PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE

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1 TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE PRISE EN CHARGE DE LA GROSSESSE Journées YOPI 4-11juin 2014 Dr Valérie Bonnenfant-Mezeray

2 TCA : définition Anomalies qualitatives et /ou quantitatives des conduites alimentaires Apports insuffisants Apports excessifs Apports aberrants => Sans étiologie organique => Causes psychologiques ( liens forts avec émotions/affectivité/ alimentation)

3 Comorbidités psychosociales: étude A. Chassevent Nantes 2008 Vulnérabilité sociale: 37.5% des femmes ayant un TCA sont concernées Antécédents de violence subie: 25.5% Antécédents de dépression: 55.3%

4 Pourquoi repérer? Conséquences sur la grossesse Retentissement sur le fœtus Mise en place accompagnement multidisciplinaire Impact sur le mode d accouchement ( en particulier qd obésité : 15 % des obésités en rapport avec TCA : bulletin nutrition perinatal Quebec) Impact dans le postpartum sur la mère Impact sur la relation maman bébé Et le devenir de l enfant?

5 Impacts des TCA sur le déroulement de la grossesse Conséquences obstétricales Hyperemesis gravidarum ( 1 er T ) Troubles hydroélectrolytiques, Anémie HTA gravidique Diabète gestationnel Insuffisance ou excès de poids Œdèmes par hypoprotidèmie Complications infectieuses FCS, RPM, accouchement prématuré Anxiété, dépression Dans le post partum : rechutes, dépression ( Micali N. and al. Eur.Eat.disorders Rev. 17 ( 2009) UK) Kouba S and al. Pregnacy and eating disorders, obstetrics and gynecology, 2005;105: Anderson A.E. and al. Eating Disorders in the Ob-Gyn patient Population, obstetrics and gynecology 2009;114 : )

6 Impacts des TCA sur le déroulement de la grossesse Conséquences sur le fœtus et le nouveau né ( Kouba, Micali et al ) RCIU, hypotrophie, petit PC, de plus petite taille pour l âge Prématurité Constantes néonatales altérées ; hypothermie, hypoglycémie, PB des interactions dans la petite enfance ( alimentation)

7 Craintes exprimées et demandes de ces femmes? CRAINTES Perdre le contrôle du poids Que l enfant soit affecté par un problème de poids ou alimentaire Ne pas être une bonne mère DEMANDES? Ne pas être jugées Confidentialité Pouvoir se confier à un professionnel de santé Être accueillies comme toutes les femmes Trouver des réponses cohérentes à leurs questions Avoir un enfant en bonne santé Ne pas être séparées de lui

8 Suivi obstétrical : spécificités Prise en charge habituelle d une grossesse + Confidentialité État des lieux des conduites addictives Prise en charge multidisciplinaire, accompagner Recherche carences vitaminiques, diabète EPP- Staff de parentalité : prise en charge globale

9 Suivi de grossesse : Première consultation Entretien ( cf dossier obstétrical) carnet maternité : «évaluer les risques» ATCD personnels et familiaux Antécédents obstétricaux (ex: prématurité-fct, FC à répétition, mort périnatale, hypotrophie,prise de poids, césarienne) Antécédents gynécologiques : Premières règles, cycles, Notion d hypofertilité? maladie familiale, ATCD ( diabète, HTA, K ) Facteurs de risque et facteurs de vulnérabilité - terrain : âge, poids, taille : IMC ( P/ T2) - Habitudes alimentaires - Addictions : produits - Statuts - Les enfants, le conjoint

10 IMC : P/ T2 ( critères OMS) < à 12,9 13 à 14,9 15 à 16,9 17 à 18,4 18,5 à 24,9 25 à 29,9 30 à 34,9 35 à 40 > 40 Dénutrition grade V Dénutrition grade IV Dénutrition grade III Dénutrition grade II Dénutrition grade I Normal Surpoids Obésité grade I Obésité grade II Obésité grade III

11 Prise en charge pluridisciplinaire Diétecienne +++ Endocrinologue, nutritionniste Addictologue, psychiatre, psychologue PMI AS

12 Recommandations du PNNS : supplémentation de l alimentation pendant la grossesse

13 TCA : Éducation thérapeutique et mesures hygiéno-diététiques En période periconceptionnelle : Substitution de carences alimentaires Vitamine D ( facteur de risque indépendant de pré éclampsie et de diabète gestationnel et de RCIU ) ( Bodnar et al ; maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclamsie. J Clin Endocrinol Metab 2007 ; 92 : ) Cf CNGOF 2012, fariba Aghajafari et al ; association between maternal serum 25-hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes : systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2013 ; 346 ) Acide folique : obésité et vomissements répétés associés à des taux bas d acide folique => apports de 5mg/j comme fumeuses, diabetiques et ATCD d anomalies de fermeture du tube neural Pendant la grossesse : bilan vit 1 er T et 6 ème mois (patientes avec chirurgie bariatrique et vomissements : malabsorption des vitamines et micronutriments )

14 Nutrition et femme enceinte Besoins en vitamines augmentés pendant grossesse ( B1, B2, B6,B12, B9, C ) Déficit aggravé par alcool (Vit B1) Vomissements ( déficit vit et hypokaliémie) Déficit si aliments riches en tanins : diminution absorption des micronutriments et vitamines Alimentation déséquilibrée ; végétarien ( B12), végétalien ( B12 et D) - Ayoubi J.-M, et al nutrition et femme enceinte. EMC, gynécologie/obstétrique, A-10, Siega-riz Anna Maria et al. Am J clin Nutr 2008;87 : PNNS

15 Bilan biologique : recherche de troubles hydro-électriques et métaboliques,recherche de carences vitaminiques, diabète, dénutrition. Glycémie Ionogramme sanguin T4 TSH NFS, ferritine Calcémie Vitamines B12, B9 25 hydroxy-vitamine D Pré albumine, albumine Vitamines A, B1, B6, C, K1, E, Cuivre, Sélénium, Zinc

16 Traitement «substitutif» Evaluation diététique et réadaptation Calcium : besoin entre 750 et 1200 mg/j Vit D : Uvedose ampoule Fer : tt adapté au taux Hb, VGM, ZINC : indispensable lors de la croissance et multiplication cellulaire, immunité cellulaire ( présent dans poisson, fruits de mer et viande ) : à doser qd TCA ex Tt: => rubozinc Cuivre : supplémentation en cas de tt martial et par zinc Sélénium => tt selenium oligosol Besoin en eau : 2,5 litres Polyvitamines boissons enrichies, alvityl

17 Mode d accouchement Taux de césarienne plus élevé qd anorexie mentale? (jusqu à 50 % dans certaines études, mais non retrouvé dans grande cohorte suédoise 2006 ( Ekeus Br J obstet gynecol ) Pas de différence entre patientes avec TCA et contrôle : péri, déclenchement, extraction instrumentale, prématurité, césarienne et HDD (Etude de Kouba 2005)

18 Post partum et retour à domicile Observation relation mère bébé Poursuite accompagnement débuté Valoriser la maman dans son rôle de mère Place du père Contraception adaptée Contact avec PMI et MT Prévoir visite post-natale PP : haut risque de rechute et exacerbation du TCA et dépression ( Micali N. and al. Eur.Eat.disorders Rev. 17 ( 2009) UK)

19 Merci pour votre attention

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