PRADO, le programme de retour à domicile

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1 , le programme de retour à domicile Bilan et perspectives pour les SSR Prise en charge ambulatoire

2 Sommaire Où en est-on du programme? Vers une médicalisation du programme (IC/BPCO) Premiers travaux en cours sur l AVC 2

3 3 volets en cours de déploiement et un volet BPCO en lancement Le programme de retour à domicile () a été lancé en 2010 par l Assurance Maladie et s étend progressivement à différents volets Âge Etat de santé Principe Bilan 2014 Maternité Mise en relation de la parturiente (ayant accouché par voie basse ou césarienne sans complications d un enfant unique) avec la SFL de son choix Adhésions: Caisses: 106 Etbs : 399 Orthopédie Mise en relation du patient opéré d une des 23 interventions de la liste HAS* avec l IDEL et/ou le MKL de son choix + possibilité de bénéficier d une aide à la vie (portage de repas et/ou aide ménagère) Adhésions: Caisses/ELSM: 104 Etbs : 276 Insuffisance cardiaque Mise en relation du patient ayant subi une décompensation cardiaque avec l IDEL, le MT et le cardiologue de son choix - Accompagnement jusqu à 6 mois +possibilité de bénéficier d une aide à la vie (portage de repas et/ou aide ménagère) Adhésions: 762 Caisses/ELSM: 17 Etbs : 33 L expérimentation du volet BPCO sera lancée début 2015 sur 9 territoires Un volet PAERPA (populationnel) débutera prochainement sur les territoires de Paris et Tarbes * Actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de massokinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation. recommandations HAS, mars 2006 complétées en

4 L orthopédie, 2 ème volet lancé fin 2011 Cible du programme : Patient majeur ayant subi une des 23 interventions* de chirurgie orthopédique de la liste HAS* Principe : Le conseiller de l Assurance Maladie propose l adhésion au programme au sein de l établissement aux patients opérés, jugés éligibles par l équipe médicale, les met en relation avec l infirmière et/ou le masseur-kinésithérapeute de leur choix et informe le médecin traitant Le conseiller de l Assurance Maladie est un facilitateur entre les professionnels de santé de ville et le patient pour son retour à domicile : il n intervient pas dans les décisions médicales *Liste d actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de rééducation, de recourir à une hospitalisation [en SSR] : recommandations de la HAS, mars

5 GENERALISATION Déploiement du programme Orthopédie (au 11/12) Évolution du programme depuis son lancement jusqu à fin octobre % 78% 79% 79% 79% 79% 79% 79% 80% 80% 82% 84% 86% janv.- 13 févr.- 13 mars- 13 avr.- 13 mai- 13 juin- 13 juil.- 13 août- 13 sept.- 13 oct.- 13 nov % 88% déc.- 13 janv % févr.- 14 mars % 90% 90% avr.- 14 mai % juin- 14 juil % 91% août % sept % oct.- 14 Plus de patients ont bénéficié de la présentation de l offre Nombre d'adhésions en cumulé Nombre de refus en cumulé Plus de patients ont adhéré au programme Plus de patients ont adhéré au Taux d adhésion de 91% Zoom 2014 (jusqu au 11/12/2014) Plus de 910 préinscriptions en cours sont enregistrées Plus de MT, MKL et IDEL ont participé au 5

6 Orthopédie : Etat du déploiement (au 20/11) Au 20/11/2014, le service est proposé dans 101 départements (245 établissements) Un déploiement qui s est fortement accéléré depuis mai Ets privés Etbs publics Source : OMV

7 Profil du patient adhérant au Orthopédie 2014 Statistiques issues de la saisie des CAM (bilan à J+15) (au 20/11) Nombre adhérents 509 CHIRURGIE DE L EPAULE 10% des adhésions Age Moyen 59 ans Recours aide à la vie 94 Nombre pré-inscriptions 353 Taux global de recours aide à la vie : 16% 42% 58% Nombre adhérents 288 CHIRURGIE DU RACHIS 6% des adhésions Age Moyen 57 ans Recours aide à la vie 57 Nombre pré-inscriptions Homme Femme <40 ans Nombre adhérents ans CHIRURGIE DU GENOU 27% des adhésions 118 Age Moyen 61 ans ans ans Recours aide à la vie ans Nombre pré-inscriptions >80 ans 106 <40 ans ans ans ans ans >80 ans Nombre adhérents CHIRURGIE DE LA HANCHE 36% des adhésions 100 Age Moyen 68 ans 273 Recours aide à la vie Nombre pré-inscriptions <40 ans ans Très satisfait ans ans Satisfait 82% 16% ans 2% Plutôt pas satisfait >80 ans <40 ans ans ans ans ans >80 ans FRACTURES DE MEMBRES/INTERVENTIONS TENDINEUSES (hors genou et épaule) 21% des adhésions Nombre adhérents Age Moyen 60 ans Recours aide à la vie 234 Nombre pré-inscriptions %* des adhérents conseillent le programme à un proche 62%* des adhérents déclarent avoir bénéficié de la dispense d avance de frais pour les soins de ville <40 ans ans ans ans ans >80 ans 7

8 Evolution du taux de recours au SSR France entière et Objectif de l étude : mesurer l impact de la mise en place du (6 interventions) sur le parcours de soins des patients ayant participé à l expérimentation en 2013 Critères de sélection - patient ayant subi une des 6 interventions - de plus de 18 ans - dont les DP et les GHM correspondent aux groupes - premier séjour de la période Taux de recours au SSR global sur les 6 interventions ciblées Taux de recours SSR France entière Taux de recours SSR établissements 46% 55% 44% 42% 50% 40% 45% 38% 36% 34% 32% 45% 45% 40% 35% 49% 47% 30% % Le taux de recours SSR France entière n a pas évolué entre 2012 et 2013 Cependant, pour les établissements proposant le, on note une baisse du recours au SSR de 2 points entre 2012 et

9 Evolution du taux de recours au SSR en région Rhône-Alpes et Objectif de l étude : mesurer l impact de la mise en place du (6 interventions) sur le parcours de soins des patients ayant participé à l expérimentation en 2013 Critères de sélection - patient ayant subi une des 6 interventions en région Rhône-Alpes - de plus de 18 ans - dont les DP et les GHM correspondent aux groupes - premier séjour de la période Taux de recours au SSR global sur les 6 interventions ciblées en région Rhône-Alpes Taux de recours SSR Rhône-Alpes Taux de recours SSR établissements 50% 40% 45% 35% 40% 35% 45% 44% 30% 39% 36% 30% % Le taux de recours SSR en région Rhône-Alpes n a pas évolué entre 2012 et 2013 Cependant, pour les établissements Rhône-Alpes proposant le, on note une baisse du recours au SSR de 3 points entre 2012 et

10 Evolution des taux de couverture et pénétration en région Rhône-Alpes Taux de couverture globaux sur les 6 interventions ciblées en région Rhône-Alpes Taux de couverture établissements Taux de couverture interventions 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 27 étbs 31% 5 étbs 6% % 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 13% 46% couvre plus de 30 % des établissements Rhône-Alpes en 2014 (soit 27 établissements sur 88) couvre près de la moitié des interventions orthopédiques réalisées en Rhône-Alpes en

11 Durée moyenne de séjour pour la prothèse de hanche DMS (en nombre de nuits) DMS (en nombre de nuits) DMS (en nombre de nuits) France entière Rhône-Alpes 9,50 9,00 8,50 8,00 7,50 7,00 6,50 6,00-2,8% 8,98 8, ,00 8,50 8,00 7,50 7,00 6,50 6,00-3,8% 8,61 8, ,00 8,50 8,00 7,50 7,00 6,50 6,00-2,7% 8,39 8, La DMS des établissements Rhône-Alpes où Orthopédie est mis en place est plus faible que celle des établissements France entière pour la prothèse de hanche On remarque que la DMS pour la prothèse de hanche a plus baissé dans les établissements que dans les autres établissements 11

12 Distribution des délais de 1 er contact avec les PSL Distribution du délai de premier contact avec un IDEL Distribution du délai de premier contact avec un MKL 100% 80% 92% 84% ELIGIBLE 100% 80% 74% 72% ELIGIBLE 60% 60% 40% 40% 20% 0% 5% 9% 1% 3% 2% 5% 0-2 jours 3 à 4 jours 5 à 6 jours 7 jours et plus 20% 0% 17% 11% 12% 4% 5% 5% 0-2 jours 3 à 4 jours 5 à 6 jours 7 jours et plus Distribution du délai de premier contact avec un généraliste libéral 100% 80% 60% 58% 58% ELIGIBLE 40% 20% 0% 19% 21% 16% 11% 7% 10% <= 30 jours 31 à 60 jours 61 à 90 jours plus de 90 jours Le permet de réduire le délai entre la sortie de l hôpital et l intervention des professionnels de santé libéraux 12

13 Sommaire Où en est-on du programme? Vers une médicalisation du programme (IC/BPCO) Premiers travaux en cours sur l AVC 13

14 Parcours patient IC : une prise en charge coordonnée autour du patient Cible du programme : patient majeur du régime général hors SLM ayant été hospitalisé pour décompensation cardiaque étant éligible à un programme d accompagnement du retour à domicile IC ( patients par an) Moyenne d âge des patients : 77 ans Hospitalisation Retour au domicile IDEL Prestataires aide à la vie Équipe médicale en établissement Médecin Traitant Cardiologue libéral Plateforme Télé-suivi du poids Conseiller Assurance Maladie Le Conseiller de l Assurance Maladie est un facilitateur entre le patient et les professionnels de santé pour organiser à la fois son retour à domicile et son entrée dans le programme d accompagnement Ce programme a été élaboré en partenariat avec la SFC 14

15 Le détail du parcours proposé sur la base du guide HAS Avant la sortie Tronc commun 1 er et 2 e mois du programme Suivi spécifique 3 e au 6 e mois du programme Organisation du retour à domicile Rencontre avec le CAM en face à face à l hôpital Organisation 1er RDV MT, cardiologue, IDEL Suivi de la réalisation des 1ers RDV (MT + IDEL) Bilan à 2 mois Bilan final Rappels d éducation & surveillance NYHA IV et NYHA III NYHA II et NYHA I Éducation éventuellement réalisée par l équipe hospitalière 1 visite hebdomadaire réalisée par une IDEL formée par e-learning 8 visites 1 visite bimensuelle par une IDEL formée 8 visites Poursuite accompagnement par renfort éducationnel Consultations médecin traitant Consultation sous 8 jours Consultation longue à 2 mois +coordination avec le cardiologue Consultations cardiologue Consultation après 1 mois + Consultations MT et cardiologue en fonction des besoins du patient 15

16 Mémos validés par la HAS Les supports pour accompagner les patients et les PS Des supports à destination des PS validées scientifiquement par la SFC avec le soutien du SNSMCV Objectif du support Dépliant d information Présenter le programme de retour à domicile au patient Grille d éligibilité Aider à la sélection des patients éligibles au programme par l équipe médicale Carnet de suivi Coordonner les actions des professionnels de santé ville/hôpital Aider le patient à vivre au quotidien avec son insuffisance cardiaque Fiche consultation longue Présenter la consultation longue et son contenu Fiche pratique parcours Présenter le rôle de chaque professionnel de santé Présenter le processus Traitement par IEC CAT hypotension artérielle CAT insuffisance rénale, hyperkaliémie Aider le médecin généraliste et les IDE dans la prise en charge du patient après un épisode de décompensation cardiaque CAT en cas de signes d aggravation Traitement par bêtabloquants 16

17 33 départements inclus dans le programme Sites partis en 2013 Sites partis en 2014 Sites qui partiront en 2015 Pour la région Rhône-Alpes, le site d Annecy a réalisé 3 inclusions dans le CH d Annecy depuis le 9 janvier

18 Insuffisance cardiaque : Etat du déploiement (au 11/12) 1200 Évolution du programme depuis son lancement jusqu à fin octobre % 68% 75% 73% 74% 75% 79% 80% 82% 82% 82% 82% 82% 81% 81% 81% 81% 81% Nombre d'adhésions en cumulé Nombre de refus en cumulé Plus de patients ont bénéficié de la présentation de l offre Près de 880 patients ont adhéré au programme 760 IDEL formées depuis mai 2013 et environ MT et cardiologues ont participé au programme Zoom 2014 (jusqu au 11/12/2014) Plus de 700 patients ont adhéré au Taux d adhésion de 82% Plus de 58 adhésions mensuelles en moyenne sur l année 2014 Plus de 90% des IDEL formées recommanderaient à leur collègue de participer au dispositif et plus de 90% pensent que la formation en elearning était intéressante Le lancement de l expérimentation du volet BPCO a eu lieu en début d année sur 10 territoires 18

19 Sommaire Où en est-on du programme? Vers une médicalisation du programme (IC/BPCO) Premiers travaux en cours sur l AVC 19

20 France : hospitalisations MCO pour AVC/AIT en Evolution des effectifs MCO en France* ,8% 23,0% 23,0% 23,0% 23,0% 4,7% 5,7% 4,3% 7,6% 6,6% 4,4% 8,9% 4,7% 4,6% 4,5% 16,1% 16,1% 16,3% 16,4% 16,1% 46,7% 48,6% 49,6% 50,5% 51,9% 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% AIT AVC sans précision Hémorragie Méningée AVC Hémorragique AVC Ischémique ,0% En 5 ans, le nombre d hospitalisations MCO pour AVC et AIT a augmenté de 12 % ( séjours en 2013 contre séjours en 2009) Le nombre de patients hospitalisés pour AVC et AIT a progressé de 11 % ( en 2013 contre en 2009) Sur la même période, la répartition des hospitalisations MCO par type d AVC est globalement restée stable *Données PMSI

21 120,0% Rhône-Alpes : hospitalisations MCO pour AVC/AIT en Evolution des effectifs MCO en région Rhône-Alpes 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% ,3% 25,1% 22,2% 21,5% 22,1% 10,4% 9,9% 3,8% 4,0% 15,8% 16,4% 8,8% 7,8% 5,5% 4,9% 5,1% 4,9% 16,5% 17,3% 16,8% 45,7% 44,5% 47,6% 48,3% 50,8% AIT AVC sans précision AVC Méningée AVC Hémorragique AVC Ischémique 0,0% En 5 ans, le nombre d hospitalisations MCO pour AVC et AIT a augmenté de 36 % ( séjours en 2013 contre séjours en 2009) Le nombre de patients hospitalisés pour AVC et AIT a progressé de 32 % ( en 2013 contre en 2009) Sur la même période, la répartition des hospitalisations MCO par type d AVC est globalement restée stable Les répartitions des hospitalisations MCO par type d AVC en France et en région Rhône-Alpes sont semblables Les patients AVC de Rhône-Alpes sont répartis dans 104 établissements MCO, dont 31 ont plus de 100 patients AVC en

22 % séjours AVC : orientation post-mco en 2013 Orientation post-mco en % 54,0% 50% 40% 30% 23,0% 20% 10% 0% Domicile (mode de sortie PMSI MCO) SSR (chainage PMSI SSR) 9,6% 9,5% MCO (mode de sortie PMSI MCO) Décès (mode de sortie PMSI MCO) 1,5% 2,4% EHPAD (mode de sortie PMSI MCO) Autres (mode de sortie PMSI MCO) En 2013 sur les séjours repérés pour AVC ou AIT: près de 55 % des patients victimes sont rentrés directement à leur domicile à l issue de la période d hospitalisation MCO 10 % sont décédés 23 % ont été transférés en SSR. Hors patients décédés et hors AIT, le taux de recours au SSR est de 31% 22

23 Taux de recours SSR pour AVC en (hors décès hospitaliers et hors AIT) Sur la période , le taux de recours SSR pour AVC en France et en région Rhône-Alpes est semblable ( 30 %) 30% France 25% 20% 29% 29% 31% 31% 31% 15% Le taux de recours SSR pour AVC en France et en région Rhône-Alpes est stable (respectivement + 2 et + 3 points) 30,0% 25,0% Rhône-Alpes 29% 30% 20,0% 32% 32% 32% 15,0% En région Rhône-Alpes, les patients transférés en SSR en 2013 sont répartis dans 195 établissements SSR dont 131 ont eu 10 patients au moins 23

24 Durée moyenne de séjour MCO/SSR pour AVC/AIT en 2013 En 2013, les patients transférés en SSR pour AVC ont une DMS MCO plus longue (17,6 jours) La DMS MCO des patients atteints d AIT est globalement longue (5,2 jours) AVC (hors AIT) patients n allant pas en SSR 8,0 6,0 AVC (hors AIT) tous patients 4,0 8,5 AIT tous patients 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 11,2 DMS MCO 2,0 0,0 50,0 DMS MCO AVC (hors AIT) patients allant en SSR 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 5,2 DMS MCO 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 17,9 DMS MCO 46,1 DMS SSR 24

25 Taux de patients réhospitalisés - hors patients avec mode de sortie décès après leur 1ère hospitalisation MCO Ré-hospitalisations à 6 mois 40% 35% Ré-hospitalisations toutes causes 30% 25% 20% Ré-hospitalisations en urgence toutes causes 15% 10% Ré-hospitalisations pour AVC 5% 0% Délai de la 1ère réhospitalisation Tous patients, Réhospits toutes causes Tous patients, Réhospits urgence Tous patients, Réhospits AVC Près de 2 patients sur 5 victimes d AVC en 2013 (37%) ont au moins une ré-hospitalisation toutes causes dans les 6 mois, dont plus de 7% dès les deux premières semaines Près de la moitié des patients ré-hospitalisés (19% des patients AVC) ont au moins une ré-hospitalisation en urgence 9% des patients ont des ré-hospitalisations pour AVC ou AIT 25

26 Les recommandations de la HAS pour améliorer la prise en charge de l AVC Selon la HAS et le Groupe SOFMER-FEDMER, une prise en charge immédiate avec traitement et rééducation rapides, puis adaptée tout au long du parcours du patient permet de diminuer la mortalité, le handicap et les récidives Recommandations de la HAS : Tous les patients doivent pouvoir bénéficier, après la phase aiguë, d une rééducation adaptée à leurs besoins Les patients présentant un déficit de gravité moyenne doivent bénéficier d une filière organisée : prise en charge en établissement de soins de suite et réadaptation. La persistance de déficits à la sortie du SSR peut nécessiter la poursuite de la rééducation en ambulatoire Les patients présentant un faible déficit (AVC léger) ne nécessitent pas une prise en charge en SSR, et peuvent rentrer directement au domicile éventuellement dans le cadre d une hospitalisation à domicile (HAD). La rééducation doit être poursuivie en fonction des besoins pour que le patient continue de récupérer, car l arrêt de la rééducation peut entraîner l aggravation de l état du patient Recommandations du Groupe SOFMER-FEDMER : Pour adapter la prise en charge aux besoins du patient, le Groupe SOFMER-FEDMER propose de classer les AVC avec séquelles en 4 catégories de déficiences selon le modèle de la Classification Internationale du Fonctionnement. Ce modèle tient compte de la sévérité des déficiences, du pronostic fonctionnel et des facteurs contextuels SOURCES: HAS : Programme AVC , «Ensemble, améliorons les pratiques de prise en charge de l accident vasculaire cérébral». HAS : Rapport «Prévention et prise en charge des accidents vasculaires cérébraux», juin ANAES : Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l accident ischémique transitoire de l adulte, INVS : GROUPE SOFMER-FEDMER: Parcours de soins en MPR après AVC, juillet PMSI: données statistiques

27 Les objectifs d une prise en charge ambulatoire améliorée de l AVC Objectifs globaux Assurer, en ville, le suivi et/ou la rééducation neurologique, et médico-social(e) du patient par la mise en place d une prise en charge coordonnée (IDEL, MT, neurologue, orthophoniste, MKL, plateforme d aide à la vie ) Diminuer le taux de mortalité et de handicap des AVC et des AIT Evaluer et améliorer le contrôle des facteurs de risque cardio-neurovasculaire des patients après un AVC afin de réduire les niveaux de récidive et de réhospitalisation MCO/SSR Optimiser le recours aux SSR et aux EHPAD dans le cas où l équipe médicale juge que ces structures sont trop lourdes et surdimensionnées par rapport aux besoins du patient La loi relative à la politique de santé publique du 9 août 2004 a fixé un objectif de réduction de la fréquence et de la sévérité des séquelles fonctionnelles des accidents vasculaires cérébraux (objectif 72) Un plan d actions national «accidents vasculaires cérébraux » a été mis en place pour améliorer la prévention et l information de la population avant, pendant et après l AVC 27

28 Ce que pourrait être un AVC basé sur le modèle des précédents Quelle cible? Patient majeur ayant été hospitalisé pour accident vasculaire cérébral étant éligible à un programme d accompagnement du retour à domicile AVC Points à approfondir En sortie de MCO? Et en sortie de SSR? Quel parcours? Le CAM organise la prise en charge ambulatoire par les PS libéraux (médecin traitant, médecin MPR, neurologue, orthophoniste, MK, IDEL Points à approfondir La nomenclature et l offre des professionnels de santé libéraux ne permet pas le recours à tous les PS recommandés (ex: médecin MPR, ergothérapeute, psychologue) Quelle articulation avec les équipes mobiles de neurologie mise en place dans le cadre du plan AVC? Orientation vers les structures d avis expertal et de suivi existantes? (cf. structure existante à Bordeaux) Quel parcours type pour les AVC sans déficience et/ou les AIT? Le travail d analyse est encore en cours notamment sur les consommations de soins en ville et se poursuivra nécessairement par des groupes d expert pour déterminer les parcours les plus pertinents 28