Une analyse économque et expérmentale de la fraude à l assurance et de l audt Sameh Borg To cte ths verson: Sameh Borg. Une analyse économque et expérmentale de la fraude à l assurance et de l audt. Economes and fnances. Unversté Panthéon-Sorbonne - Pars, 26. French. <tel- 136523> HL d: tel-136523 https://tel.archves-ouvertes.fr/tel-136523 Submtted on 14 Mar 27 HL s a mult-dscplnary open access archve for the depost and dssemnaton of scentfc research documents, whether they are publshed or not. The documents may come from teachng and research nsttutons n France or abroad, or from publc or prvate research centers. L archve ouverte plurdscplnare HL, est destnée au dépôt et à la dffuson de documents scentfques de nveau recherche, publés ou non, émanant des établssements d ensegnement et de recherche franças ou étrangers, des laboratores publcs ou prvés.
UNVERSTE PRS PNTHEON SORBONNE U.F.R. SCENCES ECONOMQUES (25-26) N attrbué par la bblothèque THESE En vue d obtenr le grade de Docteur de l Unversté de Pars Dscplne : Scences Economques Présentée et Soutenue le 5 Octobre 26 par Sa m eh BOR G Une nalyse Economque et Expérmentale de la Fraude à l ssurance et de l udt Drecteur de Thèse Fr a n ço s PNNEQUN JURY M. Danel Serra, Professeur à l Unversté de Montpeller (Rapporteur) M. Franços Pannequn, Maître de conférences à l école Normale Supéreure de Cachan (Drecteur de thèse) M. Lous Lévy-Garboua, Professeur à l Unversté de Pars (Examnateur) Mme. Mare Clare Vlleval, Drectrce de Recherche CNRS GTE, Lyon (Rapporteur) M. Serge Blondel, Professeur à l nsttut Natonal d Hortculture -ngers (Examnateur) M. Therry Chauveau, Professeur à l Unversté de Pars (Présdent)
L Unversté de Pars 1 Panthéon-Sorbonne n entend donner aucune approbaton ou mprobaton aux opnons émses dans cette thèse. Ces opnons dovent être consdérées comme propres à leur auteur.
ntroducton générale 1 ntroducton Générale La fraude à l assurance : En mérque du Nord, la fraude à l assurance représente la seconde source de profts d'orgne crmnelle, après la vente de drogues llctes. En outre, au Canada, près d une personne sur quatre connaît quelqu'un qu a comms une fraude en matère d'assurance dans les dommages corporels, et 1 à 15 % des prmes d'assurance sont consacrés à ce type de réclamatons. Pour tout établssement luttant contre la fraude, l enjeu est de talle. l se résume à dmnuer effcacement son rsque sans restrendre son marché et son nveau de servce, n pénalser ses bons clents. L'augmentaton de la fraude et la professonnalsaton des fraudeurs exgent de plus en plus de réactvté dans la mse en place de protectons effcaces. L'effcacté d'une soluton de lutte contre la fraude dépend, par conséquent, de la méthodologe proposée pour sa mse en oeuvre. La fraude à l assurance représente un rsque crossant pour les assureurs. la base, l s agt d un problème d asymétre d nformaton entre les partes contractantes, l assureur et l assuré. Cette asymétre d nformaton est à l orgne de l apparton de dfférentes formes de fraude : la fraude à la souscrpton, le non respect des termes du contrat, la créaton volontare d un dommage, la déclaraton d un faux snstre ou encore le gonflement du montant du dommage pour bénéfcer d ndemntés plus généreuse. Selon un récent sondage d'ccenture 1, près du ters des mércans croent que les gens qu commettent des fraudes à l'assurance, le font parce qu'ls estment payer trop cher leur assurance ou pour compenser les franchses élevées (24 %). Presque tous les répondants à cette enquête (95 %) ndquent qu'l est mportant que les socétés d'assurance enquêtent sur les réclamatons potentellement frauduleuses, prncpalement en vue de contrôler la hauteur des prmes. La majorté des répondants (56 %) estment que ce type de fraude se produt parce que les gens croent pouvor s'en trer. «Le secteur de l'assurance contnue d'être de plus en plus vulnérable à la fraude», ndque Mchael Lucarn, assocé dans le domane de l'assurance chez ccenture, qu ajoute «qu'l exste de nouvelles technologes pouvant ader à prévenr et à contrer le problème». Pour lu, les 1 Consel en stratége management et servces d ngénere ayant pour méter le consel, les solutons technologques et l externalsaton, pour constamment évoluer.
ntroducton générale 2 grandes socétés d'assurance dovent mettre en œuvre une technologe Web qu ade à réévaluer les réclamatons pour détecter les fraudes et qu alerte les personnes approprées lorsque des seuls sont dépassés ou que certanes partes sont mplquées. Une vaste étude de recherche réalsée en1994, par la Coalton Canadenne Contre la Fraude à l ssurance (CCCF), et reprse en 1997, a établ le coût de la fraude à l'assurance à 1,3 mllard de dollars par année. Ce qu sgnfe qu'entre 1 et 15 % des réclamatons d'assurance étaent jugées potentellement frauduleuses. En 21, La CCCF estme que la fraude représente plus de 6% du montant des prmes d assurances. Les médas canadens se servent constamment de ce message lorsqu'ls tratent du crme coûteux de la fraude à l'assurance. Les résultats d'une étude de recherche ndépendante pan-canadenne, qu fut réalsée en 2, ont montré que le coût de la fraude à l'assurance en matère de préjudce corporel, est de l'ordre de 5 mllons de dollars par année. Selon cette étude, plus de 26 % de toutes les réclamatons pour préjudce corporel contennent un élément de fraude. La CCCF a lmté son acton à une sére de mesures vsant à rédure la fraude d'assurance en matère de préjudce corporel, surtout après la publcaton d'une étude réalsée par le Bureau d'assurance du Canada sur les coûts lés aux demandes d'ndemnté dans ce domane. La publcaton en 21 d'un sondage natonal d'opnon publque révéla, que 92 % des canadens désapprouvent la soumsson d'une réclamaton fausse ou exagérée. La CCCF a mantenu des contacts suvs avec ses membres et a ms en place une sére de nouvelles ntatves vsant à accroître la sensblsaton de la populaton et de l'ndustre, à mplanter des chaptres régonaux et en accroître le rayonnement, à renouveler et à créer des outls pouvant ader l'ndustre de l'assurance dans sa lutte contre la fraude à l'assurance. Le comté européen des socétés d assurance (1996) estme que le coût de la fraude est au dessus de 2% du montant annuel des prmes. Dans pluseurs pays européen, la fraude représente entre 5 et 1% des ndemntés remboursées par an (Vaene, yuso et Gullen, 25). En matère de lutte contre la fraude, l est mportant de rappeler le rôle central des experts en assurance et des nvestgateurs. Ces enquêteurs sont sélectonnés en rason de leurs compétences et ont pour msson de découvrr s les fats déclarés par les assurés sont erronés et dovent, par conséquent, moblser les moyens de preuve qu pourront être utlsés par les assureurs lors d un procès. De plus, en France, les organsmes nsttutonnels ont créé l gence pour la Lutte contre la Fraude à l ssurance (LF), sous la forme jurdque d une
ntroducton générale 3 assocaton sans but lucratf. LF a pour vocaton de protéger les assureurs et les assurés contre la fraude. Elle s nscrt donc dans une perspectve d ntérêt général et a pour msson de doter les entreprses d assurances d une structure opératonnelle ant-fraude. l faut noter auss que les assureurs font appel dans la majorté des cas, à la jursprudence qu leur permet de réprmer les malversatons. Cec concerne surtout, la fausse déclaraton ntentonnelle. udelà, la fraude peut être sanctonnée pénalement de manère de plus en plus sévère. En se référant aux artcles L.113-8 et L.113-9 du code des assurances, la fraude détectée entraîne l annulaton du contrat d assurance et que lorsque l élément ntentonnel est établ, l assuré perd tout drot à garante et toutes les prmes payées restent acquses à l assureur. Le cadre théorque : Comme nous l avons déjà mentonné plus haut, le problème de la fraude à l assurance est appréhendé par la majorté des travaux théorques, comme étant à la base, un problème d asymétre d nformaton, qu peut entraîner l apparton des phénomènes de rsque moral et de sélecton adverse entre l assureur et l assuré. Sans engagement dans une procédure d audt crédble, l assureur ne peut jamas obtenr cette nformaton, comme l ne peut jamas découvrr le type de l assuré avec qu l contracte : est-l du type honnête ou opportunste? (vor Pcard, 1996b). Dans leur traval sur les contrats d assurance, Bond et Crocer (1997) consdèrent que les assurés possèdent l nformaton prvée concernant leurs pertes actuelles et qu ls ont la possblté de s engager dans des manœuvres évasves. Les auteurs montrent comment les problèmes de rsque moral et d asymétre d nformaton peuvent affecter l effcence du contrat d assurance. Dans nos modèles théorques, présentés dans ce traval, cette nformaton prvée que détent l assuré concerne la réalsaton effectve et l ampleur du snstre. Nous supposons, que la fraude consste à déclarer un faux snstre (snstre qu n a en réalté jamas eu leu) ou à gonfler le montant du dommage (déclarer un montant supéreur à celu du dommage réel). Par conséquent, l assureur ne peut obtenr cette nformaton (montant du dommage réel) qu en s appuyant sur une expertse. cette étape de l analyse, est évoqué un deuxème problème, à savor l engagement de l assureur dans une procédure d expertse. Par engagement, nous désgnons que l assureur annonce, dès la sgnature du contrat, sa stratége d audt (vérfcaton de la déclaraton). Un courant théorque sur ce sujet, tel que le traval de Pcard (1996a, 2), s est ntéressé à l étude du marché d'assurance avec fraude et audt. Son modèle est proche de celu étudé par Graetz, Renganum et Wlde (1986) portant sur l évason fscale. l montre que l'équlbre dépend de la capacté de l'assureur à s'engager
ntroducton générale 4 ou non dans une stratége d'audt crédble. l prouve comment, parce que la fraude ne peut être totalement élmnée, l'absence d'engagement contrbue à pénalser les assurés honnêtes et à remettre en cause l'assurance elle-même. Pour notre traval, qu elle sot détermnste ou aléatore 2, nous supposons que la stratége d audt est prédéfne par le contrat d assurance (hypothèse d engagement confrmée). La modélsaton que nous adoptons pour décrre la relaton entre les deux partes (assureur et assuré), est basée sur un jeu smple (2 joueurs), séquentel, à nformaton mparfate 3 : les deux partes connassent les caractérstques pertnentes du jeu, mas seul l assuré est nformé de la survenance effectve et de la talle réelle du dommage. Parallèlement, nous fasons appel aux crtères de l espérance d utlté pour formuler le programme d optmsaton. Cette modélsaton a pour but de résoudre le problème de fraude et de caractérser les stratéges optmales de l assureur (ndemnté d assurance, sancton en cas de fraude, stratége d audt) et de l assuré (comportement honnête ou frauduleux). Le prncpe de révélaton représente un autre concept clé de notre analyse, dans la mesure où l permet à l assureur d avor un avantage de Stacelberg sur l assuré : le contrat d assurance offert, ncte les assurés à déclarer la vérté. «Le prncpe de révélaton énonce qu on peut se lmter à des mécansmes drects (où l agent annonce son nformaton) et révélateur (où l est de l ntérêt de l agent de fare des annonces vérdques)» 4. En effet, la caractérsaton de l équlbre se fonde sur la maxmsaton de l espérance d utlté de l assuré sous contrante de partcpaton de l assureur (proft postf) et sous contrantes d nctaton de l assuré (ce derner a toujours ntérêt à déclarer la vérté). Pour tester la valdté de leurs prédctons théorques, certans travaux, tels que Crocer J. et Tennyson S. (22), Donne G. et Gagné R. (22), Rejesus R. (22), Donne G. et Caron (1997), Donne G. et Belhadj (1996), Donne G. Gulano F. et Pcard P. (23), Boyer M. et Schller J. (23), Crocer K. et Moran J. (23), se sont fondés sur des études emprques concernant les données statstques de certans secteurs d assurance, et prncpalement l assurance automoble. Néanmons, ces études tratent unquement les opnons. Nous avons beson d une étude complémentare permettant d examner les nteractons des agents dans 2 L audt détermnste sgnfe la vérfcaton systématque du snstre déclaré et l audt aléatore représente la vérfcaton du dommage avec une probablté qu dépend de l ampleur du dommage. 3 Pour une descrpton plus complète de la théore des jeux, vor Montet C. et Serra D. (23) 4 Cté dans : Bernard SLNE (1994) : «Théore des Contrats», p 12.
ntroducton générale 5 des condtons contrôlées. Pour cette rason, nous avons opté pour une approche expérmentale. Le recours à ce type d analyse se justfe par la dffculté de vérfer la robustesse des résultats théorques dans des envronnements naturels. Notre traval expérmental, qu fut (à notre connassance) le premer à étuder le phénomène de fraude à l ade d une expérmentaton, consste à reprodure en laboratore ces hypothèses théorques, afn de reconsttuer une stuaton économque smplfée et pour laquelle, l ensemble des varables est contrôlé par l expérmentateur. l s agt de tester la théore dans un cadre ben spécfque composé d un envronnement, une nsttuton et des comportements 5. Nous avons ms en oeuvre le protocole expérmental, que nous avons programmé sur un logcel spécfque (REGTE 6 ), en essayant de nous rapprocher au maxmum des condtons du modèle théorque pour pouvor en réfuter ou en valder les prédctons. La dernère étape de ce traval, consste à exploter les résultats expérmentaux à l ade des analyses statstques sur des données agrégées et ndvduelles. Nous avons procédé aux tests non paramétrques pour comparer certans contextes, et à l estmaton de deux types de modèles, Probt de panel et régresson par GLS, pour défnr les décsons des assurés et des assureurs. L organsaton de la thèse : Cette thèse a pour objectf d étuder le phénomène de fraude à l assurance dans pluseurs contextes et d analyser l effcacté de l audt en matère de lutte contre les comportements évasfs des assurés. Ce traval examne, dans un contexte d audt coûteux, une stuaton où les assurés possèdent l nformaton prvée quant à l ampleur et la réalsaton de leurs dommages. L assureur ne peut obtenr cette nformaton que sur la seule base de déclaraton de snstre. Nous mettons l accent sur la possblté pour les assurés, de supporter des fras de falsfcaton (fraude coûteuse) vsant à rendre l actvté de contrôle plus dffcle et même mparfate. Le but est d établr une comparason des deux versons d audt (parfat et mparfat) et de caractérser la stratége optmale de l assureur (poltque d audt, profl d ndemnsaton et sancton) permettant d ndure des comportements honnêtes de la part des assurés. Notre traval s artcule autour de deux axes : 5 Pour une défnton plus détallée, vor note de bas de page N 5, chaptre 3. 6 Logcel expérmental, Roman ZELGER, CNRS-GTE, unversté Lumère Lyon 2 (France).
ntroducton générale 6 Un axe théorque qu présente la modélsaton adoptée pour formalser le problème de fraude avec possblté de falsfcaton des dommages et les résultats théorques lés à l audt parfat et mparfat. Un axe expérmental qu a pour but de tester en laboratore, la robustesse des prédctons théorques. Ce manuscrt comporte cnq chaptres : Chaptre 1 : Dans le premer chaptre, nous présentons, à travers une synthèse analytque les dfférents scénaros de la fraude à l assurance, et les actons entreprses par les assureurs pour combattre ce phénomène. Cette analyse nous permet de dégager et de défnr les dffcultés que rencontrent les assureurs quant aux moyens utlsés pour cerner le problème de la fraude. Nous avons, remarqué qu l exste un manque de chffres et de données fables sur le sujet. Le phénomène de fraude a certes suscté beaucoup de recherches et d études, mas l reste tout de même dffcle à quantfer. Les assureurs ont beson de recherches et de statstques qu servent d appu quant à l adopton de technques de lutte effcaces. C est sur cette base qu est établ ce chaptre, pour montrer que l étude théorque et emprque du phénomène de fraude permet d éveller la conscence des assureurs sur la gravté de ce problème menaçant leurs profts et le fonctonnement de leurs compagnes. Chaptre 2 : L objectf du deuxème chaptre est de synthétser une revue de la lttérature groupant les dfférents courants théorques qu tratent le problème de fraude et d audt à travers des modèles économques. Dans un premer temps, nous évoquons les hypothèses de base des dfférentes modélsatons, notamment, le problème d asymétre d nformaton entre les contractants et l hypothèse d engagement de l assureur dans une stratége d audt crédble. Ensute, notre démarche est dchotomsée en deux partes essentelles. La premère est dédée aux prncpaux modèles économques caractérsant l audt détermnste et la manpulaton des coûts de contrôle par l assuré. La deuxème est consacrée aux travaux théorques portant sur l audt aléatore. Nous élaborons pour chacune des deux formes d audt, un modèle smple nspré de la lttérature pour en explquer les rouages. La dernère parte de ce chaptre consste à évoquer le problème d mperfecton de l audt et à exposer les dfférentes prédctons théorques et leurs valdatons emprques.
ntroducton générale 7 Cette synthèse nous a serv de base pour dégager notre problématque et construre notre méthodologe. Chaptre 3 : L objectf du trosème chaptre est de présenter et de comparer deux formes d audt potentellement équvalentes: l audt aléatore et l audt détermnste. L audt détermnste spécfe s une vérfcaton du snstre a leu ou pas, alors qu avec l audt aléatore la vérfcaton des snstres est non systématque, c'est-à-dre que l assureur contrôle les dommages avec une probablté qu l chost. Cette probablté dépend logquement, de l ampleur de la perte déclarée. Nous supposons de plus, que l audt détermnste est mparfat et représente ce que nous appelons «audt systématque probablste». L dée est que lorsque l assureur reçot la déclaraton de snstre, l procède systématquement à une vérfcaton de celle-c, mas l est possble que l audt n arrve pas à détecter la fraude avec certtude. Plus précsément, l exste une probablté p, telle que le fraudeur ne sot pas prs par son assureur et échappe par conséquent à la sancton ; d où la dénomnaton probablste. Nous vsons ans, à ntégrer dans notre analyse le rôle de la qualté de l audt dans la détecton de la fraude. En effet, devant la perfecton dont dsposent les fraudeurs pour organser une mse en scène du snstre, les enquêteurs et les experts se trouvent souvent face à un manque de moyens répressfs et une ncapacté d apporter les bonnes preuves. Sur cette base, nous développons un modèle théorque décrvant la procédure d audt en assurance et nous montrons comment la procédure aléatore peut domner la procédure détermnste. Nous mettons l accent sur l équvalence potentelle de ces deux formes du pont de vue des chances de détecton de la fraude. Cette équvalence s observe, lorsqu avec l audt aléatore, l assuré a p chances d être contrôlé (audt aléatore parfat), tands qu avec l audt détermnste, ben qu l sot toujours contrôlé, l a p chances d être détecté (l audt est détermnste mas mparfat). cette modélsaton théorque, nous assocons une étude expérmentale qu consste à reconsttuer en laboratore les dfférentes hypothèses et stuatons économques, d une façon plus smple et contrôlée par l expérmentateur. Dans cette parte, nous exposons le protocole expérmental utlsé et nous décrvons l envronnement, le mode de recrutement des sujets ans que les objectfs des sessons menées. Nous procédons par la sute aux tests non-paramétrques et aux régressons par GLS.
ntroducton générale 8 Chaptre 4 : L objectf central du quatrème chaptre consste à modélser le problème de la fraude à l assurance dans un contexte d audt aléatore parfat. Nous présentons ce problème sous forme d un jeu séquentel avec nformaton asymétrque et nous utlsons le crtère de l espérance d utlté pour caractérser l équlbre. Nous supposons que l assuré détent l nformaton prvée quant à la réalsaton et l ampleur du dommage et l assureur ne peut obtenr cette nformaton qu en procédant à une vérfcaton de ce derner. Cette modélsaton nous a perms de dévoler les dfférentes possbltés de fraude à l assurance, à savor les déclaratons de faux snstres et les exagératons de montants des dommages, et de présenter les solutons optmales que dovent entreprendre les assureurs pour dssuader ces comportements dévants. En effet, l expertse des snstres représente un gage de sécurté pour la compagne d assurance, et la pénalsaton par sancton monétare y représente un deuxème moyen auss dssuasf. La tâche la plus dffcle pour l assureur est d offrr un contrat d assurance acceptable prncpalement par l assuré, et permettant de d avor l arbtrage optmal entre la fréquence d audt, la sancton et le profl d ndemnsaton. Tout en ayant un proft postf, l assureur se dot de maxmser l utlté espérée de l assuré en fxant les paramètres du contrat d assurance (prme, ndemnté, probablté d audt). Cette modélsaton fat l objet d une premère parte du chaptre préalable à une deuxème parte expérmentale. Cette expérence vse à tester les résultats théorques, et à étuder les stratéges de fraude et d audt, à travers un échantllon d étudants acceptant volontarement de partcper à cette expérmentaton. Cette dernère est effectuée en laboratore, sur ordnateurs, et à l ade d un logcel spécfque (REGTE) à partr duquel nous avons programmé le protocole en foncton des hypothèses utlsées dans notre modèle théorque. L objectf essentel de cette expérmentaton est d assurer une certane cohérence entre la réalté expérmentale et la théore dans le domane de l assurance. Pour cec, nous avons ms en place un jeu d assurance entre des assurés et des assureurs et nous leur avons demandé de se consdérer comme réellement confrontés à un vra problème de fraude à l assurance avec possblté d audt. Les résultats expérmentaux, ont été explotés à l ade des test non paramétrques, et de modèles économétrques (Probt de panel et régresson par GLS). Chaptre 5 : Dans le chaptre 5, nous tratons un modèle, utlsant le même cadre d analyse que celu du chaptre 4, à la seule excepton près que nous adoptons l hypothèse alternatve selon laquelle
ntroducton générale 9 l audt aléatore est cette fos mparfat. L dée est que nous supposons que la fraude est coûteuse pour l assuré et nécesste que ce derner nvestsse en fras de falsfcaton permettant de rendre l actvté de contrôle plus dffcle. L assureur devent ncapable de détecter la fraude avec certtude. Nous supposons que les fras de falsfcaton représentent une foncton crossante de la fraude. Pour ce qu est de l audt, l exste une probablté p dépendante des coûts de falsfcaton, que l assuré fraudeur pusse échapper à la détecton. Le programme d optmsaton vse à maxmser l utlté espérée de l assuré sous les contrantes de partcpaton de l assureur (proft postf), les contrantes d nctaton (l assuré est amené toujours à déclarer la vérté) et les contrantes de plausblté du contrat d assurance. La résoluton de ce programme, nous permet de défnr le profl d ndemnsaton optmal et de caractérser la poltque d audt permettant d atténuer l ampleur de la fraude et de dssuader les assurés. Les prédctons de cette parte théorque sont testées par une expérmentaton reprodusant en laboratore les hypothèses du modèle théorque. Les données expérmentales ont été analysées à l ade de tests statstques (non paramétrques) et de modèles économétrques (Probt multnomal ordonné).
Chaptre 1 1 ntroducton :...11 Secton 1 : Etude analytque des dfférentes formes de fraude...13 1.1. L organsaton du snstre par l assuré :...15 1.1.1. Le faux snstre :...15 1.1.2. La provocaton du snstre par l assuré :...17 1.2. La fraude après la survenance du snstre :...18 Secton 2 : L expertse des snstres et la détecton de la fraude...2 2.1. La preuve de la mauvase fo et de la rétcence:...2 2.2. La vérfcaton de la réalté des déclaratons par l Expert:...23 2.3. Le pouvor d nvestgaton des enquêteurs d assurances :...29 2.4. La créaton d un organsme professonnel : L gence pour la Lutte contre la Fraude à l ssurance (LF)...31 2.4.1. Le bureau central d nvestgaton des assurances :...32 2.4.2. Le bureau central d nformaton nter-assurances:...32 2.4.3. Le commssare de polce, chargé de msson :...32 Secton 3 : La poltque de préventon et de dssuason de la fraude...33 3.1. Sancton et pénalté :...33 3.2. La préventon de la fraude :...39 3.2.1. La nécessté de l nformaton et du contact entre assureurs et assurés :...39 3.2.2. La nécessté d une poltque rgoureuse de règlement de snstre :...41 Secton 4 : La nécessté de confrontaton des problèmes de fraude mplctes :...42 4.1. L nsuffsance de l nformaton :...42 4.2. Le ltge experts assureurs :...43 4.3. Le problème d nctaton à la fraude :...44 4.4. Le manque de moyens de répresson des enquêteurs :...47 Secton 5 : Crtques et réflexons à promouvor...48 5.1. Le développement de la centralsaton des données :...49 5.2. L accrossement de la crculaton de l nformaton :...49 5.3. L ntérêt de l homogénété des actons des assureurs :...5 5.4. La nécessté des études et des statstques :...51 5.5. La nécessté de rédure le problème d aléa moral :...51 Concluson et dscusson :...53
Chaptre 1 11 ntroducton : Le thème abordé des déclaratons frauduleuses de rsque et de snstre en assurance a longtemps été consdéré comme un problème margnal. Le code des assurances ne donne aucune défnton de la fraude. l ne fat que la mentonner dans les tros artcles : (L. 113-8) 1, (L. 121-3) 2 et (L.121-4) 3. Le code cvl ne défnt pas non plus la fraude. l en résulte qu à notre connassance, très peu d ouvrages, artcles ou études statstques y ont été consacrés. Cependant, la nécessté d une plus grande rgueur s est fate sentr par les socétés d assurance, afn de garantr l équlbre fondamental de leurs comptes fnancers. «La fraude est un phénomène de socété. Elle affecte tous les secteurs. L assurance n y échappe pas ; elle en est même de plus en plus vctme. La recherche des gans facles et la crse économque ont encouragé le développement d une certane forme de fraude, de celle qu touche la fscalté que, à l nstar socale, elle lèse une collectvté, en l occurrence celle des assurés. On ne peut que combattre sans complasance ce phénomène qu, en défntve, est supporté par la mutualté des assurés» 4. 1 L artcle L 113-8, Code des ssurances : «ndépendamment des causes ordnares de nullté, et sous réserve des dspostons de l'artcle L. 132-26, le contrat d'assurance est nul en cas de rétcence ou de fausse déclaraton ntentonnelle de la part de l'assuré, quand cette rétcence ou cette fausse déclaraton change l'objet du rsque ou en dmnue l'opnon pour l'assureur, alors même que le rsque oms ou dénaturé par l'assuré a été sans nfluence sur le snstre. Les prmes payées demeurent alors acquses à l'assureur, qu a drot au paement de toutes les prmes échues à ttre de dommages et ntérêts. Les dspostons du second alnéa du présent artcle ne sont pas applcables aux assurances sur la ve.» 2 L artcle L 121-3, C (parte légslatve) : «Lorsqu'un contrat d'assurance a été consent pour une somme supéreure à la valeur de la chose assurée, s'l y a eu dol ou fraude de l'une des partes, l'autre parte peut en demander la nullté et réclamer, en outre, des dommages et ntérêts. S'l n'y a eu n dol n fraude, le contrat est valable, mas seulement jusqu'à concurrence de la valeur réelle des objets assurés et l'assureur n'a pas drot aux prmes pour l'excédent. Seules les prmes échues lu restent défntvement acquses, ans que la prme de l'année courante quand elle est à terme échu.» 3 L artcle L. 121-4, C : «Celu qu est assuré auprès de pluseurs assureurs par pluseurs polces, pour un même ntérêt, contre un même rsque, dot donner mmédatement à chaque assureur connassance des autres assureurs. L'assuré dot, lors de cette communcaton, fare connaître le nom de l'assureur avec lequel une autre assurance a été contractée et ndquer la somme assurée. Quand pluseurs assurances contre un même rsque sont contractées de manère dolosve ou frauduleuse, les sanctons prévues à l'artcle L. 121-3, premer alnéa, sont applcables. Quand elles sont contractées sans fraude, chacune d'elles produt ses effets dans les lmtes des garantes du contrat et dans le respect des dspostons de l'artcle L. 121-1, quelle que sot la date à laquelle l'assurance aura été souscrte. Dans ces lmtes, le bénéfcare du contrat peut obtenr l'ndemnsaton de ses dommages en s'adressant à l'assureur de son chox. Dans les rapports entre assureurs, la contrbuton de chacun d'eux est détermnée en applquant au montant du dommage le rapport exstant entre l'ndemnté qu'l aurat versée s'l avat été seul et le montant cumulé des ndemntés qu auraent été à la charge de chaque assureur s'l avat été seul.» 4 ssureur / n 31- Jun 1996
Chaptre 1 12 La fraude à l assurance consste en un acte volontare comms par l assuré en vue de trer de son contrat d assurance un proft llégtme. Cependant, pour qu l y at fraude, l faut que l assuré sot de mauvase fo. l n y a pas de fraude s l assuré a ag par erreur ou en croyant qu l ne commettat aucune rrégularté. Les relatons contractuelles qu s établssent entre les compagnes d assurances et leurs assurés se résument à des transferts monétares : contre paement d une prme d assurance, le contrat garantt le versement d ndemntés en cas de dommage. Les montants de ces transferts dépendent évdemment, des déclaratons de l assuré, que ce sot à la sgnature du contrat pour fxer le montant de la prme (déclaraton du rsque) ou en cours de contrat (déclaraton du dommage). névtablement, l ndustre de l assurance comporte une parte mportante de fraudeurs qu essaent de trer des gans llctes. Nous dstnguons généralement tros formes de fraude : * la fraude à la souscrpton, qu consste à dssmuler ou falsfer la nature du rsque à assurer, pour bénéfcer des prmes mons élevées ; * le non respect des termes du contrat en matère de préventon ou de précauton ; * enfn, la fraude à proprement parler, qu consste à créer un snstre (ncende crmnel), à déclarer un faux snstre, ou tout smplement à gonfler le montant des dommages pour bénéfcer d'ndemntés plus mportantes. Pour combattre cette fraude, les compagnes d assurance font appel à des experts en rason du partcularsme d un snstre, ou tout smplement parce qu l présente un certan coût. L étendue de la msson de l expert est varable, ses lmtes sont défnes par celu qu le mandate. En effet, l évaluaton au juste prx des réparatons du dommage, rôle essentel de l expert, dot mettre un fren à l exagératon de celles-c, et évter la couverture des dommages antéreurs. Les justfcatfs, souvent nsuffsants, vor nexstants, rendent cette évaluaton délcate. travers son expérence, et sa connassance de la psychologe des assurés, l expert peut asément crtquer chaque ndce de fraude. Une fos relevé un premer ndce, l dot rechercher s l en exste d autres, et nformer le plus vte possble l assureur. l lu fournt les éléments qu l a pu découvrr d après les ndces qu l juge troublants. l lu expose toutes les contradctons et anomales qu l a enregstrées. Ces éléments sont utles pour que l assureur pusse prendre des mesures partculères : sot qu l confe une msson d enquête à un de ses préposés, à un enquêteur ndépendant ou à un agent d nvestgaton d LF 5, sot qu l 5 LF : gence pour la Lutte contre la Fraude à l ssurance.
Chaptre 1 13 chossse de dénoncer les fats au Procureur de la Républque ou de déposer une plante contre X. Néanmons, l est mpératf à toutes les socétés d assurance, d orenter leur attenton vers certans problèmes de fraude mplctes. En effet, l nous semble ndspensable, de créer un clmat relatonnel rgoureux entre l assureur et l assuré. Souvent, ce qu est constaté pour la majorté des cas, est que l assuré n entre en contact avec l assureur que pour payer la prme ou pour demander une ndemnsaton. En revanche, l assureur a ntérêt à nstaurer un dalogue élarg avec l assuré qu dot être drectement nformé et rappelé du danger et des conséquences d un comportement frauduleux. Notamment, l faut ben s assurer de la bonne compréhenson par l assuré, en ce qu concerne les garantes, les ndemntés, les exclusons et surtout les sanctons qu découlent de la fraude. La crculaton de l nformaton ne dot pas auss manquer à l ensemble des compagnes d assurance. l est oblgatore, pour tous les assureurs, de communquer toute nformaton relatve au problème de fraude. En effet, à travers une centralsaton des rensegnements détenus par chacune des socétés, toutes les autres pourront bénéfcer d une nformaton plus complète et plus effcace. l exste encore d autres problèmes lés à la fraude, que les assureurs dovent résoudre pour assurer un bon fonctonnement de leur méter. Nous ctons à ttre d exemple le problème d nctaton à la fraude, l exstence de ltge entre l expert et l assureur, le manque de moyens de répresson des enquêteurs L objectf de ce chaptre est donc d analyser les dfférents comportements frauduleux des assurés, d extrare les problèmes sous-jacents à la fraude et d éveller l attenton des assureurs sur certans ponts néglgés ou encore oublés. Notre démarche est smple, nous commençons par une explcaton du phénomène de fraude et des dfférents scénaros, ensute nous présentons les solutons entreprses par les assureurs pour lutter contre cette délnquance et enfn, nous exposons certanes crtques auxquelles nous proposons des solutons. La concluson est consacrée à présenter notre problématque à travers certanes questons de recherche qu nous semblent ntéressantes à étuder. Secton 1 : Etude analytque des dfférentes formes de fraude Les cas de fraude sont tellement nombreux et varés que nous optons pour une classfcaton selon la nature des dfférents scénaros.
Chaptre 1 14 L'exagératon des dommages, pouvant apparaître dans tous les cas d'assurance. L'assuré présente de faux documents, ou fat appel à de faux témognages pour attester de la présence lors du snstre (vol ; ncende ; dommages, etc. ) de bens nexstants ou non snstrés, mas ayant été déplacés. Les ncendes volontares, rencontrés dans les entreprses en dffcultés fnancères, ou concernant des bens dffcles à vendre. Les fausses déclaratons de brs de glace afn de fnancer une réparaton ou un entreten de véhcule non ndemnsable. Cette fraude apparaît également, sur proposton d'un garagste lors d'une reprse d'un véhcule, afn d'augmenter le montant de la cesson par le clent. Dans tous les cas l y a complcté du garagste qu fournt une fausse facture. Les faux cambrolages dans lesquels l'assuré met en scène un vol dans son commerce ou entreprse dans le but d'obtenr l'ndemnsaton d'objets qu'l n'a jamas possédés ou qu'l a dssmulés. Les faux vols automobles, dans le but d'obtenr un remboursement de dommages non couverts, de fare rembourser des réparatons mportantes, pour fare face à un crédt aux remboursements trop élevés, ou de se défare d'un véhcule dffcle à vendre. Les snstres réels déclarés à une fausse date. Dans ce cas, l'assuré vctme ou auteur d'un snstre non couvert, souscrt un contrat ou une garante complémentare, et déclare le snstre à une date postéreure. Les faux accdents de crculaton. ls permettent à l'assuré d'évter un "malus" dans un snstre dont l est responsable (mpact contre un corps fxe), en déclarant un accdent de parng, sans ters dentfé. L'assuré peut auss se déclarer responsable d'un accdent, afn de fare prendre en charge des réparatons d'un véhcule accdenté antéreurement, ou pour fare ndemnser les dommages d'un ters qu est son complce; ce derner cas est fréquent lorsqu'un véhcule de locaton est en cause. Les fausses déclaratons en matère d'assurances ndvduelles, corporelles, malade, ou ve. Elles se tradusent par : - des arrêts de traval de complasance, fréquents dans les assurances ndvduelles, permettant d'obtenr des ndemntés journalères ndues. - des faux certfcats ou de complasance concernant des taux d'ncapacté établs à un nveau plus élevé que la réalté, avec une smulaton d'nvaldté par l'assuré lors des contrôles ou expertses.
Chaptre 1 15 - la non déclaraton par l'assuré d'une pathologe antéreure. - la fausse déclaraton de décès avec documents à l'appu, pour les assurances ve alors que l'assuré est toujours vvant, avec des souscrptons multples de contrats d'assurance. - la fraude peut auss apparaître lors de la demande d'un prêt bancare, lorsque est exgé un contrat d'assurances garantssant les remboursements, en cas de décès, de malade, ou de perte d'emplo. Cette énumératon de scénaros de fraude à l'assurance, n'est ben sûr pas lmtatve. L'assurance apparaît comme une cble prvlégée pour les fraudeurs qu trent, des profts consdérables de cette actvté, dont l'ensemble des assurés supporte le coût. ce nveau une classfcaton des pratques de fraude semble être ndspensable pour dstnguer : - la créaton d un snstre : l assuré organse lu-même le snstre, que ce derner sot magnare ou réel ; - la fraude consécutve à un snstre aléatore : après la survenance d un snstre, dont la cause est extéreure à l assuré, celu-c, tente obtenr une ndemnté à laquelle l n a pas drot. 1.1. L organsaton du snstre par l assuré : 1.1.1. Le faux snstre : L assuré ayant beson d argent, peut trouver, par le bas de l assurance, un moyen relatvement facle d en obtenr. l peut déclarer à l assureur un snstre qu n a en réalté jamas eu leu. Mas une mse en scène est organsée par l assuré, pour fare crore à la survenance du dommage. La garante la plus propce à l organsaton d un faux snstre est sans aucun doute la garante de vol. a) Le faux vol de voture : D après les enquêtes réalsées sur les vols de votures, nous constatons que les mses en scène les plus fréquentes sont : Le véhcule peut avor été «perdu» par l assuré dans un parng de gare ou d aéroport, ou dans un garage qu l a préalablement loué. Les motvatons pour l assuré sont dverses : le véhcule est nvendable en rason de son mauvas état, de l arrêt de fabrcaton, ou d un coût d entreten trop onéreux ; le véhcule acheté à crédt, mas dont l assuré ne peut régler les échéances ; ou
Chaptre 1 16 enfn, la couverture d un délt de fute après un accdent dont l assuré ou un conducteur autorsé état responsable. Le véhcule volé, peut en réalté, avor été récemment vendu. Ou encore en nversant les opératons de vol et de vente : l assuré peut déclarer dans un pays étranger le vol d un véhcule assuré en France. l perçot l ndemnté pus revend son véhcule non sgnalé au fcher franças des véhcules volés. Le véhcule assuré peut ne plus exster, alors que la carte grse crcule encore. b) Le faux vol d autres objets : L assuré met en scène un cambrolage, afn d obtenr le remboursement de mobler qu l a déménagé en leu sûr ou qu l n a jamas détenu. L assuré peut déclarer le vol ou la perte d un bjou, qu l a préalablement vendu ou oublé volontarement dans un leu sûr. L assuré peut auss obtenr une ndemnté pour le vol d un objet de valeur ayant fat l objet d une expertse préalable, mas dont l assuré n a en réalté jamas été le proprétare. En garante dommage, la fraude la plus fréquente consste en l acquston d un véhcule assuré en tous rsques, pus déclaré accdenté afn de percevor sa valeur vénale. Cette machnaton est utlsée le plus souvent par quelques garagstes peu scrupuleux. Le faux snstre peut être auss le fat d un partculer, qu a accdenté son véhcule, perçu une ndemnté, mas qu souscrt une nouvelle assurance pour sa voture endommagée. La garante de brs de glace a fat l objet de nombreux abus. Le remboursement mmédat, sur smple présentaton de facture, a perms de régler plus de pare-brses qu l n en état fabrqués. l faut auss soulgner le grand nombre de faux snstres en multrsques habtaton. Par exemple, pour obtenr de l argent, l assuré n héste pas à déclarer un dommage électrque nexstant (garante d entreten). En responsablté cvle, le faux snstre peut résulter d une vértable mse en scène, comme le soulgne l exemple suvant: des assurés organsent un banal accdent de la route, à la sute duquel les vctmes se plagnent de volents maux de tête, lesquels sont constatés par des médecns experts. En réalté, l accdent n avat pas eu leu, et les malases résultent de l absorpton de drogues adéquates. Enfn, l faut noter que les types de fraude en garante accdent corporel, restent toutefos exceptonnels. Nous ctons l exemple d un assuré qu grâce aux certfcats médcaux fourns
Chaptre 1 17 par son médecn, tenta d obtenr l ndemnté prévue à son contrat. Cet assuré, vctme d un accdent, oblgé de cesser son actvté professonnelle et contrant d être asssté d une terce personne, fut flmé alors qu l se déplaçat seul dans la régon. 1.1.2. La provocaton du snstre par l assuré : L assuré peut réclamer une ndemnté sute à un snstre dont l a été vctme, mas dont l a provoqué la réalsaton. L assureur n a dés lors, aucune prestaton à effectuer, pusqu l s agt d un snstre volontare. Nous avons déjà abordé le cas du vol d automoble précédemment. Mas nous soulgnons c le problème des véhcules projetés dans des ravns ou réduts à l état de cube métallque. En effet, l assuré subt réellement un snstre, et l ne court pas le rsque que l assureur lu propose de reprendre le véhcule contre remboursement de l ndemnté. Le véhcule a été effectvement snstré, même s cela résulte du fat volontare de l assuré. Parm les snstres volontares, c est sans aucun doute l ncende qu nquète le plus les assureurs, en rason de son coût. l s avère très dffcle de prouver qu un ncende est volontare, s l on admet «qu un snstre ne présente pas un caractère douteux, s ses causes sont parfatement étables, ou s leur probablté est très grande, à défaut de preuve» 6. Les motvatons de l assuré pour ce type de fraude sont très dfférentes : Par ce moyen, un gérant d entreprse, peut évter la rune de son entreprse, peut évter des problèmes avec l admnstraton fscale, transformer ou changer ses locaux grâce à l ndemnté d assurance. Du coté des agrculteurs, on peut relater le cas d une récolte assurée pour une valeur supéreure à son cours, et qu flambe mystéreusement 7. Des bâtments ancens, spaceux, construts en perre de talle se révèlent nvendables, mas leur ncende peut être une source d enrchssement lorsque l assuré perçot une ndemnté correspondant à la valeur à neuf de ce ben 8. Concernant les smples partculers, s les cas semblent plus rares, ls exstent néanmons. Le partculer peut-l être délvré du paement des échéances d un prêt contracté pour une mason, ou un véhcule. L assuré peut provoquer l ncende d une proprété construte sans perms, dans une zone nconstructble, et dés lors nvendable. 6 Note sur les snstres douteux de l ssemblé Plénère des Socétés d ssurance contre l ncende et les Rsques Dvers, Novembre 1983 7 Ve françase, 23 Jun 198, artcle J. L Bengel 8 Compte rendu de réunon du 1 er décembre 1982, ssemblé Plénère des Socétés d ssurance contre l ncende et les Rsques Dvers