Encéphalites. DES Neurologie Jeudi 29/01/2014 Pr F. Lucht Maladies Infectieuses et Tropicales Université Jean Monnet-PRES Lyon 1 CHU Saint Etienne

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1 Encéphalites DES Neurologie Jeudi 29/01/2014 Pr F. Lucht Maladies Infectieuses et Tropicales Université Jean Monnet-PRES Lyon 1 CHU Saint Etienne

2 Contexte : données disponibles dans le PMSI (patients non VIH) Nombre de cas Nombre total de patients 3598 sans diag étiologique (% du total) 2875 (80%) Age moyen (ans) [min-max] 39,7 [0-99] Nbe de patients adultes (% total) sans diag étiologique (% parmi adultes) Nbe de patients < 16 ans (% total) 2561 (71%) 2066 (80%) 1037 (29%) sans diag étiologique (% parmi enfants) 809 (78%) Sex ratio H/F 1,20 Nombre de décès (létalité) 214 (6%)

3 Epidémiologie 700 nouveaux cas/an en UK 1200 en France Étiologie trouvée en France dans 51% des cas, sur 207 patients dont 16 avec NMDA (JP Stahl et A. Mailles Lancet 2010), dans 31% dans le California encephalitis project (Glaser CID 2010)

4 Infectious encephalitis in France in 2007: A National Prospective Study Alexandra Mailles 1 and Jean-Paul Stahl 2, on behalf of the Steering Committee and the Investigators Group 1- Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, and 2- Infectious Diseases Unit, University Hospital of Grenoble, Grenoble, France

5 A total of 253 patients with acute infectious encephalitis from 106 medical units throughout France were included in the study. Their ages ranged from 1 month to 89 years (median age, 54 years); 61% were male. Cause of the encephalitis was determined in 131 patients (52%). Herpes simplex virus 1 (42%), varicella-zoster virus (15%), Mycobacterium tuberculosis (15%), and Listeria monocytogenes (10%) were the most frequently identified agents. Twenty-six patients (10%, all adults) died, 6 of them with tuberculosis and 6 with listeriosis. Risk factors independently associated with death during hospitalization identified by the multivariable analysis were age (odds ratio [OR], 1.2; 95% confidence interval [CI], ; for 5-year increase), cancer (OR, 17; 95% CI, ), immunosuppressive treatment before onset (OR, 24; 95% CI, ), percentage of hospitalized patients receiving mechanical ventilation (OR, 2.0; 95% CI, ; for 10% increase), the etiologic agent, coma on day 5 after admission (OR, 16; 95% CI, ), and sepsis on day 5 after admission (OR, 94; 95% CI, ). Sur-risque thromboembolique

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7 Concept général de l étude Etude de cas incidents d encéphalites, d origine infectieuse en 3 grands axes : étude épidémio-clinique et étiologique constitution d une biobanque suivi neuropsychologique Objectifs : incidence caractéristiques épidémiologiques, démographiques, cliniques diagnostic étiologique: tester les recommandations de la SPILF séquelles à moyen terme facteurs de risque (décès, séquelles)

8 Définition de cas (1) Patient VIH négatif, de 28 jours ou plus, hospitalisé au moins 5 jours ou décédé dans les 5 premiers jours d hospitalisation, Et PL réalisée dans un contexte aigu avec un LCR clair et au moins une anomalie de la formule du LCR Et Fièvre 38 C (Constatée à l admission ou dans les jours précédant) Et au moins deux des signes suivants troubles de la conscience ou convulsions ou déficit neuro central ou périphérique ou manifestations psychiatriques aiguës

9 Définition de cas (2) : critères d exclusion (même tardive) Guérison avant J5 Infection par le VIH Vascularite primitive du SNC ou une atteinte spécifique documentée dans le cadre d une affection auto-immune Thrombophlébite cérébrale infectieuse ou non infectieuse Méningite bactérienne ou parasitaire Méningite virale sans critère d encéphalite Abcès cérébral ou autre collection intracrânienne Neuro-paludisme Pathologie tumorale ou hématologique du SNC Encéphalopathie toxique ou métabolique Maladies à prions ADEM

10 Exploration étiologique Suivant les recommandations de bonnes pratiques éditées par la commission FMC de la SPILF : Annuaires de labo spécialisés sur 3 niveaux d exploration + cas particuliers Décalage possible des niveaux en cas d évidence clinique ou épidémiologique Morsure de chien et syndrome agressivité/aérophobie/hydrophobie Encéphalite survenant au «milieu» d une épidémie d entérovirose ou de West Nile

11 Niveau 1 : infections fréquentes et urgentes VIH rapide (si positif, exclusion) Sur la première PL : Examen bactériologique standard du LCR HSV1 et HSV2 (PCR sur LCR), si négatif, à refaire à J4 des signes VZV (PCR LCR) Mycoplasma pneumoniae (PCR LCR, à compléter le cas échéant par des sérologies à J0 et J15) Si possible, un tube de LCR en plus pour la biothèque

12 Niveau 2 : si le niveau 1 est négatif, 2e PL nécessaire pour HSV PCR sur le LCR : HSV 1 et 2 (à J0+ 4) Entérovirus, CMV, EBV, HHV 6, adénovirus, Chlamydia sp, Borrelia, Coxiella, Bartonella, Listeria, Sérologie TBE sur LCR ou sérum Mise en culture pour Mycobacterium tuberculosis Conserver un peu de LCR au cas où il faudrait pousser jusqu au niveau 3

13 Niveau 3 : si le niveau 2 est négatif Idéalement, sur LCR mais possible sur sérum (sauf JC) Rickettsies, Ehrlichia, Tropheryma whipplei Influenza A et B, para-influenzae, rougeole, oreillons, rubéole, West Nile, Toscana (arbovirus présents en France) Virus de la chorioméningite lymphocytaire zoonotique, virus JC, paréchovirus

14 Hors catégories : les cas particuliers En cas de voyage hors métropole et en fonction de la zone visitée : Autres arbovirus : Chikungunya, encéphalite japonaise, dengue, etc. (liste non exhaustive, appui possible par le CNR) Nipah/Hendra Rage : En cas de décès même sans notion de morsure En cas de contact avec une chauve souris même sans décès En cas de symptomatologie «typique»

15 Les principales étiologies HSV~40% VZV~15% Listériose~10% BK~15% Paludisme Le reste: VIH, grippe, tous germes intracellulaires (mycoplasmes, chlamydia, legionellose, fièvre Q, rickettsiose, ), toxoplasmose,

16 Suivi à 3 ans (A. Mailles et al. Clin Infect Dis 2012;54: ) In 2010, 20 patients (10%) were unavailable for follow-up, 2 (1%) were excluded, and 18 (9%) had died since hospital discharge. Data were available for 167 survivors and 9 patients whose death was related to the encephalitis. The outcome was favorable in 108 of 176 patients (61%) (71 with complete resolution), 31 (18%) were mildly impaired, 25 (14%) were severely impaired, and 3 (1%) were in a vegetative state.

17 Problème Mme X, 46 ans, sans atcd particulier Hospitalisée pour syndrome méningé et discrets troubles de déglutition évoluant depuis deux jours LCR: 1200 GB, panaché, 50% PN, 50% Ly, prot: 3g/l, glyc: 1,5 mmoles/l pour glycémie: 5 ED: O Quelle bactérie? Argumentez.

18 Réponse Listéria monocytogenes troubles de déglutition LCR panaché Hyperprotidorachie, hypoglycorachie Source de contamination? Porte d entrée? Terrain habituel?

19 Réponses Source alimentaire: charcuterie, fromages Contamination orale et portage digestif Tout âge et tout terrain, mais surtout immunodépression (corticoïdes) Bacille à Gram positif+++ Ttt: amoxicilline (+ gentamicine au moins les 3-5 premiers jours), R aux céphalosporines; 21 jours

20 Problème Mr V, 45 ans, hospitalisé pour obnubilation, fièvre à 38,5 C. Pas de syndrome méningé, pas de focalisation neurologique Depuis 10-15j, irritable, céphalées selon sa femme Quels examens complémentaires spécifiques (en dehors des examens usuels)?

21 Réponse TDM: hydrocéphalie modérée LCR: 250 EB, lymphocytaires L ordre de ces examens dépendra du Glasgow Prot: 7g/l Glycorachie: 0,5 mmoles/l, glycémie: 6 mmoles/l Quelle hypothèse bactériologique? Argumentez!

22 Réponse BK Évolution subaiguë LCR compatible Hydrocéphalie+++ (témoin de la chronicité) Rechercher des granulomes cérébraux Comment affirmez vous le diagnostic? Autres localisations? Terrain?

23 Réponse Culture du LCR (4-8 semaines) ED rarement positif (coloration de Ziehl) PCR-BK non sensible ( poumon) Recherche de BK urines, crachats, tubage, LBA si miliaire IDR: explosive à négative: à commenter! Remplacée par test interféron Autres: poumon, foie, rein, os Terrain: immigré, VIH mais peut atteindre tout le monde+++ Traitement: idem en molécules que T. pulmonaire mais durée longue de mois MDR et XDR

24 «Les erreurs» Fièvre, troubles de conscience ne définissent pas l encéphalite DT, sepsis sévère, choc, EP Médicaments (TS), FQ Toxiques Troubles métaboliques: déshydratation, hypercalcémie, Etat post-critique

25 Problème Mr F., 34 ans, consulte pour céphalées, 39 C, état confusionnel Pas d atcds, pas de médicaments Début des signes: la veille au soir Ex: discrète raideur de nuque Quelles sont vos premières hypothèses diagnostiques?

26 Réponse Méningite bactérienne Encéphalite (à HSV en priorité car la + fréquente) Arguments à rechercher?

27 Réponse - Suite Troubles de mémoire sur les faits récents, HIC, troubles phasiques Déficit moteur unilatéral Hallucinations auditives, visuelles Crises convulsives répétées EEG:complexes périodiques temporaux TDM, IRM: hypodensité fronto-temporales T1, hyper T2 PCR-HSV +++

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