LIGNES DIRECTIVES DU CONSEIL INTERNATIONAL D OPHTALMOLOGIE (ICO) POUR LES SOINS OCULAIRES CHEZ LES DIABETIQUES

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1 Février 2014 LIGNES DIRECTIVES DU CONSEIL INTERNATIONAL D OPHTALMOLOGIE (ICO) POUR LES SOINS OCULAIRES CHEZ LES DIABETIQUES

2 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 1 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. Lignes Directives de l ICO pour les Soins Oculaires Chez les Diabétiques Le Conseil International d Ophtalmologie a développé des lignes directives de l ICO pour les soins oculaires chez les diabétiques pour aider et éduquer les ophtalmologistes ainsi que les fournisseurs de soins oculaires mondialement. Le bût est d améliorer la qualité des soins oculaires à travers le monde. Les Lignes Directives prennent en compte les besoins pour les niveaux suivants de service : Dans un cadre de ressources limitées : services essentiels ou de base pour le dépistage et le traitement de la rétinopathie diabétique. Dans un cadre de ressources intermédiaires : services de niveau intermédiaire. Dans un cadre de ressources avancées : dépistage et traitement avancé ou de pointe de la rétinopathie diabétique Les Lignes Directives ont été développées afin d informer les ophtalmologistes sur la nécessité des besoins du dépistage et de la détection de la rétinopathie diabétique ainsi que l évaluation et le traitement approprié de patients atteints de rétinopathie diabétique. Ces directives démontrent également l importance pour les ophtalmologistes de travailler avec les fournisseurs de soins de santé de base ainsi qu avec les spécialistes tels que les endocrinologistes. Comme l ampleur du problème du diabète et de la rétinopathie diabétique augmente rapidement à travers le monde il est essentiel de s assurer que les ophtalmologistes et les fournisseurs de soins de santé oculaire soient préparés de façon adéquate. L ICO est convaincue qu une approche éthique est indispensable et que celle-ci forme le premier pas vers une pratique clinique de qualité.. Télécharger le Code d Ethique de l ICO à: (PDF 198 KB). Les Lignes Directives ont été conçues comme un document de travail qui sera mis à jour selon les besoins. Elles sont parues pour la première fois en décembre Ce document a été mis à jour en février L ICO émet le souhait que ces Lignes Directives seront faciles à lire, à traduire et à adapter pour un usage local. L ICO sera heureux de vos réactions, commentaires et suggestions. Veuillez nous contacter à: info@icoph.org. Groupe de travail 2013 pour les soins oculaires chez les diabétiques Hugh Taylor, MD, AC, Président Susanne Binder, MD Taraprasad Das, MD, FRCS Michel Farah, MD Frederick Ferris, MD Pascale Massin, MD, PhD, MBA Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB Serge Resnikoff, MD, PhD Bruce E. Spivey, MD, MS, MEd Juan Verdaguer, MD Tien Yin Wong, MD, PhD Peiquan Zhao, MD Comité 2014 pour les soins oculaires chez les diabétiques Tien Yin Wong, MD, MBBS, PhD,Président Rick Ferris, MD Neeru Gupta, MD, PhD, MBA Van Lansingh, MD, PhD Wanjiku Mathenge, MD, PhD, MBChB Eduardo Mayorga, MD Sunil Moreker, MBBS Serge Resnikoff, MD, PhD Hugh Taylor, MD, AC Juan Verdaguer, MD

3 l. Introduction Le diabète est une épidémie globale avec une morbidité significative. La rétinopathie diabétique est la complication micro-vasculaire spécifique du diabète et affecte une personne sur trois atteinte de diabète. La rétinopathie diabétique reste la cause principale de perte de vision dans la population active. Les patients atteints de diabète sévère on une qualité de vie moins bonne. Leur niveau de bien-être physique, émotionnel et social est diminué et ils utilisent plus de ressources des soins de santé. Les études épidémiologiques et les essais cliniques ont démontré qu un contrôle optimal de la glycémie, de la tension artérielle et des lipides sanguins parvient à réduire le risque de rétinopathie et de ralentir sa progression. Un traitement par photocoagulation au laser fait à temps et l usage approprié d injections intra-oculaires d inhibiteurs du facteur de croissance vasculaire de l endothélium (VEGF) peuvent prévenir la perte de vision de la rétinopathie provoquant la cécité en particulier de l œdème maculaire diabétique. Comme la perte de vision n est pas nécessairement présente dans les stades précoces de la rétinopathie un screening régulier des diabétiques est essentiel pour permettre une intervention précoce. Epidémiologie de la Rétinopathie Diabétique Dans de nombreux pays la rétinopathie diabétique est la cause la plus fréquente de cécité évitable dans la population active. Il est estimé qu aux Etats Unis 40 % (8 % avec une rétinopathie menaçant la vue) des patients avec diabète de type 2 et 86 % (42 % avec une rétinopathie menaçant la vue) de patients avec un diabète de type 1 présent une rétinopathie diabétique. Des estimations de forte prévalence ont également été rapportées pour d autres pays. Malgré l inquiétude d une épidémie potentielle de diabète en Asie, les données épidémiologiques de rétinopathie diabétique concernant les pays Asiatiques sont relativement limitées. En Amérique Latine 40 % des diabétiques présentent des signes de rétinopathie diabétique et 17 % ont nécessité un traitement. Il n y a que peu d études sur la rétinopathie diabétique qui ont été effectuées en Afrique. La rétinopathie diabétique se développe avec le temps et est associée à un contrôle médiocre de la glycémie, de la tension artérielle et des lipides sanguins. Au plus long la durée du diabète et au moins bon la qualité de son contrôle au plus longue grand le risque de développer une rétinopathie diabétique. Un bon contrôle réduit l incidence annuelle de la rétinopathie diabétique et prolonge la vie. Néanmoins un contrôle adéquat ne diminue pas nécessairement le risque de développer une rétinopathie diabétique au cours de la vie. Tout diabétique présente un risque La prévalence générale de rétinopathie diabétique dans une communauté est également influencée par le nombre de personnes diagnostiquées avec diabète débutant. Dans les pays développés avec un système de santé performant, plus de patients présentant un diabète seront diagnostiqués. La prévalence de rétinopathie diabétique chez les diabétiques récemment diagnostiqués sera peu élevée ce qui aura comme conséquence que la prévalence générale de rétinopathie diabétique sera moins élevée. Dans les pays en voie de développement avec un système de santé moins performant, moins de personnes avec un diabète débutant seront diagnostiquées. Le diagnostic ne sera souvent posé que lorsque le patient devient symptomatique ou développe des complications. Donc la prévalence de rétinopathie diabétique chez les patients dont le diabète a été diagnostiqué récemment sera élevée avec comme résultat que la prévalence générale de la rétinopathie diabétique sera quelque peu plus élevée. En général, la méta-analyse d études à grande échelle montre qu environ un tiers des diabétiques présenteront une rétinopathie diabétique dont un tiers de ce groupe (ou bien 10 % des diabétiques) aura une rétinopathie diabétique menaçant la vision nécessitant un traitement. Classification de la rétinopathie diabétique Les signes rétiniens microvasculaires classiques comprennent les micro-anévrismes, les hémorragies, les exsudats durs (dépôts lipidiques), les exsudats mous (rétine ischémique en rapport avec l accumulation de débris axoplasmiques dans les faisceaux avoisinants d axones des cellules ganglionnaires), dilatation veineuse et veines boudineuses et les anomalies microvasculaires intrarétiniennes (p.e. dilatation de capillaires pré-existants) (Figures en Annexe). Ces signes peuvent être classés en deux phases de rétinopathie diabétique. Rétinopathie diabétique non-proliférante La rétinopathie diabétique non-proliférante est le stade de début de la rétinopathie diabétique. Son diagnostic permet de prédire le risque de progression, la perte de vision et de déterminer la fréquence des contrôles. Le Tableau 1 en Annexe montre les signes de rétinopathie diabétique non-proliférante. La rétinopathie diabétique proliférante La rétinopathie diabétique proliférante (RDP) est un stade sévère de rétinopathie diabétique et représente la réponse International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 2 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

4 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 3 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. angiogénique de la rétine à une ischémie étendue avec occlusion des capillaires. La néovascularisation peut être divisée en deux groups: néovaisseaux prépapillaires (NVD) et néovaisseaux prérétiniens (NVE). De façon typique les NVE sont formés à la limite entre zones perfusées et non-perfusées de la rétine. Le Tableau 2 en Annexe montre les signes de RDP. Il est possible de classifier les stades de rétinopathie diabétique, de la rétinopathie non-proliférante à la rétinopathie proliférante en utilisant la classification internationale simplifiée de la sévérité de la rétinopathie diabétique. (Tableau 1). L œdème maculaire diabétique est une complication importante qui doit être évaluée séparément des stades de rétinopathie car il peut être associé aux différents stades dé rétinopathie diabétique et peut connaître une évolution indépendante. Œdème maculaire diabétique Il est important d évaluer la présence et la sévérité de l œdème maculaire diabétique de façon séparée des stades de la rétinopathie diabétique. Les stades de la rétinopathie diabétique peuvent être classés sur base de la Classification Internationale de la Rétinopathie Diabétique reprise dans le Tableau 1. Une classification simplifiée basée sur celle-ci et tenant compte des décisions pour adresser les patients est utilisable pour les centres à possibilités limitées (Tableau 2). Il est important de se rappeler que l œdème maculaire peut être détecté lors d un examen pour baisse de vision. Un cours d autoformation sur internet est accessible à: drgrading.iehu.unimelb.edu.au.

5 Tableau 1: Classification Internationale de la rétinopathie diabétique et de l œdème maculaire diabétique et recommandations pour orienter le patient Rétinopathie diabétique Constatations lors de l ophtalmoscopie après dilatation Orientation du patient Pas de rétinopathie apparente Pas d anomalies Revoir dans 1-2 ans RD nonproliférante minime Seulement microanévrismes Revoir dans 1-2ans RD nonproliférante modérée RD nonproliférante sévère RD proliférante Pas seulement des microanévrismes mais moins que dans la RD sévère Tout ce qui suit: Hémorragies intrarétiniennes (>20 dans chaque quadrant Veines moniliformes manifestes (dans 2 quadrants Anomalies microvasculaires intrarétiniennes (dans 1 quadrant) Pas de signes de néovascularisation RD nonproliférante sévère et un ou plus des signes suivants : néovascularisation, hémorragie prérétinienne/vitréenne Revoir dans 6 mois à 1 an ou adresser à un ophtalmologiste Adresser à un ophtalmologiste Adresser à un ophtalmologiste Œdème maculaire diabétique OMD absent OMD présent OMD minime OMD modéré OMD sévère Constatations lors de l ophtalmoscopie après dilatation # Pas d épaississement rétinien ou exsudats durs au pôle postérieur Epaississement rétinien ou exsudats durs au pôle postérieur Epaississement rétinien ou exsudats durs au pole postérieur mais en dehors du centre de la macula (diamètre de 1000 μm) Epaississement rétinien ou exsudats durs au centre de la macula mais pas au niveau de la fovéa Epaississement rétinien ou exsudats durs au centre de la macula Orientation du patient Revoir dans 1-2 ans Adresser à un ophtalmologiste # Les exsudats durs sont des signes d œdème maculaire existant ou préalable. L œdème maculaire diabétique est défini comme un épaississement maculaire et ceci requière une évaluation stéréoscopique après dilatation au moyen d une lampe à fente et/ou des photographies du fond d œil stéréoscopiques. International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 4 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

6 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 5 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. Tableau 2: Recommandations pour l orientation du patient basée sur la classification simplifiée de la rétinopathie diabétique et de l œdème maculaire diabétique (Zones à faibles ressources) Classification Pas de rétinopathie apparente ou RD nonproliférante minime Constatations lors de l ophtalmoscopie après dilatation Voir tableau 1 RD nonproliférante modérée Voir tableau 1 RD nonproliférante sévère Voir tableau 1 RD proliférante Voir tableau 1 OMD sans atteinte du centre OMD sévère avec atteinte du centre Epaississement rétinien mais sans atteinte du centre de la macula Epaississement rétinien ou exsudats durs atteignant le centre de la macula Orientation du patient Revoir dans un an et répétition du screening (ophtalmologiste nonrequis) Contrôle de routine endéans les 6 mois si possible (ophtalmologiste non-requis) Contrôle sémi urgent endéans les quelques mois (adresser de préférence à un ophtalmologiste) Adresser d urgence à un ophtalmologiste Contrôle sémi-urgent endéans les quelques mois (de préférence par un ophtalmologiste) Adresser d urgence (ophtalmologiste requis) II. Lignes Directives pour le dépistage Lignes Directives pour le dépistage Le dépistage de la rétinopathie diabétique est un aspect important du traitement du diabète de par le monde. Même si un nombre suffisant d ophtalmologistes est disponible, employer des ophtalmologistes ou des spécialistes de la rétine pour le dépistage de tous les diabétiques est un emploi inadéquat des ressources. Un examen de dépistage pourrait inclure un examen oculaire complet avec mesure de l acuité visuelle après réfraction et une imagerie du fond d œil de pointe. Néanmoins, en cas de faibles ressources les composantes minimales d un examen afin de référer de façon appropriée doivent comprendre un examen de l acuité visuelle et un examen de la rétine permettant une classification adéquate de la rétinopathie diabétique. Il est nécessaire de tester l acuité visuelle avant la dilatation pupillaire. La Figure 1 en annexe donne un exemple du processus de dépistage de la rétinopathie diabétique. En fonction des moyens, l examen de dépistage de la vision doit être effectué par du personnel qualifié selon l une des méthodes suivantes: Examen de l acuité visuelle après réfraction à l aide d une piste pour l acuité visuelle de 3 à 4 mètres et des optotypes contrastés. Examen de l acuité visuelle à la présentation avec optotypes et planche de lecture et trou sténopéique si l acuité visuelle est réduite. Examen de l acuité visuelle par la présentation d une planche de lecture d équivalence de 6/12 (20/40) avec au moins 5 lettres ou symboles standards avec usage éventuel du trou sténopéique si la vision est réduite. Un examen ophtalmoscopique peut être effectué de la façon suivante: Ophtalmoscopie directe ou indirecte ou examen biomicroscopique de la rétine à la lampe à fente. Photographie du fond d œil ( y compris grand angle et 30 ; mono- ou stéréo; dilaté ou non dilaté).ceci peut être associé ou non à un OCT(Tomographie en Cohérence Optique) et peut comprendre une approche de télémédecine (Tableau 3 en annexe). Un diplôme de médecin peut ne pas être nécessaire pour pratiquer l ophtalmoscopie mais l examinateur doit être bien formé en ophtalmoscopie et apte à évaluer la sévérité de la rétinopathie diabétique. Sur base des informations obtenues sur l acuité visuelle et l examen de la rétine il est possible de décider d un plan de traitement adéquat comme indiqué sur le Tableau 2. Ce plan peut être modifié en fonction des besoins de chaque patient.

7 Les patients dont l évaluation de la rétine est inadéquate doivent être adressés à un ophtalmologiste sauf si il est certain qu il n y a pas de rétinopathie diabétique ou au plus une rétinopathie nonproliférante minime (par exemple seulement des microanévrismes). En outre les personnes avec une perte de vision inexpliquée doivent être adressées à l ophtalmologiste. Lors du dépistage les patients doivent être interrogés sur le contrôle de leur diabète, de la glycémie, la tension artérielle et lipides sériques. En plus il faut poser la question si elles sont ou pourraient être enceintes. Un contrôle inadéquat lors de la grossesse peut nécessiter des mesures médicales appropriées. Lignes Directives pour l orientation du patient. Les lignes directives minimales pour l orientation des patients sont les suivantes: Acuité visuelle en dessous de 6/12 (20/40) ou plaintes visuelles symptomatiques. Si la rétinopathie diabétique peut être classifiée selon la Classification Internationale ou un schéma simplifié l orientation se fera selon ceux-ci (Tableaux 1 et 2) Dans les cas où un examen ou une imagerie rétinien est disponible mais qu une classification moins détaillée de la rétinopathie diabétique est possible:»» Pas de rétinopathie ou seulement quelques petits points rouges: revenir dans 1 à 2 ans pour un examen de contrôle»» Hémorragies ponctiformes ou en tache ou néovascularisation possible: adresser à un ophtalmologiste»» Taches blanches dans la rétine : adresser à un ophtalmologiste Si il n est pas possible de mesurer l acuité visuelle ou d examiner la rétine lors de l examen de dépistage : adresser à un ophtalmologiste. Les patients ayant subi un traitement laser doivent également être adressés pour un examen oculaire III. Evaluation ophtalmologique détaillée de la Rétinopathie Diabétique 1. Evaluation initiale du patient. L évaluation détaillée du patient devrait comprendre un examen ophtalmologique complet, y compris l acuité visuelle et l identification et la classification de la sévérité de la rétinopathie diabétique ainsi que la présence d œdème maculaire diabétique dans chaque œil. L évaluation du patient doit également inclure l anamnèse du patient en particulier concernant le diabète et les pathologies qui s y rapportent. a. Historique du patient (Eléments clés) Durée du diabète Contrôle de la glycémie dans le passé (Hémoglobine glycosylée, HbA1c) Médications (en particulier insuline, hypoglycémiants oraux, médication anti-hypertensive et hypolipémiante) Anamnèse systémique (en particulier maladies du rein, hypertension systémique, taux de lipides sériques, grossesse) Anamnèse oculaire b. Examen physique initial (Eléments clés) Acuité visuelle Mesure de la tension intra-oculaire (TIO) Gonioscopie lorsqu elle est indiquée (par exemple en présence de néovascularisation de l iris dans un œil avec pression intra-oculaire élevée) Biomicroscopie à la lampe à fente. Examen du fond d œil c. Méthodes d évaluations de l examen du fond d œil Actuellement les deux méthodes les plus sensibles pour détecter une rétinopathie diabétique sont la photographie du fond d œil et l examen biomicroscopique à la lampe à fente, pupilles dilatées. Les deux méthodes font appel à l interprétation par des professionnels de soins oculaires expérimentés. La liste des autres méthodes est reprise au Tableau 2 de l Annexe. International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 6 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

8 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 7 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. La photographie du fond d œil présente l avantage de fournir un document permanent et est pour cette raison, la méthode d évaluation préférée de la rétinopathie diabétique. Néanmoins des observateurs bien entrainés sont capables d identifier la rétinopathie diabétique sans photographie et il existe de nombreuses situations ou ceci devient l examen de choix. L utilisation de tous ces instruments exige un apprentissage et une compétence. L ophtalmoscopie indirecte et la biomicroscopie à la lampe à fente exigent plus de compétences que la photographie du fond d œil. Les cameras de fond d œil récentes semi-automatisées et non mydriatiques sont faciles à utiliser. Les opacités des milieu entraineront une dégradation de l image et toute photographie ou image du fond d œil doit être analysée par un personnel qualifié.

9 2. Examen de suivi de Patients présentant une rétinopathie Diabétique. En général la prise d anamnèse et l examen clinique lors du suivi du patient est analogue à l examen initial. L évaluation des symptômes visuels, l acuité visuelle, la mesure de la tension oculaire et l examen du fond d œil sont essentiels. Veillez à optimaliser le traitement médical en ce qui concerne le contrôle de la glycémie, de l hypertension et de la dyslipidémie pour tout patient quelle que soit la sévérité de la rétinopathie diabétique. a. Historique du suivi Symptômes visuels Etat glycémique (hémoglobine A1c) Etat général (par exemple : grossesse, tension artérielle, lipides sanguins, état rénal b. Examen physique du suivi Acuité visuelle Mesure de la tension intra-oculaire Gonioscopie si indiquée Examen du fond d œil c. Tests auxiliaires L angiographie fluorescéinique n est pas nécessaire pour faire le diagnostic d une rétinopathie diabétique, d une rétinopathie diabétique proliférante ou d œdème maculaire diabétique qui peut se faire de façon clinique L angiographie fluorescéinique peut être utile pour guider le traitement d un œdème maculaire diabétique ou afin d évaluer la ou les causes de perte d acuité visuelle non expliquée. L OCT est la méthode la plus sensible pour identifier les localisations et l intensité de l œdème maculaire diabétique. d. Education du patient Discuter les résultats des examens et leurs implications. Encourager les patients diabétiques mais sans rétinopathie diabétique de passer un examen oculaire de contrôle annuel. Informer les patients qu un traitement effectif de la rétinopathie diabétique doit se faire à temps même si la vision est normale et en absence de symptômes oculaires. Eduquer les patients sur l importance de maintenir des niveaux de glycémie se rapprochant de la normale, de maintenir une tension artérielle quasi normale et de contrôler le taux de lipides sériques. Communiquer avec le médecin de famille, l interniste ou l endocrinologiste les résultats des examens oculaires. Procurer une aide professionnelle appropriée aux patients dont la condition ne réagit pas à la chirurgie et pour qui le traitement n est pas disponible (par exemple adresser le patient pour des conseils, ou à des services de revalidation ou services sociaux selon la nécessité). Adresser les patients avec des fonctions visuelles limitées aux services de revalidation visuelle et des services sociaux.. International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 8 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

10 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 9 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. Tableau 3. Programme de Suivi et Traitement de la Rétinopathie Diabétique en fonction des Ressources Disponibles Veillez à optimaliser le traitement médical en ce qui concerne le contrôle de la glycémie, de l hypertension et de la dyslipidémie pour tout patient quelle que soit la sévérité de la rétinopathie diabétique. Programme du Suivi Ressources limitées Ressources intermédiaires Ressources élevées Pas de rétinopathie diabétique apparente RD nonproliférante minime RD nonproliférante Modérée Répétez l examen tous les deux ans Répétez l examen deux fois par an Répétez l examen annuellement Répétez l examen tous les deux ans Répétez l examen tous les deux ans sauf en cas de contrôle inadéquat de la glycémie (annuellement) Répétez l examen annuellement Répétez l examen annuellement Répétez l examen annuellement Répétez l examen endéans 6 à 12 mois RD nonproliférante sévère ou RD œdème maculaire diabétique Photocoagulation panrétinienne Laser focal ou en damier si les anti-vegf ne sont pas disponibles Photocoagulation panrétinienne Injection intravitréenne d anti-vegf Photocoagulation panrétinienne Injection intravitréenne d anti-vegf IV. Traitement de la Rétinopathie Diabétique La photocoagulation panrétinienne au laser doit être pratiquée présentant une rétinopathie diabétique proliférante. Chez les patients atteints de diabète de type 2 une photocoagulation panrétinienne précoce au stade de la RD nonproliférante sévère offre des avantages. D autres facteurs tels qu un suivi inadéquat de la part du patient, une opération de cataracte à envisager ou une grossesse de même que la situation du second œil aideront à déterminer le timing de la photocoagulation panrétinienne. 1. Photocoagulation Panrétinienne (PPR) a. Discussion avec le patient préalablement au traitement Les patients en général nécessitent de nombreuses visites de contrôle et peuvent avoir besoin de traitements au laser complémentaires. La PPR réduit le risque de perte visuelle et de cécité. Bien que le traitement au laser soit efficace, certains patients peuvent développer une hémorragie du vitré. L hémorragie est causée par le diabète et non pas par le laser. Ceci peut avoir pour conséquence que le patient doit subir plus de séances de traitement au laser. Le traitement au laser réduit souvent la vision périphérique et nocturne; le traitement peut réduire la vision centrale de façon modérée. Cet effet à court terme est compensé par la réduction significative à long terme d une baisse sévère de la vision et de cécité chez les patients traités au laser. b. Verres de contact pour la PPR Le verre de contact à 3 miroirs de Goldmann a une ouverture centrale pour traiter le pole postérieur et des miroirs latéraux pour traiter la périphérie moyenne et la périphérie rétinienne. Les désavantages sont le fait que le champ de vision est réduit ce qui nécessite une manipulation continue du verre de contact pour compléter le traitement. La taille du spot est de 500μm. Les verres de contact grand angle plus récents sont souvent utilisés. Bien que l image soit inversée, le champ de vision est plus vaste permettant de nombreuses coagulations sans bouger le verre et permet également de mieux s orienter par rapport à la papille et à la macula. L optique de ces verres à grand angle aura une influence sur la taille de la coagulation sur la rétine (Tableau 4).

11 Tableau 4: Adaptation de la taille du spot laser pour différentes lentilles de contact. Lentille Champ de Vision Magnification axiale Magnification du spot de laser Mainster Grand- Angle 125 0,46 1,50x 300µm Volk TransEquator ,49 1,43x 300µm Réglage du spot pour coagulation de ~500 um Volk Quad/Aspheric ,27 1,92x 200 to 300µm Mainster PRP ,27 1,96x 200 to 300 µm c. Technique de la PPR i. La pupille doit être complètement dilatée et un anesthésique topique est instillé. Si nécessaire une anesthésie rétrobulbaire ou sous-ténonienne permettra de réduire la douleur et les mouvements oculaires. ii. Les longueurs d onde les plus utilisées sont l Argon vert, bleu-vert (actuellement à éviter de préférence) et le laser vert 432, avec une lampe à fente. Si les milieux sont troubles il est possible d utiliser un Laser Krypton rouge ou un laser diode rouge (814 nm). En général le traitement à la lampe à fente est appliqué à l aide d un verre de contact mais le traitement est également possible avec un ophtalmoscope indirecte, par exemple lorsque le traitement se fait sous anesthésie générale. iii. Les paramètres typiques pour le laser Argon sont les suivants: taille du spot 500 μm, temps d exposition 0,1 sec et puissance mw. La puissance est augmentée progressivement jusqu à l obtention d une réaction blanchâtre sur la rétine. Les lésions doivent être placées à une distance d une coagulation l une de l autre. (Tableau 5) iv. Au total coagulations sont placées en 1 ou plusieurs sessions en évitant la région maculaire ou toute zone de traction sur la rétine. Les coagulations ne seront pas placées à moins de 2 à 3 diamètres papillaires du centre de la macula et de 1 diamètre papillaire de la papille, donc en général en dehors des arcades et s étendant en périphérie jusqu à l équateur ou au delà. v. Il ne faut pas appliquer un traitement au laser sur des veines rétiniennes majeures, des hémorragies prérétiniennes, des cicatrices choriorétiniennes fortement pigmentées ou dans une zone de 1 diamètre papillaire ( μm) du centre de la macula afin d éviter le risque d hémorragies, de scotomes important ou une brulure de la fovéa. vi. Autres considérations: Des photocoagulations additionnelles sont nécessaires si la rétinopathie proliférante s aggrave. Ajouter des coagulations entre les cicatrices du traitement initial plus en périphérie mais également au pole postérieur en évitant la zone de μm du centre de la macula. Traiter surtout les quadrants avec néovascularisation active ou les zones avec anomalies microvasculaires intrarétiniennes où les cicatrices sont plus espacées ainsi que les zones d ischémie sévère non traitées préalablement en particulier la zone temporale du pole postérieur. Le traitement directe de néovaisseaux prérétiniens est possible. Un subthreshold micropulse diode laser ou un laser multi-spot peuvent être utilisé. d. Technique de Photocoagulation Panrétinienne (Scatter ) selon le Consensus du Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCRNet) La photocoagulation panrétinienne consiste initialement de 1200 to1600 coagulations (ou surface équivalente traitée par un laser multi-spot), avec des coagulations d une taille sur la rétine d environ 500 μm, pratiquée en 1 à 3 séances et complètée endéans les huit semaines (56 jours) du début (Tableau 5) International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 10 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

12 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 11 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. Tableau 5. Caractéristiques des coagulations lors d une photocoagulation panrétinienne : Taille (sur la rétine): 500 µm Temps de coagulation: 0.1 seconde recommandée 0.05 à 0.2 acceptée) Intensité: Légèrement blanchâtre (par exemple: coagulations 2+ to 3+) Distribution: Nombre de séances: 1 à 3 Proximité nasale de la papille: Au moins 500 μm Proximité temporale du centre: Limite supérieure/inférieure: Extension: Bords séparés par la largeur d un impact Au moins 3000 μm Pas plus postérieurement qu une coagulation endéans les arcades temporales. Arcades (~3000 μm du centre maculaire) au moins jusqu à l équateur Nombre total d impacts: Longueur d onde: Il peut y avoir des cas où il n est pas possible de placer 1200 coagulations, notamment hémorragie du vitré ou impossibilité de compléter la séance et donc la PPR. Il y a également des situations cliniques qui nécessitent plus de 1600 impacts notamment lors de difficultés initiales d obtenir une réaction à cause d opacités des milieux. Vert ou jaune (le rouge peut être utilisé en cas d hémorragie du vitré). 2. Traitement de l œdème maculaire diabétique. a. Centre riche en ressources i. Optimaliser le traitement médical: améliorer le contrôle glycémique si une HbA1c > 7.5% de même que l hypertension systémique associée ou l hyperlipidémie. ii. Œdème maculaire diabétique peu sévère ou modéré sans atteinte du centre (par exemple anneau circiné menaçant le centre de la macula ou pas de perte de vision malgré l atteinte du centre) : envisager un traitement focal au laser des micro-anévrismes qui diffusent. Les lésions situées à moins de 300 μm du centre de la macula ne seront pas traitées. iii. Œdème maculaire diabétique avec atteinte du centre et associé à une baisse de vision *: injection intravitréenne d anti- VEGF (par exemple avec ranibizumab [Lucentis] 0.3 ou 0.5mg, bevacizumab [Avastin] 1.25mg, ou Aflibercept [Eylea]) 2mg). Il faut tenir compte du fait que les injections doivent être faites chaque mois ensuite, interruption du traitement et ré-initiation du traitement sur base de la stabilité de la vision et de l OCT. Les patients doivent être examines chaque mois à l OCT afin de déterminer la nécessité de traitement. Typiquement la fréquence des injections est de 8 la première année, de 2 ou 3 la seconde année et de 1 à 2 la troisième année. Envisager un traitement au laser après 24 semaines si la rétine reste œdématiée et si le suintement persiste. Un traitement par injection intravitréenne de triamcinolone peut être envisagé particulièrement dans les yeux pseudophaques (Annexe Figures 3 and 4). Les injections sont pratiquées 4 mm derrière le limbe dans le quadrant inféro-temporal sous anesthésie topique et avec une technique stérile. iv. Œdème maculaire diabétique associée à une rétinopathie diabétique proliférante: une association d injections intravitréennes d anti-vegf et de photocoagulation panrétinienne est à envisager. v. En cas de traction vitréorétinienne ou de membrane épirétinienne démontrée à l OCT une pars plana vitrectomie peut être indiquée. *Pour les yeux avec un œdème maculaire diabétique sévère avec atteinte du centre et bonne acuité visuelle (20/25 ou mieux) 3 options de traitement font actuellement l objet d une étude clinique: (1) suivi attentif et traitement anti-vegf seulement si l œdème s aggrave (2) injections anti-vegf ou (3) traitement au laser avec anti-vegf si nécessaire. b. Centre avec ressources intermédiaires ou faibles i. En général le traitement est le même qu en (a). Si les anti-vegfs ne sont pas disponibles, la préférence est donnée au traitement laser. Le Bevacizumab (Avastin) est une alternative appropriée au raniziumab (Lucentis) ou à l aflicercept (Eyelea). Il est possible de faire du laser plus précocement au niveau des zones d épaississement rétinien persistant des yeux qui ne réagissent pas au traitement anti-vegf.

13 c. Technique de laser pour œdème maculaire. i. Le traitement maculaire focal comprend le traitement focal au laser des microanévrismes et un traitement en damier des zones de diffusion et de non-perfusion focales endéans les 2 diamètres papillaires du centre de la macula. (Tableau 6). ii. Les paramètres de laser utilisés sont des impacts de μm, une énergie de mw et des points d une intensité très discrètement grise. Il est fait attention de démarquer et d éviter la zone avasculaire fovéale. iii. Si l œdème maculaire diabétique est associé à de larges zones d ischémie, seules les zones d épaississement rétinien sont traitées. Tableau 6. Techniques modifiées selon l EDTRS et de photocoagulation douce en damier de la macula. Caractéristiques des impacts Traitement directe Modification de couleur des MA par traitement directe Taille des impacts pour traitement directe Durée de l impact pour traitement directe Traitement en damier Zone considérée pour le traitement en damier Taille des impacts pour le traitement en damier Durée de coagulation pour le traitement en damier Intensité de coagulation pour le traitement en damier Distance entre 2 coagulations pour le traitement en damier Longueur d onde (traitement focal et en damier) 3. Indications pour la vitrectomie Photocoagulation directe ou en damier (technique modifiée de l ETDRS) Traiter directement tous les microanévrismes suintants dans les zones d épaississement rétinien entre 500 et 3000 μm du centre de la macula (mais pas endéans les 500 μm de la papille Pas nécessaire mais au moins une coagulation gris-blanc doit être visible sous tous les microanévrismes Technique douce de photocoagulation en damier Not applicable Non applicable μm Non applicable 0,05 à 0,1 sec Non applicable Appliqué à toute région avec suintement diffus endéans la zone définie pour le traitement plus bas 500 à 3000 μm du côté supérieur, nasal et inférieur du centre de la macula 500 à 3500 μm du côté temporal du centre de la macula Pas de coagulations endéans les 500 μm de la papille µm 50 µm 0,05 à 0,1 sec 0,05 à 0,1 sec A peine visible (légèrement gris) Distance de deux coagulations visibles Longueur d onde verte ou jaune a. Hémorragie sévère du vitré persistant de 1 à 3 mois sans résorption spontanée. Appliqué à toute la région décrite plus bas (y compris la rétine non épaissie) 500 à 3000 μm du côté supérieur, nasal et inférieur du centre de la macula 500 à 3500 μm du côté temporal du centre de la macula Pas de coagulations endéans les 500 μm de la papille A peine visible (légèrement gris) Au total 200 à 300 coagulations distribuées de façon égale sur la zone de traitement décrite si dessus (espacées de 2 à 3 impacts) b. Rétinopathie diabétique proliférante active qui persiste malgré une photocoagulation panrétinienne étendue. c. Décollement maculaire par traction de survenue récente. d. Décollement rétinien mixte par traction-rhegmatogène e. Œdème maculaire par traction ou membrane épirétinienne comprenant la macula. Vert International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 12 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

14 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 13 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. V. Suggestion d Indicateurs pour l Evaluation de Programmes de Retinopathie Diabétique. a. Prévalence de la cécité et de déficience visuelle dues à la rétinopathie diabétique. * b. Proportion de cécité et de déficience visuelle due à la rétinopathie diabétique. * c. Dernier examen oculaire pour rétinopathie diabétique parmi les diabétiques connus (hommes/ femmes) * Non jamais eu d examen oculaire pour RD Il y a 0 12 mois Il y a mois >24 mois Ceci peut être simplifié comme : jamais/ 0-12 mois />12 mois d. Nombre de patients examinés pour RD l année précédente. e. Nombre de patients ayant bénéficié d un traitement laser et/ou anti-vegf l année précédente. Ce nombre absolu peut être utilisé pour définir des quotients tels que: f. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser et/ou anti-vegf par million de la population générale par année (équivalent au Taux d Interventions Chirurgicales pour la Cataracte)] g. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser/anti-vegf par nombre de diabétiques dans une région donnée (secteur de recrutement de l hôpital, district sanitaire, région, pays) Numérateur: nombre de traitements laser et/ou anti-vegf la dernière année Dénominateur: nombre de patients diabétiques (population x prévalence de diabète; source: Atlas IDF) h. Nombre de patients ayant bénéficié de traitement laser et/ou anti-vegf par nombre de patients avec une RD menaçant la vision dans une région donnée (secteur de recrutement de l hôpital, district sanitaire, région, pays) Numérateur: nombre de traitements laser et/ou anti-vegf la dernière année Dénominateur: nombre de patients avec RD menaçant la vision DR (population x prévalence de diabète x 0.117; source: Atlas IDF) * Données disponibles des enquêtes de la RAAB 0.117: Prévalence estimée de RD qui menace la vision. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. Mar 2012;35(3):

15 LIGNES DIRECTIVES DE L ICO POUR LA RETINOPATHIE DIABETIQUE ANNEXES Annexe Tableau 1: Caractéristiques de la Rétinopathie Diabétique (voir également les photographies plus loin dans l annexe) Caractéristiques Description Disadvantages Microanévrismes Hémorragies punctiformes Hémorragies «en tache» Nodules cotonneux Anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR) Modifications maculaire dans la RD nonproliférante -œdème maculaire -Maladie macrovasculaire (atteinte des grands vaisseaux) Points rouges, isolés, sphériques de taille variable. Il peut s agir d un essai avorté de former un néovaisseau ou simplement être une faiblesse de la paroi capillaire par perte de l intégrité structurelle normale. Il n est pas toujours possible de différentier les hémorragies punctiformes des microanévrismes car elles ont la même apparence mais sont de taille variable Formées lors de l occlusion d un groupe de capillaires provoquant des hémorragies intrarétiniennes Ils représentent la terminaison gonflée des axons interrompus avec accumulation du flux axoplasmique au bord de l infarctus Il s agit de restes de capillaires dilatés après une occlusion extensive du lit capillaire entre une artériole et une veinule. Les lésions associées consistent en : Veines en chapelet (moniliformes) (foyers de prolifération des cellules endothéliales veineuses qui n ont pas développés de néovaisseaux) Dédoublement veineux (rare) Boucles veineuses (supposées être dues à l occlusion d un petit vaisseau et ouverture d une circulation alternative) et Pâleur rétinienne et vaisseaux «en arbre mort» L épaississement de la rétine survient à cause de l accumulation due à l exsudation du fait d une atteinte de la barrière hémato-rétinienne externe (œdème extracellulaire) ou une conséquence d hypoxie, provoquant une accumulation dans les cellules rétiniennes individuelles (œdème intracellulaire). Peut être focal ou diffus. Ils sont le plus facilement observés en angiographie fluorescéinique Le terme hémorragie punctiforme/ microanévrismes est fréquemment utilisé. L angiographie fluorescéinique démontre qu elles sont situées dans la couche plexiforme externe. Au contraire des hémorragies punctiformes ou en «flammèche situées plus superficiellement dans la rétine les hémorragies «en taches» ne masquent pas le lit capillaire. N apparaissent pas uniquement dans la RD et ne semblent pas en eux même augmenter le risque de formation de néovaisseaux. Ils peuvent par exemple être observés dans l hypertension et dans le VIH/SIDA. Vues le mieux en angiographie fluorescéinique L aspect d œdème maculaire peut être apprécié à l examen stéréoscopique ou bien déduit par la présence d exsudats intrarétiniens. Modifications de la papille Flame hemorrhage and cotton wool spot formation. May occur due to arteriolar occlusion, without capillary occlusion, which frequently affects the horizontal nerve fiber layer of the retina. Il est possible parfois de noter un œdème papillaire (papillopathie diabétique) chez les patients diabétiques. Dans la papillopathie diabétique la vision n est en général pas atteinte de façon significative. International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 14 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

16 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 15 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. Annexe Tableau 2: Caractéristiques de la Rétinopathie Diabétique Proliférante. Technique Advantages Disadvantages Néovaisseaux prépapillaires (NVD) Néovaisseaux préretiniens (NVE) Autres sites où des néovaisseaux peuvent se développer. Prolifération fibreuse Les néovaisseaux prépapillaires proviennent en général de la circulation veineuse sur la papille ou endéans 1 diamètre papillaire de celle-ci Néovaisseaux qui se situent en général à la limite entre la rétine saine et les zones d occlusions capillaires. La formation de néovaisseaux sur l iris n est pas fréquente mais représente potentiellement des modifications ischémiques plus avancées. La néovascularisation sur la surface hyaloidienne antérieure survient rarement après une vitrectomie si la rétine périphérique a été insuffisamment traitée au laser. Dans la rétinopathie proliférante, les néovaisseaux croissent sur une plateforme de cellules gliales. Afin de différentier les NVD de petits vaisseaux sanguins normaux, il est à noter que ces derniers s effilent et ne forment pas de boucle vers la papille tandis que les NVD forment une boucle ainsi qu un réseau chaotique dans la boucle dont le sommet a un plus grand diamètre que la base. A ne pas confondre avec des AMIRs, qui se situent dans des zones d occlusion capillaire Il est utile de faire une gonioscopie dans de tels cas afin d exclure des néovaisseaux dans l angle de la chambre antérieure (NVA) pouvant mener au glaucome néovasculaire Adapté des Lignes Directives du Royal College of Ophthalmologists pour la Rétinopathie Diabétique. Décembre 2012.

17 Annexe Tableau 3: Instruments de diagnostic disponibles et leurs avantages et désavantages. Technique Advantages Désavantages Ophtalmoscopie directe# Mobile Peu onéreuse Nécessite une dilatation de la pupille Champ limité Faible sensibilité: même pour un praticien entrainé et en lumière anérythre il peut être difficile de détecter de petites anomalies microvasculaires Moins efficace qu une biomicroscopie avec dilatation des pupilles. Pas de possibilité d audit rétrospectif. Recommandation Méthode optionnelle pour le screening Les pupilles doivent être dilatées Ophtalmoscopie directe# Mobile Large champ Relativement peu onéreux Nécessite une dilatation de la pupille Même pour un praticien entrainé et en lumière anérythre il peut être difficile de détecter de petites anomalies microvasculaires Moins efficace qu une biomicroscopie avec dilatation des pupilles. Pas de possibilité d audit rétrospectif Méthode optionnelle pour le dépistage Les pupilles doivent être dilatées Biomicroscopie à la lampe à fente Photographie rétinienne nonmydriatique Photographie rétinienne nonmydriatique après dilatation de la pupille Champ étendu Nécessite une dilatation de la pupille Immobile Nécessite des lentilles spécifiques Pas de possibilité d audit rétrospectif Champ large Peut être utilisé par des collaborateurs nonmédecin Dans % des cas il n est pas nécessaire de dilater la pupille Certaines cameras sont portables et peuvent être transportées vers les communautés dans des unités mobiles Peuvent être couplées à un ordinateur et les images peuvent être conservées pour le long terme Permet une comparaison objective de la même personne ou parmi différents groups de personnes à différents moments ou par des professionnels différents Peut être utilisée pour l éducation du patient, ce qui donne une relevance immédiate et personnelle. Peut être utilisée pour l évaluation de la personne faisant le screening et pour un audit de la classification Comme ci-dessus sauf que les pupilles sont dilatées pour une meilleure qualité de photos Relativement cher Une chambre noire est nécessaire pour obtenir une mydriase maximale L audit est possible Comme ci-dessus Nécessite une dilatation pupillaire Requis lors de l examen oculaire Recommandée pour le dépistage Optionnelle International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 16 Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO.

18 International Council of Ophthalmology Guidelines for Diabetic Eye Care Page 17 Copyright ICO January Traduction et adaptation pour une utilisation locale non commerciale est encouragée, mais se il vous plaît créditent ICO. Annexe Tableau 3: Instruments de diagnostic disponibles et leurs avantages et désavantages. Technique Advantages Désavantages Recommandation Photographie rétinienne mydriatique (caméra de fond d œil conventionnelle) Angiographie fluorescéinique Large champ Nécessite une dilatation pupillaire Les flashs provoquent une constriction de la pupille qui dure un temps assez long Seule méthode pour évaluer la circulation capillaire OCT Un des meilleurs moyens pour évaluer l œdème maculaire (épaississement rétinien et œdème intrarétinien) Autofluorescence du fond d œil Forme d imagerie fonctionnelle qui donne des informations concernant l activité métabolique de l épithélium pigmenté de la rétine Equipment Essentiel : pour le screening, l évaluation initiale et le follow-up. Méthode invasive qui nécessite une évaluation de l état général Cher Nécessité de dilater les pupilles. Ne peut pas être utilisée par du personnel non qualifié Cher Nécessité de dilater les pupilles Ne peut pas être utilisé par du personnel non qualifié Le rôle de la technique n est pas clairement compris Photographie rétinienne (fond d œil ) non-mydriatique (recommandée pour le screening) Souhaitable dans un centre Souhaitable dans un centre Souhaitable dans un centre Optionnel pour centre en région à gros moyens Ophtalmoscopie indirecte (optionnelle pour le screening, vue panoramique, petit grossissement). Les pupilles doivent être dilatées. Lentilles indirectes biconvexes sans contact utilisées avec une lampe à fente (90 D pour le screening, 78 D pour un grossissement plus important). Ophtalmoscopie directe (optionnelle pour le screening). Les pupilles doivent être dilatées. Verre à 3 miroirs utilisé avec la lampe à fente pour évaluation stéréoscopique et haute résolution de la macula (évaluation de l œdème maculaire). Les pupilles doivent être dilatées. Biomicroscopie à la lampe à fente. Equipement laser: actuellement les lasers les plus utilisés sont (1) le laser vert à 532 nm, frequency-doubled Nd:YAG ou le laser argon à 514 nm. Le laser infrarouge à 810 nm ou le laser diode sont effectifs, seraient moins chers et requièrent moins d entretien. Ils provoquent des brûlures plus profondes et sont moins bien supportés par le patient. Souhaitable dans les centres de références. OCT Angiographie fluorescéinique Caméra de fond d œil mydriatique conventionnelle à large champ Les lasers verts sont le plus utilisés mais le traitement multi-spots prédéterminé en cascade et le laser jaune à 577 nm peuvent être utilisés dans des cas sélectionnés. Liste Standard d Equipement de l IABP La version en ligne de l Agence Internationale pour la Prévention de la Cécité fournit des informations pour les fournisseurs de soins de santé oculaire sur une série de technologies de soins de santé, évaluée avec soin, de fournitures et de ressources de formation utilisables dans les centres à ressources limitées. Pour plus d informations et pour y accéder, inscrivez vous et connectez vous à IAPB.standardlist.org. Seuls les utilisateurs enregistrés ont accès au catalogue IAPB Standard List. Tenez compte que le processus d enregistrement peut prendre quelques jours avant que l autorisation ne soit accordée.