Traitement chirurgical du SAS

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1 Traitement chirurgical du SAS F. CHABOLLE, M. BLUMEN Hôpital Foch, Suresnes DIU DE SOMMEIL ET SA PATHOLOGIE Jeudi 17 Janvier 2008

2 Présentation type de la chirurgie dans le SAS Une seule technique Section de la luette Ablation des amygdales Des résultats médiocres : Effets secondaires/complications Douloureux Graves complications dont le décès Efficacité Faible sur le SAS à court terme Récidive àlong terme Conclusion : la place de la chirurgie est minime Vision réaliste? Vision erronée? Vision partisane?

3 Compliance à la CPAP Patients avec ESS 10 SAS modéré mauvaise compliance McArdle N et al, AJRCCM 1999;159:

4 Orthèse et SAS Compliance Évolution dans le temps 4 mois 95 % Ferguson (Sleep 1997) 6 mois 66 % Menn (Sleep 1996) 17 mois 59 % Jaffari (Thèse) 24 mois 53 % Clarc (A.R.R.D., 1993) Mais.. littérature hétérogène

5 Chirurgie et SAS 4 questions Quelles techniques? Quels effets secondaires? Quelle efficacité? Quelle stratégie chirurgicale?

6 Quelles techniques?

7 Geste chirurgical : une seule chirurgie? VRAI ou FAUX?

8 Technique : Geste unique? FAUX Au moins 17 actes techniques sont répertoriés Instruments différents Chirurgie Laser Radiofréquence Techniques différentes Augmentation du rapport boite osseuse/tissus mous Diminution de volume des tissus Amélioration du fonctionnement des muscles dilatateurs du pharynx Sites de traitement différents Voile du palais Base de langue Pharynx ±Fosses nasales

9 Techniques chirurgicales Traitement chirurgical pharyngéd un seul site Site rétrovélaire Amygdalectomie UPPP +/-amygdalectomie Laser vélaire Radiofréquence vélaire Site rétrobasilingual Avancée des apophyses geni et suspension hyoidienne Basiglossectomie Laser Basiglossectomie chirurgicale Amygdalectomie laser Radiofréquence de la base de langue Traitement chirurgical pharyngémultisites Ostéotomie d avancée bimaxillaire chirurgicale Distraction osseuse Trachéotomie

10 Techniques sur le voile du palais UPPP/AA Résection bord libre voile 1981 Elargissementlatéral Puis rigidificatio AG Laser Uvulectomie + 2 tranchées 1990 puisrigidification AL -1 à2 séances Radiofréquence 1997 Réduction de volume Rétraction luette puis rigidification AL 1 à 3 séances

11 Site basilingual : avancée des apophyses geni et suspension hyoidienne Principes : Avance et retend les insertions antérieures de la langue Retend les parois pharyngées

12 Site basilingual : Basiglossectomiepar voie cervicale avec suspension hyoidienne Incision cervicale Repérage des pédicules V-N Résection basilinguale Principe...au sillon amygdaloglosse Reconstruction Postopératoire

13 Site basilingual : Radiofréquence Radiofréquence par voie orale Radiofréquence par voie cervicale (recherche clinique) à18000 J 5 à6 punctures Médianes et latérales AL potentialisée Contrôle échographique Contrôle radioscopique RF base de langue RF base de langue Postop 36h

14 Points de punctures médianes et latérales

15 Site pharyngédiffus : Ostéotomie d avancée bimaxillaire Ostéotomie maxillaire Lefort I avancée (7mm) mandibulaire sagittale (11mm) Conservation de l articulé Ostéosynthèses Blocage 4 semaines Avant Après

16 Site pharyngédiffus Trachéotomie Distraction osseuse Mandibule Sagittale Transversale

17

18 Chirurgie de l obstruction nasale Turbinectomie laser ou RF Turbinectomie inférieure Septoplastie -Associées à d autres gestes chirurgicaux ou -Isolée?

19 Au total, il n y a pas : UNE seule technique chirurgicale mais PLUSIEURES UN seul site d action mais PLUSIEURS Il faut savoir agir sur les tissus mous MAIS AUSSI sur les tissus osseux. Limitations liées : àla pratique de la chirurgie ORL àla pratique de la chirurgie Maxillo-faciale Interlocuteur dans l équipe multidisciplinaire : Un somnochirurgien disposant de tous les outils/techniques

20 Quels effets secondaires? Quelles complications?

21 Effets secondaires redoutables? Taux de complications élevé? VRAI ou FAUX?

22 Complications précoces liées à la chirurgie du SAS Chirurgie (Vélaire, Avancée des apophyses geni, Avancée bimaxillaire) Intubation 75% non compliquée, intubation fibroscopique (3,3%) Infection : 2,4% Hémorragie : 1,9% Arythmie : 1,9% Hématome : 1,4% Angor instable : 0,5% Décès : 0 % Equipe éduquée + Précautions (Riley et al., 1997)

23 UPPP Atrocement douloureux? Insuffisance vélaire fréquente? Hémorragie? Décès?

24 Effets secondaires redoutables? : UPPP Court terme Douleur Quasi constante 85% des patients pendant jours Intense 7,1/10 sur EVA Sensation de corps étranger : 23% Trouble de l odorat/goût : 17% Sécheresse pharyngée : 11% Changement de voix : 11% (Pelausa et al. 1989) (Mauwet al.,1997) (Rombaux et al, 2003)

25 Effets secondaires redoutables? : UPPP Moyen -Long terme : Difficile àévaluer Méta-analyse 9 papiers/18 : aucun effet secondaire moyen-long terme 9 papiers : Sensation de corps étranger : 1 Changement de voix : 4 (Sher, 1996)

26 Complications long terme? : UPPP Sténose pharyngée 1,3 à 3,5 % (Chabolleet al., 1995, Katsantonis et al. 1987) 46 cas (Fairbanks 1990)

27 Complications long terme? UPPP Insuffisance vélaire Parfois importante au début, diminue àlong terme 59% immédiate, 28% à1 mois (Pelausa et al, 1989) 47% à1 semaine, 11% à6 semaines (Rombaux et al, 2003) 3-11% à12 mois (Janson et al., 1994, Meyer et al. 1988, Koayet al. 1995) Définition de l insuffisance vélaire Variable (Zohar et al, 1991) A 2 ans : Reflux modéré àl endoscopie (et infraclinique) : 39,4% Reflux de liquide lors de l absorption d eau àla fontaine : 15,5% Sensation de présence de bulles dans fosses nasales : 7% Sensation de présence modérée liquide dans fosses nasales : 2,8%

28 Radiofréquence Trop nouveau pour savoir?

29 Effets secondaires redoutables? Radiofréquence Douleur : 0% Gêne modérée le plus souvent pendant qq jours Hémorragie : 0% Infection : 0 5,8% Sensation de corps étranger : 0-5,8% Changement de voix : 0-5,8% Troubles de l odorat/déglutition : 0% Rombauxet al, 2003, Tatla et al 2003, Haraldsson et al 2002, Blumen et al 2002

30 Complications? Radiofréquence Anesthésie : 0 Insuffisance vélaire : 0 Sténose pharyngée : 0 Décès : 0 Rombauxet al, 2003, Tatla et al 2003, Haraldsson et al 2002, Blumen et al 2002

31 Conclusion 2 : Effets secondaires / Complications UPP et Radiofréquence Radiofréquence Peu d effets secondaires / Pas de complications UPPP Complications à court terme rares mais graves MAIS possibilité de les prévenir par une bonne technique et le dépistage des facteurs prédictifs Complications long terme Attention àla définition de l insuffisance vélaire DEVOIR D INFORMATION DU PATIENT EXPERIENCE DU CHIRURGIEN

32 Effets secondaires / Complications Ostéotomie d avancée bi maxillaire Impossibilité de manger? Anesthésie labiale fréquente? Impact esthétique désastreux?

33 Effets secondaires fonctionnels redoutables Troubles sensitifs (nerf labio-mentonnier) Temporaire : 100% (Riley et al. 1993) Définitif : 13% (Riley et al. 1993) Fréquent (Bettega et al. 2000) Autres Insuffisance vélaire temporaire si UPPP(Bettega et al. 2000) Non mentionnée (Riley et al, 1993, Waiteet al 1989)

34 Effets secondaires esthétiques redoutables? Modifications esthétiques % (Li et al. 2001, Blumen et al. 2002) Elargissement de la base du nez Fréquente (Bettega et al. 2000) 26% (Blumen et al. 2002) Rajeunissement : 51,5 % (Blumen et al. 2002) Appréciation Déçu : 12% (Blumen et al. 2002) Insatisfait : 5-6% (Li et al. 2001(Blumenet al. 2002)

35 Pénibilitégénérale Ostéotomie d avancée bi maxillaire Pénibilité générale Avis de l équipe soignante : «moins pénible que l UPPP»(Bettegaet al.2000) Avis des patients : 96 % des patients recommanderaient cette intervention àleur entourage (Blumenet al, 2002)

36 Quelle efficacité?

37 Efficacitéet guérison Efficacité Amélioration de l IAH IAH < 15 IAH < 20 IAH < 20 et IAH préopréduit de 50% Guérison IAH < 10 IAH < 5 Terme Court terme : 3 mois? < 12 mois? Long terme : > 3 ans? > 5 ans? A partir de quels niveaux une intervention est elle considérée comme efficace? Inefficace?

38 Efficacitéàcourt terme

39 Site rétrovélaire Pharyngotomiechirurgicale ±AA : 40% (Sher, 1996) 18,2 % 80% (Walkeret al, 1989 O Leary et al. 1991) Pharyngotomielaser ± AA : 41.7% (Terris et al. 1998) 33 % 87,3% (Dickson et al,1996 -Walker et al, 1999) Radiofréquence : 16 % 16% (Brown et al. 2001) 64% (Blumen et al., 2002)

40 Recommandations ANAES 1999 UPP et SAS si : IAH < 30 Rétro mandibulie Consentement éclairé

41 Site rétrobasilingual Avancée des apophyses géni+suspension hyoidienne : 65,3 % (Riley et al, 1994) 24 % 77,8% Bettegaet al. 2000, Johnson et al 1994) Basiglossectomielaser : 42% Fujitaet al. 1991) Basiglossectomie voie cervicale ± UPPP : 80% (Chabolleet al.1999) Radiofréquence : 40% (Powell et al. 1999) 20 % 40% (Woodson et al, Powell et al. 1999)

42 Sites pharyngés diffus Avancée bimaxillaire: 95% (Hochban et al 1994) Résultats comparables àla CPAP (Prinsellet al 1999, Conradt et al. 1998) Trachéotomie : 85,3% (Guilleminaultet al. 1981)

43 Résultats court terme : Facteurs prédictifs Chirurgie/ Radiofréquence Terrain Obèsité Détermination du site obstructif Voile Amygdales Région rétro basilinguale Sévéritédu SAS IAH Céphalométrie Rétrusion maxillaire et / ou mandibulaire

44 Résultats à long terme

45 Avancée bimaxillaire Stabilitéosseuse à la radiographie à 2 ans (Nimkanet al., 1995) Stabilitédes résultats à long terme (Li et al., 2000, Pirsig et al. 2000) Bons résultats : 80% de guérison à 2 ans (Conradtet al. 1997)

46 Efficacitéfaible des chirurgies? REPONSE NUANCEE : VRAI / FAUX L efficacité de la chirurgie est importante -en fonction du geste chirurgical choisi -si les facteurs prédictifs sont pris en compte DEVOIR D INFORMATION DU PATIENT

47 Quelles indications pour la chirurgie dans le SAS? LA CLEF DU PROBLEME

48 Réflexions Quelles propositions thérapeutiques pour les patients en échec de PPC et d orthèse dentaire?

49 Réflexions Critères pour poser une indication Spécialitémédicale? Environnement médical? Coût spécifique/ global? Traitements à disposition? Analyse des échecs thérapeutiques Efficacité / Effets secondaires complications/ Compliance A partir de quel taux peut on proposer un traitement? Pour un patient donné, un taux global peut il être appliqué? Connaissance des facteurs prédictifs Choix du patient ++ DEVOIR ET OBLIGATION D INFORMATION ECLAIREE DES LE DEBUT DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

50 Indication chirurgicale Ne se conçoit pas isolément Doit être choisie au sein d un arsenal thérapeutique riche comportant Abstention Traitement positionnel Régime CPAP Orthèse dentaire Chirurgie

51 Indication chirurgicale Plusieurs écoles = plusieurs philosophies Stratégie site dépendant et esprit optimiste : Stanford 2 phases : Phase 1 : chirurgie voile ± apophyses génies Phase 2 : chirurgie sur les bases osseuses Stratégie site indépendant et utiliser le geste le plus efficace : Marbourg Stratégie site dépendant et utiliser le geste qui semble le plus appropriésuivant un algorithme : Foch

52 Chirurgie et SAS Indications paracliniques Analyses céphalométriques Analyse de Tweed Analyse de Delaire sur téléradiographie de profil

53 Analyse de TWEED S N Rétrusion Maxillomandibulaire B A SNA < 80 SNB < 78

54 Analyse de DELAIRE Clp M Rétrusion Maxillomandibulaire C3 FM NP C3FMNP HOMMES < 90 C3FMMe FEMMES < 85 Me

55 Résultats Analyse Moyenne Rétromaxillie Tweed 81,8 30 % Delaire 88,9 49 % Analyse Moyenne Rétromandibulie Tweed % Delaire 87,4 64 %

56 Chirurgie et SAS Contre-indications ª Obésité morbide (IMC > 30) ª Age > 70 ans ª Terrain

57 Rapport officiel de la SociétéFrançaise d ORL et de chirurgie cervico faciale ORL et troubles du sommeil

58 SAS modéré IAH < 30, non somnolent doléance de ronflement +++ Céphalométrie Rétrusion + Rétrusion=0 Orthèse Traitement vélaire Si échec Contrôle sommeil Traitement vélaire Si succès Contrôle sommeil Orthèse Si échec PPC Chir.Pharynx rétro basi lingual Education surveillance PPC Chir.Pharynx rétro basi lingual

59 SAS modéré IAH < 30, somnolent ±doléance de ronflement Proposition de PPC Si échec Orthèse dentaire Si échec Céphalométrie Chirurgie Si rétrusion=0 Chirurgie vélaire Si rétrusion+ Chirurgie pharynx Rétro basilingual

60 SAS Sévère IAH >30 somnolent Ventilation PPC +++ Orthèse Chirurgie Pharynx rétro basilingual

61 Conclusion (1) La place de la chirurgie dans le traitement du SAS : doit être envisagée d emblée au même titre que la PPC et l orthèse nécessite un avis multidisciplinaire est efficace si la sélection des patients est rigoureuse est un des seuls traitements radical de la maladie nécessite une information éclairée et loyale du patient dès la prise en charge initiale du SAS!

62 Conclusion (2) ª Pour les SAS modérés, le traitement chirurgical ou instrumental du voile du palais est souvent indiquéde première intention en cas de doléance sociale de ronflement. ª Pour les SAS sévères, la chirurgie doit constituer le dernier recours chez les patients en impasse thérapeutique. Il faut privilégier une stratégie chirurgicale en un temps agissant au niveau du pharynx rétro basilingual, après une sélection céphalométrique sur l analyse de Delaire.