RAPPORT D'ENQUÊTE DPI RAP RAPPORT D ENQUÊTE

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1 RAPPORT D ENQUÊTE EN Accident mortel survenu au président de l entreprise Multi Rénovations le 27 septembre 2010 sur le chantier situé au 1288 rue Sherbrooke est à Montréal Direction régionale de Montréal 1 Inspecteurs : Patrick Cyrenne Jean-François Beaudry, ing. Date du rapport : 19 mai 2011

2 Rapport distribué à : Monsieur B, président, Québec inc. (Rickma enr.) Monsieur Sylvain Gendron, président, Syndicat québécois de la construction Monsieur Yves Mercure, président, FTQ Construction Monsieur Pierre Labelle, président, CPQMC Monsieur Alain Mailhot, président, CSN Construction Monsieur Patrick Daigneault, président, CSD Construction Monsieur Richard Lessard, directeur, Direction de la santé publique, Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre Docteur Paul Brochu, Coroner

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 4 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES LA MÉTHODE DE TRAVAIL UTILISÉE PAR MULTI RÉNOVATIONS PROVOQUE L EFFONDREMENT D UNE PARTIE DU BÂTIMENT LA GESTION DÉFICIENTE DE L EMPLOYEUR MULTI RÉNOVATIONS ET DU MAÎTRE D ŒUVRE RICKMA, TANT AU NIVEAU DE LA PLANIFICATION QUE DE L EXÉCUTION, EST À L ORIGINE DE L ACCIDENT CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT 18 ANNEXES ANNEXE A : Accidenté 19 ANNEXE B : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées 20 ANNEXE C : Références bibliographiques 21

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le 27 septembre 2010 vers 13 h, lors de la pose de panneaux de contreplaqués sur l ossature du plancher du 2 e étage, Monsieur A, président de Multi Rénovations, est écrasé par la structure de plancher du 3 e étage et de la toiture après avoir coupé un poteau (support temporaire). Conséquences Monsieur A décède de ses blessures. Photo n 1 - Lieu de l accident Source : CSST Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 1

5 Abrégé des causes Les causes retenues sont : La méthode de travail utilisée par Multi Rénovations provoque l effondrement d une partie du bâtiment; La gestion déficiente de l employeur Multi Rénovations et du maître d œuvre Rickma, tant au niveau de la planification que de l exécution, est à l origine de l accident. Mesures correctives Le rapport RAP est émis au maître d œuvre du chantier le 28 septembre Afin d éliminer le danger d effondrement de la structure toujours en place, la compagnie d assurance du propriétaire de l immeuble a exigé la démolition du bâtiment. Une procédure de démolition est demandée par la CSST. Le 28 septembre 2010, le bâtiment est démoli. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 2

6 SECTION 2 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier Le propriétaire du bâtiment, Monsieur C, mandate l entreprise Québec inc., ci-après nommée Rickma, pour faire la rénovation du bâtiment. Cette entreprise, située au de la 57 e Avenue à Montréal, est maître d œuvre du chantier (voir le rapport RAP émis le 28 septembre 2010). Rickma accorde les différents contrats visant la rénovation du bâtiment situé au 1288 rue Sherbrooke Est à Montréal. Rickma octroie un contrat à Monsieur A, ci-après nommé Multi Rénovations, pour les travaux de charpenterie et de menuiserie. L entreprise Multi Rénovations est située au 1746 rue Antonio Barbeau à Laval. Au moment de l accident, Monsieur A et cinq (5) travailleurs sont présents sur les lieux. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation À titre de maître d œuvre, Rickma n a pas élaboré de programme de prévention pour ce chantier. Aucun document formel n est élaboré par l entreprise concernant l organisation de la santé et de la sécurité sur ce chantier. Le sous-traitant, Multi Rénovations, ne possède pas de programme de prévention Gestion de la santé et de la sécurité Aucun processus formel n est mis en place afin de gérer la santé et la sécurité sur le chantier de construction. Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 3

7 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Le chantier est localisé au 1288 rue Sherbrooke est à Montréal. Il s agit d un bâtiment endommagé à la suite d un incendie. Le bâtiment à usage résidentiel où dix (10) unités de logements sont en construction est inhabité. 3.2 Description du travail à effectuer Les travaux visent à refaire la structure et d autres composantes du bâtiment. Au moment de l accident, on s affaire à la construction d éléments de l ossature au 2 e étage. Les travaux effectués consistent en la construction et l installation de poteaux (supports temporaires), la construction d une ossature de mur, au changement de poutrelles de plancher existantes et à la pose de feuilles de contreplaqués sur la structure de plancher. Des poteaux sont installés au 2 e étage afin de supporter les charges du 3 e étage et du toit. Ces poteaux sont constitués de deux pièces de bois de 38 mm x 89 mm (2 po x 3.5 po) clouées et installées entre deux sections de madrier. L ensemble transmet les charges aux fondations du bâtiment. Photo n 2 - Exemple de soutènement temporaire Disposition d un poteau (support temporaire) appuyé sur un madrier en porteà-faux. Madrier Contreventement temporaire Poteaux (supports temporaires) Source : SIM Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 4

8 4 ACCIDENT: FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 27 septembre 2010, Monsieur A, président de l entreprise Multi Rénovations, débute son quart de travail vers 6 h 45 en compagnie de son équipe de cinq (5) travailleurs. Dès leur arrivée au chantier, ils s affairent à l avancement des travaux de structure au 1 er et au 2 e étage. Après le dîner, les travailleurs se divisent en deux (2) équipes. Une équipe de trois (3) travailleurs procède à l installation de poutrelles et à la construction d un mur dans la section sud du 2 e étage (équipe A). L autre équipe, composée de Messieurs A, D et E, effectue la pose de feuilles de contreplaqués sur la structure de plancher du même étage (équipe B). Croquis n 1 - Plan du 2 e étage Section nord Section sud Rue Sherbrooke Équipe B Équipe A Poteau coupé par M. A Feuilles de contreplaqués installées Positionnement approximatif des poteaux (supports temporaires) Source : Les ateliers Ferjan inc. Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 5

9 Un des poteaux est situé à l endroit où l on doit installer une feuille de contreplaqué. Afin de libérer l espace nécessaire, Monsieur A, coupe la base du poteau à l aide d une scie va-et-vient, comme il l a fait pour d autres poteaux. Aussitôt ce poteau coupé, la structure s effondre. Monsieur D réussit à prendre la fuite par une fenêtre de la façade en sautant dans le conteneur à déchets localisé sur le trottoir tandis que Monsieur E réussit à rejoindre ses confrères dans la section sud du bâtiment. Monsieur A est enseveli sous les décombres. Ses compagnons de travail, témoins de l accident, essaient de lui porter secours. Un appel d urgence est fait vers 12 h 50 au 911. Les pompiers arrivent les premiers sur les lieux. Des travaux de soutènement temporaire sont effectués par les pompiers afin de sécuriser les lieux avant de dégager Monsieur A des décombres. Le décès de Monsieur A est constaté sur les lieux. Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 6

10 4.2 Constatations et informations recueillies Constatations La section nord du plancher du 3 e effondrée. étage et de la toiture de l édifice s est Photo n 3 - Effondrement de la section nord du plancher du 3 e étage et de la toiture Source : CSST La structure des planchers du 1 er étage (rez-de-chaussée) et du 2 e étage a résisté à l effondrement; Il y a présence de pièces de bois noircies par le feu sur des éléments structuraux de la toiture du bâtiment en rénovation. L incendie du bâtiment adjacent a causé des dommages à la structure du bâtiment; Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 7

11 Le support de poutrelles cloué sur le mur extérieur (façade) est constitué de deux (2) pièces de bois de 38 mm x 89 mm (2 po x 3.5 po) clouées ensemble (épaisseur totale de 76 mm (3 po)) (Photos n os 4 et 8); Des clous de 91 mm (3.6 po) sont utilisés par les travailleurs pour fixer le support de poutrelles en «I» sur le mur extérieur. Photo n 4 - Support de poutrelles en «I» décloué sous la force de déplacement de la façade non contreventée Façade du bâtiment Poutrelles en I Support de poutrelles Clous communs 91 mm Source : CEP Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 8

12 Le soutènement temporaire diffère d un endroit à l autre à travers le bâtiment; Des supports temporaires de la toiture sont encore en place dans la section sud, suite à l effondrement de la partie nord; Des contreventements temporaires sont installés pour solidifier la façade. Un contreventement coupé est observé au 2 e étage (voir photo n 5). Photo n 5 - Contreventement temporaire de la façade coupé Source : CSST Une section de la toiture, abîmée par le feu, est démolie. Les éléments de la structure du toit sont désolidarisés par l enlèvement de cette section (voir photo n 6); Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 9

13 Photo n 6 - Désolidarisation des éléments de la structure du toit Source : Ville de Montréal Des pièces de bois de différentes dimensions supportent la structure du toit qui est toujours en place (voir photo n 7); La charge de la toiture est transmise directement au plancher du 2 e étage par les poteaux fabriqués sur place (supports temporaires) afin de faciliter la pose des panneaux de contreplaqué sur la structure du plancher du 3 e étage (voir photo n 7); Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 10

14 Photo n 7 - Soutènement temporaire de la toiture (section sud) Poteaux (supports temporaires de la toiture) toujours en place. Supports horizontaux temporaires de la toiture jointés. Pièce de bois de 38 mm x 89 mm (2 po x 3.5 po) ne transmettant pas la charge du toit jusqu à la structure du plancher. Élément porteur de la structure de plancher. Source CSST Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 11

15 Quelques contreventements sont observables dans la section sud du bâtiment (voir photos n os 2 et 3); Des vérins ajustables en acier sont utilisés pour supporter des poutres «LVL» au 1 er étage (poutre maîtresse). Informations recueillies Le bâtiment adjacent au 1288 rue Sherbrooke est démoli suite à un incendie. Le mur mitoyen du bâtiment est ainsi exposé aux intempéries; Photo n 8 - Dommage causé par l incendie Source : Ville de Montréal Aucun ingénieur n est mandaté afin de concevoir un plan de soutènement temporaire avant le début des travaux; Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 12

16 Avant le début des travaux de Multi Rénovations, les travaux de démolition d une section de la toiture sont effectués par un entrepreneur en démolition, mandaté par le maître d œuvre; La structure de plancher existante doit être remplacée par des poutrelles en «I»; L installation du soutènement temporaire dans la section nord est similaire à celui de la section sud, selon les témoignages (voir la photo n 9); Photo n 9 - Distribution des charges de la toiture sur le plancher du 2 e étage de la section sud Source : CSST La façade du bâtiment et la structure bougent lorsque les travailleurs marchent sur le plancher du 2 e étage; Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 13

17 Selon les travailleurs, la façade du bâtiment est contreventée au moment de l accident; Avant d entreprendre les travaux de reconstruction, les travailleurs de Multi Rénovations ont procédé au nettoyage des lieux, au dégarnissage de l enveloppe du bâtiment et à la démolition des cloisons qui ont été remplacées par des poteaux; Avant le début des travaux effectués par Rickma, des vérins ajustables en acier sont installés par le propriétaire à quelques endroits dans le bâtiment afin de sécuriser la structure. Il nous informe qu il voulait augmenter la résistance de la structure du bâtiment au niveau du sous-sol et à quelques autres endroits; Des feuilles de contreplaqués sont installées sur la structure de plancher du 2 e étage au moment de l accident; Au moment de l accident, Monsieur A coupe un poteau de soutènement temporaire à l aide d une scie va-et-vient; La coupe des poteaux est effectuée à environ 3 cm (1.2 po) au-dessus de leur base afin de permettre l insertion des feuilles de contreplaqués; La structure s effondre lors de la coupe d un des poteaux (voir le croquis nº 1); Le maître d œuvre fait seulement des visites sporadiques sur le chantier Exigences du Code de sécurité pour les travaux de construction (CSTC) quant à la stabilité des ouvrages et des structures Le CSTC prévoit ce qui suit : «Art Toute charpente doit être calculée, construite, placée, appuyée, contreventée et haubanée afin de résister à toute charge qui pourrait y être imposée pendant la construction ou la démolition.» «Art Il est interdit de laisser sans protection un mur, une cheminée ou une charpente susceptible de s écrouler pendant la construction ou la démolition.» «Art Tout ouvrage temporaire doit être suffisamment contreventé afin de résister à toutes les charges susceptibles d y être appliquées pendant la construction ou la démolition.» Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 14

18 4.3 Énoncés et analyse des causes La méthode de travail utilisée par Multi Rénovations provoque l effondrement d une partie du bâtiment Suite à un incendie, le bâtiment adjacent au 1288 rue Sherbrooke est démoli, laissant le mur mitoyen exposé aux intempéries. Avant d entreprendre les travaux de rénovation de ce bâtiment, des travaux de démolition sont effectués au niveau de la toiture. Une section de la structure de la toiture est enlevée étant donné les dommages causés par l incendie du bâtiment voisin. Cette section manquante cause une séparation dans les éléments structuraux du toit, ce qui diminue sa rigidité. Afin de supporter la toiture, des poteaux sont construits sur place et installés de façon improvisée pour que les charges de la toiture soient transmises vers la structure du plancher du 2 e étage, afin de minimiser les appuis sur le plancher du 3 e étage. En effet, dans la section sud du bâtiment, on peut observer des poteaux qui sont appuyés dans la section en porte-à-faux de madriers : les charges de la toiture ne sont pas transmises par des poteaux alignés les uns au-dessus des autres (voir photo n o 2). À la suite de cette opération, la structure existante du plancher du 2 e étage est remplacée par des poutrelles au fur et à mesure de l avancement des travaux. Il y a peu de contreventement dans la section sud de l immeuble. Selon les témoignages recueillis, la situation était similaire dans la section nord du bâtiment. La façade du bâtiment est contreventée à l aide de pièce de bois de 38 mm x 89 mm (2 po x 3.5 po). On peut observer sur les photos prises à la suite de l accident que durant la pose des panneaux de contreplaqués sur la structure du plancher du 2 e étage, au moins un contreventement de la façade est coupé pour faciliter la mise en place des panneaux (voir photo nº 5). Selon les témoignages, les pas des travailleurs font bouger la façade de l édifice et le plancher du deuxième étage : ceci indique que la structure est instable. Lors de l installation d une feuille de contreplaqué sur le plancher du 2 e étage, Monsieur A coupe l un des poteaux. En le coupant, la charge s est alors répartie sur moins d éléments et on dépasse ainsi la limite de résistance de la structure, ce qui engendre l effondrement. À la lumière de cette analyse, on constate que la méthode de travail utilisée par Monsieur A et son équipe a directement contribué à l effondrement du bâtiment. Cette cause est retenue. Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 15

19 4.3.2 La gestion déficiente de l employeur Multi Rénovations et du maître d œuvre Rickma, tant au niveau de la planification que de l exécution, est à l origine de l accident. Selon l article 51.5 de la Loi sur la santé et sécurité du travail (LSST), l employeur doit prendre les méthodes et techniques visant à identifier, contrôler et éliminer les risques pouvant affecter la santé et la sécurité du travailleur. Selon l article 196 de la LSST, le maître d œuvre doit respecter au même titre que l employeur les obligations imposées à l employeur par la présente loi et les règlements notamment prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l intégrité physique du travailleur de la construction. Le maître d œuvre et l employeur ont l obligation de planifier et de coordonner les travaux de telle sorte qu ils puissent être exécutés en toute sécurité à chacune des étapes de la construction ou de la démolition. Selon le Code de sécurité pour les travaux de construction, toute charpente doit être calculée, construite, placée, appuyée, contreventée et haubanée afin de résister à toute charge qui pourrait y être imposée pendant la construction ou la démolition. Le maître d œuvre du projet, Rickma, ne fait pas appel à l expertise d un ingénieur en structure avant le début des travaux afin de planifier les étapes. De plus, Rickma laisse le sous-traitant Multi Rénovations déterminer la méthode de travail utilisée pour refaire la structure du bâtiment. Rickma se fie à l expertise de son sous-traitant. Il ne s assure pas du bon déroulement des activités sur le chantier. La présence de Rickma sur le chantier est seulement sporadique. Monsieur A, président de l entreprise Multi Rénovations, ne fait pas appel à l expertise d un ingénieur en structure pour assurer la solidité du bâtiment durant la réalisation des travaux. Il planifie et réalise les étapes de construction selon son expérience. En effet, il est le seul responsable de l entreprise sur les lieux et il coordonne les travaux de charpenterie. Très peu de contrôle est effectué par Rickma sur les activités de son sous-traitant. Autant le maître d œuvre que l employeur doivent identifier, contrôler et éliminer les risques auxquels s exposent les travailleurs aux différentes étapes des travaux. Dans le cas présent, ni l employeur, ni le maître d œuvre n ont prévu de méthode de travail sécuritaire pour l installation de soutènement temporaire et de contreventement. Les travaux de soutènement sont improvisés par Monsieur A et ils ne tiennent pas compte des étapes subséquentes de la construction et des conséquences de la coupe des poteaux et des contreventements. Tous ces éléments démontrent que la gestion déficiente, tant au niveau de la planification que de l exécution, par l employeur Multi Rénovations et le maître d œuvre Rickma, est à l origine de l accident. Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 16

20 Cette cause est retenue. Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 17

21 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête nous permet d établir deux causes à l origine de l accident : La méthode de travail utilisée par Multi Rénovations provoque l effondrement d une partie du bâtiment. La gestion déficiente de l employeur Multi Rénovations et du maître d œuvre Rickma, tant au niveau de la planification que de l exécution, est à l origine de l accident. Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 18

22 ANNEXE A Accidenté ACCIDENTÉ Nom, prénom : A Sexe : Masculin Âge : 48 ans Fonction habituelle : Menuisier Fonction lors de l accident : Menuisier Expérience dans cette fonction : Environ 20 ans Ancienneté chez l employeur : Président Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 19

23 ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées Monsieur C, propriétaire de l immeuble Monsieur B, président, Québec inc. Monsieur F, travailleur, Multi Rénovations Monsieur G, travailleur, Multi Rénovations Monsieur D, travailleur, Multi Rénovations Monsieur H, travailleur, Multi Rénovations Monsieur E, travailleur, Multi Rénovations Monsieur Zine-Eddine Merah, inspecteur en bâtiment, Ville de Montréal Monsieur Sylvain Steingue, chef de division opérations 120-4, SIM Madame Manon Mongeau, inspectrice, Régie du bâtiment Monsieur Jacques Bellemare, enquêteur, Ordre des ingénieurs du Québec Monsieur Simon Blais, ingénieur, Pyrotech-Bei Monsieur Martin Fournier, conseiller, CEP inc. Monsieur Rémy Sirois, expert en sinistre, Desjardins Assurance générales Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 20

24 ANNEXE C Références bibliographiques GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Loi sur la santé et sécurité du travail, L.R.Q., chapitre S- 2.1 : Éditeur officiel du Québec, Bibliothèque Nationale du Québec, 18 avril GOUVERNEMENT DU QUÉBEC. Code de sécurité pour les travaux de construction, L.R.Q., chapitre S-2.1, r.6 : Éditeur officiel du Québec, Bibliothèque Nationale du Québec, 13 décembre Multi Rénovations, 1288 rue Sherbrooke Est, Montréal, 25 octobre 2010 page 21