Bactéries Multi-Résistantes

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1 CENTRE DE COORDINATION DE LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DE L'EST Hôpitaux de Brabois, Rue du Morvan, VANDOEUVRE-lès-NANCY CEDEX Tél. : Fax : cclin.est@chu-nancy.fr Réseau de surveillance des Bactéries Multi-Résistantes aux antibiotiques Inter région Est CCLIN Est Résultats 2014 Coordination : Odile Bajolet, Xavier Bertrand, Loïc Simon Groupe de pilotage : Serge Aho, Odile Bajolet, Xavier Bertrand, Emilie Poirier, Clarence Eloy, Nathalie Floret, Stéphane Gayet, Lory Dugravot, Christian Rabaud, Loïc Simon. Analyse, rédaction : Lory Dugravot, Odile Bajolet, Loïc Simon - Mai

2 Sommaire 1. Introduction Méthode d enquête BMR Résultats de l'enquête Discussion Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

3 1. Introduction La maîtrise des bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) est l un des objectifs prioritaires de la lutte contre les infections nosocomiales (IN) à l échelle nationale. En effet, l augmentation et la dissémination rapide des résistances bactériennes aux antibiotiques sont probablement l un des problèmes de santé publique les plus inquiétants de ces dernières années. La proportion des infections à BMR parmi l ensemble des infections est particulièrement élevée en France, au regard de ce qui est observé dans de nombreux autres pays européens. Le taux d incidence des infections nosocomiales à BMR est un bon indicateur de la transmission croisée bactérienne d un réservoir à un autre (défaut d observance des règles d hygiène et d identification précoce des patients porteurs de BMR). Conformément aux recommandations nationales, le CCLIN Est anime un réseau de surveillance des BMR, auquel peuvent adhérer de façon volontaire tous les établissements sanitaires de l inter région Est. Depuis 2003, des données minimales sont communes aux 5 CCLIN pour l'obtention d'indicateurs nationaux ( 2. Méthode d enquête BMR 2014 L enquête a débuté le 1 er avril 2014, a duré 3 mois consécutifs et a été réalisée selon le protocole BMR-CCLIN Est et BMR Raisin 2014 ( Le recueil d informations a porté sur les micro-organismes suivants, choisis pour leur rôle de marqueur de la transmission croisée : Staphylococcus aureus Résistants à la Méticilline (SARM) et Entérobactéries productrices de Bêta-Lactamase à Spectre Etendu (EBLSE). Afin de pouvoir calculer la prévalence de SARM dans l espèce S. aureus, le nombre total d isolats de S. aureus isolé dans des prélèvements à visée diagnostique a été demandé. Pour calculer les indicateurs retenus au niveau national, les établissements participants devaient fournir les données d activité de la période d enquête. Critères d inclusion : Sont incluses toutes les souches de SARM et d EBLSE isolées de prélèvements à visée diagnostique réalisés, durant la période d enquête, chez les patients hospitalisés au moins 24 heures = hospitalisations dites complètes (hospitalisations de jour et séances de dialyse ou de soins exclues), doublons exclus (cf. guide méthodologique 2014). Pour la définition des SARM et des EBLSE, le référentiel retenu est le communiqué du Comité de l Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA-SFM). Critères d exclusion : (i) Souches isolées à partir de prélèvements à visée écologique (ex. : nez, selles), (ii) les souches isolées chez des patients externes ou hospitalisés moins de 24 h, (iii) les doublons définis comme les souches isolées chez un même patient pour lequel une souche de même espèce et de même antibiotype (c.à.d. pas de différence majeure ou au plus une différence mineure selon les catégories cliniques du CA-SFM) a déjà été prise en compte durant la période de l'enquête, quel que soit le prélèvement à visée diagnostique dont elle a été isolée, (iiii) les prélèvements environnementaux sont par définition exclus. Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

4 3. Résultats de l'enquête Etablissements participants Les données sont issues de 202 établissements sanitaires (106 établissements publics, 36 PSPH, 60 établissements privés), totalisant lits (tableau 1). Tableau 1 : répartition des établissements, des lits d hospitalisation des admissions et des journées d hospitalisation en fonction du type de l établissement : Type de l'établissement N Lits AD 1 JH 2 CHU/CHR Centre hospitalier public (CH) et Hôpital local (LOC) Etablissement de soins MCO privé (MCO) Etablissement de suite et de réadaptation (SSR) Etablissement de soins de longue durée (SLD) Hôpital militaire (MIL) Centre de lutte contre le cancer (CAC) Total AD : admissions 2 JH : journées d hospitalisation Ces établissements représentent plus des trois-quarts des lits d hospitalisation de l inter-région Nord Est 1. La répartition selon le type d activité médicale est présentée dans le tableau 2. Tableau 2 : répartition des lits d hospitalisation des admissions et des journées en fonction du type de service : Service Lits AD 1 JH 2 Court séjour : dont Réanimation SSR SLD PSY NC Total AD : admissions 2 JH : journées d hospitalisation NC : données non connues 3.2. Répartition des souches de bactéries multirésistantes Pendant la période d'étude, BMR ont été isolées : 878 SARM, EBLSE. 30 établissements n ont pas isolé de BMR : 10 «centres hospitaliers ou hôpitaux locaux», 8 établissements de soins MCO privés, 8 établissements de soins de suite et de réadaptation et 4 établissements de soins de longue durée. 1 Données SAE 2013 Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

5 3.3 Staphylococcus aureus résistant à la méticilline Le nombre de cas de SARM en 2014 était de 878 dont 46,0 % en médecine, 22,0 % en chirurgie, 13,3 % en SSR, 8,9 % en réanimation, 3,4 % en SLD, 4,1 % en unité post-urgences et 1,1 % en gynécologie ainsi qu en pédiatrie (tableau 3). Tableau 3 : répartition des SARM et selon l activité médicale : Activité médicale SARM (N) Répartition selon activité (%) Court séjour ,3 Médecine ,0 Pédiatrie 10 1,1 Chirurgie ,0 Gynécologie-Obstétrique 10 1,1 Réanimation 78 8,9 Unité post-urgences 36 4,1 SSR ,3 SLD 30 3,4 Autre 0 0,0 La fréquence des SARM au sein de l espèce S. aureus est de 18,2 % (878 SARM/ S. aureus) (figure 1) avec une médiane à 19,1 %. Figure 1 : distribution des établissements (N=171) par tranche de pourcentages de souches résistantes chez S. aureus (31 ES n avaient pas de S. aureus ; 35 ES n avaient que des SASM et 11 ES que des SARM). La distribution des cas incidents de SARM par type de prélèvement est présentée dans le tableau 4. Les sites les plus fréquents étaient : site cutané (29,4 %), urine (23,8 %) et pus profond ou séreuse (14,4 %). On note que 10,8% des isolats sont isolés à partir d hémocultures. Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

6 Tableau 4 : pourcentage de souches résistantes à la méticilline chez S. aureus en fonction du site d isolement : Site de prélèvement N SARM (%) Hémoculture 95 (10,8) Pus profond ou séreuse 126 (14,4) Prélèvement respiratoire protégé 46 (5,2) Dispositif intra-vasculaire 16 (1,8) Urine 209 (23,8) Prélèvement respiratoire non protégé 109 (12,4) Cutané 258 (29,4) Autre 19 (2,2) La densité d incidence globale des SARM était de 0,30/1000JH et variait de 0 à 3,25 avec une médiane à 0,20 (figure 2). Figure 2 : distribution des établissements (N=202) selon la densité d incidence des SARM pour 1000 JH (66 établissements sur 71 de la classe [0,0-0,1] ont une incidence à 0). La densité d incidence et le taux d attaque selon l activité médicale sont présentés dans le tableau 5. Tableau 5 : densité d incidence et taux d attaque des SARM en fonction de l activité médicale : Activité médicale / JH 1 %AD 2 Court séjour 0,38 0,22 Réanimation 1,20 1,45 SSR 0,18 - SLD 0,10-1 JH : journées d hospitalisation 2 AD : admissions Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

7 Les résultats de la sensibilité des SARM aux autres familles d antibiotiques sont présentés dans le tableau 6. Tableau 6 : sensibilité des souches de SARM (% de souches sensibles calculé sur les souches testées) : Antibiotique (n souches testées) % Gentamicine (n=868) 95,7 Tobramycine (n=840) 57,5 Kanamycine ou amikacine (n=834) 54,3 Fluoroquinolones (n=846) 12,0 Erythromycine (n=843) 60,0 Acide fusidique (n=856) 83, Entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu Le nombre de cas incidents d EBLSE était de en 2014 dont 43,8 % en médecine, 18,7 % en chirurgie, 13,1% en SSR, 9,7 % en réanimation, 6,0 % en unité post-urgence, 5,0 % en SLD, 2,1 % en gynécologie, et 1,6 % en pédiatrie (tableau 7). Tableau 7 : répartition des EBLSE selon l activité médicale : Activité médicale N % Court séjour ,9 Médecine ,8 Pédiatrie 27 1,6 Chirurgie ,7 Gynécologie-Obstétrique 36 2,1 Réanimation 164 9,7 Unité post-urgences 102 6,0 SSR ,1 SLD 84 5,0 Autre 0 0,0 Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

8 Le site d isolement majeur des EBLSE restait le site urinaire (70,1 %). On note cependant que 8,6 % des isolats provenaient d hémocultures (tableau 8). Tableau 8 : répartition des EBLSE par type de prélèvement : Type de prélèvement N % Hémoculture 146 8,6 Pus profond ou séreuse 99 5,9 Prélèvement respiratoire protégé 41 2,4 Dispositif intra-vasculaire 28 1,7 Urine ,1 Prélèvement respiratoire non protégé 74 4,4 Autre (cutané, autre) 117 6,9 La densité d incidence globale des EBLSE était de 0,57/1000 JH avec des extrêmes variant de 0 à 2,49 et une médiane à 0,38 (figure 3). Figure 3 : distribution des établissements (N=202) selon la densité d incidence des EBLSE pour 1000 JH (41 établissements n ont pas isolé d EBLSE). Le taux d attaque global en court séjour était de 0,41/100 admis (tableau 9). La densité d incidence la plus importante est observée pour les services de réanimations (tableau 9). Tableau 9 : densité d incidence et taux d attaque des EBLSE en fonction de l activité médicale : Activité médicale J Hosp % ED Court séjour 0,71 0,41 Réanimation 2,53 3,06 SSR 0,34 - SLD 0,28-1 JH : journées d hospitalisation 2 AD : admissions Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

9 Distribution des espèces En 2014, E. coli reste la principale espèce isolée parmi les entérobactéries productrices de BLSE représentant 61,7 % (n=1042) des isolats (tableau 10). Tableau 10 : répartition des entérobactéries productrices de BLSE selon l'espèce : Espèce EBLSE % Escherichia coli ,7 Klebsiella pneumoniae ,3 Enterobacter cloacae ,9 Citrobacter spp 20 1,2 Klebsiella oxytoca 16 0,9 Enterobacter aerogenes 11 0,7 Serratia spp 9 0,5 Proteus mirabilis 8 0,5 Autre espèce 22 1,3 Les résultats de la sensibilité aux autres familles d antibiotiques des EBLSE montraient que 99,4 % étaient sensibles à l imipénème, 94,5 % à l ertapénème et 88,8 % à l amikacine (tableau 11). Trois souches sont résistantes à l imipénème : 2 Escherichia coli, 1 Klebsiella pneumoniae. 54 souches sont résistantes à l ertapénème : 34 Enterobacter cloacae, 14 Klebsiella pneumoniae, 4 Escherichia coli, 1 Citrobacter spp et 1 souche d autre espèce. Tableau 11 : sensibilité des souches de EBLSE Antibiotique (n souches testées) % Gentamicine (n=1563) 59,1 Tobramycine (n=1170) 47,2 Amikacine (n=1658) 88,8 Fluoroquinolones (n=1655) 28,5 Imipénème (n=1384) 99,4 Ertapénème (n=1379) 94,5 Pour E. coli BLSE, les niveaux de sensibilité à l imipénème et à l ertapénème étaient respectivement de 99,8 % et 99,2 %. Par ailleurs, on constate 91,2 % de sensibilité à l amikacine, et 73,7 % à la gentamicine (tableau 12). Tableau 12 : sensibilité des souches d E. coli productrices de BLSE Antibiotique (n souches testées) % Gentamicine (n=975) 73,7 Tobramycine (n=692) 66,2 Amikacine (n=1025) 91,2 Fluoroquinolones (n=1021) 34,8 Imipénème (n=835) 99,8 Ertapénème (n=867) 99,2 Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

10 3.5 Evolution au cours du temps 95 établissements participent à la surveillance BMR-CCLIN Est depuis 2010 (16 en Alsace, 21 en Bourgogne, 18 en Champagne-Ardenne, 12 en Franche-Comté et 28 en Lorraine). Les données relatives à ces ES sont présentées dans les tableaux 13 à 19. La densité d incidence des SARM/1000JH est stable par rapport à 2013 tandis que la densité d incidence des EBLSE/1000JH est toujours en augmentation. Tableau 13 : évolution des densités d incidence des SARM, des EBLSE, des E. coli BLSE et de la prévalence de la résistance des SARM : Evolution * Densité d Incidence SARM/1000JH 0,44 0,39 0,39 0,31 0,32 P=0.0033* Prévalence SARM (%) 23,0 21,1 18,8 16,5 16,9 P=0.0040** Densité d Incidence EBLSE/1000JH 0,44 0,49 0,55 0,55 0,65 P=0.0010* Densité d Incidence E. coli BLSE/1000JH 0,27 0,30 0,33 0,36 0,39 P=0.2951* * test de régression de Poisson ** test de Friedman Figure 4 : évolution des densités d incidence des SARM, des EBLSE et de la prévalence de la résistance des SARM. Staphylococcus aureus résistants à la méticilline L incidence pour 1000 journées d hospitalisation des SARM est en diminution pour les services de SSR alors que l on constate une légère augmentation pour les services de court séjour (tableau 14). Tableau 14 : incidence pour 1000 journées d hospitalisation des patients colonisés/infectés par SARM : Activité médicale Court séjour 0,52 0,45 0,45 0,36 0,39 SSR 0,31 0,29 0,29 0,22 0,19 SLD 0,15 0,11 0,13 0,13 0,12 Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

11 L évolution de la sensibilité aux antibiotiques des SARM est présentée dans le tableau 15. Le niveau de sensibilité aux fluoroquinolones des SARM reste bas. Tableau 15 : évolution de la sensibilité aux antibiotiques des souches de SARM : Antibiotique N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Gentamicine 718 (94,5) 674 (97,3) 654 (95,2) 542 (95,9) 546 (96,8) Tobramycine 320 (42,5) 330 (47,8) 341 (50,0) 269 (48,6) 327 (58,3) Kanamycine ou Amikacine 304 (40,5) 317 (46,1) 332 (48,9) 250 (46,6) 300 (55,5) Fluoroquinolones 59 (7,9) 56 (8,4) 72 (10,6) 41 (7,5) 68 (12,3) Erythromycine 432 (58,3) 434 (64,2) 403 (60,5) 340 (61,4) 346 (62,8) Acide fusidique 626 (82,9) 579 (84,8) 581 (87,8) 497 (88,6) 473 (85,5) Entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (EBLSE) L incidence pour 1000 journées d hospitalisation des EBLSE est en augmentation pour les trois grands d activité médicale (tableau 16). types Tableau 16 : incidence pour 1000 journées d hospitalisation des patients colonisés/infectés par EBLSE : Activité médicale Court séjour 0,52 0,57 0,64 0,66 0,79 SSR 0,29 0,30 0,36 0,31 0,33 SLD 0,21 0,15 0,22 0,23 0,31 L évolution de la répartition des espèces d entérobactéries BLSE montre une augmentation des Klebsiella pneumoniae (tableau 17). Tableau 17 : évolution de la répartition des souches d EBLSE selon l espèce : Espèce N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Enterobacter aerogenes 21 (2,7) 15 (1,7) 19 (2,0) 9 (0,9) 6 (0,5) Klebsiella pneumoniae 161 (20,7) 190 (21,7) 201 (20,9) 191 (19,3) 282 (24,6) Proteus mirabilis 23 (2,9) 10 (1,1) 6 (0,6) 3 (0,3) 7 (0,6) Citrobacter spp 9 (1,2) 14 (1,6) 20 (2,1) 14 (1,4) 12 (1,0) Escherichia coli 478 (61,4) 529 (60,5) 573 (59,5) 650 (65,6) 690 (60,1) Enterobacter cloacae 61 (7,8) 58 (6,6) 106 (11,0) 102 (10,3) 119 (10,4) Klebsiella oxytoca 4 (0,5) 9 (1,0) 7 (0,7) 8 (0,8) 11 (1,0) Serratia spp 1 (0,1) 4 (0,5) 6 (0,6) 1 (0,1) 6 (0,5) Autre espèce 21 (2,7) 46 (5,3) 25 (2,6) 13 (1,3) 15 (1,3) Total 779 (100,0) 875 (100,0) 963 (100,0) 991 (100,0) 1148 (100,0) Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

12 L évolution de la sensibilité aux antibiotiques des EBLSE est présentée dans le tableau 18. Tableau 18 : évolution de la sensibilité aux antibiotiques des souches d EBLSE : Antibiotique N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Gentamicine 426 (59,7) 530 (66,5) 494 (56,9) 528 (58,3) 608 (58,7) Tobramycine 343 (47,6) 430 (53,3) 405 (46,2) 333 (46,9) 407 (47,2) Amikacine 513 (69,3) 649 (75,3) 726 (76,9) 830 (84,5) 1012 (88,7) Fluoroquinolones 200 (27,4) 235 (29,0) 239 (25,6) 210 (21,8) 327 (29,1) E. coli producteurs de BLSE L incidence des E. coli /1000 JH et l évolution de leur sensibilité sont présentés dans les tableaux 19 et 20. Tableau 19 : incidence pour 1000 JH des patients colonisés/infectés par E. coli producteurs de BLSE : Activité médicale Court séjour 0,32 0,35 0,38 0,43 0,47 SSR 0,15 0,17 0,19 0,18 0,16 SLD 0,15 0,10 0,16 0,17 0,25 Tableau 20 : évolution de la sensibilité aux antibiotiques des souches d E. coli productrices de BLSE : Antibiotique N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Gentamicine 331 (74,7) 388 (80,3) 369 (71,9) 428 (72,3) 475 (75,3) Tobramycine 286 (64,1) 332 (67,9) 318 (61,7) 289 (63,5) 338 (66,3) Amikacine 371 (81,0) 425 (81,6) 463 (82,4) 577 (89,6) 628 (91,1) Fluoroquinolones 151 (33,0) 176 (35,1) 166 (30,0) 161 (25,5) 244 (36,1) 4. Discussion Le nombre d établissements participant à la surveillance BMR-CCLIN Est a augmenté entre 2013 (190 ES) et 2014 (202 ES). A contrario, on note une très légère baisse du nombre de lits inclus dans la surveillance, passant de en 2013 à (hors lits de psychiatrie) en 2014, (soit -1,5%). Les tendances évolutives de la surveillance peuvent être dégagées par l analyse de la cohorte de 95 ES qui participent tous les ans depuis 2010 à la surveillance. La densité d incidence globale des SARM pour 1000JH est en diminution passant de 0,44 en 2010 à 0,32 en Entre 2013 et 2014, la densité d incidence globale des SARM pour 1000JH, ainsi que la prévalence des SARM restent constantes. Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

13 Depuis 2011, la densité d incidence des EBLSE pour 1000 JH est supérieure à celle des SARM dans l interrégion Est. Celle-ci n a cessé d augmenter sur la période , avec une accélération de l augmentation en Sur l ensemble de la période étudiée au sein de la cohorte, E. coli reste l espèce la plus fréquente parmi les entérobactéries BLSE, suivi de l espèce K. pneumoniae qui est en augmentation importante. Il existe une augmentation constante de 2010 à 2014, de la densité d incidence des E. coli pour 1000 JH. En conclusion, la surveillance des BMR dans l inter-région Est en 2014, montre une stagnation de la densité d incidence des SARM, tandis que les densités d incidence globale des EBLSE et en particulier des E. coli BLSE et des K. pneumoniae BLSE pour 1000 JH continuent elles à augmenter. Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

14 Annexe - Etablissements participants - * établissements participants depuis 2010 Alsace ALTKIRCH * BISCHWILLER BRUMATH Etablissement Public de Santé Alsace Nord Hôpital La Grafenbourg * CERNAY COLMAR GHCA * GOERSDORF Etablissement Médical de Liebenfrauenthal GUEBWILLER HAGUENAU * Clinique Saint-François * CSSR Château Walk INGWILLER Hôpital du Neuenberg * MULHOUSE Centre de Réadaptation de Mulhouse * E. Muller * Fondation du Diaconat - St Sauveur Fondation du Diaconat * Clinique gérontologique Saint Damien * ODEREN Hôpital Saint-Vincent RIBEAUVILLE Hôpital de Ribeauvillé SAINT-LOUIS Polyclinique des Trois Frontières SAVERNE de Saverne * SCHILTIGHEIM Clinique de l'ill Clinique du Ried SELESTAT de Sélestat SENTHEIM Maison de Repos et de Convalescence Saint-Jean * SIERENTZ * STRASBOURG Clinique des Diaconesses Clinique Sainte-Odile * Hôpitaux Universitaires de Strasbourg * Clinique Adassa * Clinique de l'orangerie THANN Bourgogne AUTUN Clinique du Parc * d'autun * AUXERRE * Polyclinique Sainte Marguerite AUXONNE BEAUNE de Beaune * BOURBON LANCY CRRF Le Bourbonnais CHAGNY CHALON-SUR-SAONE William Morey Hôpital Privé Sainte-Marie * CHAMPLEMY Centre Médical La Venerie Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

15 CHAROLLES CHÂTEAU-CHINON CHATENOY-LE-ROYAL Clinique du Chalonnais CHENOVE Clinique de Chenove * CLUNY COSNE-SUR-LOIRE CRF PASORI * Clinique de Cosne-sur-Loire COUCHES Centre de Médecine Physique et de Réadaptation Croix Rouge française DECIZE DIJON Clinique les Rosiers Clinique Sainte-Marthe C.R.F. Divio * Centre Georges-François Leclerc CHU de Dijon * DRACY-LE-FORT Centre Orthopédique Médico-Chirurgical * FONTAINE LES DIJON Clinique de Fontaine * HURIGNY Clinique La Roseraie LA CLAYETTE de La Clayette * LA GUICHE Hôpital Local de la Guiche LA-CHARITE-SUR-LOIRE Henri Dunant LE CREUSOT Fondation Hôtel Dieu LORMES Hôpital Local LOUHANS * LUZY Centre de Long Séjour MACON Polyclinique du Val de Saône * "Les Chanaux" * MESSIGNY-ET-VANTOUX La Maison de Jouvence * MONTCEAU-LES-MINES * NEVERS Polyclinique du Val de Loire NEVERS PARAY LE MONIAL * SAINT-DENIS-LES-SENS Clinique de Sainte-Colombe SAINT-PIERRE-LE-MOUTIER Centre de Long Séjour SAIZY Maison de Convalescence Le Réconfort * SEMUR-EN-AUXOIS Robert Morlevat SENS Gaston Ramon * Clinique Paul Picquet * TALANT Clinique Benigne Joly TONNERRE TOULON-SUR-ARROUX Les Marronniers Champagne-Ardenne BAR-SUR-AUBE * BAR-SUR-SEINE * BOURBONNE-LES-BAINS de Bourbonne-les-Bains * CHALONS-EN-CHAMPAGNE Polyclinique Priollet-Courlancy * CHARLEVILLE-MEZIERES de Charleville-Mézières * CHAUMONT Centre Médico Chirurgical Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

16 de Chaumont * EPERNAY Auban Moët * JOINVILLE Hôpital Local de Joinville * LANGRES de Langres * Clinique de la Compassion REIMS CHU de Reims * Polyclinique Courlancy * Polyclinique Les Bleuets Polyclinique Saint-André Institut Jean Godinot * RETHEL Groupe Hospitalier Sud Ardennes * ROMILLY SUR SEINE GHAM Clinque du Pays de Seine SAINT-ANDRE-LES-VERGERS Polyclinique Montier la Celle SAINT-DIZIER Clinique François 1er de Saint-Dizier * SAINTE MENEHOULD d'argonne SEDAN * TROYES de Troyes * Clinique de Champagne * CRRF Pasteur Polyclinique des Ursulines VITRY-LE-FRANCOIS de Vitry-le-François WASSY Hôpital Local de Wassy * Franche-Comté ARBOIS * BEAUJEU Clinique Médicale Brugnon Agache BELFORT Belfort-Montbéliard - site de Belfort BESANCON Clinique Saint-Vincent * CRF de Brégille Polyclinique de Franche-Comté * Centre de Soins A. Paré Les Tilleroyes * CHU de Besançon * DOLE Louis Pasteur * GRAY du Val de Saône HERICOURT CRF E. Bretegnier * MONTBELIARD Belfort-Montbéliard - site de Montbéliard MORTEAU Paul Nappez POLIGNY * PONT D'HERY CRCP FC La Grange sur le Mont PONTARLIER CHI de Haute Comté * Clinique Saint-Pierre * QUINGEY Centre de Réadaptation Fonctionnelle SAINT-CLAUDE Louis Jaillon SAINT-REMY Association Hospitalière de Franche Comté * SALINS-LES-BAINS VESOUL Centre de Rééducation Fonctionnelle de Navenne CHI de la Haute Saône * Clinique Saint-Martin Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

17 Lorraine ABRESCHVILLER Centre Saint-Luc * BACCARAT Maison Hospitalière BAINVILLE SUR MADON Centre Jacques Parisot * BAR-LE-DUC de Bar-le-Duc BRIEY BRUYERES Hôpital de l'avison * BUSSANG Hôpital Local CHATEL-SUR-MOSELLE Hôpital Local CIREY SUR VEZOUZE Hôpital Local 3H Santé COMMERCY Saint-Charles CREUTZWALD Pôle Hospitalier Gériatrique * EPINAL Emile Durkheim * SOGECLER SAS Polycliniques La Ligne Bleue et Arc-en-Ciel ESSEY-LES-NANCY Clinique Louis Pasteur * FLAVIGNY-SUR-MOSELLE Centre de Réadaptation de l'enfance FORBACH Hospitalor CH Sainte Barbe CHIC Unisanté (Marie-Madeleine Forbach et Lemire Saint-Avold) * FREYMING-MERLEBACH Hôpital de Freyming-Merlebach * GERARDMER * GORZE EPDS * JOEUF Association Hospitalière LAMARCHE Hôpital Local de Lamarche LAY-SAINT-CHRISTOPHE Centre de Médecine Physique LE THILLOT Hôpital Local LUNEVILLE Clinique Jeanne d'arc de Lunéville * MARANGE-SILVANGE Hôpital Saint-François METZ CHR Metz-Thionville Hôpital Clinique Claude Bernard * Hôpitaux Privés de Metz * METZ ARMEES HIA Legouest * MIRECOURT Hôpital Local du Val de Madon MONT-SAINT-MARTIN Alpha Santé MOYEUVRE-GRANDE AHVO NANCY Centre Chirurgical Emile Gallé * Centre de Rééducation Florentin * CHU Clinique Ambroise Paré Institut Régional de Réadaptation Polyclinique de Gentilly Polyclinique Majorelle NEUFCHATEAU de Neufchateau * NEUVES-MAISONS Association Hospitalière Saint-Eloi * POMPEY HLI de Pompey PONT-A-MOUSSON REMIREMONT * SAINT-AVOLD Clinique Saint-Nabor * Hospitalor Saint-Avold Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats

18 SAINT-DIE de Saint-Dié * SAINT-NICOLAS-DE-PORT * SARRALBE Hôpital de Sarralbe SARREBOURG * SARREGUEMINES Hôpital Robert Pax * CMPR Le Hohberg * SEICHAMPS Maison de Repos Les Elieux THIONVILLE Alpha santé Centre de Gériatrie le Kem Clinique Ambroise Paré * Clinique Notre-Dame TOUL Hôpital Saint-Charles * VANDOEUVRE LES NANCY Institut de Cancérologie de Lorraine Clinique Saint-André VERDUN * Réseau de surveillance BMR - CClin Est - Résultats