YSQ-S-2. NOM : I I I I PRENOM : I I I I Sexe I I (3 premières lettres) (3 premières lettres) Profession: (Se référer au code INSEE)* : I I

Transcription

1 1 Date: I / / I SUJET N : I I I I YSQ-S-2 Veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom et de votre prénom NOM : I I I I PRENOM : I I I I Sexe I I (3 premières lettres) (3 premières lettres) 1 2 M F Date de naissance : / / Age : I II I Profession: (Se référer au code INSEE)* : I I * Code INSEE (même si vous êtes actuellement au chômage) 1. Agriculteurs, exploitants 6. Ouvriers 2. Artisans, commerçants et chefs d'entreprise 7. Retraités 3. Cadres et professions intellectuelles supérieures 8. Autres personnes sans activité professionnelle (Exemple : étudiant.) 4. Professions intermédiaires 9. Autres: 5. Employés NE PAS REMPLIR SCORES - ED I_I I_I I_I - AB I_I I_I I_I - MA I_I I_I I_I - SI I_I I_I I_I - SU I_I I_I I_I - DS I_I I_I I_I - FA I_I I_I I_I - DI I_I I_I I_I - VH I_I I_I I_I - EM I_I I_I I_I - SB I_I I_I I_I - SS I_I I_I I_I - EI I_I I_I I_I - US I_I I_I I_I - ET I_I I_I I_I - IS I_I I_I I_I

2 2 QUESTIONNAIRE SQ-S-II 75 Traduction Jean Cottraux Vous allez trouvez ci-dessous des affirmations qui pourraient être utilisées par une personne pour se décrire elle-même. Nous vous prions de lire chaque affirmation et de décider à quel point elle donne une bonne description de vous-même. Lorsque vous hésitez, basez votre réponse sur ce que vous ressentez émotionnellement, et non pas sur ce que vous pensez rationnellement être vrai pour vous. Si vous le désirez, corrigez et réécrivez l affirmation de telle sorte qu elle vous corresponde encore mieux. Choisissez ensuite entre 1 et 6 le chiffre le plus élevé qui corresponde à une bonne description de vous-même (y compris vos corrections), et écrivez ce chiffre dans l espace libre avant chaque affirmation. Echelle : 1. Cela ne m'a jamais correspondu tout au long de ma vie. 2. Cela a été vrai pour une période de ma vie, mais non pas la plupart du temps. 3. Cela me concerne en ce moment même, mais généralement cela ne m'a pas concerné durant ma vie. 4. Assez vrai pour moi durant la plupart de ma vie. 5. Assez vrai pour moi durant la majeure partie de ma vie. 6. Me décrit parfaitement tout au long de ma vie La plupart du temps, je n ai eu personne pour m éduquer et avec qui je puisse partager une relation ou se soucier profondément de tout ce qui m arrive. 2. En général, les autres n ont pas été présents pour me donner de la chaleur, du soutien et de l affection. 3. Pour la plus grande part de ma vie, je n ai jamais eu le sentiment que je représentais quelqu un d important pour quelqu un d autre. 4. En grande partie, je n ai eu personne qui m écoute réellement, me comprenne et soit en accord avec mes vrais besoins et mes vrais sentiments. 5. J ai eu rarement une personne forte pour me donner des avis valables ou le chemin à suivre quand je n étais par sûr(e) de ce qu il fallait faire. ed 6. Je suis souvent en train de m accrocher aux autres dont je suis proche car j ai peur qu ils ne me quittent. 7. Quand je sens que quelqu un à qui je tiens s éloigne de moi, je deviens désespéré(e). 8. Parfois, je suis si préoccupé(e) que les autres me quittent, que je les rejette. 9. Je m inquiète beaucoup que les personnes que j aime ne trouvent quelqu un d autre qu ils préfèrent et qu ils m abandonnent. 10. J ai tellement besoin des autres que je m inquiète de les perdre. ab 11. J ai l impression que les autres abusent de moi. 12. Je sens que je ne peux pas baisser ma garde devant les autres sinon ilsvont faire exprès de me blesser. 13. Etre trahi(e) par quelqu un est uniquement une question de temps. 14. Je trouve tout à fait suspectes les motivations des autres,

3 3 15. Habituellement, je cherche les motivations lointaines des autres. ma 16. Je ne suis pas adapté(e). 17. Je suis fondamentalement différent(e) des autres. 18. Je suis à part ; je suis un(e) solitaire. 19. Je me sens éloigné(e) des autres. 20. Je me sens toujours à l extérieur des groupes. si 21. Aucun homme ou femme que je désire ne pourrait m aimer une fois qu il(elle) aurait vu mes déficiences. 22. Aucune personne que je désire, pourrait rester proche de moi si elle connaissait ce que je suis réellement. 23. Je ne mérite pas l amour, l attention et le respect des autres. 24. Je sens que je suis quelqu un que l on ne peut pas aimer. 25. Je suis trop fondamentalement inacceptable pour me révéler auxautres. ds 26. Presque rien de ce que je fais au travail (ou à l école) est aussi bon que ce que les autres font. 27. Je suis incompétent(e) quand il s agit de réussir. 28. La plupart des gens sont plus capables que moi en ce qui concerne le travail et la réussite. 29. Je n ai pas autant de talent que les autres au travail. 30. Je ne suis pas aussi intelligent(e) que la plupart des gens quand il s agit du travail (ou de l école). fa 31. Je ne me sens pas capable de me débrouiller par moi-même dans la viede tous les jours. 32. Je me considère comme une personne dépendante en ce qui concerne le fonctionnement quotidien. 33. Si je fais confiance à mon propre jugement dans les situations quotidiennes, je prendrais la mauvaise décision. 34. Je manque de bon sens. 35. On ne peut se fier à mon jugement dans les situations quotidiennes. di 36. Il ne me semble pas possible d échapper au sentiment que quelque chose de mauvais va bientôt se passer. 37. J ai le sentiment qu un désastre naturel, criminel, financier ou médical pourrait frapper à tout moment. 38. J ai peur d être attaqué(e). 39. Je me soucie de perdre tout mon argent et de déchoir. 40. Je me soucie de développer une maladie sérieuse même si rien de sérieux a été diagnostiqué par un médecin. vh 41. Je n ai pas été capable de me séparer de mes parents comme les autres personnes de mon âge ont l air de le faire. 42. Mes parents et moi ont tendance à être surimpliqués dans les vies et les problèmes des uns et autres. 43. Il est vraiment difficile pour mes parents et moi de garder secrets des détails intimes sans se sentir trahis ou coupables. 44. Je sens souvent que je n ai pas une identité séparée de mes parents ou de mon partenaire.

4 4 45. J ai souvent l impression que mes parents vivent à travers moi - je n ai pas une vie qui me soit propre-..em 46. Je pense que si je fais ce que je veux, je suis seulement en train de créer des problèmes. 47. Je sens que je n ai pas d autre choix que de me soumettre aux souhaitsdes autres, où autrement ils exerceront des représailles ou me rejetteront d une façon ou d une autre. 48. Dans les relations, je laisse l autre avoir la haute main sur moi. 49. Je laisse toujours les autres faire les choix pour moi ainsi je ne sais pas vraiment ce que je veux pour moi-même. 50. J ai beaucoup de difficultés à exiger que mes droits soient respectés et que mes sentiments soient pris en compte. sb 51. Je suis celui ou celle qui habituellement fini par prendre soin des gens dont je suis proche. 53. Je suis quelqu un de bon car je pense aux autres plus qu à moi-même. 53. Je suis si occupé(e) à faire des choses pour les gens dont je me soucie que j ai peu de temps pour moi-même. 54. J ai toujours été celui ou celle qui écoute les problèmes des autres. 55. Les autres me voient comme quelqu un qui en fait trop pour les autres mais pas assez pour moi-même. ss 56. Je suis trop préoccupée de moi-même pour montrer les sentiments positifs (affection) aux autres ou pour montrer que je m en préoccupe. 57. Je trouve embarrassant de montrer mes sentiments aux autres. 58. Il me semble difficile d être chaud et spontané. 59. Je me contrôle tant que les autres pensent que je suis sans émotion. 60. Les gens me considèrent comme trop contrôlé(e) émotionnellement. ei 61. Je dois être le(a) meilleur(e) dans tout ce que je fais, je ne peux accepter d être le(a) second(e). 62. J essaie de faire de mon mieux ; il ne suffit pas d être assez bien. 63. Je dois faire face à toutes mes responsabilités. 64. Je sens qu il y a une pression constante pour que je réussisse et termine les choses. 65. Je ne peux me dégager facilement ou faire des excuses pour mes erreurs. us 66. J ai beaucoup de difficultés à accepter qu on me réponde non quand je veux quelque chose des autres. 67. Je suis quelqu un de particulier et je ne devrais pas accepter beaucoup des restrictions auxquelles les autres doivent se soumettre. 68. Je déteste être limité(e) ou empêché(e) de faire ce que je veux. 69. J ai le sentiment que je n ai pas à suivre les règles et les conventions comme les autres. 70. Je ressens que ce que j ai à offrir est de plus grande valeur que les contributions des autres. et 71. Il ne me semble pas possible de me discipliner pour terminer des tâches de routine ou ennuyeuses. 72. Si je ne peux atteindre un but, je deviens aisément frustré(e) et abandonne.

5 37. J ai un moment tout à fait difficile quand je sacrifie une gratification immédiate pour mener à bien un but à long terme. 74. Je ne peux me forcer à faire les choses qui ne me plaisent pas même quand je sais que c est pour mon propre bien. 75. Il m est rarement arrivé(e) d être capable de me tenir à mes résolutions (décisions). is 5