Bilan allergologique. Nhân PHAM THI. Pneumologie et allergologie pédiatriquesp Pr de Blic, Pr Scheinmann Hôpital Necker Enfants Malades Paris

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1 Bilan allergologique Nhân PHAM THI Pneumologie et allergologie pédiatriquesp Pr de Blic, Pr Scheinmann Hôpital Necker Enfants Malades Paris CNRS UMR 8147 Université Paris V Dr Dy, DrLeiteDeMoraes

2 L allergologie : l enquête permanente Ingrédients: Aqua Olea Europaea Glycerin Penthylene Glycol Palm Glycerdides Olus Hydrogenated Lecithin Squalane Betaine Palmitamide Mea Sarcozine Acetamide Mea Hydroxyethylcellulose Sodium Carbomer Carbomer Xanthan Gum

3 Un bilan allergologique pour le nourrisson asthmatique : Pourquoi?

4 Interprétation et implications Asymptomatique Asymptomatique Manifestation clinique Test allergologique Négatif Positif Positif Statut allergène Mesure Non sensibilisé Sensibilisation Prévention primaire Prévention secondaire Allergie Prévention tertiaire

5 Asthme et sensibilisation Habour R et al. BMJ 2001 Oxford Centre of Evidence based Medicine 2003

6 Dépister les atopiques Martinez FD et al. Wheezing Disorders in the Preschool Child 2003 Morgan 2005 Stein Thorax 1997

7 Bilan àrenouveler Cas clinique : Lucas P. 4 ans : ancien DBP puis asthme du nourrisson sévère, atopie familiale (rhinite allergique / père) Accalmie des crises, arrêt du traitement de fond Bilan allergologique négatif en début 2006 Réaggravation clinique : crises, hospitalisations(mai 07), nébulisations rhinite persistante Juin 07 : tests allergologiques : +++ pollens de Graminés

8 Allergie et virus : un cocktail explosif Sensibilisation (S), Exposition (E), infection Virale (V) et augmentation du risque d hospitalisation pour asthme Murray et al. Thorax 2006

9 Un bilan allergologique pour le nourrisson asthmatique : Pour qui?

10 Indications des tests allergologiques Enfants de < 3 ans avec un asthme Signes persistants et/ou récidivants et/ou sévère et/ou avec un traitement continu Et/ou manifestation extra respiratoire (DA) Enfants de > 3 ans avec un asthme Rhinite persistante Conjonctivite résistante au traitement Hospitalisation pour crise sévère? VRS (Sigurs 2005) Consensus SPLF 2007 Oxford Centre of Evidence based Medicine 2003

11 Repérage des atopiques Antécédents du 1 er degré (parents, fratrie) D asthme (A) : maternel (MAAS Lowe 2002) De rhinite allergique (RA) De dermatite atopique (DA) Personnels de DA (Taussig 03) ou de RA (Wright 99 asthme à6 ans) D IPLV, d allergie alimentaire (AA) IgE élevés (ou RAST = IgE spécifiques) ou TMA +

12 Un bilan allergologique pour le nourrisson asthmatique : Comment?

13 Enquête environnementale Habitat Chambre : aération, moquette, tapis, peluches, rideaux Moisissures, humidité Animaux à poil, activité équestre Blattes Plantes (ficus) Autre : maison de campagne, grands parents Saisonnalité, région Tabagisme passif

14 Tests cutanés /Pricktests : conditions Peu de limite d âge : Moins de 6 mois : 90% de test + àla codéine Moins de 1 mois : 66% de test + àla codéine Exceptionnelle réaction générale (5 nm) Arrêt des médicaments : Anti histaminiques : Aerius ou Xyzall : 5 jours Devilliers, Bousquet CFA 2007

15 Délai d'arrêt des antihistaminiques Médicament Délai d'arrêt Oxatomide (Tinset ) 4 semaines Kétotifène (Zaditen ) 4 semaines Méquitazine (Primalan ) 5 jours Cyproheptadine (Périactine ) 5 jours Dexchlorpheniramine (Polaramine ) 5 jours Cétirizine (Zyrtec, Virlix ) 5 jours Lévocétirizine (Xyzall ) 5 jours Loratadine (Clarityne ) 5 jours Desloratadine (Aérius ) 5 jours Hydroxyzine (Atarax ) 5 jours Ebastine (Kestin ) 5 jours Corticoïdes par voie générale ou inhalée 0 Corticoïdes locaux, IS locaux 4 jours Bronchodilatateurs, cromoglycate 0 Devillier P, Bouquet JCFA 2007 Rancé F, Dutau G Rev Mal Respir 1999

16 Tests cutanés /Pricktests : technique Témoins + : phosphate de codéine 9% et chlorydrate d histamine à10 mg/ml Stallerpoint (méthacrylate) /Allerbiopointe (acier) Lecture 15 min : triade de Lewis (papule/érythème/prurit) positif 3 mm ou > la moitié du Témoin +

17 Aspects techniques Dermographisme (T ) Schéma fixe Explications à l enfant Participations Variations : Localisation Pression Saignement Délai de lecture Espacement

18 Sensibilisation dans l épithélium bronchique CPA : cellule présentatrice de l antigène CD : Cellule Dendritique T reg

19 Exploration imprécise? CD Il 13 Il 4 SENSIBILISATION TOLERANCE T reg ALLERGIE Inflammation de type «Th2» Il 4, Il 5, Il 9, Il 13 Hyper réactivité bronchique IgG4 IgA T effecteurs Mastocyte Basophile Eosinophile B Dégranulation LT CK Histam

20 Interprétation et implications Asymptomatique Asymptomatique Manifestation clinique Test allergologique Négatif Positif Positif Statut allergène Mesure Non sensibilisé Sensibilisation Prévention primaire Prévention secondaire Allergie Prévention tertiaire

21 La marche atopique Digestif Cutané Pulmonaire ORL Manifestations allergiques Années

22 Quels allergènes?

23 Allergènes testés avant 3 ans Pneumallergènes : Acariens : Dermatophagoïdes pteronyssinus et farinae Phanères animaux : Chat, chien Pollens de Graminés, +/ d arbres : bétulacées, fagacées

24 Allergènes testés : Trophallergènes pertinents Blanc d œuf Jaune d œuf lait de vache Arachide Soja Blé Poisson (morue) Fruit àcoque (noisette) Fruits (kiwi, ananas..) En fonction du contexte, de l anamnèse alimentaire en dehors d une consommation sans réaction clinique

25 Allergènes testés après 3 ans Pneumallergènes : Acariens : Dermatophagoïdes pteronyssinus et D. farinae Phanères d animaux : Chat, chien, autre (cheval, hamster) Pollens de Graminés (phléole, dactyle), +/ d arbres : Bétulacées, Fagacées, Cuprécassées, Oléacées, Herbacées (ambroisie, armoise, plantain) Moisissures (mixtures) Alternaria Cladosporum +/ Blattes (germaniques), latex

26 Réactions croisées respiratoires/alimentaires Pneumallergènes Bouleau Armoise Graminés Trophallergènes croisants Pomme, noisette, carotte, céleri, cerise, poire Céleri, carotte, fenouil, persil, coriandre, moutarde Pomme de terre, tomate, blé Syndrome oral : picotement, œdème labial, dysphagie

27 Cercle vicieux David, 4 ans asthme du nourrisson Atopie familiale (mère asthmatique) TMA + Trophatop Depuis régime strict sans œuf (en mangeait) Prick tests : + BO et JO RAST,.réintro.choc???

28 Autres moyens de mesure IgE totales : peu d intérêt en pratique? Polysensibilisés, parasitose, urticaire chronique, ABPA, Wiskott Aldrich, Job Buckley, auto immunité, Xolair TMA : 1 pneumallergène (Phadiatop) et 3 trophallergènes Réponse binaire/ qualitative Application clinique? NFS : éosinophilie? (viroses, parasitose, médicamenteux, syndromes) Anémie? RAST : (Cap Phadia): diagnostique et suivi des allergies alimentaires

29 Sensibilisation et fonction pulmonaire Cohorte néonatale MAS, 1314 enfants suivis de la naissance à13ans: EFR à7, 10 et 13 ans À7ans: EFR meilleures chez les enfants non siffleurs (débits distaux) De 7 à 13 ans : altération des EFR pour les siffleurs atopiques Pas d effet de l atopie sur les EFR des asymptomatiques Illi et al. Lancet : 763 : 70

30 Une forte exposition aggrave les EFR des enfants sensibilisés Sensibilisés et Forte exposition VEMS/CVF DEM 50 87,4 (SD 7,4) 86,4 4 (25,1) Non sensibilisés 92,6 (6) 101,5 5 (23,2) 2) p<0, p=0, Illi et al. Lancet : 763 : 70

31 Sensibilisation précoce et EFR 90% des enfants sans atopie qui ont sifflé n ont plus eu de symptôme à l âge scolaire avec des EFR normales La sensibilisation aux allergènes perannuels (acariens, chat et chien) durant les 3 premières années est associée à une altération des EFR àl âge scolaire Illi et al. Lancet : 763 : 70

32 IgE et Cohorte MAAS 5521 enfants suivis jusqu à l âge de 5ans avec des EFR à 5 ans (résistances) PT et RAST acariens, chat et chien à 5 ans Simpson et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:744 9.

33 Sensibilisation et asthme à5 ans Probabilité de persistance de l asthme Somme des RAST acariens, chat et chien Simpson et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:744 9.

34 Des IgE comme marqueurs quantitatifs Résistance bronchique Simpson et al. J Allergy Clin Immunol 2005;116:744 9.

35 De l exposition àla sensibilisation Études N [âges[ ges] sensibilisation Asthme Wahn 1997 Lau 2000 Nafstad 2000 Celedon 2002 Noertjojo 1999 Hoelcher 2002 Melen [1-3] chat : à 3 et à 7 ans tests positifs 2531 [0-4] chien : HRB à 0-2 ans 438 [0-5] chat : wheezing 2999 [20-44] 5360 [5-14] Chat premières res années : RAST chat : wheezing 181 [1-4] Chat : Exposition à 2 ans asthme à 4 ans

36 Etudes N [âges[ ges] Sensibilisation Asthme Ownby [6-7] if >1 chat/chien <1an : à 6 ans RAST Perzanowski [6-9] chien : encas d atopie parentale Chat : chien : Chat et chien : Sunyer [20-44] < 5 ans Roost [20-44] Chat : RAST Svanes [20-44] chien: RAST pollen, HDM, chat Braback [10-11] Chat Custovic [18-58] Chat : RAST courbe en cloche Henriksen ado Chat : Chat : Anyo [7-12] chat/chien Hoelscher [5-14] chien : RAST pollen

37 Exposition sans effet Etudes N [âges] Sensibilisation Asthme Apelberg 2001 Méta analyse Sans effet S Sans effet S Lau [0-7] Sans effet S Remes [0-13] Noertjojo [20-44] Sans effet S Chat : Sans effet S Chat : Sans effet S Sporik [12-14] 14] Chat : Sans effet S Henriksson ado Chien : Sans effet S Chat : Exposition à 2 ans asthme à 4 ans Kuechi 2001 Pas d influence

38 Concentrations d antigènes Seuils Sensibilisation Signe clinique Maisons Bus Chat ( µg Fed 1) Chien (µg g Can f1) 0,22 à 1 8 <1 à 200 0,3 à 2, <1 à 69 0,2 à 8,5 Arbes,, SJ et al JACI 2004 Wahn et al JACI 1997 Lau S Lancet 2000 Partti Pellinen Pellinen Allergy 2000

39 Dose réponse? Cohorte de naissance de 474 enfants, évaluation à7 ans Présence de chat ou de chien durant la 1ère année > 2 animaux : OR Atopie = 0,23 [95% 0,09 0,6] Nombre d animal Prévalence de TC positif % 0 33,6 1 34,3 2 15,4 Ownby, DR JAMA 2002; 288 : 963

40 Parcours fréquents «Bilan allergologique» : interrogatoire, clinique TC TMA négatifs RAST Négatif Positif positifs négatifs Refaire? TC TC refaire? À distance À distance

41 Interprétation et implications Asymptomatique Asymptomatique Manifestation clinique Test allergologique Négatif Positif Positif Statut allergène Mesure Non sensibilisé Sensibilisation Prévention primaire Prévention secondaire Allergie Prévention tertiaire

42 Quels conseils? Quelles solutions? Réduction de la concentration en acariens Àtous les niveaux? Amélioration de l environnement (blatte, humidité, plantes ) Animal : limiter l acquisition, le contact? Si déjà présent : fonction du contexte/ clinique Désensibilisation : immunothérapies Anti histaminiques?

43 Allergie non IgE médiée, cellulaire Nathan, 4 ans, atopique, asthmatique OSM avec perte auditive, ATT TC en PT, RAST Eczéma sévère Patch tests PLV, œuf : négatif Blé : +++ Régime sans blé : disparition des symptômes (ORL, respiratoire, diminution DA) Réintroduction blé :. récidive

44 Allergie non IgE médiée : Patch Tests Finn Chambers 12 mm Contact/allergène natif Témoin Lecture H72 Induration/papule/vésicule Indications Manifestations digestives Dermatologiques Autres chroniques 6% des allergies alimentaires : manifestations respiratoires Turjanmaa Allergy 2006

45 Conclusions Enquête allergologique : démarche diagnostique pour une prise en charge globale Valeur pronostique Implique des mesures de prévention Àrenouveler

46 Remerciements SA3P ASTRA ZENECA Pneumologie et allergologie pédiatriquesp Pr de Blic, Pr Scheinmann hôpital Necker Enfants Malades Paris CNRS UMR 8147 Dr Dy Dr Leite de Moraes Université Paris V

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48 Recommandations pour la prévention primaire de l allergie alimentaire chez les nourrissons à haut risque atopique Ages Recommandations Naissance fin du 4 ème mois Allaitement maternel (possibilité de le poursuivre après le 5 ème mois) ou préparation hypoallergénique Dès le 5 ème mois Introduction des aliments solides sauf : œuf, produits laitiers, poisson, céleri, fruits exotiques (banane autorisée), cacahuète, oléagineux Dès les 9 12 èmes mois Introduction des produits laitiers Dès le 12 ème mois Introduction : œufs, poisson, fruits exotiques, céleri Dès 3 ans Introduction : arachide et fruits secs à coque Eigenmann P. Méd Hyg 2002 ; 60 : 403

49 Traitements anti H1 Zaditen : diminution de la prévalence de l asthme Zyrtec + DA : diminution de l asthme dans le groupe d enfants sensibilisés aux acariens ou aux pollens de graminées