Macrosomie Comment la définir?
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- Hubert Brousseau
- il y a 5 ans
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1 Echo fœtus 2018 Macrosomie Comment la définir? Nicolas Sananès
2 Définition Épidémiologie Complications 2
3 Plan C est quoi le problème? Les percentiles Valeur absolue du poids 3
4 Plan C est quoi le problème? Les percentiles Valeur absolue du poids 4
5 Problèmes posés par la macrosomie? Travail prolongé Césarienne Extraction instrumentale Dystocie des épaules Lésions périnéales Hgie post-partum Endométrite Incontinence Fractures Plexus brachial Acidose Hypoglycémie 5
6 Le dilemme obstétrical humain Bipédie et augmentation de taille du cerveau Orang outan Chimpanzé Gorille Humain Marcher ou réfléchir, il faut choisir! Blackburn Wittman et al
7 Plan C est quoi le problème? Les percentiles Valeur absolue du poids 7
8 Le normal et le pathologique Pathologique > 90 ème percentile? > 95 ème? > 97 ème? > 99 ème? 8
9 Le problème des percentiles Y a un macrosome au 95ème percentile au box 5!!! Ah ouais! Mais à quel terme? 37 semaines 9
10 Percentile et âge gestationnel Normotrophe de 4000 g Macrosome de 3500 g 10
11 Et aussi Le percentile du poids fœtal dépend des caractéristiques maternelles 11
12 Courbes customisées? Diabète Sexe fœtal Parité Percentile HTA Taille et poids Tabac Ethnie Gardosi et al.,
13 Est-ce que customiser permet de prédire la morbidité maternelle et néonatale? Étude rétrospective d une cohorte de grossesses singletons à terme Variables d ajustements Modèles Outcomes Âge gestationnel Sexe fœtal Taille, poids maternel Origine ethnique Parité Tabac, HTA Diabète Etc Courbe en population Courbes customisées Gardosi 2009 Sjaarda 2015 (+/- poids) Déchirure 3-4 ème degré Dystocie des épaules Césarienne Hémorragie du PP Hypoglycémie Détresse respiratoire Ictère Score d Apgar Admission en réa Pas d amélioration significative de la prédiction par les modèles customisés Sjaarda et al.,
14 Marx et al., 1848 Lenine et al Staline et al Mao et al
15 Le bassin est-il proportionnel aux dimensions maternelles? n=308 Pelvimétrie anormale Pelvimétrie normale p Taille cm cm <0.001 Poids 71.6 kg 78.3 kg Pointure <0.001 n=308 OR 95% CI AUROC Taille Poids Pointure Awonuga et al.,
16 Customiser sur les caractéristiques anthropométriques maternelles???? Taille maternelle Poids Pointure Origine ethnique? Bassin maternel? Morbidité maternelle et néonatale Examen du bassin et confrontation foeto-pelvienne Ajuster le poids sur les caractéristiques maternelles 16
17 La customisation à la poubelle? OUI (pour l instant) Les percentiles à la poubelle? NON! Évolution de la croissance dans le temps Equilibre du diabète Dépistage de l hypoglycémie néonatale Mais ne répondent pas à la problématique de la prédiction des problèmes d ordre mécanique 17
18 Plan C est quoi le problème? Les percentiles Valeur absolue du poids 18
19 How big is too big? Quel niveau de risque est acceptable? Pertinence clinique Seuil Fréquence de la macrosomie Iatrogénie potentielle Combien de patientes va-t-on inquiéter? Combien de soignants va-t-on inquiéter? 19
20 Valeur absolue du poids et risque Étude rétrospective d une cohorte de accouchements de nouveau-nés > 2500g après 37 SA chez patientes caucasiennes aor >5000 MFIU Aspyxie Apgar<4 Trauma néonatal Mort néonatale Poids Analyse multivariée avec ajustement sur : âge maternel, diabète, tabac, niveau socio-économique, parité, âge gestationnel et sexe foetal Zhang et al
21 aor Valeur absolue du poids et risque Étude rétrospective d une cohorte de accouchements à terme chez des patientes caucasiennes, noires et hispaniques Risque d Apgar<4 et de mortalité périnatale >5000 Blanches Hispaniques Noires Poids Analyse multivariée avec ajustement sur : âge maternel, diabète, tabac, HTA, niveau socio-économique, parité, âge gestationnel et sexe foetal Jiangfeng et al
22 Valeur absolue du poids et risque Méta-analyse sur les risques associés à un poids fœtal > 4000g Critère OR (95% CI) n (patientes) n (études) Césarienne 1.92 ( ) Morbidité composite NN 3.41 ( ) Dystocie des épaules 7.18 ( ) Fractures 2.99 ( ) Asphyxie 2.88 ( ) Admission en réanimation 1.79 ( ) Rossi et al
23 Études biaisées Comme on est biaisé dans la vie! 23
24 Le PA est au dessus du 90 ème percentile! La croissance est au dessus du 90 ème percentile! Il était estimé à 4 kg! Elle a pris 20 kg pendant sa grossesse! Elle a quand même une grosse HU! La tête me paraît grosse! Oh la la, je sens qu y a du bébé derrière!!! 24
25 Quand on reconnait mieux la variété de présentation Plus d extractions instrumentales Plus de césariennes Sans amélioration de la morbidité néonatale!!!! 25
26 > 4500 g : 0.6% > 4000 g : 6.8% Enquête Nationale Périnatale
27 Conclusion Percentiles Évolution de la croissance dans le temps Équilibre du diabète Dépistage de l hypoglycémie néonatale ATCD de macrosomie Utérus cicatriciel ou non Tête ou siège 4 kg ou 4,5 kg??? Hauteur utérine Déroulement du travail Examen du bassin 27
28 392 patientes dans le groupe expectative > 3500 g à 36 SA > 3700 g à 37 SA > 3900 g à 38 SA Poids moyen : 4118 g 65% > 4000 g 16% > 4500 g 28
29 Attention à ne pas surdiagnostiquer! 29
30 Relation entre le périmètre Conclusion crânien de la femme et la forme et les mesures du bassin Percentiles Évolution de la croissance dans le temps Équilibre du diabète Dépistage de l hypoglycémie néonatale Petite tête ATCD de macrosomie Utérus cicatriciel ou non Grosse tête Tête ou siège 4 kg ou 4,5 kg??? Hauteur utérine Déroulement du travail Slide du Pr René Gabriel Examen du bassin Fischer & Mitteroecker. PNAS
31 Relation entre le périmètre crânien de la femme et la forme et les mesures du bassin Morphotype parental et mécanique obstétricale Héritabilité h2 Petite tête Volume crânien néonatal Grosse tête 0.73 PC à 6 mois D. bi-iliaque (femme) Périmètre crânien Poids de naissance D. bi-ischiatique (femme) Attention à ne pas surdiagnostiquer! Slide du Pr René Gabriel 0.56 Smit DJA et al. Twin Res Hum Genet 2010 Gilmore JH et al. Hum Brain Mapp 2010 Baaré WFC et al. Cereb Cortex 2001 Sharma K. Am J Phys Anthropol Fischer B & Mitteroecker P. PNAS 2015 Fischer & Mitteroecker. PNAS 2015
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