Nouvelle classification des antalgiques. Pr Philippe BERTIN Universitéde Limoges

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Bérengère Garon
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1 Nouvelle classification des antalgiques Pr Philippe BERTIN Universitéde Limoges

2 Menu Un peu d histoire Nouvelle classification Pourquoi? Pour qui?

3 Nouveau concept concernant les antalgiques

4 Il y a peu de temps EVA EVA?

5 Aujourd hui? Demain Sémiologie analytique Sémiologie globale Le Patient La Société Douleur Nociceptive? Sensitivodiscriminatif PRO Contraintes Réglementaires Douleur Neuropathique? Affectivoémotionnel PASS Contraintes économiques Stratégie Thérapeutique personnalisée en pensant les antalgiques différemment

6 Un peu d histoire Opium : 3000 ans avant Jésus-Christ Morphine : utilisée largement en post-op 1850 Paracétamol : 1887 Aspirine : 1899 Cortisone : 1948 Phénylbutazone : 1946 Indométacine : 1963 Ibuprofène : 1969 Classification de l OMS : 1986 / 1996

Aspirine : 1899 Cortisone : 1948 Phénylbutazone : 1946

7 Paliers de l OMS 1986 // prise en charge des douleurs cancéreuses jugée insuffisante Recommandations pour les douleurs néoplasiques Classification mettant en parallèle Intensité de la douleur Efficacité présumée des antalgiques Deuxième version en 1996

douleurs néoplasiques Classification mettant en parallèle

9 Paliers de l OMS Ne répondent plus aux attentes du clinicien Les douleurs sont variées dans leurs mécanismes et expressions cliniques Une seule stratégie ne suffit pas Elle peut même mener àdes erreurs (ex opioïdes et fibromyalgie) Nouveaux concepts : Douleur aiguë: «III / II / I» Douleurs neuropathiques Autres médicaments utilisés contre la douleur Devraient être abandonnés

mener àdes erreurs (ex opioïdes et fibromyalgie) Nouveaux concepts : Douleur aiguë: «III / II

10 Préférer la dénomination Antalgique non opioïde Antalgique opioïde faible Antalgique opioïde fort Antalgiques Préférer classer les médicaments en fonction des mécanismes sous-tendus de la douleur Douleurs nociceptives inflammatoires : AINS Douleurs nociceptives non inflammatoires : antalgiques classiques non opioïdes ou opioïdes Douleurs neuropathiques : antiépileptiques, antidépresseurs Sans oublier certaines spécificités comme goutte et colchicine ou PR et corticoïdes

AINS Douleurs nociceptives non inflammatoires : antalgiques classiques non opioïdes ou opioïdes Douleurs

11 Encore plus loin classification de D. Lussier et P. Beaulieu IASP Press, Pharmacology of Pain, 2010 Antalgiques anti-nociceptifs Non opioïdes: Paracetamol Anti-inflammatoires non stéroïdiens Opioïdes Cannabinoïdes Anti-hyperalgésiques: Antagonistes NMDA (Kétamine) Antiépileptiques: Gabapentine, prégabaline, Lamotrigine Néfopam

opioïdes: Paracetamol Anti-inflammatoires non stéroïdiens Opioïdes Cannabinoïdes

12 Modulateurs des contrôles descendants inhibiteurs ou excitateurs: Antidépresseurs tricycliques Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Modulateursde la transmission et de la sensibilisation périphériques: Anesthésiques locaux Carbamazépine, Oxcarbazépine, Topiramate Capsaïcine Mixtes: Analgésiques antinociceptifs et modulateurs des contrôles inhibiteurs ou excitateurs descendants: Tramadol Tapentadol Autres: Bisphosphonates

périphériques: Anesthésiques locaux Carbamazépine, Oxcarbazépine, Topiramate Capsaïcine Mixtes: Analgésiques

13 Arrêter de penser Pourquoi? Intensitéde douleur : niveau d efficacitédes antalgiques Antalgiques I, II, III puis «co-analgésiques» Parler de façon globale des médicaments utiles dans la lutte contre la douleur Inclure prochainement : Anti-TNF, Anti-NGF, Pousser le clinicien àréfléchir «physiopath de la douleur puis traitement adaptéàcelle-ci puis posologie en fonction de la réponse»

«co-analgésiques» Parler de façon globale des médicaments utiles dans la lutte contre la douleur

14 TNF/ anti-tnf et Douleur

15 Blockade of TNF-αrapidly inhibits pain responses in the central nervous system Andreas Hess et al, PNAS 2011 Anti-TNF: amélioration très rapide des PR Hypothèse: le blocage du TNF- αa des effets au-delàde l inhibition de l inflammation articulaire Intervention sur les processus dans le SNC contrôlant la perception de la maladie et de la douleur Rôle du TNF- αbien documentée dans l inflammation, rôle comme médiateur de la douleur moins bien caractérisé Les 2 récepteurs du TNF- αexprimés dans les ganglions de la racine dorsale

les processus dans le SNC contrôlant la perception de la maladie et de la douleur Rôle du TNF- αbien documentée dans l inflammation,

16 Blockade of TNF-αrapidly inhibits pain responses in the central nervous system Andreas Hess et al, PNAS 2011 Etude de la nociception dans la PR au niveau cérébral et sa réversibilité sous anti-tnf Technique validée d IRMf dépendante du niveau d O 2 dans le sang (BOLD) 24h après traitement Le signal BOLD reflète les modifications hémodynamiques liées àl augmentation ou la diminution de l activitémétabolique neuronale

validée d IRMf dépendante du niveau d O 2 dans le sang (BOLD) 24h après traitement Le signal BOLD

17 Réduction après anti-tnf des réponses nociceptives dans le SNC des patients IRMf avant et 24h après infliximab 3 mg/kg Signal BOLD induit par la pression des MCP main dominante Activité BOLD avant chez 1 patient Activité BOLD àj1 Activité BOLD à J42 Effet rapide de l anti-tnf sur les réponses nociceptives dans le SNC

des MCP main dominante Activité BOLD avant chez 1 patient Activité BOLD àj1

18 Réduction d activitédes régions cérébrales impliquées dans la douleur et du syst limbique après anti-tnf Analyse plus détaillée du signal BOLD sa réduction après anti-tnf touche des régions du SNC controlatéral Des structures impliquées dans la perception de la douleur: thalamus, cortex somatosensoriel II aire, ainsi que le système limbique (cortex cingulaire et insulaire)

régions du SNC controlatéral Des structures impliquées dans la perception de la douleur:

19 Chez les souris arthritiques surexprimant le TNF- α Souris transgéniques pour le TNF-α(TNFtg): développent spontanément une arthrite inflammatoire Chez les TNFtg/ souris sauvages: seuil plus faible de réponse = hyperalgésie mécanique et hyperalgésie thermique au stades précoce et tardif d arthrite et diminution de l activité motrice au stade tardif Après infliximab: l hyperalgésie mécanique et thermique régresse complétement entre 24 et 72h au même niveau que les sauvages, avec restauration complète de l activité motrice

thermique au stades précoce et tardif d arthrite et diminution de l activité motrice au stade tardif Après infliximab: l

21 synthèse Les anti-tnf réduisent l activitécérébrale liée aux stimulations douloureuses chez les PR et chez les souris arthritiques très rapidement après le début du traitement, avant les effets anti-inflammatoires Le TNF-α pourrait déclencher une hypernociception en modifiant l intégration (processing) de la douleur dans le SNC, avec un lien important avec le syst limbique impliquédans l expérience douloureuse, les émotions et les sensations corporelles Anti-TNF : anti-hyperalgésique central

22 Pour qui? Messages àfaire passer de la «communauté de la Douleur» Les médecins généralistes Les médecins spécialistes Les étudiants (Médecine, Pharmacie)

23 Un petit exemple Un homme de 42 ans Lombosciatique chronique post-opératoire depuis 2 ans Regrette le DPX/PC et se dit mal soulagépar le paracétamol à3 voire 4 g/j EVA 40 au repos, 60 àl effort, DN4 : 5/10 PRO : travail et reprise du sport PASS : EVA < 30 mm

24 Recommandations de l Afssaps «Douleur contrôlée par une posologie supérieure à4 gel de DPX/PC antalgique palier deux àdose moyenne avec ou sans paracétamol» Proposition?

25 Recommandations de l Afssaps «Douleur contrôlée par une posologie supérieure à4 gel de DPX/PC antalgique palier deux àdose moyenne avec ou sans paracétamol» Proposition : Tramadol ou tramadol-paracétamol car douleur de type mixte (antalgique mixte anti-nociceptif et anti-hyperalgésique ) Réévaluation EVA et adaptation posologique et du rythme des prises pour atteindre les objectifs (PRO, PASS)

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