Contrat local de santé - Point d'avancement Avenants N 1 et N 2

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1 COMMUNAUTE URBAINE de CHERBOURG CONSEIL de COMMUNAUTE Séance du 22 décembre 2014 Délibération n 2014/276 Contrat local de santé - Point d'avancement Avenants N 1 et N 2 MM., Le contrat local de santé a été signé le 17 mars 2014 entre l Agence Régionale de Santé (ARS), la Communauté urbaine de Cherbourg, les villes de Cherbourg-Octeville, d Equeurdreville-Hainneville, de Tourlaville, de la Glacerie et de Querqueville, le Conseil Général et l Etat représenté par la Préfecture de la Manche. Ce contrat rappelle les implications de chacun des signataires en matière de promotion de la santé et décline un plan d actions pour la période Ce plan d actions s articule autour de 6 grands thèmes de santé : santé sexuelle, hygiène de vie, violences, conduites addictives, accès à la santé, et santé mentale. Au total ce sont 66 actions qui ont été validées sur la base de leur intitulé, de leur niveau de priorité (1, 2 ou 3), de leur pilotage et de leurs objectifs. Chaque action a fait l objet d une fiche rappelant les étapes de mise en œuvre, les moyens humains et financiers prévus et les indicateurs d évaluation. Sur ce dernier point, des discussions entre les collectivités et l ARS ont conduit à préciser que le contrat serait révisé et complété par avenant au cours des quatre années afin d y intégrer les fiches qui ne figuraient pas en annexe de celui-ci à la date de sa signature (cf. article IV.5). Le 10 octobre dernier le comité de pilotage du contrat local de santé a validé le principe d inscrire une liste d «indicateurs mobilisables» sur chaque fiche laissant au porteur de l action le choix de deux ou trois indicateurs les plus pertinents. Par ailleurs, six actions dites «actions-phares» du contrat local de santé ont été choisies pour servir de base pour l évaluation globale du contrat. Ceci étant acté, deux avenants sont proposés à signature, l avenant n 1 présentant les actions 2014 et l avenant n 2 pour les actions programmées en La plupart des actions du contrat local de santé s inscrivent dans la durée et sont reconduites entre 2014 et On retrouve ainsi 23 actions communes aux deux avenants. L avenant 2014 présente 27 actions et l avenant actions sont arrivées à échéance en Il s agit de la réalisation d un guide memo sur les addictions, de l organisation d une formation sur les troubles psychiques, d un temps d échanges sur les addictions et les structures ressources et d un temps d échanges sur les questions de santé et de parentalité. 11 actions doivent démarrer en 2015 : la création d un espace de paroles pour les professionnels et les bénévoles, une action sur l appropriation de l espace public, une formation sur les addictions ainsi qu un temps d échanges sur les nouvelles addictions, la création d un groupe ressources sur la santé mentale, une formation sur l hygiène et la précarité, une action pour encourager le maintien de la condition physique, pour améliorer l accompagnement des personnes atteintes de pathologies chroniques, pour répondre aux besoins alliant santé et parentalité, un état des lieux concernant l IVG, la grossesse précoce, les infections sexuellement transmissibles et enfin une action «comment parler de sexualité avec ses enfants?». Par ailleurs, le comité de pilotage propose également de modifier l intitulé d une action, et le niveau de priorité d une autre : l action précédemment intitulée «Observatoire des conduites à risques» sera renommée «Observatoire des consommations de produits psychoactifs» et un objectif est ajouté : élargir le recueil des données à l ensemble des consommations de produits psychoactifs. L action «Etat des lieux concernant l IVG, la grossesse précoce, les infections sexuellement transmissibles» passe en priorité 1 avec un démarrage prévu en 2015.

2 Ceci étant exposé, le conseil est invité à: - valider les termes de l avenant n 1 du contrat local de santé - valider les termes de l avenant n 2 du contrat local de santé - valider les modifications apportées au plan d actions du contrat local de santé - autoriser le Président à intervenir à la signature des deux avenants Après avoir pris connaissance de l'avis favorable de la 1 ère commission et après en avoir délibéré, le conseil adopte. Le Président Benoît ARRIVE Pièces jointes : - Avenant 1 + fiches actions - Avenant 2 + fiches actions

3 Conseil de communauté Séance du 22 décembre MENTIONS PRESCRITES par la CIRCULAIRE de M. le PREFET de la MANCHE en date du 3 juin 1885 Nombre de conseillers en exercice Nombre de conseillers présents à la séance Date de l'avis de la convocation, de son affichage et de la mention qui en a été faite au registre décembre 2014 Date de l'affichage du procès-verbal décembre 2014 CERTIFIE EXACT Le Président, Benoît ARRIVE EXTRAIT du REGISTRE des DELIBERATIONS du CONSEIL de COMMUNAUTE URBAINE de CHERBOURG. L'an deux mil quatorze, le vingt deux décembre, le conseil de communauté urbaine de Cherbourg s'est réuni à la Chambre de Commerce et de l'industrie à Cherbourg en séance plénière, sur convocation faite avec l'accomplissement des formalités déterminées par la loi. ETAIENT PRÉSENTS : M. ARRIVE, Président - Mme GOSSELIN-FLEURY - M. LEPOITTEVIN - M. LINCHENEAU - M. HOULLEGATTE - Mme DELAUNAY (arrivée : 17h25) - M. CATHERINE - M. POUTAS - Mme LAUNOY - M. BAUDIN - Mme LE MONNYER - M. LAGARDE, Vice-Président(e)s - Mme BESUELLE - M. CATHERINE - Mme GODEFROY - Mme GODIN - Mme GRUNEWALD - Mme JOZEAU-MARIGNE - Mme LEFAIX-VERON (arrivée : 17h19) - M. LERECULEY (départ : 18h33 - mandataire : Mme LAUNOY) - M. LOUISET (arrivée : 18h26) - M. PINEL - M. ROUXEL - Mme SEBIRE - Mme THEVENY - Mme THIEULENT - Mme PEYPE - M. DELESTRE - M. LEJAMTEL - M. POIDEVIN - Mme VARENNE - Mme LEBONNOIS - M. VIGNET - M. VIVIER - M. BOURDON - M. FEUILLY (arrivée : 17h12) - Mme HAMON - M. LEQUILBEC - M. MARGUERITTE - M. ROUSSEL, conseillers communautaires. ABSENTS EXCUSES : M. CAUVIN - M. MAGHE (mandataire : Mme PEYPE) - Mme GESNOUIN (mandataire : Mme SEBIRE) - M. GOUREMAN - Mme HUET (mandataire : M. BOURDON) - M. HUET (mandataire : M. MARGUERITTE) La séance est publique, M. POIDEVIN est secrétaire de séance.

4 AVENANT N 1 AU CONTRAT LOCAL DE SANTE DE LA COMMUNAUTE URBAINE DE CHERBOURG PARTIES SIGNATAIRES COCONTRACTANTES L Agence Régionale de Santé (ARS) de Basse-Normandie, représentée par sa Directrice générale, Madame Monique RICOMES ; La Communauté urbaine de Cherbourg, représentée par le Président Benoît ARRIVE ; La commune de Querqueville, représentée par Le Maire Jean-Michel MAGHE ; La commune d Equeurdreville-Hainneville, représentée par Le Maire Bernard CAUVIN ; La commune de Tourlaville, représentée par Le Maire Gilbert LEPOITTEVIN ; La commune de la Glacerie, représentée par Le Maire Jean-Marie LINCHENEAU ; La commune de Cherbourg Octeville, représentée par Le Maire Jean-Michel HOULLEGATTE ; L Etat, représenté par La Préfète de la Manche Danièle POLVE-MONTMASSON ; Le Conseil Général de la Manche représenté par Le Président Jean-François LE GRAND ; Conformément à l article IV.5. Révision du contrat, il est ajouté une annexe au contrat intitulée «Annexe 1.1 : les fiches actions 2014». A Cherbourg-Octeville, le

5 La Directrice Générale de l ARS de Basse-Normandie Le Président de la Communauté Urbaine de Cherbourg Monique RICOMES Benoît ARRIVE Le Maire de Querqueville Le Maire d Equeurdreville-Hainneville Jean-Michel MAGHE Bernard CAUVIN Le Maire de Tourlaville Le Maire de La Glacerie Gilbert LEPOITTEVIN Jean-Marie LINCHENEAU Le Maire de Cherbourg-Octeville Le Président du Conseil général Jean-Michel HOULLEGATTE Jean-François LE GRAND La Préfète de la Manche Danièle POLVE-MONTMASSON

6 : Agir pour l égalité d accès à la santé et à la prévention : Améliorer l accès aux soins de premiers recours CONTEXTE - L importance de la prévention primaire et de la promotion de la santé - On fait souvent de la santé sans le savoir (ex bien dormir, manger équilibrer c est préserver sa santé...) - Toute action peut être envisagée aussi sous l angle de la santé, à la fois comme support d échanges et comme condition de réussite de l action (si les personnes ont des préoccupations de santé et qu elles ne sont pas prises en compte, l action peut ne pas se dérouler comme prévu) - Impact de la santé sur l image de soi et sur l intégration dans un groupe voire une société. - Les exigences d employabilité et le désir de trouver un emploi font passer les questions de santé en arrière-plan alors que ne dit-on pas «Tant qu y a la santé tout va!» - Il est souvent constaté que les professionnels de santé n intègrent pas systématiquement la promotion de la santé dans leurs missions. La santé est principalement réduite à la notion de soins. REALISATIONS Travail de rapprochement santé /social de l ASV dans l axe 1) : fiches, memo-relais, soirées santé social, carrefour santé, Actions collectives santé/bien-être dans les structures de quartier Actions éducation nutritionnelle dans les communes Panorama de toutes les actions collectives en santé sur l agglomération (Axe 2 de l ASV) Festival Femmes dans la Ville avec le village «santé bien-être» depuis 2010 (course La cherbourgeoise) Un diagnostic santé de la Commission Locale de l Insertion de Cherbourg (2007) Les actions d Image de Soi et Un Stade pour Tous, deux acteurs de la politique de la ville aujourd hui disparus et non remplacés participaient à la notion de santé//bien être et santé- Social au sens de l OMS. FICHE-ACTION n 211 Rapprochement santé social Agir pour l égalité d accès à la santé et à la prévention Pilote : ASV - ARS s Améliorer l accès aux soins de premiers recours - Construire un réseau sanitaire et social pour une prise en compte globale de la santé - Promouvoir la promotion de la santé auprès des professionnels de santé - Développer les projets associant les professionnels de santé libéraux et hospitaliers Territoire concerné(s) : Agglomération Réunions de l axe 1 pour poursuivre le rapprochement santé social amorcé depuis 2006 Organiser des carrefours santé associant les intervenants sur un micro quartier Développer une stratégie de rapprochement avec l hôpital en s appuyant sur le service social et la chargée de mission en éducation thérapeutique Groupe Axe 1 de l ASV Professionnels de santé et intervenants des micro-quartiers Service social de l hôpital et chargée de mission en éducation thérapeutique Pôle ressources

7 Réunions de l axe 1 pour la stratégie et la mise en œuvre Organisation des carrefours santé Réunions avec des représentants de l hôpital Financiers : 500 Evaluation Suivi et évaluation du processus : - mise en place d outils de suivi (liste de présence, assiduité, compte-rendu, etc.) - respect du calendrier - nombre de professionnels concernés - nombre et type de structures contactées - nombre et type de structures mobilisées - nombre de réunions de l axe 1 - nombre de carrefours santé organisés par l axe 1 - nombre de réunions avec les représentants de l hôpital Evaluation des résultats : - implication, mobilisation et participation concrète des partenaires lors des rencontres - évolution de l interconnaissance des acteurs sur le territoire - degré d atteinte des objectifs selon les partenaires concernés - évolution de la prise en compte de la promotion de la santé dans les actions collectives et dans l accompagnement individuel - évolution des pratiques professionnelles des acteurs mobilisés - qualité du partage de réflexions et d expériences selon les participants aux carrefours santé du CLS En continu Périodicité

8 FICHE-ACTION n 212 Créer un pôle de santé libéral et ambulatoire en centre-ville de Cherbourg Accès à la santé et à la prévention Pilote : Ville de Cherbourg-Octeville /ASV s 2-5 Renforcer l offre sanitaire de proximité - Répondre au besoin de soins de premiers recours au centre-ville de Cherbourg en proposant une offre coordonnée des professionnels de santé notamment pour la population vulnérable ; - Pallier à la baisse de la démographie médicale sur le territoire de Nord-Cotentin ; - Répondre aux aspirations professionnelles des jeunes professionnels de santé libéraux à une répartition équilibrée des professionnels de santé libéraux sur le territoire de la ville de Cherbourg-O. - Accompagner des professionnels de santé libéraux pour la création d un pôle de santé libéral et ambulatoire Territoire concerné(s) : Ville de Cherbourg Réunions d information à l attention des professionnels de santé ; Organisation de visites d expériences en Basse-Normandie ; Constitution d un groupe de travail composé de professionnels de diverses disciplines ; Création d une association par les professionnels de santé ; Etude d opportunité et de faisabilité ; Recherche de solutions foncières ; Elaboration du projet santé. Ville ARS Partenaires de la charte des PSLA (URML, URPS, Conseil Général ) Professionnels de santé Partenaires médico sociaux Financiers : Etude de faisabilité, foncier, construction Evaluation Suivi ou évaluation du processus : - nombre de réunions d information à l attention des professionnels de santé - diversité et nombre de professionnels de santé mobilisés - caractéristiques du projet de santé (accès aux soins pour tous, place de la prévention et de la promotion de la santé, accompagnement médicosocial des plus vulnérables) - nombre de projets pluridisciplinaires initiés par le pôle en prise en charge, en prévention Evaluation des résultats : - évolution des pratiques professionnelles (partage effectif d une problématique commune entre acteurs travaux de recherche, outils de transmission sécurisée, ) - satisfaction des populations prises en charge - satisfaction des acteurs mobilisés (intra et extra structure) - analyse de la prise en charge des populations, notamment de la population vulnérable CLS

9 : Agir pour l égalité d accès à la santé et à la prévention : Améliorer l accès aux soins de premiers recours CONTEXTE La démarche de planification de santé sur la région Basse Normandie pour les 5 années à venir, actée dans le Projet Régional de Santé, s organise dans une logique de parcours de santé. Les acteurs de santé réaffirment, dans ce document issu de la concertation régionale, le rôle du médecin traitant dans la coordination de ces parcours. Il est proposé également de structurer la coordination des prises en charge pour les cas complexes en appui au médecin traitant, cet appui pouvant être assuré par le CLIC pour les personnes âgées ou par des gestionnaires de cas dont les modalités de fonctionnement devront être expérimentées dans le cadre du PRS (Préambule aux 3 schémas d organisation du PRS Basse-Normandie) Le Programme d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), programme transversal du PRS, comprend une fiche action «Développement des relais et passerelles» pour lequel un des objectifs s posé est de favoriser l accompagnement physique et psychique des personnes dans la durée et dans la transversalité vers les dispositifs de soins et/ou de prévention et la fiche N 6 du PRAPS pour le renforcement des PASS (Permanence d Accès aux Soins de Santé portées par les hôpitaux). La PASS est une cellule de prise en charge médico-sociale intra hospitalière ou externalisée devant faciliter l accès des personnes démunies au système hospitalier et ambulatoire, par le travail en réseau institutionnel ou associatif de soins, d accueil et d accompagnement médico-social Elle permet le repérage des personnes en situation de précarité, leur accompagnement dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale, et à leur orientation vers les professionnels spécialisés, pour elles-mêmes ou pour leurs enfants (lien avec l ASE et la PMI par le CG, lien vers un logement ou tout autre besoin de réintégration sociale). Elle a également pour mission de faciliter leur accès aux soins de santé (soins curatifs et éducation à la santé) En Basse-Normandie, 15 établissements disposent d un financement PASS au titre des MIG en 2014 (6 dans le Calvados, 3 dans la Manche et 4 dans l Orne) En région Basse-Normandie, il a aussi été décidé de mettre en œuvre trois projets expérimentaux d appui à la coordination sur des territoires prioritaires au sens de l Atlas de santé, Caen, Bayeux et l agglomération de Cherbourg. De plus, des réunions locales ont montré la nécessité de coordination des acteurs en lien avec l offre de services notamment à l égard des personnes âgées et des personnes en situation de grande vulnérabilité La démographie médicale du centre ville rend l accompagnement des personnes de plus en plus complexe. FICHE-ACTION n 213 Renforcer la PASS du centre hospitalier (cf Fiche N 6 du PRAPS) Accès à la santé et à la prévention Pilote : Pilotage : ARS / CHPC / Ville de Cherbourg-Octeville s 2-1 Améliorer l accès aux soins de premiers recours - Développer et optimiser le fonctionnement des PASS - Externaliser des permanences de la PASS en centre-ville - Permettre aux personnes sans domicile fixe de recevoir des soins de premier recours - Offrir une offre de soins de premier recours globale (social, médicale et psychologique) - Sensibiliser les équipes des urgences au repérage des patients nécessitant une prise en charge sociale ou médico-sociale et à la prise de contact avec les services concernés dès l arrivée aux urgences - Coordonner le parcours de santé la prise en charge du patient en situation complexe médicale et sociale en lien avec les partenaires Santé/Social Territoire concerné(s) : Agglomération de Cherbourg Renforcement de l équipe PASS au sein du CHPC

10 Elaboration de la convention entre la ville, la fondation Bon Sauveur pour la mise en œuvre d une activité de permanences externalisée en centre ville depuis 2011 Mise à disposition d un local pour organiser des permanences de médecin bénévoles et des permanences de l équipe PASS CHPC : un binôme AS/IDE et un rattachement médical Villes (présence de médecins bénévoles ARS (soutien de la coordination régionale du réseau PASS et Pilotes du PRAPS) Partenariat avec l EMPP de FBS CHPC : équipe PASS, EMPP, PASSrelle : Médecins bénévoles Financements ARS/DOSA: MIG PASS, Ville de Cherbourg (mise à disposition du local FBS : mise à disposition de l équipe EMPP Evaluation Indicateurs de processus : Le suivi de la PASS et de ses permanences en ville avec PASSrelle sera réalisé par : Le rapport d activité (nombre de patients suivis, ) le suivi du tableau de bord de la PASS qui sera complété de l activité externalisée le compte rendu des COPIL de la PASS Grille d entretien des visites PASS par l ARS Indicateurs de résultat : Connaissance du dispositif en interne et par les partenaires Meilleure prise en charge des personnes visées par le dispositif Evolution du travail en réseau ville-hopital Durée du CLS FICHE-ACTION n 215 Créer une coordination d appui à l accompagnement vers les soins Accès à la santé et à la prévention Pilote : ARS / ASV 2-1 Améliorer l accès aux soins de premiers recours s - Axe 1 Organiser et planifier le parcours de santé et orienter la prise en charge du patient en situation complexe, sous la responsabilité du médecin généraliste de premier recours - Axe 2 : Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès du patient - Axe 3 : Favoriser la bonne articulation entre la ville et l hôpital (entrée-sortie d hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social Territoire concerné(s) : Agglomération de Cherbourg Sur chacun des territoires concernés par l expérimentation, le projet sera mis en œuvre par un coordonnateur

11 d appui, au sein d une structure sociale, médico-sociale ou sanitaire porteuse du projet. Le coordonnateur d appui est en charge du suivi des parcours des patients, en lien avec l équipe de soins de premiers recours. Il relève de deux types de profils principaux : professionnel de santé (notamment infirmière) et/ou travailleur social. Les missions de la coordination d appui s organisent en lien avec le médecin généraliste de premier recours. Les coordonateurs devront donc définir et faire valider par le médecin traitant les parcours personnalisés de soins pour les patients pour lesquels ils assureront la fonction de coordination d appui. Par ailleurs, les coordonnateurs devront, dès le début de leurs missions, établir un diagnostic de l ensemble des acteurs du secteur sanitaire et social du territoire, identifiant leurs missions, leur organisation et leur territoire d intervention AXE 1 : Repérer et orienter de la population-cible Orienter la prise en charge des personnes en situation complexe Améliorer le repérage de patients en situation complexe sur le territoire par un travail avec les professionnels et les autres acteurs du territoire (interface avec les collectivités territoriales, les structures sociales et sanitaires, etc.) Préparer le parcours de santé Accueillir, informer et écouter la demande de la personne et de son entourage Elaborer le parcours de santé en lien avec le médecin généraliste de premier recours Réaliser une évaluation multidimensionnelle de ses besoins à l'inclusion Recueillir le projet de vie et prendre en compte l'expression différenciée des attentes de la personne, des proches et du représentant légal Organiser la concertation pluridisciplinaire des acteurs Suivre et réévaluer le PPS à une date pré déterminée en lien avec l équipe de soins de premiers recours Co-construire le Plan Personnalisé de Santé (PPS) en intégrant la prévention et mobiliser les acteurs concernés (en organisant les modalités d'accès aux services adaptés et en orientant vers le professionnel adéquat) Mettre en place le retour à domicile et maintien à domicile en lien avec le médecin généraliste de premier recours et en complémentarité des établissements de santé Anticiper les difficultés médicales, médico-sociales et sociales, et planification des interventions visant à les surmonter Favoriser le maintien à domicile Anticiper la sortie d hospitalisation et préparer le retour à domicile Coordonner l'action des différents professionnels qui interviennent à domicile Prendre en compte l'expression différenciée des attentes de la personne, des proches et du représentant légal AXE 2 Repérer et impliquer les professionnels sur le territoire Répertorier et mobiliser l'ensemble des acteurs de santé sur un territoire défini Répertorier et sensibiliser l ensemble des professionnels de premier recours sociaux et médico-sociaux sur un territoire défini Collaborer avec les différents intervenants du territoire (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès des patients suivis Appuyer l'évaluation et la réévaluation du patient par les professionnels Impliquer le professionnel de santé dans l'élaboration et le suivi du plan personnalisé de santé (PPS) Sensibiliser les professionnels sur le repérage de la complexité Proposer l organisation de réunions de concertations pluridisciplinaires Aider à l'orientation des patients dans le système de soins et vers un accès aux modes de prise en charge les plus adaptés Inciter à la réactualisation des soins adaptés Coordonner l'action des différents professionnels qui interviennent sur le territoire AXE 3

12 Renforcer l'interface entre les secteurs sanitaire, médico-social et social Créer des espaces d'échanges et de débats Favoriser la continuité des soins en évitant les ruptures du parcours de soins Coordonner les acteurs sur un territoire défini autour des parcours de santé cohérent Faciliter la collaboration et l'information entre professionnels pour favoriser la continuité des soins Décloisonner l action de l ensemble des acteurs par le développement de partenariats, en coordination avec les CLIC, les services des conseils généraux et les MDPH ainsi que les établissements de santé et médico-sociaux ou en tant qu acteurs dans les MAIA constituées sur leur territoire le cas échéant Contribuer à la réponse aux situations d'urgence ou très spécifiques en appui du médecin traitant Apporter un accompagnement aux hospitalisations non-programmées Anticiper les situations de crise Faciliter la réponse aux situations d'urgence Repérer les besoins sanitaires et médico-sociaux non-couverts sur le territoire Favoriser l'intégration et la coopération des professionnels gravitant autour du patient Partenaire porteur du projet : l Association ADSEAM, villes ARS Partenaires de la charte des PSLA (URML, URPS, Conseil Général ) Professionnels de santé Financements ARS/DOSA: Mise en œuvre expérimentale ( de Novembre à Décembre pour 2014) Evaluation Le suivi des projets expérimentaux de coordination d appui sera assuré par les coordonnateurs d appui avec la structure porteuse du projet par : le développement des Projets Personnalisés de Santé (cf. annexe 2) le suivi du tableau de bord (cf. annexe 1) qui sera complété sur une base mensuelle et adressé à l ARS tous les trimestres avant la réunion de coordination des réunions trimestrielles avec les coordonnateurs régionaux du projet à l ARS une évaluation finale, portant sur la mise en œuvre, la qualité et les résultats de ces projets expérimentaux, dont le rapport devra être finalisé au 30 octobre Rencontre tous les mois au vue de l évaluation Poursuite au vue de l évaluation Périodicité

13 : Agir pour l égalité d accès à la santé et à la prévention : Améliorer l accès aux soins de premiers recours CONTEXTE La démarche de planification de santé sur la région Basse Normandie pour les 5 années à venir, actée dans le Projet Régional de Santé, s organise dans une logique de parcours de santé. Les acteurs de santé réaffirment, dans ce document issu de la concertation régionale, le rôle du médecin traitant dans la coordination de ces parcours. Il est proposé également de structurer la coordination des prises en charge pour les cas complexes en appui au médecin traitant, cet appui pouvant être assuré par le CLIC pour les personnes âgées ou par des gestionnaires de cas dont les modalités de fonctionnement devront être expérimentées dans le cadre du PRS (Préambule aux 3 schémas d organisation du PRS Basse-Normandie) Le Programme d Accès à la Prévention et aux Soins (PRAPS), programme transversal du PRS, comprend une fiche action «Développement des relais et passerelles» pour lequel un des objectifs s posé est de favoriser l accompagnement physique et psychique des personnes dans la durée et dans la transversalité vers les dispositifs de soins et/ou de prévention et la fiche N 6 du PRAPS pour le renforcement des PASS (Permanence d Accès aux Soins de Santé portées par les hôpitaux). La PASS est une cellule de prise en charge médico-sociale intra hospitalière ou externalisée devant faciliter l accès des personnes démunies au système hospitalier et ambulatoire, par le travail en réseau institutionnel ou associatif de soins, d accueil et d accompagnement médico-social Elle permet le repérage des personnes en situation de précarité, leur accompagnement dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits, notamment en matière de couverture sociale, et à leur orientation vers les professionnels spécialisés, pour elles-mêmes ou pour leurs enfants (lien avec l ASE et la PMI par le CG, lien vers un logement ou tout autre besoin de réintégration sociale). Elle a également pour mission de faciliter leur accès aux soins de santé (soins curatifs et éducation à la santé) En Basse-Normandie, 15 établissements disposent d un financement PASS au titre des MIG en 2014 (6 dans le Calvados, 3 dans la Manche et 4 dans l Orne) En région Basse-Normandie, il a aussi été décidé de mettre en œuvre trois projets expérimentaux d appui à la coordination sur des territoires prioritaires au sens de l Atlas de santé, Caen, Bayeux et l agglomération de Cherbourg. De plus, des réunions locales ont montré la nécessité de coordination des acteurs en lien avec l offre de services notamment à l égard des personnes âgées et des personnes en situation de grande vulnérabilité La démographie médicale du centre-ville rend l accompagnement des personnes de plus en plus complexe. FICHE-ACTION n 213 Renforcer la PASS du centre hospitalier (cf Fiche N 6 du PRAPS) Accès à la santé et à la prévention Pilote : Pilotage : ARS / CHPC / Ville de Cherbourg-Octeville s 2-1 Améliorer l accès aux soins de premiers recours - Développer et optimiser le fonctionnement des PASS - Externaliser des permanences de la PASS en centre-ville - Permettre aux personnes sans domicile fixe de recevoir des soins de premier recours - Offrir une offre de soins de premier recours globale (social, médicale et psychologique) - Sensibiliser les équipes des urgences au repérage des patients nécessitant une prise en charge sociale ou médico-sociale et à la prise de contact avec les services concernés dès l arrivée aux urgences - Coordonner le parcours de santé la prise en charge du patient en situation complexe médicale et sociale en lien avec les partenaires Santé/Social Territoire concerné(s) : Agglomération de Cherbourg Renforcement de l équipe PASS au sein du CHPC

14 Elaboration de la convention entre la ville, la fondation Bon Sauveur pour la mise en œuvre d une activité de permanences externalisée en centre ville depuis 2011 Mise à disposition d un local pour organiser des permanences de médecin bénévoles et des permanences de l équipe PASS CHPC : un binôme AS/IDE et un rattachement médical Villes (présence de médecins bénévoles ARS (soutien de la coordination régionale du réseau PASS et Pilotes du PRAPS) Partenariat avec l EMPP de FBS CHPC : équipe PASS, EMPP, PASSrelle : Médecins bénévoles Financements ARS/DOSA: MIG PASS, Ville de Cherbourg (mise à disposition du local FBS : mise à disposition de l équipe EMPP Evaluation Indicateurs de processus : Le suivi de la PASS et de ses permanences en ville avec PASSrelle sera réalisé par : Le rapport d activité (nombre de patients suivis, ) le suivi du tableau de bord de la PASS qui sera complété de l activité externalisée le compte rendu des COPIL de la PASS Grille d entretien des visites PASS par l ARS Indicateurs de résultat : Connaissance du dispositif en interne et par les partenaires Meilleure prise en charge des personnes visées par le dispositif Evolution du travail en réseau ville-hôpital Durée du CLS FICHE-ACTION n 215 Créer une coordination d appui à l accompagnement vers les soins Accès à la santé et à la prévention Pilote : ARS / ASV 2-1 Améliorer l accès aux soins de premiers recours s - Axe 1 Organiser et planifier le parcours de santé et orienter la prise en charge du patient en situation complexe, sous la responsabilité du médecin généraliste de premier recours - Axe 2 : Apporter un appui aux différents intervenants (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès du patient - Axe 3 : Favoriser la bonne articulation entre la ville et l hôpital (entrée-sortie d hôpital) et avec les intervenants des secteurs sanitaire, médico-social et social Territoire concerné(s) : Agglomération de Cherbourg Sur chacun des territoires concernés par l expérimentation, le projet sera mis en œuvre par un coordonnateur

15 d appui, au sein d une structure sociale, médico-sociale ou sanitaire porteuse du projet. Le coordonnateur d appui est en charge du suivi des parcours des patients, en lien avec l équipe de soins de premiers recours. Il relève de deux types de profils principaux : professionnel de santé (notamment infirmière) et/ou travailleur social. Les missions de la coordination d appui s organisent en lien avec le médecin généraliste de premier recours. Les coordonnateurs devront donc définir et faire valider par le médecin traitant les parcours personnalisés de soins pour les patients pour lesquels ils assureront la fonction de coordination d appui. Par ailleurs, les coordonnateurs devront, dès le début de leurs missions, établir un diagnostic de l ensemble des acteurs du secteur sanitaire et social du territoire, identifiant leurs missions, leur organisation et leur territoire d intervention AXE 1 : Repérer et orienter de la population-cible Orienter la prise en charge des personnes en situation complexe Améliorer le repérage de patients en situation complexe sur le territoire par un travail avec les professionnels et les autres acteurs du territoire (interface avec les collectivités territoriales, les structures sociales et sanitaires, etc.) Préparer le parcours de santé Accueillir, informer et écouter la demande de la personne et de son entourage Elaborer le parcours de santé en lien avec le médecin généraliste de premier recours Réaliser une évaluation multidimensionnelle de ses besoins à l'inclusion Recueillir le projet de vie et prendre en compte l'expression différenciée des attentes de la personne, des proches et du représentant légal Organiser la concertation pluridisciplinaire des acteurs Suivre et réévaluer le PPS à une date pré déterminée en lien avec l équipe de soins de premiers recours Co-construire le Plan Personnalisé de Santé (PPS) en intégrant la prévention et mobiliser les acteurs concernés (en organisant les modalités d'accès aux services adaptés et en orientant vers le professionnel adéquat) Mettre en place le retour à domicile et maintien à domicile en lien avec le médecin généraliste de premier recours et en complémentarité des établissements de santé Anticiper les difficultés médicales, médico-sociales et sociales, et planification des interventions visant à les surmonter Favoriser le maintien à domicile Anticiper la sortie d hospitalisation et préparer le retour à domicile Coordonner l'action des différents professionnels qui interviennent à domicile Prendre en compte l'expression différenciée des attentes de la personne, des proches et du représentant légal AXE 2 Repérer et impliquer les professionnels sur le territoire Répertorier et mobiliser l'ensemble des acteurs de santé sur un territoire défini Répertorier et sensibiliser l ensemble des professionnels de premier recours sociaux et médico-sociaux sur un territoire défini Collaborer avec les différents intervenants du territoire (professionnels de santé de premier recours, sociaux, médico-sociaux, familles) auprès des patients suivis Appuyer l'évaluation et la réévaluation du patient par les professionnels Impliquer le professionnel de santé dans l'élaboration et le suivi du plan personnalisé de santé (PPS) Sensibiliser les professionnels sur le repérage de la complexité Proposer l organisation de réunions de concertations pluridisciplinaires Aider à l'orientation des patients dans le système de soins et vers un accès aux modes de prise en charge les plus adaptés Inciter à la réactualisation des soins adaptés Coordonner l'action des différents professionnels qui interviennent sur le territoire AXE 3

16 Renforcer l'interface entre les secteurs sanitaire, médico-social et social Créer des espaces d'échanges et de débats Favoriser la continuité des soins en évitant les ruptures du parcours de soins Coordonner les acteurs sur un territoire défini autour des parcours de santé cohérent Faciliter la collaboration et l'information entre professionnels pour favoriser la continuité des soins Décloisonner l action de l ensemble des acteurs par le développement de partenariats, en coordination avec les CLIC, les services des conseils généraux et les MDPH ainsi que les établissements de santé et médico-sociaux ou en tant qu acteurs dans les MAIA constituées sur leur territoire le cas échéant Contribuer à la réponse aux situations d'urgence ou très spécifiques en appui du médecin traitant Apporter un accompagnement aux hospitalisations non-programmées Anticiper les situations de crise Faciliter la réponse aux situations d'urgence Repérer les besoins sanitaires et médico-sociaux non-couverts sur le territoire Favoriser l'intégration et la coopération des professionnels gravitant autour du patient Partenaire porteur du projet : l Association ADSEAM, villes ARS Partenaires de la charte des PSLA (URML, URPS, Conseil Général ) Professionnels de santé Financements ARS/DOSA: Mise en œuvre expérimentale ( de Novembre à Décembre pour 2014) Evaluation Le suivi des projets expérimentaux de coordination d appui sera assuré par les coordonnateurs d appui avec la structure porteuse du projet par : le développement des Projets Personnalisés de Santé (cf. annexe 2) le suivi du tableau de bord (cf. annexe 1) qui sera complété sur une base mensuelle et adressé à l ARS tous les trimestres avant la réunion de coordination des réunions trimestrielles avec les coordonnateurs régionaux du projet à l ARS une évaluation finale, portant sur la mise en œuvre, la qualité et les résultats de ces projets expérimentaux, dont le rapport devra être finalisé au 30 octobre Rencontre tous les mois au vue de l évaluation Poursuite au vue de l évaluation Périodicité

17 : Agir pour l égalité d accès à la santé et à la prévention Contexte de l objectif : Optimiser le parcours de soins des personnes vulnérables Lors d une réunion organisée par la ville de Cherbourg-Octeville en 2013, rassemblant les partenaires de l accompagnement des personnes âgées et des personnes en précarité, les constats avaient été clairement exprimés : «La coordination semble nécessaire, notamment lors des hospitalisations ou des sorties d hôpital. Actuellement peu d informations sont disponibles sur les parcours de soins des personnes hospitalisées, notamment les personnes seules, précaires, ou âgées. Il arrive fréquemment que certaines d entre elles restent hospitalisées car le manque de coordination rend difficile leur suivi» «Malgré une relative faiblesse du nombre de praticiens sur Cherbourg, les difficultés à obtenir des RDV chez un médecin ou un spécialiste, même pour les populations n ayant pas de difficultés économiques et sociales particulières, il y a une multiplicité d acteurs et de dispositifs présents sur le territoire. Mais comme c est souvent le cas ailleurs, les acteurs de santé ne se connaissent pas. Ils ont de réelles difficultés à travailler ensemble et à se coordonner. Pour remédier à cette situation et optimiser les réponses apportées, il apparaît nécessaire de favoriser cette coordination, de leur permettre de bénéficier de services et d outils leur permettant de faire bénéficier leur patientèle d un accompagnement ad hoc. Cette démarche permettrait notamment d améliorer le suivi et l accompagnement des populations les plus fragiles, notamment les personnes âgées, les personnes seules entrant ou sortant d hospitalisation.» REALISATIONS - PASS au CHPC et Passerelle au parking Gambetta pour les plus précaires - Lits halte soins santé pour les soins de suite quand l hébergement fait défaut (absence de toit ou conditions insalubres) - Réunion des partenaires organisée par la ville de Cherbourg-Octeville le 25 février 2013 sur le parcours de soins des personnes vulnérables - Mise en place d une coordination d appui aux soins complexes pilotée par l ARS et portée par le CHRS Le Cap depuis fin Groupe de travail initié par la MAIA pour créer un site internet répertoriant les structures et services d hébergement et de soins pour les personnes âgées FICHE-ACTION n 241 Informer sur l existant Agir pour l égalité d accès à la santé et à la prévention Pilotes : ASV Villes s Optimiser le parcours de soins des personnes vulnérables (personnes âgées, handicapées, en précarité) - Créer un outil d information sur les services et structures de soins - Permettre aux structures de se faire connaître - Permettre aux structures de se connaître entre elles - Effectuer un état des lieux des besoins et des attentes en matière de prise en charge avec le service des urgences de l hôpital - Effectuer un état des lieux des personnes âgées et fragiles Territoire concerné(s) : Agglomération

18 Création du site internet piloté par la MAIA sur la plateforme Telésanté Basse Normandie répertoriant les structures et services pour les personnes âgées Présentation synthétique des dispositifs d accompagnements spécifiques des personnes vulnérables (personnes âgées isolées et personnes en grande précarité) Table ronde des dispositifs d aide à l occasion du Forum santé organisé par la ville de Cherbourg- Octeville Réunion des acteurs médicaux et médicosociaux (urgences, services gérontologiques, SSIAD association soins santé, MAIA) pour établir un état des lieux des besoins en matière de prise en charge Enquête des CCAS sur la situation et les besoins des personnes âgées et fragiles Coordination ASV, département promotion de la santé de la ville de Cherbourg-Octeville, coordinatrice MAIA Groupe de travail piloté par la MAIA (SSIAD, CLIC, ) Représentants des dispositifs d aide (gestionnaires de cas de la MAIA, coordination d appui du CHRS Le CAP, PASS, Lits Halte Soins Santé, ) Coordination ASV, département promotion de la santé de la ville de Cherbourg-Octeville, coordinatrice MAIA Groupe de travail piloté par la MAIA (SSIAD, CLIC, ) Représentants des dispositifs d aide (gestionnaires de cas de la MAIA, coordination d appui du CHRS Le CAP, PASS, Lits Halte Soins Santé, ) Financiers : 0 Evaluation Suivi et évaluation du processus : - Mobilisation des acteurs Evaluation des résultats : - Création d un site - Table ronde - Réunion sur les besoins - Enquête CCAS Durée du CLS Périodicité

19 FICHE-ACTION n 242 Prise en charge des situations particulières Agir pour l égalité d accès à la santé et à la prévention Pilote : ASV-Villes-ARS s Optimiser le parcours de soins des personnes vulnérables (personnes âgées, handicapées, en précarité) - Mettre en place «une porte d entrée» pour la prise en charge adaptée des situations particulières pour les personnes âgées - Mettre en place «une porte d entrée» pour la prise en charge adaptée des situations particulières pour les personnes en situation de vulnérabilité Territoire concerné(s) : Agglomération Réunion des acteurs médicaux et médicosociaux (urgences, services gérontologiques, SSIAD association soins santé, MAIA) pour définir une stratégie commune vers les personnes âgées fragiles et isolées en amont et en aval d une hospitalisation Suivi de la mise en place de la coordination d appui aux soins complexes pour les personnes en précarité Coordination ASV, département promotion de la santé de la ville de Cherbourg-Octeville, coordinatrice MAIA Groupe de travail piloté par la MAIA (SSIAD, CLIC, ) Représentants des dispositifs d aide (gestionnaires de cas de la MAIA, coordination d appui du CHRS Le CAP, PASS, Lits Halte Soins Santé, ) Réunions Financiers : 0 Evaluation Suivi et évaluation du processus : - Mobilisation des acteurs Evaluation des résultats : - Définition d une stratégie commune - Poursuite de l expérimentation de la coordination d appui aux soins complexes CLS Périodicité

20 : Prévenir les phénomènes de dépendance (conduites addictives) : Informer, communiquer sur les phénomènes de dépendance et les circuits de soins CONTEXTE - Manque d articulation entre les différents partenaires - Département addictologie de la Fondation Bon Sauveur (CSAPA, CSTAT, Hédouin) - Services d animations de rue - Associations, mouvements d entraide (alcool Assistance, Alcooliques anonymes, Sam) - Offre sur le marché facile d accès et variée - Actions isolées portées par des acteurs différents - Plan départemental de l Education Nationale - Des outils d information nationaux (INPES, ) - Une prise en compte des addictions restreinte (alcool, tabac, drogues) : pas de prise en compte réelle des autres addictions (jeux vidéo, jeux d argent, sexe, écrans, ) REALISATIONS - Une journée à l IUT sur la prévention le 18 juin Demi-journée addictions le 5 mars 2010 (ASV/CISPD) - Actions de partenariat entre structures de quartiers et EN (ex. MPTLL et collège Les Provinces) - Soutien du CISPD pour le Festival Inter Lycées - Journée sur les cyberaddictions le 13 décembre 2012 FICHE-ACTION n 311 Mémo addictions Prévenir les phénomènes de dépendance (conduites addictives) Pilote : ASV - CISPD Informer, communiquer sur les phénomènes de dépendance et les circuits de soins s - Informer sur les phénomènes de dépendance - Eclaircir l offre et les portes d entrée vers les soins - Informer sur les structures de prévention - Communiquer auprès des professionnels et du public Territoire concerné(s) : Agglomération Recueil de l avis des acteurs du soin et de la prévention sur la forme et le fond du memo addictions Mise en forme du memo addictions Validation du memo auprès des acteurs Mise à disposition du memo auprès des professionnels et bénévoles relais Stratégie de communication auprès du grand public (encart bulletin CUC, bulletins municipaux, conférence de presse,..) Veille pour la réactualisation Représentant du département addictions de la Fondation Bon Sauveur, du centre de cure, des associations d entraide

21 Coordinatrice ASV et coordinateur CISPD Expert addictions de la CUC Service communication de la CUC Services communication des villes et presse locale Réunion des acteurs du soin et de la prévention Rassembler les moyens techniques pour l édition et la distribution Contacter les services communication des collectivités et la presse Organiser une conférence de presse Financiers : 500 (valorisation service communication CUC) Evaluation Suivi et évaluation du processus : - réalisation et diffusion effectives du mémo addictions - nombre et type de partenaires mobilisés pour sa réalisation - nombre de collectivités diffusant l outil - retours des professionnels et bénévoles sur le contenu et l utilité de l outil (ASV/CISPD) - réalisation effective de la communication auprès du public Evaluation des résultats : - évolution de la connaissance des phénomènes de dépendance, des circuits de soins et de prévention par les professionnels et le grand public - CLS A renouveler selon la demande Périodicité

22 : Prévenir les phénomènes de dépendance (conduites addictives) : Faire évoluer les idées reçues sur les addictions et les personnes dépendantes CONTEXTE - Des représentations des personnes dépendantes par rapport aux lieux d accompagnement et de soin - Des raccourcis sur les consommateurs : addictions=pauvres et/ou jeunes - Méconnaissance sur les addictions de la population générale et des professionnels en particulier - Des personnes dépendantes qui n osent pas aller vers les soins de peur d être associées à un préjugé - Des professionnels de l accompagnement social qui ne se sentent pas à l aise pour aborder ce sujet - Des addictions, notamment chez les adultes, moins visibles, moins perturbatrices pour le collectif social et qui sont moins prises en compte par les professionnels (addictions aux jeux d argent, aux jeux vidéo, ) REALISATIONS - Interventions auprès des collégiens par le CSAPA : réflexion sur l image du toxicomane - Formations addictions animée par le CSAPA auprès des travailleurs sociaux, animateurs et associatifs - Projet universitaire en lien avec le CLS de l Aigle et la fiche 1 du Praps sur les représentations des professionnels des personnes addicts - Journée prévention organisée par le CISPD et l ASV en 2010 FICHE-ACTION n 342 Connaissance des outils existants de prévention primaire sur les addictions Prévenir les phénomènes de dépendance (conduites addictives) Faire évoluer les idées reçues sur les addictions et les personnes dépendantes Pilote : ASV CISPD s - Recenser les jeux et programmes existants de prévention des addictions qui ont fait leur preuve - Informer le réseau ASV et CISPD et notamment les référents de l Education Nationale - Permettre aux acteurs de s approprier les outils (développant les compétences psychosociales) en prenant le temps de les tester Territoire concerné(s) : Agglomération Faire le lien avec les actions des villes sur la prévention primaire des addictions et le plan alcool de l Education Nationale Etat des lieux des jeux et programme de prévention disponibles sur le territoire et évalués, regroupés dans une mallette pédagogique Organiser une réunion à destination des réseaux ASV et CISPD de présentation des jeux (fiche par jeu) et recueil de souhaits Contacter les acteurs auprès des enfants et des jeunes et notamment les référents de l Education Nationale (maternelle au lycée) pour leur présenter les outils et recueillir leurs souhaits Organiser des temps-tests pour les jeux les plus demandés dans les fiches de souhait Soutien à l utilisation du jeu la première fois Coordinatrice ASV et Coordinateur CISPD Axe 3 Référents éducation (infirmières scolaires, coordinateurs PEL, coordinatrice réseau réussite éducative ) Pôle ressources IREPS chargée de l outil-thèque ANPAA Basse Normandie

23 Choisir les outils et jeux à présenter Réunion des réseaux Temps de présentation sur sites auprès de l Education Nationale Réunion d expérimentation des outils choisis Financiers : Evaluation Suivi et évaluation du processus : - recensement des actions sur le territoire - sélection effective des outils pertinents de prévention des addictions - temps de présentation effectif sur sites - nombre d enfants et de jeunes mobilisés lors des présentations des outils - nombre et type de professionnel mobilisés - réalisation d une mallette pédagogique Evaluation des résultats : - analyse globale de la présentation des outils (grille d observation lors des temps de présentation d outil) - utilisation de la mallette CLS Périodicité

24 FICHE-ACTION n 343 Communication grand public sur les conduites addictives Prévenir les phénomènes de dépendances (conduites addictives) Pilote : ASV/CRSA s 3-4 Faire évoluer les idées reçues sur les addictions et les personnes dépendantes - Informer le grand public sur les origines des troubles addictifs et leurs évolutions ; - Permettre un échange entre la population et les acteurs pluridisciplinaires pouvant venir en aide ; - Favoriser le lien entre les populations et les professionnels. Territoire concerné(s) : Agglomération Décision de la conférence régionale de la santé et de l autonomie d organiser un débat grand public sur cette thématique à Cherbourg ; Organiser un COPIL composé de membres de la CRSA, de l ASV, du conseil départemental de l ordre des médecins, de la conférence de territoire et de l ARS ; Rechercher un lieu et une organisation qui attirent le grand public Constituer la table ronde autour des conférenciers Mettre en place une campagne d information Recherche d un lieu pour accueillir les représentations Membres du COPIL Conférenciers Membres de la table ronde Arrêter le projet et la date du COPIL ; Temps d échange avec les conférenciers et les membres de la table ronde ; Caler la campagne de communication (ASV/ARS) ; Contacter les lieux susceptibles d organiser l accueil de la représentation ; Création du document de communication et diffusion ; Accompagner le groupe d habitants lors du débat ; Accompagner la structure accueillante (accueil des spectateurs, pot, ). Financiers : ARS et CRSA Suivi et évaluation du processus : - réalisation effective des affiches - nombre de contacts presse - nombre de tables rondes organisées - nombre de professionnels sollicités - type de professionnels sollicités - nombre d'invitations envoyées - type de structures et partenaires invités - modalités de communication utilisées - nombre de participants - type de participants - réalisation effective d'un débat Evaluation