Alexis Langlois

Transcription

1 Alexis Langlois

2 Conflits d intérêt Merci à Astra-Zeneca pour le repas!

3 Objecifs Réviser les dernières recommandations (2006) concernant les dyslipidémies(2009 à venir!) Réviser les études récentes concernant les dyslipidémies Réviser les différentes options thérapeutiques

4 Plan Introduction : Physiopathologie Classification et causes secondaires Revue des études et articles pertinents Recommandations Traitements

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6 Lipides 5 lipoprotéines : Chylomicrons VLDL IDL LDL HDL Constituants : Cholestérol Triglycérides Phospholipides Apolipoprotéines

7 Lipides Chylomicrons: Transport des lipides exogènes de l'intestin grêle au foie Libèrent des acides gras libres sous l'action de la lipoprotéine lipase VLDL : Formés par le foie Transport des lipides endogènes Libèrent des acides gras libres sous l'action de la lipoprotéine lipase

8 Lipides LDL : Forméspar le foieàpartirdes restesde VLDL par la lipase hépatique Libère des acides gras libres sous l'action de la lipoprotéine lipase Cholestéroldes LDL : HDL : Absorbépar les tissus(production d hormones, synthèsedes membranes) Absorbépar les macrophages pour former des foam cells qui contribuent à la formation de plaques athéromateuses Formés par le foie Acquisition de cholestérol à partir des autres lipoprotéines et des tissus

9 Métabolisme

10 Question quiz Laquelle des 2 apolipoprotéinessuivantes est un marqueur d athérogénicité: apoa ou apob?

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14 Question quiz Quel paramètre du bilan lipidique nécessite que ce dernier soit fait à jeùn?

15 Bilan lipidique Mesures : Àjeun x heures : Triglycérides Àjeun ou non : Cholestérol total C-HDL Calculs : Indice athérogénique(ct/c-hdl) C-LDL

16 Calcul des LDL Formule de Friedewald(mmol/L) : Cholestérol total -(C-HDL + triglycérides/2,22) N.B. Ne peut être calculéque si les triglycérides sont 3,5 mmol/l (ad4,5 mmol/l)

17 Conversion d unités mg/dl mmol/l : C-LDL et C-HDL : Diviser par 39 (38,61) Triglycérides : Diviser par 89 (88,49)

18 Question quiz 24 heures après un infarctus, est-ce que le C- LDL est augmentéou diminuépar rapport au niveau de base?

19 UpToDate

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21 Classification de Fredrickson(OMS) Phénotype Lipoprotéines anormales Exemples Chol. total Triglycérides I Chylomicrons Déficenceen LPL (hyperchylomicronémie) N à IIa LDL Hypercholestérolémie famililale Hypercholestérolémie polygénique N IIb LDL et VLDL Hyperlipidémie combinée III IDL Dysbetalipoprotéinémie IV VLDL Hypertriglycéridémie familale N à V Chylomicrons et VLDL Déficience en apo-cii N à

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25 Question quiz Nommez 3 causes secondaires de dyslipidémie

26 Causes secondaires Diabète type II C-HDL, TG et C-LDL Hypothyroïdie TG et C-LDL Syndrome néphrotique CT et C-LDL Cholestase/obstruction biliaire (cirrhose biliaire primitive) C-LDL Insuffisance rénale chronique C-HDL, TG Tabagisme C-HDL Alcool TG et C-HDL Obésité C-HDL, TG et C-LDL Médicaments : Thiazidiques ß-bloqueurs(sans ASI) Oestrogènes Anti-psychotiques atypiques

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29 Études récentes Prévention 1 : ASCOT-LLA (2003) CARDS (2004) JUPITER (2008) Prévention 2 : REVERSAL (2004) PROVE-IT (2004) TNT (2005) IDEAL (2005) Prévention 1 et 2 combinée : HPS (2002)

30 Autres études Prévention1 et 2 : FIELD (2006) : Diabétiques (fénofibrate) Prévention2 : MIRACL (2001) : SCA à 16 semaines (atorvastatine) PROSPER (2002) : Personnes âgées (pravastatine) SPARCL (2006) : AVC (atorvastatine) SAGE (2007) : Personnes âgées(atorvastatine) IMPROVE-IT (à venir) : SCA (ezetimibe) Autres: REGRESS (2000) : Athérosclérose coronarienne (pravastatine) ASTEROID (2006) : Athérosclérose coronarienne (rosuvastatine) METEOR (2007) : Athérosclérose carotidienne (rosuvastatine) ENHANCE (2008) : Athérosclérose carotidienne(ezetemibe)

31 HPS (2002) Population : patients ans MCAS/MVAS, HTA ou diabétiques ET cholestérol total > 3,5 (patients à risque élévé) Intervention : Simvastatine 40 mg vs placebo Durée: 5 ans Paramètres : 1 : Mortalitécardiaque et totale, événements cardiovasculaires 2 : AVC, infarctus, revascularisation, Résultats : Mort. totale : 13% (p=0,0003) Mort. cardiaque : 17% (p=0,0005) AVC : 25% (p<0,0001) Év. coronariens : 27% (p<0,0001) Revascularisation : 24% (p<0,0001) N.B. LDL à1,8 mmol/l dansle groupe simvastatine( de 0,9 mm/l) Pas de seuil en dessous duquel une réduction des LDL n entraîne pas de réduction du risque Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7 22.

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34 Question quiz Quelle étude suggère qu il faut administrer une statine àtout patient hypertendu avec 3 FDR?

35 ASCOT-LLA (2003) Population : patients ans HTA + 3 FDR Tx : BCC ±IEAC OU β-bloqueur ± diurétique Pas d ATCD de MCAS Intervention : Atorvastatine 10 mg vs placebo Duréeprévue: 5 ans Paramètres : 1 : Mortalitécoronarienneet infarctus 2 : événements coronariens, AVC, MVAS, IC, Résultats : Étude cessée après médiane 3,3 ans Décès coronariens et infarctus : 36% RR(NNT : 30) 100 vs 154, 0.64 [ ], p= AVC : 27% 89 vs 121, 0.73 [ ], p=0.024 Év. coronariens : 2% 178 vs 247, 0.71 [ ], p= Événements CV : 21% 389 vs 486, 0.79 [ ], p= Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:

36 All patients in ASCOT have hypertension plus 3 risk factors for CHD Hypertension Age 55 ye ars M ale Microalbum in/proteinuria Sm oker Fam ily history of early coronary disease Type 2 diabetes Plasm a TC:HDL-C 6 Certain ECG abnorm alities LVH Previous cerebrovascular events Peripheral vascular disease Patients with risk factor (%) Data on file

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39 CARDS (2004) Population : 2838 patients Diabète type 2> 6 mois + 1 de : HTA, tabagisme,rétinopathie, microalbuminurie ou protéinurie MCAS, AVC ou MVAS exclus LDL 4,14 mmol/l Intervention : Atorvastatine 10 mg vs placebo Paramètres : 1 : événementscoronariens, PAC, angineinstable, revascularisation, réanimation après ACR, AVC Résultats : Suivi moyen : 4 ans LDL à2,0 mmol/l ( 40%) dans le groupe atorvastatine (niveau de base 3,02) Paramètre 1 : 37% (p=0,001) SCA : 36% Revacularisation: 31% AVC : 48% Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HAN, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH, on behalf of the CARDS investigators*. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364:

40 2,0 mmol/l

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43 PROVE-IT (2004) Population : 4162 patients Hospit. pour SCA 10 jours Intervention : Pravastatine40 mgvs atorvastatine 80 mg Paramètres : 1 : mortalitétotale, IDM, hospitalisation pour angine instable, PAC, coronaroou AVC Résultats : Suivide 18 à36 mois LDL : 2,46vs1,6 mmol/l (P<0,001) Paramètre1 : 26.3% vs22.4% RA 3.9% et RR 16% NNT : 25 pour 2 ans P=0.005 Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350: (Erratum in 2006;354:778).

44 2,4 mmol/l 1,6 mmol/l

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47 TNT (2005) Population : patients MCAS LDL < 3,4 mmol/l Intervention : Atorvastatine80 mgvs10 mg Durée : 4,9 ans Paramètres : Événements CV majeurs : Mort cardiaque IDM non-mortel Résultats : 80 mg : C-LDL à2,0 mmol/l ( 50%) 434 (8.7%) vs548 (10.9%) 22% du RR 2,2% du RA 0.78[ 0.69 à0.89], P<0.001 Pas de différence de mortalité totale NNT : 45 Réanimation après arrêt cardiaque AVC non-mortel LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al; Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:

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49 NNT : 45

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51 IDEAL (2005) Population : 8888 patients 80 ans ATCD infarctus 75% sousstatineavant randomisation Intervention : Atorvastine 80 mg vs simvastatine 20 mg Paramètres : Décès coronariens, infarctus et réanimation post-arrêt cardiaque Résultats : Réduction significativement plus importante du C-LDL Pas de réduction statistiquement significative : Paramètre 1 (411vs463, 0.89 [ ], p=0.07) Mortalitétotale (366vs374, 0.98 [ ], p=0.81) Infarctus non mortels : 17% (227 vs 321, 0.83 [ ], p=0.02) Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, et al; Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: The IDEAL study: A randomized controlled trial. JAMA 2005;294:

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54 REVERSAL (2004) Population : 654 patients MCAS symptomatique Sténose de 20% à l angiographie LDL entre 3,24 et 5,44 Intervention : Pravastatine40 mgvs atorvastatine 80 mg Paramètres : Coronagraphie à 18 mois Volume de l athérome Résultats : LDL à2,85 mmol/l (25,2%) vs 2,05 mmol/l (46,3%) (niveau de base 3,89 mmol/l) Volume de l athérome 2,7% vs 0,4% (p=0.02) NissenSE, MD; Tuzcu EM, Schoenhagen P, Brown BG, Ganz P; Vogel RA,Crowe T, Howard G, Cooper CJ, Brodie B, Grines CL, DeMaria AN for the REVERSAL Investigators- Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis JAMA 2004;291:

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58 JUPITER (2008) Population : patients Hommes 50 anset femmes 60 ans C-LDL < 3,4 mmol/l hscrp 2,0 mg/l Pas de MxCV oudiabète Intervention : Rosuvastatine 20 mg vs placebo Paramètres (End points) : Primaire: premier événement cardiovasculaire majeur Infarctus non-fatal AVC non-fatal Hospitalisation pour angine instable Revascularisation Mortalitécardiovasculaire Secondaire: Composantes du paramètre primaire considérés individuellement Mortalité toutes causes Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaulating Rosuvastatine

59 JUPITER (2008) Résultats : Étude interrompue après 1,9 ans 50% tauxde C-LDL C-LDL < 1,1 mmol/l chez 25% des patients dugrouperosuvatatine 37% tauxde hscrp 44% RR événement cardiovasculaire majeur (p<0,00001) 65% RR infarctusnon fatal 48% RR d AVC 46% RR de revascularisation Pas de différencenotéeparmiles sous-groupes(âge, sexe, ) Innocuité: Pas d écart significatif: Effets indésirables graves Myopathies, faiblesse, raideurs, douleurs musculaires Cancers nouvellement diagnostiqués HbA1c (5,9 vs 5,8; p=0,001) Nouveaux casde diabètesignalés par les médecins (3,0 vs 2,4; p=0,01) Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaulating Rosuvastatine

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61 JUPITER (2008) NNT : 95 patients traitéspendant 2 anspour prévenir1 événement cardiovasculaire majeur 31 pendant 4 ans 25 pendant 5 ans Éditorial: 1 co rosuvastatine20 mg : 1,70 $ 1 mois: 51,00 $ 1 ans: 620,50 $ 5 ans: 3102,50 $ 25 patient pendant 5 ans: ,50$ Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaulating Rosuvastatine

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65 PECH 2009 Programme d Éducation Canadien sur l Hypertension Les statinessontrecommandéespour les patients hypertendus chez qui il a été démontré la présence d une maladiereliéeàl athérosclérose, ouayantau moins3 facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire Référence: ASCOT-LLA, Lancet 2003;361:

66 PECH 2009 Facteurs de risques : Sexe masculin Âge 55 ans Tabagisme Diabètede type II CT/C-HDL 6 Hxfamilialede MxCV prématurée ATCD AVC ouict Hypertrophie VG Anomalies ECG (BBG, Q anormale ou changements ST-T ischémiques) Microalbuminurie ou protéinurie MX vasculaire périphérique

67 Association Canadienne du Diabète

68 ACD 2008 : Évaluation du risque Les individus suivants avec un diabète devraient être considérés àau risque d événement cardio-vasculaire : Hommes 45 ans, femmes 50 ans [Catégorie B, niveau 2] Hommes < 45 ans et femmes < 50 ans avec 1 des éléments suivants [Catégorie D, consensus]: Atteinte macrovasculaire Atteinte microvasculaire(néphropathie et rétinopathie) FDR supplémentaires multiples, en particulier Hxfamiliale au 1 de MCAS ouavc/ict Niveauextrêmed un FDR isolé(ex : LDL > 5 mmol/l outas > 180) Diabètedepuis> 15 anschez patient âgéde 30 ans

69 ACD 2008 : Évaluationdurisque

70 ACD 2008 : Dépistage Le bilan lipidique àjeun devrait être fait au moment du diagnostic de diabète puis aux 1 à3 ans en fonction de la clinique. Des mesures plus rapprochées devraient être effectuées si un traitement pour une dyslipidémieest initié[catégorie D, consensus]

71 ACD 2008 : Cibles Les adultes àhaut risque de manifestations vasculaires doivent recevoir un traitement par une statinepour obtenir un taux de C-LDL 2,0 mmol/l [Catégorie A, niveau 1 (HPS, CARDS), niveau 2 (TNT)] Chez les patients dont le taux de C-LDL est de 2,0 à 2,5 mmol/l pendant le traitement, il faut faire preuve de jugement clinique pour déterminer si une baisse supplémentaire s impose [Catégorie D, consensus]

72 ACD 2008 : Cibles

73 ACD 2008 : Tx Chez les adultes dont le taux de TG sériques est > 10,0 mmol/l malgréles meilleurs efforts possibles pour obtenir un contrôle optimal de la glycémie et modifier le mode de vie, il faut prescrire un fibratepour réduire le risque de pancréatite [Catégorie D, consensus] Chez ceux dont l hyper TG est modérée (4,5 à10,0 mmol/l), on peut administrer une statine ou un fibrate en première intention, puis y associer un hypolipidémiant d une autre classe si les cibles lipidiques ne sont pas atteintes après 4 à6 mois demonothérapie[catégorie D, consensus].

74 ACD 2008 : Tx Chez les adultes dont une ou plusieurs des cibles ne sont pas atteintes malgréun traitement de première intention administréàune dose optimale, le traitement d association peut être envisagé. Même si aucune étude n a encore démontréles résultats cliniques chez les adultes recevant un traitement d association, les options médicamenteuses sont les suivantes (en ordre alphabétique) : Statine plus ézétimibe[catégorie B, niveau 2] Statine plus fibrate[catégorie B, niveau 2, niveau 3] Statine plus acide nicotinique [Catégorie B, niveau 2]

75 Modification des lignes directrices américaines en 2004 Ajout d un sous-groupe à«très haut risque»: Cible optionnelle pour les LDL : < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) Circulation. 2004;110:

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80 Critiques : Trop de patients àfaible risque traités NNT de 1550 pour prévenir un décès par infarctus avec traitement avec une statine pendant 5 ans Plusieurs patients à haut risque non traités 12,5% de ces patients ont un LDL en-dessous des cibles recommandés mais pourraient bénéficier d un traitement avec une statines selon certaines études (HPS)

81 Genest, J., Congrès AMLF 2006

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84 Question quiz Àpartir de quel âge est-il recommandéde faire un bilan lipidique chez une femme en bonne santé?

85 Dépistage Hommes > 40 ans ET Femmes ménopausées ou > 50 ans : Aux 1 à3 ans (IIa, C) Plus fréquemment si valeurs anormales ou traitement initié Enfants (?) si histoire familiale de dyslipidémie monogénique: Hypercholestérolémie familiale Chylomicronémie

86 Dépistage Àn importe quel âge, présence de 1 ou + des facteurs de risque suivants (IIa, C) : Diabète sucré Hypertension Tabagisme actuel ou récent Obésité abdominale Homme > 102 cm Femme > 88 cm Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce : Homme < 55 ans Femme < 65 ans

87 Dépistage ( ) : Signes d hyperlipidémie : Xanthélasma Xanthome Arc sénile Malaise thoracique ou dyspnée à l effort Dysfonction érectile Insuffisance rénale chronique Lupus érythémateux systémique Évidence d athérosclérose

88 Question quiz Nommez les 7 paramètres considérés dans le calcul du risque avec les tables de Framingham?

89 Évaluation du risque Framingham: Méthode initiale recommandée Risque à10 ans de décès cardiaque ou d IDM Paramètres : Sexe Âge Cholestérol total C-HDL Tabagisme Tension artérielle systolique HTA traitée ou non

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92 Évaluation du risque Autres méthodes : Cardiovascular Life Expectancy Model UKPDS Patients diabétiques HeartScore PROCAM Quebec Cardiovascular Study (QCS)

93 Catégories Risque élevé: Risque calculéà10 ans de 20% ou plus MCAS, AVC/ICT et MVAS La plupartdes diabétiques type 1 et 2 IRC (Clairance de créatinine < 30 cc/min) Risque modéré: Risque calculéentre 10 et 19% Investigation supplémentaires peuvent être indiquées Faible risque : Risque calculé< 10%

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95 Cibles Risque élevé: * Chez les patients avec athéroscléroseétablie, traiterpour abaisser les LDL d au moins 50% est généralement approprié Des LDL < 2,5 mmol/l peuventreprésenterun contôle adéquat chez les patients sans diabète ou maladie vasculaire, et chez unefaibleportion des patients avec MCAS stable sans diabète ni pontage aorto-coronarien L apob peutêtreutiliséepour déterminerle risque, en particulierchez les patients avec hypertriglycéridémie, et pour évaluer l efficacité du traitement

96 Cibles Risque modéré: Le traitementpeutêtreinitieràdes niveaux inférieurs ou supérieurs si l histoire familiale ou d autresinvestigations indiquentun risqueplus élevéouplus bas Faiblerisqueet risquemodéré: Pour les patients des catégoriesfaiblerisqueet risquemodéréqui sontcandidatspour un traitement avec une statine, abaisser les LDL d au moins 40% est généralement approprié

97 Question quiz Que fait-on du risque calculéchez un patient avec des ATCD familiaux de MCAS précoce?

98 Histoire familiale de MCAS Pour les patients avec une histoire familiale de MCAS d un parent du premier degréde < 55 ans pour un homme ou de < 65 ans pour une femme, le risque calculé de MCAS à10 ans devrait être multipliépar 2(I, C)

99 Investigations supplémentaires Apo B Dynacare et CSSS Gatineau [ ] optimale (IIa, C): Haut risque: < 0,85 g/l Risqueintermédiaire: < 1,05 g/l Faiblerisque: < 1,2 g/l hscrp(iib, C) Dynacare et CSSS (via Toronto) Lp(a) (IIa, C) Dynacare et CSSS (via Toronto) Seuil : > 0,3 g/l Homocystéine Txavec acide folique non recommandé(iii,a) Glycémie àjeùnet HbA1c Glycémie à jeùn q1-3ans : 40 ans OU Obésité abdominale OU Hx familiale Db II HbA1c si glycémie à jeùn élevée (> 6,0 mmol/l) HbA1c modérément élevée (6,0-6,5%) indique un risque de MCAS augmenté(iia, C) Autres : Ratio apo B/apo A1

100 Investigations supplémentaires Index tibio-brachial (IIa, C) Index < 0,9 sténose > 50% Sensibilité: 90% Spécificité: 98% Tapis roulant (IIa, C) Doppler carotidien (IIa, C) d un facteur de 5 du risque de MCAS chez patients > 50 ans avec épaississement intimal de 1 mm ECG au repos(iib, C)

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102 Question quiz Quels sont les critères diagnostiques du syndrome métabolique?

103 Les patients qui répondent àla définition du syndrome métabolique sont souvent àplus haut risque et des investigations supplémentaires peuvent être indiquées pour préciser davantage le risque de MCAS à court terme

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106 Traitement non-pharmacologique Cesser le tabac Adopter de saines habitudes alimentaires : Limiter les gras trans et saturés, les sucres raffinés Favoriser une diète riche en légumes, fruits, céréales àgrain entier, huiles polyinsaturés et monoinsaturés, incluant des oméga-3 Viser un poids santé: Tour de taille idéal : Homme : < 94 cm (< 90 cm chez les Asiatiques) Femme : < 80 cm IMC : Acceptable : < 27 kg/m 2 Idéal : < 25 kg/m 2 Faire de l activité physique régulièrement : Faible intensité: 60 min, modérée : min ou vigoureux : min 4 à7 jours par semaines

107 Traitement pharmacologique

108 Statines Mécanisme d action : Inhibiteur de l HMG CoA réductase Effet thérapeutique : Surtout C-LDL Aussi C-HDL et triglycérides Permet d atteindre les cibles de C-LDL chez la majorité des patients en monothérapie Combinaison requise chez une minorité de patients : Inhibiteur de l absorption de cholestérol Ezetimbe(Ezetrol ) Inhibiteur de la réabsorption des sels biliaires (résine) Cholestyramine(Questran )

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110 Question quiz Jusqu àquel niveau peut-on tolérer une élévation des transaminases chez un patient sous statine?

111 Transaminites des ALT 2-3 fois au-dessus de la limite supérieure de la normale chez 0,3-2% des patients sous statine Effet habituellement relié à la dose Survient principalement dans les 3 premiers mois Statinescontre-indiquées si maladie hépatique sous-jacente Mais pas d évidence de détérioration de la fonction hépatique chez sujets avec stéatose hépatique, hépatite C chronique et cirrhose biliaire primitive Recommandations sur le dosage des transaminases : Lignes directrices 2006 : début du Txpuis q1-3mois (?) CPS : début du Txpuis à3, 6 et 12 mois, puis q1an Cesser lesstatinessi des transminases > 3 fois la normale

112 Question quiz Jusqu àquel niveau peut-on tolérer une élévation des CPK chez un patient sous statine?

113 Myopathies Myalgie (CPK normale) : 3-4%vs2% avec placebo Myosite (CPK > 10 fois la normale) : < 0,1% Risque de rhabdomyolyseavec myoglobinurie, IRA, CIVD, hyperk + et décès Patients àrisque : Personnes âgées Multiples comorbidités(diabète, HTA, greffes d organes) Coadministration d autres médicaments : Gemfibrosil(Lopid ) et autres fibrates Inhibiteurs et substrats du CYP 3A4 (cyclosporine, Biaxin, ) Aviser les patients sousstatinesde signaler toutes douleur, sensibilité ou faiblesse musculaires inexpliquées

114 Situation particulières Hypertriglycéridémie persistante : Niveau optimal : < 1,5 mmol/l Changement des habitudes de vie Combinaison statine et fibrate(avec suivi serré) Si triglycérides > 10 mmol/l (Risque de pancréatite ) : Fibrate Niacine Suppléments d huile de saumon (oméga-3) Dyslipidémieet C-HDL : Combinaison statine et niacine

115 Question quiz Àpart l ezetimbe, quelle médication combinée à une statinepermet de diminuer davantage le C-LDL?

116 Résines Mécanisme d action : Inhibition de la réabsorption des acides biliaires Effets thérapeutiques : C-LDL minime du C-HDL Peuvent triglycérides Effets 2 : Nausées Ballonnement Constipation Douleur abdominale Options : Cholestyramine(Questran ) : 4-24 g/jour Colestipol(Colestid ) : 2-16 g/jour

117 Fibrates Effets : Surtout des triglycérides Aussi C-LDL et C-HDL modestes Homocystéine avec fénofibrate Étude FIELD (fénofibrate 200 mg vs placebo chez diabétiques) : Pas de réduction significative du paramètre primaire (décès coronariens et des infarctus non-mortels) avec fénofibrateenmonothérapie signicativedes événements cardiovasculaires(surtout infarctus non-mortels) Bénéfices au niveau microvasculaire(rétinopathie) fréquente de 15-20% de la créatinine : À éviter chez les patients avec insuffisance rénale Myotoxicité avec gemfibrosil: éviter combinaison avec statine Keech A, Simes RJ, Barter P, et al; FIELD study investigators. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): Randomised controlled trial. Lancet 2005;366:

118 Fibrates: options Fénofibrate(doses à biodisponibilités équivalentes) : Régulier : Lipidil 100 mg TID Micronisé: Lipidilmicro 200 mg DIE Microenrobé: Lipidilsupra 160 mg DIE Nanocristallisé: Lipidilez 145 mg DIE Bezafibrate: Bezalip 200 mg B-TID BezalipSR 400 mg DIE Gemfibrosil: Lopid 1,2 g/jour (B-TID)

119 Question quiz Quelle médication a pour principal effet une augmentation du C-HDL?

120 Niacine Synonymes : Acide nicotinique Vitamine B3 Effet thérapeutique : C-HDL Plus efficace que fibrates Études positives en combinaison avec statine: HATS, ARBITER-2 Effets 2 : Flushing Peut être réduit en prenant AAS 80 mg 30 minutes avant Peau sèche Intolérance gastro-intestinale

121 Niacine Risque d hépatotoxicité: MonitorerAST et ALT Éviter la forme à libération prolongée glycémie chez les patients diabétiques ou avec une intolérance au glucose Formulations : Cristalline (libération immédiate) : 0,5-6 g/jour (TID) Libération prolongée (24h) : Niaspan Meilleure tolérabilité Non recommandée(risque hépatotoxicité )

122 Question quiz Quel est le mécanisme d action de l ezetimibe?

123 Ezetimibe(Ezetrol ) Mécanisme: absorption intestinale du cholestérol Une seule posologie : 10 mg DIE Monothérapie ou combinaison avec statine Réduction équivalente avec atorvastatine10 mg + ezetimibe10 mg OU atorvastatine 80 mg seul Réduction supplémentaire du C-LDL de 9% lorsque combinéavec atorvastatine 80 mg Réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire non établie SantéCanada 1 er février 2005 : Association d Ezetrol (ézétimibe) seul ou conjointement avec unestatineavec la myalgie, la rhabdomyolyse, l hépatite, la pancréatite et la thrombopénie

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125 En résumé C-LDL C-HDL Triglycérides Résines /ս Statines Niacine Fibrates Ezetimibe

126 Merci!