Christelle Tychyj, CHLS

Transcription

1 Christelle Tychyj, CHLS

2 Estimation du VOLUME TUMORAL sur des critères morphologiques +++ qui ont fait lobjet de consensus internationnaux RECIST 1.1 tumeurs solides CHESON lymphomes Essais thérapeutiques Essais de phase II (taille tumorale) Essais de phase III (survie) En pratique clinique Langage commun = Décision thérapeutique appropiée Critères reproductibles, objectifs et quantitatifs

3

4 Méthode respecter les rêgles du jeu Définition des lésions cibles et non cibles Mesure des lésions cibles Variation du volume tumoral Choix de lexamen de référence Score : CR, PR, SD, PD Technique Modalité : Scanner ou IRM Protocole dacquisition

5 Mesurable - Cible (Target : T) Lésion choisie pour faire les mesures Permet d évaluer la Réponse ou la Progression Mesurable Non Cible (Non Target : NT) Lésion non choisie (pour des raisons de taille, de nombre, ou de difficulté de mesure) Permet d évaluer la Progression mais pas la Réponse Non mesurable Lésion impossible à mesurer : ascite, épanchement pleural, infiltration, carcinose, Permet d évaluer la Progression mais pas la Réponse

6 Non Cible : - Trop petite - Contours flous - Coalescence de plusieurs lésions Cible : - Facilement repérable (repères anatomiques) - Relativement isolée Critères d éligibilité : mesurable, représentative, reproductible Grand diamètre 10mm, 5 lésions maxi (2 par organe) Ganglion : petit axe 15mm Expérience de l opérateur : anticiper les problèmes de repérage à venir en fonction de la progression ou de la régression des lésions

7

8 Cible 1 Cible 2 D2 D1 D = D 1 + D 2 Un patient, une évalutation, un «D»

9 Réponse = évolution positive Réduction de taille des lésions cibles ( 30%) Non progression des lésions non cibles Et non la façon de répondre au traitement Une progression n est pas une réponse Une stabilité n est pas une réponse Progression = évolution négative Augmentation de taille des lésions cibles ( 20%) Augmentation indiscutable du volume des lésions non cibles Apparition de nouvelles lésions

10 CIBLES (T) Non CIBLES (NT) REPONSE COMPLETE REPONSE PARTIELLE MALADIE STABLE PROGRESSION Disparition et ADP < 10mm > 30% de la somme des grand diamètres lésions cibles ni réponse, ni progression > 20% et > 5mm de la somme des grand diamètres des lésions cibles Disparition Non progression Non progression Progression indiscutable de la taille des lésions ou Nouvelle lésion

11 Examen précédent disponible? L examen précédent ne devrait pas être utilisé pour calculer l évolution tumorale (mais il est en général le seul à être utilisé) BASELINE : Examen de référence avant traitement (délai de 4 sem.) Baseline = référence pour la Réponse NADIR : Meilleure réponse obtenue par le dernier traitement Nadir = référence pour la Progression Lexamen précédent nest pas nécessairement le nadir!

12 Time To Progression : Intervalle qui sépare le début du traitement de la progression tumorale, quelque soit lévolution intermédiaire Meilleur critère defficacité dun traitement RP RP RP PD Taille PD SD SD SD Taille Baseline CT1 CT2 CT3 CT4 TTP 0 Baseline CT1 CT2 CT3 CT4 TTP

13 La progression l emporte toujours sur la réponse Impact du Nadir si différent de lexamen précédent RP RP Nadir PD (+33%) 60 Taille PD (+26%) (+15%) Nadir (+13%) PD (+36%) Taille Baseline CT1 CT2 CT3 CT4 TTP 0 Baseline CT1 CT2 CT3 CT4 TTP TTP

14 RECIST 1.1 : évaluation globale de la réponse PD? (T et NT) Augmentation cibles > 20% Apparition de nouvelle lésion ou adénopathie Augmentation indiscutable des lésions non cibles oui non CR? (T et NT) Disparition de toutes les lésions Disparition de toutes les adénopathies > 10 mm oui non PR (T)? Diminution de cibles > 30 % oui non Progression RC PR Stable

15 Temps de Progression : critère majeur Directement lié à la survie du patient Meilleur critère defficacité du traitement Rôle de limagerie : savoir sil y a ou sil ny a pas de progression? BASELINE et NADIR doivent être les examens de référence pour lévaluation BASELINE réponse? NADIR progression?

16

17 18x25mm = 450 9X15mm = 135 (-70%) 23x32mm = X21mm = 368 (-50%) 21x27mm = 567 9X12mm = 108 (-80%) 32x38mm = X28mm = 308 (-75%) 25X27mm = x14mm =135 (-80%) 16X22mm = 352 SPD = x8 mm = 32 (-90%) SPD = 1086 Réponse partielle Réduction SPD 73% et MR multiples > 15mm

18 18x25mm = 450 6x8 mm = 48 (-89%) 23x32mm = 736 9x14mm = 126 (-82%) 21x27mm = 567 4X5 mm = 20 (-96%) 32x38mm = x23mm = 253 (-79%) 25X27mm = 675 9x13mm =117 (-83%) 16X22mm = 352 SPD = x8 mm = 32 (-90%) SPD = 596 RCu Réduction SPD 75 % et une seule MR > 15mm

19 18x25mm = 450 6x8 mm = 48 (-89%) 23x32mm = X16mm = 176 (-76%) 21x27mm = 567 4X5 mm = 20 (-96%) 32x38mm = X23mm = 253 (-79%) 25X27mm = 675 9x13mm =117 (-83%) 16X22mm = 352 SPD = x8 mm = 32 (-90%) SPD = 646 RP Réduction SPD > 75 % Et mais deux MR > 15mm

20 CIbles Lésions non cibles RC MR < 1,5 cm max. pas de splénomégalie Normale RCu 1 seule masse > 1,5 cm mais > 75% SPD Pas de critères RP > 50% SPD > 50% Maladie stable ni RP ni PR Pas de critères Progression/rechute > 50% SPD Nouvelles lésions Apparition d une splénomégalie > 50% SPD Nouvelles lésions

21 Lymphomes non hodgkiniens (LNH) Groupe hétérogène de tumeurs liées à la prolifération maligne de précurseur de lymphocytes B, T ou NK Maladie de Hodgkin (MH) Caractérisée par la présence de cellules de Reed Steinberg (cellule B pré-activée) avec cellules inflammatoires et fibrose

22 LNH agressifs ~ 35 % Modèle : diffus à grandes cellules B Rapidement évolutif Traitement impératif Objectif = guérison LNH indolents ~ 40 % Modèle : folliculaire Lentement évolutif Traitement ou surveillance («w&w») Objectif = survie sans progression Maladie de Hodgkin ~ 25 %

23 Exactitude de la TEP 80 à 90 % vs. 40 % pour le scanner Seul examen d imagerie fiable pour différencier une tumeur encore évolutive d une masse résiduelle inerte (nécrose ou fibrose) Limites : forte VPN, VPP moindre (30 à 40 % des masses encore fixantes sont des faux positifs)

24 Consensus international Critères de Juweid et Cheson 2007 (IHPL) Critères qualitatifs, basés sur la taille des masses résiduelles et l intensité de fixation des lésions Valables uniquement en fin de traitement

25 25

26 Critères qualitatifs, basés sur la taille des masses résiduelles et l intensité de fixation des lésions Valables uniquement en fin de traitement

27

28 Critères de positivité des masse résiduelles en TEP-FDG Juweid 2007 Masse résiduelle : Diamètre TDM Intensité fixation TEP Effet de volume partiel Masse 2 cm TEP (+) si fixation > BdF médiastin TEP (-) si fixation BdF médiastin Masse < 2 cm TEP (+) si fixation > BdF tissu voisin TEP (-) si fixation BdF tissu voisin

29 Évaluation de la réponse thérapeutique en fin de traitement des LNH agressifs (DLBCL, LH) +++ Critères de CHESON 2007 (PET/CT) Diagnostic différentiel : résidu tumoral vs nécrose/fibrose Rôle incertain de la TEP-FDG pour autres LNH agressifs ( DLBCL), LNH indolents, et LNH du manteau Critère de jugement : survie globale ou survie sans progression critères de CHESON 1999 (CTscan) Pas d indication de TEP-FDG dans la surveillance La rechute ou la progression repose sur lévaluation clinique, scannographique et biologique

30 Faut-il continuer ou arrêter ce traitement? Deux principes Le bon sens : ne pas enchaîner les changements thérapeutiques rapides et/ou itératifs Voir venir en cas d incertitude Trois outils hiérachisés 1. La clinique (toxicité médicamenteuse, état général, douleurs, signes fonctionnels, ) 2. L imagerie 3. La biologie Que faire des lésions douteuses? Être conservateur Signaler la lésion pour une évaluation ultérieure Rôle potentiel de la TEP-FDG