Prise en charge du diabète de type 2 non compliqué

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1 Prise en charge du diabète de type 2 non compliqué Dr Mesmin DEHAYEM Service d Endocrinologie d Diabétologie Centre National de l Obl Obésité Hôpital Central Yaoundé

2 Objectifs 1. Amélioration de la qualité de vie du patient 2. Education à l auto-prise en charge 3. Pr Prévention des complications aiguës s et chroniques Normalisation équilibre glycémique Contrôle adéquat quat des autres FRCV 4. Prévention du décès d s précoce

3 Objectifs Paramètres Glycémie capillaire sur sang total Optimum A jeun g/l (4-6 mmol/l) A deux heures post- prandiale g/l (4-8 mmol/l) Hémoglobine glyquée (HbA1c) < 7 % Poids IMC Pression artérielle rielle (mmhg) < 25 kg/m 2 Systolique < 130 Diastolique < 80 Lipides Cholestérol total (< < 5.2 mmol/l) Cholestérol HDL (> > 1.1 mmol/l) Cholestérol LDL ( 2.6 mmol/l) Triglycérides rides (< < 1.7 mmol/l)

4 Moyens Activité physique Mesures diététiques tiques Mesures pharmacologiques Antidiabétiques tiques oraux Insuline

5 Activité physique 1. Intérêt 2. Type d exercice d physique 3. Durée e d exerciced 4. Contre- indication et précautions

6 Intérêt de l exercice l physique régulierr Diminue l incidence l du diabète de type 2 dans une population à risque Améliore l insulinorl insulinorésistancesistance et les paramètres métaboliques (durée 24 à 30 h) Améliore les chiffres tensionnels à l effort Augmente la masse maigre, diminue la masse grasse sans modification pondérale notable

7 Type d exercice d physique Privilégier les activités d endurance (marche, cyclisme, jogging, natation, golf ) ) au activités s de résistancer Profiter des actes de la vie courante, ludiques et professionnels (ménage, bricolage, jardinage) Intensité progressive, adapté au contexte personnel Ne pas dépasser d % FMT (220- âge)

8 Durée e exercice Au moins 3 fois par semaine Au moins 30 minutes dont 5 à 10 min de récupération

9 Contre- indication et précautions Insuffisance coronaire HTA d effortd Rétinopathie proliférante rante Macroprotéinurie Précautions Insulinosécr créteurs et insuline (hypoglycémies) β- bloquants Lésions des pieds

10 Validation of a counselling strategy to promote the adoption and maintenance of physical activity by type 2 diabetic subjects Deux groupes de patients DT2 similaires, suivis sur deux ans Intervention, n = 182: activité physique avec perte énergie >10 METs/h/ /h/sem Contrôle, n= 158 Di Loreto. Diabetes Care 2003; 26:

11 Mesures diététiques/objectifs tiques/objectifs Perte pondérale de 5 à 10 % si surpoids Corriger les troubles du comportement alimentaire: Grignotage: consommation répétitive, r titive, sans faim, de petites quantités s d alimentsd Compulsions alimentaires: besoin impérieux de manger (craving), envie sans faim Accès s boulimique: prise alimentaire massive en dehors des repas, sans faim, par crises

12 Règles de prescription diététique tique Tenir compte: Du poids du sujet De son activité physique De ses habitudes alimentaires De ses interdits éventuels De ses coutumes ethniques De ses contraintes professionnelles

13 Principes générauxg 3 repas par jour ± 2 collations Apports caloriques adaptés s au poids ( ( 1500 kcal) Glucides: 50 à 55 % ( ( si hypertriglycérid ridémie, et obésit sité morbide) Lipides: % Protides: 15 % (1 g/kg par jour)

14 Glucides Limiter consommation des sucres purs: sucre, miel, bonbons, confitures, boissons sucrées. Intérêt édulcorants, boissons light Prendre les glucides au sein d un d repas mixte Privilégier les aliments à index glycémique bas Utiliser les équivalences pour avoir des apports fixes

15 Équivalence en glucides

16 Lipides Réduire la consommation des graisses Privilégier les graisses mono et polyinsaturées Diminuer les aliments riches en graisses saturées ou cachées Conseils pour limiter consommations graisses Limiter fritures au profit bouillons Utilisation poêle ou sauteuse anti-adh adhésive Grill Pinceau (badigeonnage viandes et poissons à griller)

17 Protides Privilégier les protéines d origine d animale plutôt que végétale

18 Autres Édulcorants Aspartam, pas de calories Xilitol,, sorbitol, quelques calories Produits allégés Savoir lire les étiquettes Alcool < 30 g/j = 2 verres de vins/j

19 Résultats (Finnish( study)

20 Médicaments antidiabétiques tiques Variable Metformine Sulfonylurées Inhibiteur α glucosidase Mécanisme d action d principal Sortie hépatique h du glucose insulinosécr crétion Retarde l absorption l intestinale du gluco. HbA1c en % Dose initiale habituelle Dose maximale Effets indésirables courants 500 mg matin et soir Glyburide 2550 mg/j soit 850 mg 3 /j Σt gastrointestinaux Acidose lactique Glyburide 1.25 mg/j Gliclazide 30 mg/j Glimépiride 1 mg/j Glyburide 20 mg/j Gliclazide 120 mg/j Glimépiride 6 mg/j Hypoglycémie, gain pondéral Acarbose 25 mg/ Re Miglitol 50 mg/ Re Acarbose 100 mg/r Miglitol 100 mg/r Flatulence, embarras intestinal, poids Agents pouvant être associés SU, TZD, Glinides I α gluco,, insuline Metf,, inhibiteur α gluco,, TZD, insuline Metf,, SU, glinides, TZD, insuline

21 Médicaments antidiabétiques tiques 2/2 Variable Glinides Thiazolidinesdiones Insuline Mécanisme d action d principal insulinosécr crétion Agonistes PPAR γ, Sensibilité à l insuline insulinémie HbA1c en % Dose initiale habituelle Repaglinide 0.5 mg/rep Nateglinide 60 mg/rep Rosiglitazone 4 mg/j Pioglitazone 7.5 mg/j Fonction patient, régime; r UI/j Dose maximale Repaglinide 4 mg/rep Nateglinide 60 mg/rep Rosiglitazone 8 mg/j Pioglitazone 45 mg/j Aucune Effets indésirables courants Hypoglycémie, gain pondéral Oedème, gain pondéral, hépatite h anémie Hypoglycémie, gain pondéral Agents pouvant être associés Metf,, TZD, I α gluco,, insuline Metf,, SU, inhibiteur α gluco,, TZD, insuline Metf,, TZD, SU Inhibiteur α gluco

22 Algorithme de prise en charge DT2 Etape 1: MHD Etape 2 Monothérapie orale Etape 3 bithérapie orale Urgences hyperglycémiques Glycémie > 2 g/l Grossesse, infection, ictère Coma, anurie, déficit moteur Non Recommander changement Mode de vie; attendre 3 mois Objectifs glycémiques atteints Non MHD + monothérapie: metformine Objectifs glycémiques atteints Non MHD + bithérapie: metformine + sulfamide hypo ou metformine + glitazone Oui Oui Oui Conditionner patient, Référence pour prise en charge spécialisée Continuer surveillance HbA1c/ 3mois, glycémie Capillaire à jeun et PP Continuer surveillance HbA1c/ 3mois, glycémie Capillaire à jeun et PP Etape 4 trithérapie ou traitement mixte Etape 5 Insuline intensif Objectifs glycémiques atteints Non MHD + trithérapie Bithérapie + insuline au coucher Objectifs glycémiques atteints Non Insulinothérapie intensif ± metformine Oui Oui Continuer surveillance HbA1c/ 3mois, glycémie Capillaire à jeun et PP Continuer surveillance HbA1c/ 3mois, glycémie Capillaire à jeun et PP

23 Etape 1: MHD Urgences hyperglycémiques Glycémie > 2 g/l Grossesse, infection, ictère Coma, anurie, déficit moteur Oui Conditionner patient, Référence pour prise en charge spécialisée Non Recommander changement Mode de vie; attendre 3 mois Objectifs glycémiques atteints Non Oui Continuer surveillance HbA1c/ 3mois, glycémie Capillaire à jeun et PP Etape 2 Monothérapie orale Etape 3 bithérapie orale MHD + monothérapie: metformine Objectifs glycémiques atteints Non MHD + bithérapie: metformine + sulfamide hypo ou metformine + glitazone Oui Continuer surveillance HbA1c/ 3mois, glycémie Capillaire à jeun et PP Etape 4 trithérapie ou traitement mixte Etape 5 Insuline intensif Objectifs glycémiques atteints Non MHD + trithérapie ou Bithérapie + insuline au coucher Objectifs glycémiques atteints Non MHD + Insulinothérapie intensif ± metformine Oui Oui Continuer surveillance HbA1c/ 3mois, glycémie Capillaire à jeun et PP Continuer surveillance HbA1c/ 3mois, glycémie Capillaire à jeun et PP

24 Insulinothérapie chez le DT2

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