Épaule douloureuse «simple» SFTG Nantes

Transcription

1 Épaule douloureuse «simple» SFTG Nantes Le 21/05/2015

2 Pourquoi l'épaule? Parce qu'on en voit beaucoup 4 % des consultations de médecine générale 2ème cause de maladie professionnelle indemnisée en 2008

3 Objectifs de la formation Vous ressortirez en sachant... Comment examiner une épaule Quand prescrire des examens complémentaires Quand et comment prescrire la kiné

4 Déroulement de la séance Questions de l'interrogatoire Cas cliniques en petits groupes et examen entre vous Retour en plénière : vidéos de l'examen Retour des cas cliniques Messages clés

5 Quelles questions poser à l'interrogatoire?

6 Quelles questions poser à l'interrogatoire? Éliminer une épaule douloureuse complexe : Fièvre, signes généraux Traumatisme Horaire ou signes associés (orientant vers un rhumatisme inflammatoire) Circonstances et type de la douleur (éliminer douleur projetée) Métier et poste de travail Circonstances et type de la douleur, aiguë/chronique, facteurs aggravants

7 Cas cliniques

8 Anatomie de l'épaule

9 Examen physique bilatéral et comparatif (vidéos) Inspection : Côté dominant Cicatrices, amyotrophie, décollement omoplate, épanchement articulaire, tuméfaction avant bras (lg biceps), luxation Palpation : Articulation acromioclaviculaire Coiffe des rotateurs Mobilités : Actives puis passives Position assise

10 Testing de la coiffe Tests Mouvements Muscles Jobe Abduction Supraépineux Palm test Elevation Long biceps Patte (coude au corps) Patte (à 90 d'abduction) RE RE Gerber / Belly Press RI Infra épineux Petit rond Sous scapulaire

11 Signes de conflit Traduit un obstacle au passage de la coiffe sous l'acromion Rétrécissement du défilé sous acromial (arthrose, acromion agressif) Augmentation de volume du contenu (bursopathie, calcification, hypertrophie musculaire) Neer++ Yocum et Hawkins

12

13 Cas clinique 1 Quels examens complémentaires? Radio standards Face 3 incidences : Face, RE, RI (dégager les zones d'insertion des tendons + localise avec précision les calcifications) Profil de Lamy : incidence qui enfile la coiffe (sus epineux++) surtout en pré chirurgical ± acromio-claviculaire de FACE : arthrose acromio clav,ostéophyte qui peut abîmer le sus epineux

14 Cas clinique 1 Quels examens complémentaires? Echographie : évaluer /localiser et mesurer la calcif, éval tendineuse et bourse sous acromio deltoidienne Pas d IRM car pas utile au dg, et peut parfois méconnaître calcif trop petite

15 Cas clinique 1 Quelle prise en charge? - antalgique, glace - AINS souvent peu efficace, bonne indication des CTC en cure courte++ - repos bras en écharpe - ponction-infiltration de la BSA en aigu (effet antalgique++ mais pb de délai...) ± Ponction lavage avec infiltration par CTC de la bourse à distance si besoin

16 Cas clinique 2 Quel examen clinique? Interrogatoire : surmenage, activité prof, micro trauma répétés Examen : Inspection : amyotrophie selon durée d'évolution mobilité passive normale, actives limitées Testing coiffe++ Signes de conflit sous acromial (souvent associé à tendinopathie, rarement isolé) => tendinopathie de la coiffe dégénérative

17 Cas clinique 2 Tendinopathie dégénérative Débute par sus epineux => sous ep=> sous scapulaire Rupture du biceps moins invalidante Peut être favorisée par calcification qui accroche le tendon

18 Cas clinique 2 Tendinopathie dégénérative Quels examens complémentaires en 1ère intention? RADIO : Calcification Hauteur huméro-acromiale < 6 mm (pincement sous acromial par élévation tête humérale) : rupture tendineuse Signes de conflit : arthrose acromio clav, acromion agressif ECHO : par radiologue EXPERIMENTE Signes de conflit par manœuvre dynamique Atteinte tendineuse, amyotrophie bursopathie

19 Cas clinique 2 Tendinopathie dégénérative En 2è intention : selon reco HAS en cas d'échec du traitement de première intention ou plus rapidement chez un sujet de moins de 50 ans ou devant une suspicion de lésion traumatique quel que soit l âge. ECHO, ARTHROGRAPHIE, TDM SANS INJ : ne permet pas l évaluation de tous les facteurs pronostiques nécessaires àune décision chirurgicale. IRM, arthro-scanner, et arthro-irm ont les performances requises pour une étude lésionnelle incluant l étude de la trophicité musculaire => bilan pré chir

20 Cas clinique 2 Tendinopathie dégénérative Quelle prise en charge? Repos, AINS, antalgiques Indication infiltration : si AINS inefficace Kiné patiente.

21 Kinésithérapie (patho coiffe ± conflit) - repos++ au départ mais lui apprendre à ne pas être trop agressif au niveau de son articulation au cours de ses activités quotidiennes, professionnelles ou sportives. - massage, échauffement, ultra sons - si signes de conflit associés : rééducation patiente visant à renforcer les muscles abaisseurs de la coiffe - travail de décoaptation destiné à assurer le dégagement des tendons de la coiffe des rotateurs sous la voûte acromiale - recentrage de la tête humérale

22 Et après? Evolution : réeducation 3 à 6 mois Indication chirurgicale : En l'absence d'amélioration après réeducation bien conduit + rupture tendineuse sur IRM Absence d'amyotrophie (si rupture, au bout de 3-4 mois) Patient demandeur Exérèse calcif (apres 2 infiltrations sous scopie inefficace), réparation tendineuse sous scopie

23 Pour info 2 tableaux de maladie professionnelle concernés : RA 39 : Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail RG 57 : Affections périarticulaires provoquées par certains gestes et postures de travail Tendinopathie aigue / chronique non rompue non calcifiante Ou rupture partielle ou transfixiante de la coiffe (IRM++)

24 Cas clinique 3 Quel examen? Quel diagnostic? limitation des amplitudes actives et passives est symptomatique => épaule gelée. En abduction élevation de l'épaule Limitation asymétrique de la RE++

25 Cas clinique 3 Quel examen? Quel diagnostic? capsulite rétractile : épaississement infla et fibreux de la capsule articulaire Evolution en trois phases. 1 -Phase douloureuse : 2 à 3 mois. 2-Deuxième phase : rétraction capsulaire avec épaule gelée (plusieurs mois). 3- Phase de récupération souvent longue sur plusieurs mois.

26 Capsulite rétractile Etiologies : Post traumatique Suite chirurgie thoracique Favorisée par diabète, Dupuytren Idiopathique Épidémiologie : 2 à 3 % de la population générale, prédo chez les femmes de 40 à 70 ans Predo sur le coté non dominant, bilatérale dans 1/3 des cas

27 Capsulite rétractile Quels examens complémentaires? Dg Clinique++, peu utiles Radio : permet d'exclure autre affection (omarthrose), parfois déminéralisation tête humérale Scintigraphie : Au stade initial la scintigraphie révèle une hyper fixation de l épaule. Mais peu demandé dans la pratique. IRM :Peu d intérêt

28 Capsulite rétractile Quelle prise en charge? En phase algique: - antalgiques et A. I. N. S : le plus souvent inefficaces. - injection intra-articulaire de calcitonine : plus d'indication - Infiltrations cortisoniques intra articulaires : surtout si douleur nocturne++ - Rassurer le patient et s'abstenir de toute thérapeutique agressive y compris et surtout de toute kinésithérapie mobilisant l épaule (risque d'aggravation de la rétraction++) - MOUVEMENTS PENDULAIRES en respectant la règle de la NON DOULEUR

29 Capsulite rétractile Quelle prise en charge? En phase de rétraction capsulaire: - rééducation fonctionnelle visant à l'expansion de la cavité articulaire (méthode de Kabat, auto mobilisation) : récupération des amplitudes passives puis actives. - Distension capsulaire arthrographique : pr récupération + rapide, mais pas forcément meilleur pronostic à long terme - Capsulotomie sous arthroscopie.

30 Omarthrose Etiologies Primitive rare (3 % des arthroses), forme héréditaire parfois Arthrose acromio-claviculaire + fréquente Secondaire : post traumatique, instabilité glène (opérée ou non), osténonécrose, rupture de coiffe...

31 Omarthrose Quels signes à l'examen? Douleur d'installation progressive à l'effort puis permanente, gêne fonctionnelle ++, gêne le + souvent antérieure Centrée : atteinte articulaire isolée Excentrée : lésion de la coiffe associée Limitation des mobilités actives et passives, craquement, ± subluxation post

32 Omarthrose Quels examens complémentaires? Radio : ostéophytose, pincement, centrée ou excentrée Arthroscanner ou IRM : si chir envisagée (l'atteinte tendineuse conditionne le type de prothèse) indic arthroscanner : sujet agé, claustrophobie mais injection intra-articulaire...

33 Omarthrose Quelle prise en charge thérapeutique? Antalgique simple++ AINS si paracetamol inefficace Kinésithérapie Récupération des amplitudes articulaires Diminuer les contractures musculaires Infiltration Discussion prothèse Bon effet antalgique, récupération mobilité partielle Indication prend en compte le terrain/comorbidité/observance

34 Pour conclure : Douleur d'épaule : patience MOB PASSIVES DIMINUEES : => atteinte ARTIC ou CAPSULAIRE MOB PASSIVE NORMALE => Actives diminuées / Testing coiffe anormal = atteinte tendineuse ± rupture => Actives normales / Testing coiffe normal = atteinte ACROMIO-CLAV

35 Pour conclure : Imagerie Bursite Tendinopathie Capsulite Omarthrose Radio Calcification Calcification Signe indirecte de rupture Acromion «agressif» Dg différentiel de l'arthrose Signes d'arthrose Echographie Calcication Epanchement articulaire Calcification Rupture Signe de conflit Aspect floconneux IRM Pré opératoire Amyotrophie++ Déclaration MP+++ Pré opératoire

36 Pour conclure : Kinésithérapie Bursite Tendinopathie Capsulite Arthrose Pas en 1ère intention Si douleur persistante (accrochage tendineux par une calcification) Massage, Pas en phase aiguë échauffement, US Autorééducation Renforcement muscles abaisseurs et Mouvements rétropulseurs pendulaires Manœuvre de décoaptation Recentrage de la tête humérale Récupération ampli artic Massages décontracturants

37 Pour conclure : Infiltrations Bursite Tendinopathie Capsulite Arthrose En aiguë si possible : ponction évacuation et infiltrations Ou à distance selon évolution Calcifiante : lithotritie sous scopie Dégénérative : infiltration Pas d'interêt Si douleur nocturne ou capsulodistension En 2ème intention si douleur

38 Merci de votre attention (et de votre indulgence...) Elena, Jean Yves et Rosalie