INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE. Samedis de la Contraception IVG A Martin

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1 INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

2 Situation IVG annuellement IVG échec de contraception? 25 % des patientes sous OP IVG par an chez mineures en augmentation Importance de la contraception

3 2005

4 Dispositions légales IVG possible avant la fin de 12 e semaine de grossesse soit 14 s aménorrhée. La loi (article L2212-1) permet à toute femme enceinte s estimant dans une situation de détresse de demander une interruption volontaire de sa grossesse Qu elle soit majeure ou mineure Seule la femme concernée fait la demande

5 Femme mineure Demande IVG seule, sans autre présence Consentement père mère ou représentant préférable (in dossier guide) Secret possible Accompagnement par personne majeure, de son choix, tenue au secret

6 IVG techniques Par Médecin IVG chirurgicale par aspiration dans un établissement de santé (ES) hôpital ou clinique IVG médicamenteuse dans un ES au cabinet d un médecin «en ville» Toute femme en France dispose du droit d accès à l IVG

7 Loi juillet 2001 Définitions-Textes IVG médicamenteuse Par un établissement de santé En hospitalisation Août 2004 Décret application IVG médicamenteuse en ville c-a-d hors établissement de santé pas d hospitalisation proposée

8 Echographie indispensable pour datation & localisation CRL 3,7 mm 5 sa + 5j CRL 8 mm

9 IVG au CHRU Besançon IVG médicamenteuses échecs 17 cas (curetages)* 8 % 23% 48% IVG par aspiration sous AL 87* 77% 52% sous AG 580*(81%/chir) dont IVG sa total * 2002

10 IVG en cabinet de ville 144 en en 2010 Besançon

11 IVG médicamenteuses: possibilités pratiques IVG en ambulatoire ou hospitalisation de jour prises des médicaments et expulsion dans un Etablissement de Santé (ES) IVG rattachée à ES choix expulsion à domicile IVG en cabinet de ville pas d hospitalisation, ni consultation en ES

12 Délais pour IVG médic. 5 semaines de grossesse ou 7 SA (49j) Sac gestationnel CRL 8-9 mm inférieur à 10 ou SG <30 seule possible «en Ville» Possible jusqu à 9SA (50-63 jours A) en hospitalisation seulement pratiquée à Besançon depuis 2007

13 IVG chirurgicale Jusqu à 14 semaines d aménorrhée Sous AL ou anesthésie générale Bilan NFS coagulation Cs Anesthésie De 12 à 14 sa IVG médicamenteuse dans certains ES Rhésus - prophylaxie anti D

14 IVG chirurgicale-protocole Jusqu à 14 semaines d aménorrhée Cytotec per os 2 cp à 5 heures 30 Brufen 400 2cp ou Dafalgan Cytotec 1 cp per os à 7 h (un peu d eau) Atarax 100 si AL Doxycycline 200 mg 1 cp Aspiration au bloc contrôle écho

15 Médicaments utilisés Mifépristone: Mifégyne Doses 1 ou 3 cp (forfait 3cp 76 E) cp à 200mg Disponible en officine Médecin «autorisé» Convention Etablissement de Santé «Pour usage professionnel» Misoprostol cp à 200 µg Gymiso cité officiellement (AMM pour IVG voie orale ) plus cher que Cytotec

16 Médicaments utilisés CI Mifépristone Porphyrie, I surrénalienne, allergie asthme non contrôlé Misoprostol asthme, allergie, tabagisme; âge > 35 et tabac pas de CI absolue (accidents décrits avec Nalador) prudence si I rénale, hépatique anticoagulation

17 Mifégine «1 cp à 200 mg suffit» Obstetrics & Gynecology 2005;105: Multicenter Trial of a Simplified Mifepristone Medical Abortion Regimen Caitlin S. Shannon, MPH*, Beverly Winikoff, MD, MPH*, Richard Hausknecht, MD, Eric Schaff, MD, Paul D. Blumenthal, MD, Deborah Oyer, MD, Heather Sankey, MD, Jessica Wolff, NP and Rachel Goldberg, MPH*

18 IVG médicamenteuse: expulsion Métrorragies possibles après mifépristone mais expulsion incertaine Prise misoprostol indispensable Expulsion après misoprostol dans les 4 h pour 40 % dans les h pour 60% Métrorragies une dizaine de jours (81% < 8 j)

19 IVG médicamenteuses dans un établissement de santé Cs préalable médecin ville ou du centre Une semaine de réflexion (long parfois?) Cs psycho-sociale obligatoire pour mineure Datation Echo 2 e cs Centre info remise dossier guide Bilan groupe Rh, HCG (coagulation à Besançon) Infos risques, Contraception CI médic. Stop tabac. 3 e cs mifépristone dans ES 4 e cs misoprostol h plus tard «dans ES» 5 e cs médicale contrôle jours plus tard (/cs 3)

20 IVG médicamenteuse possible à domicile et/ou «en ville» Schaff EA J Fam Pract 1997 Guengant JP et al Contraception 1999 Dagousset I et al Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2004 Fiala C et al Contraception 2004 Shannon C Obstetrics & Gynecology 2005;105:

21 Avantages pour misoprostol à domicile Accès plus rapide à l IVG médicamenteuse Réduction des consult. (Guadeloupe 99) Réduction des coûts Pas d hospitalisation (sauf complication) Plus confortable pour patiente Organisation de son temps par la patiente Famille Activité professionnelle

22 Organisation «mixte» Seine St Denis Hassoun D, Périn I J Gyn Obst Biol Reprod 2006;35: 483 MFPF (planning) accueil information Constitution du dossier (Echo prescrite) Cs gynéco Hopital: lieu de remise des médicaments Choix expulsion hôpital Choix expulsion en ville Cs de contrôle (2-3 semaines après)

23 Etapes d une IVG médicamenteuse hors établissement de santé Avant IVG en ville 1. Cs médicale (MG choisi par patiente) délai réflexion une semaine avec c psycho-sociale - obligatoire pour une mineure- IVG en ville: 4 cs 2. cs préalable médecin responsable IVG 3. Prise de Mifégyne en présence du médecin 4. Prise Gymiso h plus tard «devant médecin» mais à domicile préférable (distance-transport) 3. Cs Contrôle jours après cs 2

24 IVG médicamenteuse > 49 jours Schaff EA Contraception 2002; 66:481 Jusqu à 63 jours : 2 groupes Mifépristone 1cp + Misoprostol 2 cp per os à 48 h Mifépristone 1cp + Misoprostol 2 cp intravaginal si échec: Misoprostol 2cp en vaginal J4-J8 Efficacité meilleure pour Cytotec intravaginal (non conseillée actuellement, choc septique rapporté) 96% contre 92% 98% contre 95% après 2 ème dose cytotec Misoprostol 1cp per os «inefficace»

25 Protocole IVG médicamenteuse < 7sa en ambulatoire CHRU h après Mifégyne 1 suppo Vogalène si nausées 2cp Cytotec per os ½ verre eau à 9h 1cp per os à 11 h en l absence d expulsion si douleurs Paracétamol 1 g ou un suppo 300 mg plus Brufen 400* * AINS avant Cytotec possible

26 Protocole IVG médicamenteuse >7sa en ambulatoire CHRU h après Mifégyne 1 suppo Vogalène si nausées 2cp Cytotec per os ½ verre eau plus 1 cp intravaginal à l arrivée. 2 cp per os à 11 h en l absence d expulsion si douleurs Paracétamol 1 g ou un suppo 300 mg plus Brufen 400*

27 IVG médic > 49 jours ou >7 sa Allen R, Obstet Gynecol 2001; cas : 63 jours aménorrhée maxi mifépristone 200 mg (1cp) misoprostol 800 µg intravaginal (4cp) 116 curetages : 2,6% ( métrorragies persistantes) Aucune complication grave 7 cas : persistance grossesse

28 PROTOCOLE du Réseau ville-hôpital de Seine-St Denis 2004 Hassoun D Echographie datation et localisation du SG Groupe sanguin (Anti D si Rh-) ANAES mifépristone 200 mg (1cp seulement per os) misoprostol 400 µg (2cp) per os à h misoprostol 2cp per os si aucun saignement deux heures plus tard* Ibuprofen selon douleurs *24 h plus tard pour Shannon

29 Contrôle efficacité Seine St Denis 2004 D abord Echographie seule Puis HCG quantitatif entre 15 e -21 e jours Inquiétude patiente et médecin Echographie si anomalie

30 Contrôle efficacité simplifiée Expulsion constatée de l œuf Absence de SF majeurs HCG quantitatif à J14 <1000 pas d échographie attendre règles Echographie si anomalie

31 Rétention échographie j post Si < 15 mm attendre règles si pas de SF importants (douleurs métrorragies) Si > 15 mm misoprostol 2 cp per os aspiration

32 Rétention échographie 15 mm?

33 Poursuite de grossesse-risques Mifégyne seule hypoplasie cervelet vermis rapportées Misoprostol Sd de Moebius (nerfs crâniens, VI, amputation membres, arthrogrypose) échographies? attention prescriptions donner le nb de cp seulement

34 IVG médic. Résultats Seine St Denis 2004 Choix expulsion à domicile 73 % 100% après 35 ans Suivies 91 % Perdues de vue 9% Expulsion complète 89,73 % Rétention minime sans aspiration 4,79% Aspiration pour échec ou hgie 5% Hgie grave un cas à J40 avec transfusion Aucune grossesse évolutive

35 Effets secondaires des médicaments Après protocole 319 cas mifépristone 1cp misoprostol 2cp Aucun 37 % 65.5 % Nausées Vomissem Fièvre 2 15 Frissons Céphalées Asthénie Shannon C et al BJOG 2006; 113:621

36 Complications IVG médic. Echecs 2 à 5% environ Hémorragies graves < 1% Poursuite de la grossesse Risques < 1% Infection grave (4 cas mortels aux USA) Afssaps lettre du 12/10/2005 rappel Problème des «Perdues de vue» 5 à 20 % selon auteurs

37 Résultats & complications Etude de Shannon 2006 Canada Taux de succès Série misoprostol 2cp per os à domicile <42 jours 97 % jours 93 % jours 92 % Complications Un décès par septicémie Clostridium Sordelli (groupe misoprostol voie vaginale) 4 hgies sévères 1,2 %

38 Acceptabilité IVG médicale Saignements 93 % Délai 95 % Effets secondaires 93,3 % Douleur 85 % Satisfaction globale 92,4 % Shannon C et al BJOG 2006; 113:621

39 Check liste rapide pour médecin de ville Signer la Convention avec Centre référent Participer aux séances de formation et actualisation des connaissances Attestation de participation à un centre Fiches stat. anonymisées: demande à DDASS Liste de correspondants indispensables Cs conjugale Psychologue Echographiste

40 LE SUIVI DE L'IVG par le médecin -AGE GESTATIONNEL, état médical et psycho-social de la patiente -PAR ECRIT PROTOCOLE A RESPECTER ; se faire ACCOMPAGNER -INFORMATIONS en cas de survenue d'effets secondaires. -Traitement analgésique -ETABLISSEMENT de SANTE REFERENT accessible dans l heure. -Indiquer les COORDONNEES de l ES concerné (adresse & téléphone) -Remettre FICHE de liaison avec éléments utiles au dossier médical. -COPIE DE LA FICHE EST SYSTEMATIQUEMENT TRANSMISE A L'ES -Prévention de l'incompatibilité Rhésus chez les Rhésus négatif (anti-d) -Visite de contrôle entre 14 et 21jours suivant la prise de Mifégyne* -ATTESTATIONS des C. PREALABLES et CONSENTEMENT ECRIT de la FEMME à L'IVG à conserver dans dossier -Adresser à l'établissement de Santé les DECLARATIONS ANONYMES des IVG

41 L Anonymat La préservation de l'anonymat absolu est SEUL ASSURE PAR LES ETABLISSEMENTS DE SANTE. Il est souhaitable que l'établissement de santé s'organise pour prendre en charge la patiente dans les meilleurs délais, compatibles avec la pratique d'une IVG médicamenteuse. LE PRINCIPE LEGAL de PRISE en CHARGE ANONYME et GRATUITE des IVG concernant les MINEURES pour lesquelles le consentement parental n'a pu être recueilli, S'APPLIQUE aux interruptions de grossesse pratiquées en ville. LES PROCEDURES A METTRE EN ŒUVRE SONT PRECISEES PAR LA CIRCULAIRE- 49/2003 du 24 MARS 2003 émanant de la CNAM

42 Quand référer la patiente au centre A tout moment sur demande patiente Saignements abondants/persistants Douleurs sévères résistantes au tt prescrit Hyperthermie de plus de 24 h Persistance sac gestationnel en Echo Persistance HCG

43 Motifs d appel des patientes en cas d IVG à domicile d après Fiala Contraception 2004 Vomissements après mifépristone 1% Vomissements après misoprostol 5 Nausées 1 Peu d effets 4 Hémorragie abondante 3 Saignement prolongé 1 Douleur 3 Se rassurer 2 Acceptabilité globale «misoprostol at home» 96%

44 IVG médicamenteuse en ville d après Dagousset 2006 (Paris) Echo datation +/- HCG Mifépristone 3 cp soit 200 mg au cabinet du médecin Misoprostol à domicile (170 cas) h plus tard 2cp per os 2 autres 3 heures plus tard per os Amélioration des résultats (succès 98%), aucune complication Prescription Rhophylac si besoin (anti D) Ordonnance antalgiques et contraception

45 OP ou progestatif dès misoprostol (sauf vomissements!) Info si oubli (document) Implant Contraception Pas de contraception intravaginale le premier mois Anneau vaginal DIU post visite de contrôle

46 Difficultés pour IVG en ville Disponibilité des médecins, expérience Répondre à l inquiétude même WE Centre agréé prévenu Téléphones donnés à patiente Respecter les 49 jours Savoir refuser selon anxiété patiente ou si technique mal comprise Problème anonymat

47 Résumé IVG en ville IVG médicamenteuse possible en ville (loi 2001) Jusqu à 49 jours d aménorrhée seulement Mifégyne (3 cp) et Gymiso (2cp per os) Médecins convention signée avec Centre Agréé Public ou Privé Centre Agréé accueille si problèmes Forfait 4 consult. et médicaments Hors forfait: c initiale et ex complém. Patientes favorables à cette technique Aubeny E. Gynecologie 2005

48 info internet

49 Pour plus d IVG médicamenteuse/ivg chirurgicales Information des patientes Franche Comté voir Etablissements de Santé Centres de Planification Centres des Droits de la Femme Diagnostic précoce de grossesse Accès rapide au centre (ES) ou médecin pratiquant IVG en ville Médecin référent rôle important

50 CONCLUSION IVG médicamenteuse possible jusqu à 49 jours d aménorrhée 63 jours en ES avec expulsion à domicile (49 jours) en Ville sans hospitalisation IVG chirurgicale en ES de 10 à 14 SA ou 8-14 selon patiente

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