COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE CENTRE HOSPITALIER BON-SAUVEUR. Rue du Bon-Sauveur Bégard. Janvier 2004

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1 COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION DE CENTRE HOSPITALIER BON-SAUVEUR Rue du Bon-Sauveur Bégard Janvier 2004 Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé

2 SOMMAIRE COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION»...p.3 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE...p.8 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION...p.10 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel...p.11 II. DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation...p.18 II.2 Modalités de suivi...p.18-2-

3 COMMENT LIRE LE «COMPTE-RENDU D ACCREDITATION» Le «compte-rendu d accréditation» dont vous disposez résulte d une procédure d évaluation externe d un établissement de santé (hôpital ou clinique), conduite par l Agence Nationale d Accréditation et d Évaluation en Santé (ANAES). Cette procédure vise à développer les actions relatives à la qualité et à la sécurité des soins au sein de chaque établissement. Ce compte-rendu présente les résultats de la procédure engagée par l établissement. Pour en faciliter la lecture quelques informations vous sont proposées ci-dessous. L ANAES L ANAES est un établissement public administratif de l État créé en Ses missions sont de : - faire le bilan des connaissances sur les techniques diagnostiques et thérapeutiques ; - contribuer à améliorer la qualité et la sécurité des soins notamment en mettant en œuvre la «procédure d accréditation» des établissements de santé. I. QU EST-CE QUE L ACCRÉDITATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ? L accréditation est un moyen pour inciter l ensemble des professionnels des établissements de santé (soignants, médecins, personnels administratifs, agents d entretien ) à analyser leur organisation et à améliorer la qualité de la prise en charge des patients. La procédure d accréditation est obligatoire et intervient périodiquement. CE QUE N EST PAS L ACCRÉDITATION - Elle n établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques. - Elle ne note pas les médecins, les soignants ou les services. - Elle ne décide pas de l attribution de moyens supplémentaires. -3-

4 II. QU APPORTE LA PROCÉDURE D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation favorise une meilleure organisation de l établissement au service de la personne soignée. Grâce à l auto-évaluation et à la visite des experts-visiteurs, elle permet aux professionnels de l établissement de santé de : réfléchir ensemble à leur organisation, en fonction des différents besoins des personnes soignées ; reconnaître les points forts et les points à améliorer ; définir des actions prioritaires ; faire évoluer leur façon de travailler. dans le but de : permettre à tous d accéder à des soins de qualité ; contribuer à mieux répondre aux différents besoins de chaque personne soignée ; améliorer la qualité et la sécurité des soins (cf. encadré) et des autres services (accueil, hôtellerie, information ). APPORT POUR LA QUALITÉ DES SOINS - L information de la personne soignée et de sa famille sur les conditions de séjour et sur son état de santé. - L amélioration de la sécurité des soins. - Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès de la personne soignée. - La réalisation de soins respectant les bonnes pratiques recommandées. III. COMMENT EST ÉTABLI LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? La procédure d accréditation d un établissement de santé se déroule en plusieurs temps. Elle débute par une évaluation réalisée par les professionnels de cet établissement (appelée «auto-évaluation») à l aide d un manuel* d accréditation proposé par l ANAES. Ce manuel comporte 300 questions permettant l appréciation de la sécurité et de la qualité regroupées en 10 chapitres appelés référentiels. Ces référentiels sont complémentaires, de façon à traiter l ensemble des activités d un établissement et aboutir à une vision transversale de son fonctionnement. * Le manuel d accréditation est disponible sur le site Internet de l ANAES -4-

5 LES RÉFÉRENTIELS D ACCRÉDITATION 1. Droits et information du patient 2. Dossier du patient 3. Organisation de la prise en charge du patient 4. Management de l établissement et des secteurs d activité 5. Gestion des ressources humaines 6. Gestion des fonctions logistiques 7. Gestion du système d information 8. Qualité et prévention des risques 9. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle 10. Surveillance, prévention, contrôle du risque infectieux Après l auto-évaluation, l ANAES organise la visite de l établissement (la «visite d accréditation») pour observer son organisation et discuter avec les personnels des résultats de l auto-évaluation. Cette visite est réalisée par une équipe d «experts-visiteurs» (médecins, directeurs, soignants) formés par l ANAES. Pour garantir l indépendance de la procédure d accréditation, les experts-visiteurs sont issus d établissements de santé publics et privés d une région différente de celle de l établissement visité. Les résultats de cette visite et les observations de l établissement sur celle-ci sont analysés par le «Collège de l accréditation». LE COLLÈGE DE L ACCRÉDITATION Le Collège de l accréditation est un groupe composé de 15 professionnels, issus d établissements de santé (médecins, directeurs, soignants) nommés par le Ministre de la santé. Le Collège de l accréditation établit un «rapport d accréditation» qui est transmis à l établissement de santé et à l autorité dont il dépend dans sa région (Agence Régionale de l Hospitalisation ou ARH ). Le directeur de l ANAES élabore le compte-rendu d accréditation à partir du rapport d accréditation du Collège de l accréditation. -5-

6 DÉROULEMENT D UNE PROCÉDURE D ACCRÉDITATION Entrée de l établissement de santé dans la procédure Réalisation d une auto-évaluation par l établissement de santé Visite de l établissement et rédaction d un rapport par des experts-visiteurs Formulation d observations par l établissement de santé sur le rapport des experts-visiteurs Étude du rapport des experts-visiteurs et des observations de l établissement. Élaboration du rapport d accréditation par le Collège de l accréditation. Élaboration du COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION par le Directeur de l ANAES -6-

7 IV. QUE CONTIENT LE COMPTE-RENDU D ACCRÉDITATION? Le compte-rendu d accréditation contient les informations suivantes : - la présentation de l établissement de santé, - le déroulement de la procédure d accréditation, - les conclusions du Collège de l accréditation sur la situation de l établissement. Ces conclusions mettent en évidence une synthèse selon les 10 référentiels. Dans ses décisions, le Collège de l accréditation peut émettre : - des recommandations : demandes formulées à l établissement pour progresser sur des domaines précisés en perspective de la prochaine procédure ; - des réserves : constat(s) d insuffisances sur des domaines précisés et absence de dynamique de progrès ; - des réserves majeures : constat(s) d insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité, sans qu il y ait eu de preuves d actions correctrices. Les décisions du Collège de l accréditation peuvent se résumer de la façon suivante : APPRÉCIATIONS Sans recommandation Avec recommandations Avec réserves Avec réserves majeures MODALITÉS DE SUIVI Le Collège de l accréditation encourage l établissement de santé à poursuivre la dynamique engagée. L établissement de santé met en œuvre les mesures préconisées et assure le suivi des recommandations formulées par le Collège de l accréditation en vue de la prochaine procédure. L établissement de santé produit un rapport de suivi ou fait l objet d une «visite ciblée» sur les sujets concernés dans un délai fixé par le Collège de l accréditation. L établissement de santé doit apporter des solutions aux réserves majeures lors d une «visite ciblée» à une date fixée par le Collège de l accréditation. * * * Les comptes rendus d accréditation des établissements de santé ayant conclu leur procédure d accréditation sont disponibles auprès de la direction de chaque établissement concerné et sur le site Internet de l ANAES -7-

8 PARTIE 1 PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT DE SANTE La présente procédure d accréditation concerne : - Le Centre Hospitalier Bon Sauveur, sis rue du Bon Sauveur, BÉGARD. L établissement hospitalier fondation Bon-Sauveur a été créé en 1858 par la congrégation des Filles-du-Bon-Sauveur de Caen. Initialement géré par cette congrégation, l établissement a été ensuite confié à une fondation en Il est situé à Bégard, commune du nord-ouest des Côtes-d Armor, à équidistance des villes de Guingamp et de Lannion. L établissement, pavillonnaire, s étend sur une superficie de 20 hectares dans le centre du bourg de Bégard. La population desservie par l établissement peut être estimée à habitants répartis sur les différentes villes et communes du nord-ouest du département, auxquelles s ajoutent les cantons de Quintin et Étables-sur-Mer. L établissement comporte trois secteurs de psychiatrie adulte (G. 01 Lannion, G. 02 Guingamp, G. 03 Paimpol), un intersecteur infantojuvénile (I 01) et un intersecteur d alcoologie (A 01). L établissement a subi de profondes transformations pendant ces dernières années avec une réduction importante du nombre de lits et aussi du nombre d unités. La capacité autorisée par l agence régionale de l hospitalisation en 2001 est de 365 lits d hospitalisation complète, 135 places d hospitalisation de jour et dix places de placement familial thérapeutique. Par reconversion de lits hospitaliers, la fondation a créé une MAPAD et un FDT d une capacité respective de 60 places, ils ont été édifiés à proximité immédiate du centre hospitalier. Le projet d établissement prévoit une nouvelle réduction du nombre de lits d hospitalisation complète de 365 à 190 avec l individualisation d une unité d alcoologie, d une unité de gérontopsychiatrie, la suppression de l unité à encadrement renforcé (déjà réalisées), la création d une unité de soins prolongés. Il est aussi prévu de supprimer le service d hospitalisation complète de psychiatrie infantojuvénile, la carte sanitaire ayant prévu son transfert au centre hospitalier de Dinan à l est des Côtes-d Armor. Le nombre de places d hospitalisation de jour doit aussi être réduit de 120 à 113, mais avec l individualisation de places réservées à l alcoologie. L établissement fait partie du secteur sanitaire n 7 de la région Bretagne ; trois centres hospitaliers généraux y sont implantés : Lannion, Guingamp, Paimpol. Une activité de psychiatrie des liaisons est réalisée dans ces trois établissements, ainsi qu au centre hospitalier gériatrique de Tréguier. Le centre hospitalier Bon-Sauveur est spécialisé en santé mentale et accueille à ce titre l ensemble des pathologies relevant de cette discipline ainsi que les patients ayant un problème d alcool. Une des caractéristiques du secteur sanitaire est l offre très restreinte de psychiatrie libérale, ceci conduit l établissement à assurer au-delà des missions traditionnelles du service public, celles habituellement dévolues à la psychiatrie -8-

9 libérale dans les autres départements français. On peut noter aussi, pour la psychiatrie infantojuvénile, l absence de centre médicopsychologique dans tout le département des Côtes-d Armor. L établissement participe au service public hospitalier de psychiatrie sectorisée, il a l exclusivité de cette mission sur le territoire concerné. Il a développé plus de trente structures extrahospitalières (Centre médico-psychologique, hôpitaux de jour, centre d accueil thérapeutique à temps partiel) réparties sur l ensemble du territoire desservi. -9-

10 PARTIE 2 DEROULEMENT DE LA PROCEDURE D ACCREDITATION Ce rapport fait suite à l engagement de l établissement dans la procédure d accréditation en date du 7 novembre Cette procédure a donné lieu à une autoévaluation réalisée par l établissement, suivie d une visite effectuée du 23 juin 2003 au 27 juin 2003 par une équipe multiprofessionnelle de 4 experts-visiteurs mandatée par l agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. A l issue de cette visite un rapport des experts a été communiqué à l établissement qui a formulé ses observations auprès de l ANAES. Le rapport des experts ainsi que les observations de l établissement audit rapport ont été communiqués pour délibération au Collège de l accréditation en janvier Après avoir pris connaissance : - du rapport des experts, et plus particulièrement des modalités de réalisation de l autoévaluation et de la visite, de la mise à disposition des documents de synthèse sur la sécurité et du suivi des recommandations faites par les organismes de contrôle, - des observations et informations complémentaires au rapport des experts fournies par l établissement, - le Collège de l accréditation décide que le Le Centre Hospitalier Bon Sauveur, sis rue du Bon Sauveur, BÉGARD a satisfait à la procédure d accréditation. -10-

11 PARTIE 3 CONCLUSIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION I APPRECIATION DU COLLEGE DE L ACCREDITATION Synthèse par référentiel I.1 Droits et information du patient L établissement a inscrit le respect des droits du patient dans son projet d établissement en respectant notamment la tradition humaniste qui avait prévalu à sa création. Cette politique se traduit par un vaste plan de rénovation architecturale et de développement de l accès aux soins par l accroissement du nombre de structures extrahospitalières. Les chartes (du patient hospitalisé et de l usager en santé mentale) sont communiquées aux patients et elles sont incorporées au livret d accueil du personnel. Les obligations de respect du secret professionnel sont rappelées lors de la procédure d accueil, des formations aux droits des patients sont envisagées. Le respect de l intimité et de la dignité est mieux pris en compte depuis plusieurs années notamment à travers l amélioration des conditions hôtelières d hébergement. Une réflexion a été menée pour concilier le respect de la libre circulation des patients et la protection de ceux-ci parfois contre eux-mêmes ; celle-ci se traduit dans la politique architecturale de construction des nouveaux pavillons. Toutefois certaines habitudes persistent dans les procédures d admission qui nuisent parfois au respect de l intimité et de la dignité du patient, celui-ci peut alors se retrouver déplacé de chambre en chambre pour permettre l accueil d un nouveau patient. Pour l instant l établissement n a pas développé de politique d évaluation du respect des droits du patient, mais la refonte du questionnaire de sortie prévoit de le compléter dans ce sens. La dynamique d amélioration de la qualité a conduit à l élaboration d une «charte de l implantation de l architecture des structures extérieures», elle prend en compte les droits des patients notamment en matière d accessibilité et de disponibilité. I.2 Dossier du patient Une ébauche de politique du dossier apparaît dans le projet d établissement à la rubrique dossier de soins infirmiers. -11-

12 L auto-évaluation 2001 et 2002 a amené la structuration de PAQ managés par la cellule qualité de l institution, mais non validés par le comité pilotage. Des propositions et des tests ont été réalisés dans certains services. L organisation de l expérience a limité la consultation multiprofessionnelle et de ce fait l adhésion du plus grand nombre au projet. L établissement a pris en compte cette difficulté et propose un groupe de travail comprenant des représentants de tous les métiers et secteurs de soins. Une consultation de la Commission médicale d établissement est en cours. L objectif reste une harmonisation des dossiers. L informatisation du dossier commence et pourra résoudre certains problèmes de circulation entre l intra- et l extrahospitalier. En intrahospitalier l accès aux anciens dossiers est réalisé, mais la traçabilité des entrées et des sorties des archives n est pas effective. Les règles d écriture dans le dossier ne sont pas formalisées, elles sont déterminées par la structure même du dossier. La traçabilité de la dispensation des médicaments par voie orale n est pas assurée. Le principe d évaluation bien ancré dans la culture de l établissement permet un réajustement rapide des dysfonctionnements méthodologiques. L établissement devra poursuivre la réflexion sur la circulation du dossier entre l intra- et l extrahospitalier. I.3 Organisation de la prise en charge des patients Le centre hospitalier Bon-Sauveur a développé dans son projet d établissement une politique d organisation de la prise en charge déclinée dans un projet médical et un projet de soins. Le projet médical prévoit le recentrage sur l extrahospitalier avec une diversification accrue des structures, plus de 30, permettant une prise en charge adaptée des patients au plus près de leur domicile. L hospitalisation complète a aussi été repensée pour permettre un meilleur accueil des patients. Le projet de soins prend en compte la satisfaction des besoins du patient. L accès aux soins est facilité, les conditions d accueil hôtelières sont améliorées. L architecture repensée permettra dans les futurs pavillons d admission de concilier la protection des patients et leur libre circulation, ainsi que l accueil des familles des patients hospitalisés, déjà possible en géronto-psychiatrie. La coordination entre professionnels est assurée par les réunions de synthèse que l établissement envisage de développer. La participation des personnels soignants aux entretiens avec les médecins permet d assurer la continuité des informations données lors de la discussion bénéficerisque, mais sa traçabilité écrite n est pas effective. La prise en charge des urgences vitales est en voie d amélioration par l achèvement de l équipement des différents services en chariots d urgence et les projets de formation des personnels aux urgences vitales. Des habitudes anciennes nuisent à la coopération entre les différents secteurs et ceci se traduit notamment par des déplacements intempestifs de patients lors d entrées dans des pavillons surchargés. Le circuit du médicament est sécurisé, mais la traçabilité de la dispensation n est pas assurée. Une coordination s opère avec les professionnels du réseau au moment de la sortie. L association des familles au projet de sortie est mieux prise en compte. -12-

13 L établissement n a pas encore mis en place de protocoles et de procédures en ce qui concerne les soins psychiatriques. Il devra commencer à les développer à partir de situations spécifiques à la psychiatrie comme les tentatives de suicide, les fugues ou les agitations nécessitant une bonne coordination entre professionnels. Si l accès aux informations concernant les recommandations de pratique clinique est facilité par leur disponibilité sur le réseau intranet, leur appropriation et leur utilisation ne sont pas évaluées. L évaluation reste encore balbutiante et concerne peu les pratiques professionnelles. Toutefois, la culture de l évaluation est de plus en plus partagée et elle devrait se généraliser après avoir été mise en œuvre dans des domaines plus facilement évaluables que les pratiques professionnelles psychiatriques. L établissement devra structurer la traçabilité écrite de la discussion bénéfice-risque. L établissement devra mettre en œuvre la formation aux urgences vitales projetée. L établissement devra développer et rédiger les procédures diagnostiques et thérapeutiques en lien avec les recommandations de pratiques cliniques. I.4 Management de l établissement et des secteurs d activité La politique de l établissement est définie dans son projet décliné en projet médical, de soins, social, des systèmes d information, etc. La programmation des réalisations est résumée dans un schéma directeur. Les professionnels ont été associés à la rédaction du projet et le conseil d administration est très impliqué. Pour l instant, seules les grandes directions fonctionnelles et la pharmacie disposent d un budget. Au niveau des services de soins, une ébauche de décentralisation existe à travers les budgets sociaux thérapeutiques. Les instances fonctionnent et jouent leur rôle avec une implication forte de la Commission médicale d établissement. La communication interne et externe fait l objet d une attention particulière et l établissement envisage de rédiger un projet permettant de la structurer. De même il se propose de mieux définir les organigrammes et les délégations en finalisant les fiches de fonction. La réalisation des objectifs de l établissement liés au programme pluriannuel est évaluée chaque année dans son avancement. Sans être formalisées, des évaluations plus ponctuelles ont permis de faire évoluer le management de l établissement et d élaborer des projets dans ce sens notamment en matière de communication ou de décentralisation budgétaire. I.5 Gestion des ressources humaines Le centre hospitalier Bon-Sauveur a développé un projet social conforme à ses valeurs et prenant en compte les objectifs fixés par le projet d établissement en matière de développement des structures de soins décentralisées. -13-

14 Une attention toute particulière est portée aux actions de formation qui tiennent compte à la fois des besoins liés à l évolution de l établissement et des aspirations des salariés avec la mise en place d un conseiller en formation individuelle. La procédure d accueil est particulièrement développée sous forme de tutorat ; cette procédure est périodiquement évaluée et adaptée. Cette procédure tutorale est une véritable culture d établissement. La Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences fait l objet d une attention toute particulière avec une planification des départs en retraite ; toutefois les hypothèques budgétaires ne facilitent pas sa mise en œuvre. L établissement s est penché sur l amélioration des conditions de travail et s interroge sur les mesures d accompagnement à mettre en place pour les personnels victimes de violence. Les actions d évaluation sont nombreuses et ont débouché sur des modifications pour certaines. L outil que souhaite le plus développer l établissement concerne l évaluation de la charge en soins afin de s adapter au mieux aux nouvelles missions qui lui sont confiées. L établissement devra finaliser la création d une cellule d écoute et d accompagnement psychologique des personnels victimes de violence. I.6 Gestion des fonctions logistiques Le centre hospitalier Bon-Sauveur a confié à la direction des services économiques la gestion des fonctions logistiques. Pour l instant cette gestion est très centralisée. L établissement a priorisé la mise en sécurité incendie des bâtiments. Une véritable culture de la relation client-fournisseur reste à élaborer et à mettre en place dans de nombreux domaines (transport, restauration, approvisionnements). La satisfaction n est pas évaluée dans ces trois domaines. En matière d approvisionnement, des ruptures de stock sont parfois constatées. Malgré les contraintes architecturales, la fonction blanchisserie assure correctement sa mission. La réflexion menée sur les nécessités de nettoyage sur le site de Bégard a conduit à mettre en place une équipe unique de personnel hospitalier ; ses prestations donnent satisfaction et l établissement donne une impression de propreté. Il n en est pas de même pour les prestataires extérieurs qui interviennent dans les Centre médico-psychologique et les hôpitaux de jour. L établissement devra mettre en place un suivi plus rigoureux dans ce domaine. Les procédures d élimination des déchets sont contrastées et montrent des lacunes : stockage des Déchets d activité de soins à risque infectieux dans les services, véhicule chargé du transport. Une prise de conscience est intervenue dans ce domaine à l occasion de la visite et a donné lieu à des rappels par la direction ; la nomination récente d une infirmière hygiéniste devrait contribuer à améliorer l application des règles d hygiène au niveau des fonctions logistiques. L évaluation des fonctions logistiques est ponctuelle et non formalisée dans une politique. Les évolutions sont régies par les contraintes extérieures notamment en matière de sécurité. L établissement devra élaborer une procédure d approvisionnement en urgence. -14-

15 I.7 Gestion du système d information Le système d information de l établissement est fondé sur un schéma directeur mis en place en 2001 après une évaluation des besoins. La première auto-évaluation en 2001 avait montré des lacunes en matière de confidentialité, des solutions ont été apportées, non seulement en ce qui concerne les données informatisées protégées par mot de passe, mais aussi pour la circulation des données papier (signalement des copies, enveloppes sécurisées pour le transport). L établissement envisage de préciser sa politique en matière de confidentialité, il développera la formalisation des pratiques visant à la protection des informations confidentielles. Le Département d information médicale est bien structuré et intégré au corps médical de l établissement, des analyses de données sont régulièrement réalisées et mises à disposition du corps médical ; elles sont venues en appui du projet d établissement et ont permis d en défendre certains aspects auprès de l Agence régionale d hospitalisation. L organisation du Département d information médicale et l exhaustivité des analyses réalisées constituent un point fort. Les dysfonctionnements du système d information sont recueillis, ils doivent bientôt faire l objet d un recueil informatisé qui devrait permettre d en faire une meilleure évaluation et d apporter des améliorations globalisées. I.8 Gestion de la qualité et prévention des risques L établissement a élaboré une politique qualité intégrée au projet d établissement, celle-ci est particulièrement structurée. Pour en assurer la diffusion dans l ensemble de l établissement, le centre hospitalier s appuie sur un réseau de correspondants qualité disposant d une fiche de poste pour assurer cette mission. Le choix a été fait de mettre l accent sur la formation et plus particulièrement la formation-action avec une première auto-évaluation à blanc avec définitions d objectifs à atteindre. De la même façon, des Programmes d amélioration de la qualité ont été mis en place en donnant une large place à la formation de leurs animateurs. On peut noter que les thèmes du Programmes d amélioration de la qualité n 2 ont été modifiés après l évaluation du Programmes d amélioration de la qualité n 1. La gestion documentaire est particulièrement précise et structurée, l ensemble des documents est soumis à la cellule qualité pour harmonisation (et aide à la rédaction) et leur validation est faite par le Comité de pilotage. La gestion des événements indésirables a fait l objet d une attention particulière, l analyse des premiers résultats et la mise en place des vigilances ont conduit à créer un «comité de coordination des vigilances et de la gestion des risques» (CCVGR) pour coordonner l ensemble de ces domaines ; sa composition fait appel aux principaux décideurs tant dans le domaine de la sécurité en général que dans celui de la sécurité des soins en particulier. Ce choix associé à celui d une composition resserrée autour de quelques personnes permet d en faire un organe décisionnel rapidement opérationnel. L accent a été d emblée mis sur l évaluation, évaluation des formations, évaluation des actions mises en œuvre, évaluation de l impact auprès des professionnels participant, mais aussi auprès de ceux moins directement impliqués. -15-

16 Ces multiples évaluations ont déjà conduit à des actions d amélioration dans le domaine de la qualité : CCVGR, évolution des PAQ, projets d évolution des fiches de signalement des événements indésirables, d évolution des questionnaires de sortie La politique qualité mérite d être soulignée dans son ensemble en particulier l évaluation parfaitement intégrée. I.9 Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle La politique de vigilances sanitaires n est pas rédigée, elle émane des auto-évaluations de 2001 et L établissement a le souci de se mettre en conformité avec les textes législatifs et a nommé des correspondants de vigilance pour la pharmacovigilance, l hémovigilance et la matériovigilance. Un comité de coordination des vigilances et gestion des risques, en action depuis le début 2003, intègre la vigilance sanitaire et autres dysfonctionnements. L analyse des retours de fiches de signalement permet de cibler des actions d amélioration prioritaire. Il n y a pas actuellement d évaluation de la vigilance sanitaire ; seule la pharmacovigilance est organisée efficacement pour l évaluation des actions lors d alertes médicamenteuses. L établissement place l évaluation au cœur de la démarche de qualité et entend activer le suivi des vigilances sanitaires. I.10 Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux La politique de maîtrise du risque infectieux est déclinée dans le projet d établissement dans le projet de soins infirmiers et par le Comité de Lutte contre les infections nosocomiales dans son «projet de lutte contre les infections nosocomiales pour la période ». Le service d hygiène est en cours de structuration avec l arrivée de 50 % de temps infirmier. La formation de l infirmière hygiéniste est prévue en fin 2003 et Le service de médecine préventive est rigoureux dans le suivi médical et préventif de tout professionnel permanent ou temporaire. La prévention des accidents d exposition au sang est une priorité institutionnelle. La formation de tous les professionnels aux règles d hygiène et bonnes pratiques est prévue pour Un classeur d hygiène à disposition des soignants est présent dans tous les services de soins. Le Comité de Lutte contre les infections nosocomiales et la pharmacie privilégient l association avec un hôpital général pour le suivi biologique des patients et de l environnement et aussi pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques. La cuisine fonctionne en méthode Hazard analysis control critical point et une réflexion est engagée pour la blanchisserie. Le Comité de Lutte contre les infections nosocomiales n est pas nécessairement convié à donner son avis pour les questions qui le concernent en dehors des services de soins. L établissement développe sa culture de l évaluation et propose d évaluer toutes les actions concernant l hygiène et la lutte contre le risque infectieux : résultats des prélèvements, formations et pratiques professionnelles, utilisation des protocoles. -16-

17 L établissement devra favoriser le décloisonnement entre le Comité de lutte contre les infections nosocomiales, les services techniques et l économat pour améliorer l efficacité de la lutte contre le risque infectieux. -17-

18 II DECISIONS DU COLLEGE DE L ACCREDITATION II.1 Recommandations formulées par le Collège de l accréditation - Organiser la coordination des secteurs d activité en matière d admission et de gestion des lits dans le respect de la dignité des patients - Définir et mettre en œuvre une politique du dossier patient ; - Compléter la politique de continuité des soins par l amélioration de la prise en charge des urgences vitales ; - Développer la mise en œuvre de protocoles diagnostics et thérapeutiques ; - Développer la relation client fournisseur et l évaluation de la satisfaction des usagers pour les fonctions logistiques ; - Revoir le circuit des déchets à risque infectieux ; - Impliquer le Comité de Lutte contre les infections nosocomiales dans l ensemble des fonctions exposant au risque infectieux. II.2 Modalités de suivi Au vu des éléments contenus dans le présent rapport d accréditation issu des résultats de l auto-évaluation, du rapport des experts consécutif à la visite sur site et des observations de l établissement à ce rapport, le Collège de l accréditation décide que l établissement a satisfait à la procédure d accréditation. Considérant la dynamique qualité de l établissement, le Collège de l accréditation décide qu il fait l objet des recommandations mentionnées cidessus. L établissement met en œuvre les actions correctives et en assure le suivi en perspective de la prochaine procédure d accréditation. -18-