Cliché sans préparation de l appareil urinaire Plain film of the urinary tract

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1 EMC-Radiologie 2 (2005) Cliché sans préparation de l appareil urinaire Plain film of the urinary tract O. Hélénon (Professeur des Universités, praticien hospitalier) *, D. Eiss (Professeur des Universités), A. Khairoune (Professeur des Universités), G. Ramella (praticien attaché), J.-M. Correas (Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier) Service de radiologie, hôpital Necker, 161, rue de Sèvres, Paris, France MOTS CLÉS Cliché sans préparation ; Lithiase ; Colique néphrétique KEYWORDS Plain film; Lithiasis; Renal colic Résumé Le cliché sans préparation de l appareil urinaire conserve des indications notamment en pathologie lithiasique et dans la surveillance postopératoire. La qualité du résultat est très dépendante de la technique utilisée. De nombreuses images-pièges doivent être connues afin d éviter les faux positifs dans le diagnostic des calculs Publié par Elsevier SAS. Abstract Plain film of the urinary tract is still indicated for the diagnosis of lithiasis and in the postoperative follow-up. Its accuracy depends mainly on the technique used. A good knowledge of numerous pitfalls enables avoiding false positives in the detection of calculi Publié par Elsevier SAS. Introduction Bien qu il soit aujourd hui concurrencé par le scanner spiralé sans injection de produit de contraste, le cliché sans préparation garde une place importante dans l exploration de l appareil urinaire, notamment en pathologie lithiasique. Il reste un examen très demandé en pratique courante qui a de nombreux avantages : la simplicité et la rapidité de réalisation, la lecture facile du cliché par toutes les catégories médicales, une irradiation faible et un coût réduit. Le cliché sans préparation de l appareil urinaire est un «abdomen sans préparation» (ASP) dont la * Auteur correspondant. Adresse olivier.helenon@nck.ap-hop-paris.fr (O. Hélénon). technique de réalisation et en particulier les critères de centrage sont adaptés à l étude de l appareil urinaire. Une technique trop souvent négligée, sans vérification, explique parfois qu après plusieurs explorations radiologiques chez un même patient, on soit amené à refaire un «bon ASP». La qualité du résultat nécessite souvent la multiplication des prises de vue et des incidences, adaptées à chaque cas particulier, et dépend toujours d une vérification attentive et immédiate du cliché en ayant une parfaite connaissance du motif de la demande. Le diagnostic et la surveillance de la maladie lithiasique arrivent au premier rang des indications de l ASP en pathologie urinaire. La qualité du résultat passe par une bonne connaissance des aspects normaux qui, en outre, est essentielle pour la reconnaissance de certaines /$ - see front matter 2005 Publié par Elsevier SAS. doi: /j.emcrad

2 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 217 Figure 1 Abdomen sans préparation de face centré sur la ligne bicrête. Bonne visibilité du bord externe des psoas (grandes flèches) et absence de flou cinétique (petites flèches). images pièges susceptibles de conduire à un diagnostic erroné. Techniques La technique des clichés sans préparation doit être adaptée à chaque cas particulier afin de répondre à un double objectif : fournir un document radiologique correctement exposé de tout l appareil urinaire ; dégager les différentes régions anatomiques où peut siéger l information recherchée. Abdomen sans préparation de face Il s agit d un cliché d ensemble de l appareil urinaire, réalisé chez un patient couché en décubitus dorsal. Il doit couvrir l aire de projection de tout l appareil urinaire, depuis le pôle supérieur des deux reins jusqu à l urètre. Choix du film Le choix du film doit être adapté au morphotype du patient : format (parfois suffisant chez la femme et l adolescent) ou 36 43, le plus souvent utilisé chez l adulte. Deux films (36 43 et Figure 2 Cliché centré sur les reins avec (A) et sans flou cinétique (B). L absence de flou cinétique (B) est jugée sur la netteté des gaz digestifs (flèches). Notez la bonne visibilité du calcul polaire supérieur du rein gauche (flèche courbe) sur le bon cliché, à peine visible sur cliché bougé (A) ) sont en fait souvent nécessaires pour couvrir tout l appareil urinaire, en prenant soin de décaler le centrage du grand cliché vers le bas et de centrer le sur les reins ou inversement (36 43 décalé vers le haut et centré sur le bas appareil). Centrage Le centrage du cliché d ensemble est fait sur le centre de la ligne bicrête. À mi-distance entre cette ligne et la xiphoïde se situe le point de centrage du film centré sur les reins, auquel est associé un grand cliché d ensemble décalé de deux travers de doigt vers le bas. Celui-ci est décalé vers le haut lorsque le cliché complémentaire est centré sur le bas appareil, deux travers de doigt environ au-dessus du bord supérieur du pubis. Exposition L exposition du cliché sera adaptée au morphotype du patient. Le choix des constantes radiologiques doit permettre une bonne analyse à la fois des viscères pleins et du squelette. La visibilité des éléments du rétropéritoine dépend de la qualité du contraste obtenu entre les structures de densité

3 218 O. Hélénon et al. Critères de réussite Les critères de réussite permettent de reconnaître un bon ASP. Pour un cliché d ensemble, les critères de bon centrage sont (Fig. 1) : la visibilité des pôles supérieurs des reins, ou à défaut les onzièmes côtes jusqu à leurs articulations vertébrales, et le bord inférieur de la symphyse pubienne. Le cliché centré sur les reins doit couvrir la région située entre les culs-de-sac pleuraux internes et les crêtes iliaques. La limite inférieure du cliché centré sur le bas appareil doit se situer largement au-dessous du pubis. Critères de réussite du cliché sans préparation bonne visibilité du bord externe des psoas ; absence de flou cinétique : netteté des gaz intestinaux ; visibilité des pôles supérieurs des reins ou 11 es articulations costovertébrales ; visibilité du bord inférieur de la symphyse pubienne. Les critères de qualité photographique communs à tous les clichés sans préparation de face sont (Fig. 1) : la bonne visibilité du bord externe des psoas et l absence de flou cinétique jugée sur la netteté des gaz intestinaux, essentielle en particulier pour la recherche de calculs de petite taille ou faiblement radio-opaques (Fig. 2). Techniques et incidences complémentaires 1 6 Ces artifices techniques ont pour principal objectif de dégager l aire de projection du haut appareil et particulièrement les contours rénaux des superpositions intestinales qui les masquent. Figure 3 Clichés sans préparation en décubitus (A) et en procubitus (B). Le cliché en procubitus (B) dégage un calcul pyélique gauche (flèche) des clartés gazeuses intestinales mobilisées vers les segments latéraux du côlon. hydrique et la graisse. Un bas kilovoltage (60-70 kv) et la limitation du rayonnement diffusé, grâce notamment au diaphragme latéral, permettront d obtenir le meilleur contraste. Préparation La préparation intestinale (régime sans résidus et sans alcool, laxatifs et charbon, lavements évacuateurs) est souvent inefficace sur les gaz intestinaux et contribue à retarder la réalisation de l examen qui aujourd hui est généralement programmé et réalisé sans délai. Aussi, n est-elle plus utilisée actuellement. La distension gastrique à l aide d une poudre effervescente ou par du liquide peut refouler les superpositions gênantes en recouvrant le rein gauche, voire les deux reins chez l enfant. Surtout efficace chez le petit enfant, cette technique peut être mal acceptée et donne rarement de bons résultats chez l adulte. Techniques complémentaires L inclinaison du rayon incident permet dans certains cas de dégager un pôle rénal des clartés digestives. Cliché en inspiration profonde L inspiration profonde au moment de la prise du cliché déplace l aire de projection des reins vers le

4 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 219 Figure 4 Intérêt de l incidence oblique. A, B. Calcul du segment présacré de l uretère gauche (tête de flèche) bien visible en projection de l aile iliaque sur l oblique postérieure (OP) gauche (B). Notez la présence de calculs au pôle inférieur du rein gauche (flèches) mieux visibles en OP gauche. Phlébolithes spléniques (flèche courbe). C, D. Calcul du segment intramural de l uretère droit dégagé sur l incidence en OP droite (D) (flèche courbe). bas permettant ainsi, dans certains cas, de démasquer un pôle rénal. Elle peut être également utilisée pour démontrer la situation intrarénale d une opacité calcique mobilisée avec le rein. En outre, l abaissement des reins peut faciliter la réalisation du cliché chez les sujets longilignes en permettant d obtenir sur un même cliché la totalité de l appareil urinaire. Cliché en procubitus Le cliché de face en procubitus, en modifiant la répartition des gaz intestinaux (vers les segments latéraux du côlon) et en provoquant une autocompression large de l abdomen, améliore souvent nettement la visibilité des deux reins (Fig. 3). Compression au ballon La compression au ballon, placée en regard d un rein, permet de refouler les clartés digestives et améliore le contraste (diminution du rayonnement diffusé, refoulement latéral de la graisse périrénale). Cliché debout Les clichés debout sont utiles pour mettre en évidence une image de niveau calcique (boue calcique), pour apprécier la mobilité des reins, pour rechercher la présence d air dans les voies excrétrices (pneumovessie) ; en outre, la mobilisation des segments mobiles du tube digestif permet dans

5 220 O. Hélénon et al. Figure 5 Intérêt du cliché sans préparation avant opacification. A, B. Calcul d oxalate de calcium dihydraté pyélique droit (A) invisible après opacification intraveineuse (B). C. Fausse image de calcul radio-opaque urétéral construite par une boucle de l uretère après opacification intraveineuse (flèche). D. Cliché sans préparation. certains cas de dégager l aire de projection des voies urinaires. Cliché en réplétion vésicale L arbre urinaire sans préparation (AUSP) réalisé vessie pleine facilite la détection de calcifications de la paroi vésicale, il doit être réalisé chez tout patient exposé à la bilharziose urinaire immédiatement avant un deuxième cliché réalisé après miction. Tomographies Autrefois utilisées pour améliorer la visibilité de la silhouette rénale (appréciation de la taille et des contours des reins) dans les cas difficiles (gaz intestinaux, quantité réduite de tissu adipeux dans la loge rénale), les tomographies à balayage linéaire ont actuellement pratiquement disparu de l arsenal radiologique au profit de l échographie et du scanner. Les tomographies à balayage linéaire fournissent, malgré les artefacts de balayage, une image précise des deux reins en effaçant les superpositions intestinales. Un bon résultat dépend d une technique rigoureuse. Le plan de coupe initial est choisi à l union des tiers postérieur et moyen (environ 8 cm en avant du plan postérieur), chez un patient hanches fléchies à 90 de façon à réduire la lordose lombaire et à horizontaliser les reins. Certains auteurs, 7,8 à partir des données scanographiques, ont proposé l utilisation de la formule suivante : (diamètre abdominal antéropostérieur [cm] 1/2) - 2 cm. Les plans de coupe

6 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 221 Figure 8 Sondes de néphrostomie bilatérales. La droite est en place. La gauche se projette en dehors du rein (A). La tentative de pyélographie (B) confirme le recul et la situation extrarénale de la sonde. Figure 6 Cliché sans préparation de contrôle après lithotritie extracorporelle (LEC) d un calcul du rein droit. Sonde double J en place. Empierrement urétéral par de nombreux fragments (flèches). suivants sont ajustés en fonction de l image des reins et du squelette axial ainsi obtenue. Le cliché de format en largeur ou sera centré sur les reins (cf. supra). Incidences complémentaires Certaines incidences complémentaires permettent de dégager l appareil urinaire des clartés intestinales et de certains éléments squelettiques gênants (apophyses transverses, ailerons sacrés), et surtout de localiser avec précision une opacité située de face dans l aire de projection de l arbre urinaire. Incidences obliques Le cliché en oblique postérieure (OP droite ou gauche) a plusieurs avantages selon la région explorée : il place le rein le plus postérieur (le plus près de la table) en vrai profil et est indiqué pour localiser une opacité située, de face, dans son aire de projection ; il déplace la projection du segment lombosacré de l uretère en dehors des apophyses transverses et de l aileron sacré, facilitant ainsi la détection d un calcul urétéral (Fig. 4). Figure 7 Arbre décisionnel. Exploration d une colique néphrétique non compliquée. CN : colique néphrétique ; ASP : abdomen sans préparation.

7 222 O. Hélénon et al. Figure 9 Cliché de contrôle après montée de sonde pour obstacle urétéral. Migration de la sonde dans la vessie. Cliché en profil strict Rarement utile, il permet dans certains cas de localiser une opacité extrarénale antérieure ou postérieure proche du rein. Inclinaison du rayon incident Elle permet également, dans certains cas, de dégager un pôle rénal des clartés digestives. Clichés localisés Ils sont utilisés lorsqu une incidence complémentaire n intéresse qu un seul rein (cliché sous compression, incidence oblique), en outre, ils améliorent sensiblement la qualité de l image. Indications Le cliché sans préparation doit inaugurer toutes les explorations radiologiques de l appareil urinaire avec opacification (urographie intraveineuse [UIV], pyélographie, cystographie). Son rôle est essentiel car il sera le seul document susceptible de montrer la présence d un calcul opaque ou de calcifications, Figure 10 Cliché centré sur les reins. Rein gauche dromadaire (têtes de flèches) en rapport avec une empreinte splénique (étoile). Calcul caliciel inférieur du rein droit (flèche courbe). Nombreux calculs vésiculaires (flèches) situés dans l aire de projection du rein droit. Figure 11 Calculs vésiculaires. A. Multiples petits calculs de tonalité mixte (flèches). B. Calcul vésiculaire unique à centre dense et aux limites floues (flèche courbe). C. Gros calcul vésiculaire à centre clair et aux limites nettes (têtes de flèches), et calcul coralliforme du rein droit. une fois le produit de contraste administré, ou, à l inverse, de démontrer l absence de calcul devant une image urographique douteuse (Fig. 5). Ce pre-

8 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 223 Figure 12 Calcifications ganglionnaires mésentériques (grandes flèches). Notez la présence d un anévrisme calcifié de l aorte (petites flèches). mier temps d une exploration radiologique de l appareil urinaire doit être considéré comme un examen à part entière, nécessitant la réalisation d incidences complémentaires et d autant de films qu il sera nécessaire pour obtenir un résultat aussi parfait que possible. Figure 14 Phlébolithes pelviens. A. Nombreux phlébolithes pelviens situés pour la plupart en dehors de l aire de projection de voies urinaires. B. Calcul urétéral (flèche courbe) et phlébolithe pelvien (flèche) situé sur le trajet de l uretère droit. Indications au cours de la maladie lithiasique Figure 13 Calcification de l aorte (flèches) et des branches de l artère iliaque (têtes de flèches). Séquelles d injections opaques intramusculaires (flèche courbe). L AUSP garde également une place importante dans le diagnostic et la surveillance de la maladie lithiasique qui se traduit par la présence de calculs radio-opaques dans 90 % des cas. Les performances de l étude radiologique sans préparation dépendent de la technique utilisée (incidences complémentaires, compression au ballon,...) et de la composition chimique du calcul. Les échecs sont liés aux insuffisances techniques de l examen, aux calculs radiotransparents ou peu radio-opaques, aux images calciques non lithiasiques situées dans l aire de projection des voies urinaires (risque de faux positifs). Dans le diagnostic des calculs urété-

9 224 O. Hélénon et al. Figure 15 Condensation de la pointe de l apophyse transverse de L3 (flèche courbe) simulant un calcul urétéral. raux, la sensibilité de l ASP ne dépasse pas 76 % et la spécificité 87 %. Les clichés sans préparation sont notamment indispensables au cours des traitements par lithotritie extracorporelle (LEC) (Fig. 6) utilisant un guidage par amplificateur de luminance. Ils interviennent dans le choix des indications thérapeutiques, la réalisation et la surveillance de la LEC au cours et au décours de la procédure (évaluation des résultats et suivi). 5,9 En outre, certains critères morphologiques et de tonalité radiologique permettent de suggérer la composition chimique prédominante d un calcul à l ASP et ainsi prévoir l efficacité de la LEC : les calculs radio-opaques, hétérogènes et aux contours finement spiculés, sont généralement des calculs d oxalate de calcium dihydraté facilement fragmentés en LEC ; a contrario, les calculs peu radio-opaques, d aspect vitreux, homogènes et à surface lisse sont composés de cystine et sont une mauvaise indication à la LEC. Figure 17 Comprimé radio-opaque situé dans l estomac en projection du rein gauche (flèche courbe). L AUSP est également un très bon moyen de caractériser les calculs radiotransparents (urate) détectés par un autre moyen (échographie, scan- Figure 16 Calcifications des cartilages costaux (flèches). Figure 18 Calcifications pelviennes d origine génitale chez la femme. A. Calcifications d un kyste dermoïde (flèches noires). B. Gros myome calcifié (flèches blanches).

10 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 225 Figure 19 Cliché sans préparation de face. Image de tampon intravaginal (flèches). Opacité en rapport avec le bouton d un sous-vêtement laissé en place (flèche courbe). Figure 21 Gros reins polykystiques dont les limites ne sont pas visibles. Notez la présence de fines calcifications dessinant la paroi d un kyste (flèches). ner) et pouvant être traités par simple alcalinisation des urines (apport d eau de Vichy) y compris en cas de calcul urétéral bien toléré. Certains travaux ont montré des différences significatives de densité mesurées en scanner entre les calculs d acide urique et les calculs radio-opaques qui permettraient de sélectionner les patients candidats à un traitement médical. 10 Dans le diagnostic de la colique néphrétique, les indications de l AUSP sont discutées depuis l émergence du scanner spiralé sans préparation dans cette indication Si le scanner spiralé est actuellement la méthode la plus sensible pour le diagnostic de calcul (jusqu à 98 % dans certaines séries), 15 notamment pour la détection des micro- Figure 20 Gros rein gauche avec double pyélon. Cliché sans préparation (A) et cliché d urographie intraveineuse (B). Figure 22 Cliché sans préparation centré sur les reins (A) et coupe tomodensitométrique (B). Voussure du bord externe du rein droit (A, flèches) en rapport avec une volumineuse collection sous-capsulaire (B).

11 226 O. Hélénon et al. Figure 23 Cliché sans préparation centré sur les reins (A) et tomographie (B) après opacification intraveineuse. Soufflure du pôle inférieur du rein gauche (flèches) en rapport avec un gros carcinome du rein. calculs et des calculs radiotransparents, son utilisation en routine pose des problèmes d irradiation (5 à 10 fois l irradiation d un ASP) et de coût. En outre, il nécessite un temps de travail notamment sur console plus important, susceptible de créer certaines difficultés dans un contexte d urgence. Aussi, est-il encore actuellement surtout réservé aux échecs de l ASP et aux patients suspects cliniquement (terrain et antécédents, ph urinaire) de calcul radioclair et, en urgence, dans les cas cliniquement douteux plus proches de l abdomen aigu que de la colique néphrétique typique (Fig. 7). Quelle que soit la modalité utilisée pour le diagnostic initial, le cliché sans préparation est généralement utilisé dans la surveillance de la migration du calcul. Ses avantages par rapport au scanner, cités plus hauts, ont ici une importance accrue en raison de la répétition des explorations. Aussi, Figure 24 Cliché sans préparation (A) et cliché d urographie intraveineuse précoce (B). Opacité vésicoprostatique traduisant ici la présence d une très grosse prostate (étoile) sans résidu postmictionnel. Calcifications pancréatiques (A, flèches). est-il souvent utile de vérifier le résultat du cliché dès le diagnostic initial afin de choisir la technique de surveillance ultérieure. Le topogramme du scanner (scout view pour les Anglo-Saxons) fournit une étude radiologique en projection voisine de celle du cliché conventionnel et peut être utilisé lorsque

12 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 227 Figure 25 Ectopie rénale haute. A. Cliché centré sur les reins. L ombre du rein gauche (flèches) est visible sous la coupole diaphragmatique. B. Cliché d urographie intraveineuse à 12 minutes. le diagnostic est d emblée obtenu par le scanner. Ses performances pour la détection du calcul urétéral sont néanmoins sensiblement inférieures à celles du cliché sans préparation (sensibilité 60 % vs 47 %) notamment pour les calculs de 3 mm et moins (sensibilité 46 % vs 28 %). 16 Le cliché standard conserve donc une indication dès le diagnostic initial dans un peu plus de la moitié des cas des calculs urétéraux détectés au scanner. 16 Indication dans la surveillance postopératoire L AUSP est très utile dans la surveillance de l appareil urinaire opéré (Fig. 8,9), notamment après la chirurgie ou l extraction percutanée d un calcul (fragments résiduels), pour le contrôle de la position d une sonde ou d une prothèse urétérale ou encore à la recherche de corps étrangers. Il peut être utilisé en peropératoire (chirurgie de la lithiase) et représente le seul examen radiologique susceptible d être réalisé au lit du malade en période postopératoire. Figure 26 Volumineuse tumeur rétropéritonéale (hémangiopéricytome). A. Le cliché d abdomen montre la présence d une large opacité de tonalité hydrique qui efface le bord externe du psoas et refoule les clartés digestives (flèches). L ombre du rein gauche n est plus visible. B. Coupe tomodensitométrique. Lèvre antérieure et sinus du rein gauche refoulé en avant (flèche).

13 228 O. Hélénon et al. Figure 28 Calcul moulant une urétérocèle droite (flèches). Cliché sans préparation (A) et cliché d urographie intraveineuse (B). Aspects normaux Plan de lecture d un cliché sans préparation Figure 27 Cliché sans préparation de face (A) et coupe tomodensitométrique passant par la vessie (B). Calcul coralliforme du rein droit (A) et volumineux calcul vésical (étoile) silhouetté par une clarté gazeuse (flèche). L examen tomodensitométrique confirme l existence d une pneumovessie (flèches) par fistule vésicovaginale (cancer du col de l utérus). Notez la présence de produit de contraste dans la lumière vaginale (flèche creuse). La lecture du cliché sans préparation doit comporter une analyse systématique des éléments suivants : les repères du rétropéritoine : bords des psoas et ombres rénales ; plus rarement, visibilité des piliers du diaphragme ; l opacité vésicale ou vésicoprostatique prenant en compte les conditions de réalisation du cliché (après miction ou vessie pleine) ; analyse des aires de projection des glandes surrénales, des uretères, de l urètre postérieur, de la prostate ou de l appareil génital de la femme (myome calcifié, kyste dermoïde lipidique) ; analyse des éléments squelettiques radiographiés ; recherche d une anomalie située dans la zone de projection des viscères de l étage susmésocolique (lithiase biliaire, splénomégalie...). La lecture du cliché recherche un défaut de visibilité ou une anomalie de forme des éléments du

14 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 229 Résultats normaux Parmi les éléments normaux de l appareil urinaire, seuls les reins et la vessie peuvent être spontanément visibles. L importance de la graisse périrénale et sous-péritonéale conditionne la visibilité de ces deux organes de tonalité hydrique. En l absence de graisse rétropéritonéale, les contours des reins ne sont pas visibles. La visibilité de l opacité vésicale dépend également de son état de réplétion. Variantes Les variantes de morphologie et de situation des reins sont fréquentes, parmi elles citons : le rein gauche «dromadaire» en rapport avec une empreinte splénique (Fig. 10) ; les incisures du contour rénal externe traduisant la persistance de la lobulation fœtale ; une petite asymétrie de taille qui doit rester inférieure à2cm; 10 la variabilité de situation des reins par rapport à l axe médian liée à la quantité de graisse périrénale. L obliquité des reins, notamment, est variable (15 à 20 ), souvent plus marquée à droite. Images pièges Figure 29 Calculs du bas appareil. A. Calcul vésical stratifié chez un enfant avec valve urétrale. B. Calculs vésical et urétral (flèches) peu opaques dégagés sur l incidence oblique. rétropéritoine, la présence d une opacité hydrique anormale, d une image de tonalité calcique ou d une clarté aérique rétropéritonéale ou urinaire. Plan d analyse d un cliché sans préparation repères du rétropéritoine : bords des psoas et ombres rénales ; opacité vésicoprostatique ; aires de projection des glandes surrénales ; aires de projection des uretères, de l urètre postérieur ; aires de projection de la prostate ou de l appareil génital chez la femme ; analyse des éléments squelettiques ; zone de projection des viscères de l étage sus-mésocolique. Certaines images construites, la présence d opacités ou encore de clartés gazeuses extra-urinaires, mais situées dans l aire de projection de l appareil urinaire, posent parfois des problèmes d interprétation et dans certains cas peuvent simuler une image pathologique : une bascule (rotation sur son axe transversal) du rein, qui souvent accompagne la ptôse du rein droit, peut être responsable d un faux aspect de petit rein ; une fausse ombre rénale peut être observée au sein d une fosse lombaire vide ; la présence de calculs vésiculaires situés dans l aire de projection du rein droit peut être trompeuse. Leur aspect est néanmoins le plus souvent caractéristique (Fig. 10,11), leur situation exacte est précisée par le cliché en OP droit ; les calcifications ganglionnaires mésentériques peuvent simuler la présence de calculs urétéraux. Leur aspect et leur mobilité sur les différents clichés permettent généralement de les reconnaître (Fig. 12) ; les calcifications artérielles se situent rarement dans l aire de projection du rein ou des uretères, le plus souvent multiples, elles suivent le trajet des axes vasculaires (Fig. 13) ;

15 230 O. Hélénon et al. Figure 30 Calculs urinaires situés en dehors de l aire de projection théorique des voies excrétrices. A. Gros calcul sur rein ectopique en situation présacrée (flèches) et calcul urétral (flèche courbe). B, C. Calcul intradiverticulaire du rein droit. Cliché sans préparation (B) et cliché d urographie intraveineuse (C). D, E. Opacité de tonalité calcique pelvienne paramédiane gauche (D, flèche) correspondant à un calcul de l uretère gauche dévié en dedans par un volumineux diverticule vésical (E). les phlébolithes pelviens posent parfois des problèmes d interprétation surtout lorsqu ils sont de petite taille. Typiquement, ils se présentent sous la forme d opacités parfaitement rondes, de tonalité mixte avec souvent un centre plus clair (Fig. 14) ; Certaines images construites, notamment par les clartés digestives ou les structures osseuses (îlots condensants, pointes des apophyses transverses) (Fig. 15), sont facilement identifiées par une analyse attentive du cliché ; les calcifications des cartilages costaux, généralement multiples, dont l orientation est caractéristique (Fig. 16), peuvent se situer dans l aire de projection des reins ; certaines images anormales parfois insolites, des parties molles, intraluminales, ou en dehors du patient, doivent être connues pour ne poser aucun problème d interprétation, parmi elles citons : C les calcifications ou séquelles d injection radio-opaque intramusculaire (Fig. 13) ; C la présence d un comprimé ou d un résidu alimentaire radio-opaque dans la lumière intestinale (Fig. 17) ; C les calcifications pelviennes d origine génitale (fibrome utérin calcifié, kyste dermoïde...) (Fig. 18) ; C la présence d une clarté gazeuse à bords parallèles en projection de la vessie, médiane,

16 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 231 correspondant à la présence d un tampon intravaginal (Fig. 19) ; C ou l opacité liée à la présence d un sousvêtement laissé en place (Fig. 19). Opacités calciques extra-urinaires trompeuses calcifications ganglionnaires mésentériques ; calcifications artérielles iliaques ; phlébolithes pelviens ; îlots condensants notamment de l aileron sacré ; pointe condensée d une apophyse transverse ; calcifications ou séquelles d injection radioopaque intramusculaire ; comprimé ou résidu alimentaire radioopaque dans la lumière intestinale. Figure 32 Calcifications en bouquets bilatérales des papilles au cours d une maladie de Cacchi et Ricci. Résultats pathologiques Les images pathologiques visibles au niveau de l appareil urinaire peuvent être classées en trois catégories : anomalies morphologiques des reins ou de la vessie ; modifications des repères rétropéritonéaux ; Figure 31 Néphrocalcinoses. A. Néphrocalcinose médullaire. B. Néphrocalcinose corticale. C. Néphrocalcinose diffuse chez un patient dialysé avec hyperparathyroïdie. D. Néphrocalcinose diffuse au cours d une oxalose. Notez l intense condensation du squelette associée.

17 232 O. Hélénon et al. Figure 33 Calcifications rénales diffuses au cours d une polykystose. Calcification des canaux déférents (flèches). présence d opacités ou de clartés gazeuses. À côté des anomalies proprement urinaires ou rétropéritonéales, l ASP permettra de découvrir des anomalies au niveau du squelette, des parties molles et de l intestin. Anomalies morphologiques rénales Modifications de taille Elles peuvent être unilatérales ou bilatérales : gros rein unilatéral (Fig. 20) : hypertrophie compensatrice, malformation rénale (double pyélon), rein tumoral (infiltration leucémique, lymphome...), pyélonéphrite aiguë, hydronéphrose, thrombose de la veine rénale ; gros reins bilatéraux (Fig. 21) : polykystose rénale, reins tumoraux (métastases, myélome, lymphome, angiomyolipomatose...), hydronéphrose bilatérale, maladies de surcharge et amylose ; petit rein unilatéral atrophique (pyélonéphrite chronique, sténose de l artère rénale, tuberculose...), hypoplasique ou dysgénésique ; petits reins bilatéraux : néphropathie chronique bilatérale (glomérulonéphrite chronique, néphrite interstitielle chronique...). Anomalies des contours Elles sont parfois de diagnostic difficile sur l ASP, les tomographies sont souvent utiles pour identifier Figure 34 Calcifications tuberculeuses polaires supérieures du rein droit (A, flèches). Cliché d urographie intraveineuse (B). ces anomalies et orienter le diagnostic : bosselure ou soufflure d un pôle (Fig. 22,23) : processus expansif en rapport avec une tumeur, un kyste, un abcès ou une collection sous-capsulaire ; encoche ou atrophie localisée d origine congénitale (hypoplasie segmentaire) ou cicatricielle (séquelle de pyélonéphrite, tuberculose, infarctus...). Au niveau de la vessie, la présence d une opacité hydrique sus-pubienne (opacité vésicoprostatique) après miction traduit la présence d un résidu postmictionnel et/ou d une volumineuse hypertrophie prostatique (Fig. 24). Modifications des repères rétropéritonéaux Le déplacement d un rein, les anomalies d orientation ou l absence d une ombre rénale peuvent être la traduction d une anomalie congénitale (rein pelvien, ectopie croisée, rein en «fer à cheval»...) (Fig. 25). En cas de rein ectopique, il est généralement impossible d identifier avec certitude, sur le cliché sans préparation, le rein en situation anormale thoracique, iliaque ou présacrée.

18 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 233 Figure 36 Abdomen sans préparation vessie pleine. Calcification bilharzienne de la paroi vésicale (flèches). Figure 35 Carcinome rénal calcifié. A. La tomographie sans préparation montre un amas de calcifications au pôle supérieur du rein gauche (flèches). B. Coupe tomodensitométrique (tumeur de la lèvre postérieure du rein gauche avec calcifications centrales) (flèche). L effacement du bord externe du psoas, partiel ou total, la présence d une opacité de tonalité hydrique, associée ou non à un effacement ou un déplacement de l ombre rénale, le refoulement antérieur des clartés digestives sont la traduction d un processus expansif tumoral ou collecté des espaces rétropéritonéaux 17 (Fig. 26). Opacités de tonalité calcique Les opacités de tonalité calcique de l appareil génito-urinaire accompagnent de nombreuses pathologies (maladie lithiasique, infection, tumeurs, kystes, affection métabolique...). On distingue la lithiase calcique, siégeant dans les cavités excrétrices (calices, pyélon, uretères, vessie, urètre...), des calcifications tissulaires, atteignant le parenchyme rénal ou prostatique, la paroi des voies excrétrices ou génitales ou encore un processus expansif quelle que soit sa nature (tumeur, kyste, hématome...). Calculs Au cours de la maladie lithiasique, la tonalité et la morphologie des calculs dépendent de leur nature chimique et de leur localisation. Aussi, l aspect radiologique d un calcul peut être très caractéristique lorsqu il reproduit la forme des cavités excrétrices (calcul coralliforme, certains calculs caliciels ou pyéliques, calcul moulant une urétérocèle) (Fig. 11,27,28) ou lorsqu il s agit d un calcul du bas appareil, parfois stratifié (calcul de stase) et le plus souvent typique par sa localisation (Fig. 27,29,30A). La détection d un calcul est aisée, quelle que soit sa taille, lorsque son opacité est franche ; calcul d oxalate de calcium dihydraté ou de phosphate de calcium (Fig. 5A). Les calculs faiblement radio-opaques sont souvent difficiles à identifier (Fig. 29B) et nécessitent la réalisation d incidences complémentaires (clichés localisés, obliques...). De même les petits calculs (quelques millimètres) ne seront détectés qu au prix d une analyse méthodique des clichés. Les calculs peuvent se situer en dehors de l aire de projection théorique des voies excrétrices : lithiase sur rein ectopique (Fig. 30A), calcul intradiverticulaire rénal, vésical ou urétral (Fig. 30B, C), calcul enclavé dans un uretère en situation anormale, après intervention (réimplantation calicielle inférieure, urétérostomie cutanée, anastomose urétérodigestive...), ou dévié par un processus pa-

19 234 O. Hélénon et al. Figure 39 Corps étranger intravésical (fragment de sonde de cystostomie) (flèches). Figure 37 Calcification d une volumineuse tumeur vésicale (flèches). Cliché sans préparation (A) et coupe tomodensitométrique après opacification intraveineuse (B). thologique (fibrose rétropéritonéale, gros diverticule vésical...) (Fig. 30D, E). Calcifications tissulaires Les calcifications tissulaires sont parfois caractéristiques au niveau du rein : calcifications artérielles linéaires ou arciformes en projection du hile ; néphrocalcinoses (calcifications du parenchyme rénal) Figure 38 Calcifications prostatiques (flèche). de siège médullaire, cortical ou plus diffus (Fig. 31) apparaissant sur des terrains particuliers (hyperparathyroïdie, oxalose, nécrose corticale...) et distinctes des calcifications lithiasiques de la maladie de Cacchi et Ricci (ectasies canaliculaires précalicielles) (Fig. 32) ; masse kystique calcifiée en périphérie (kyste, kyste hydatique, tumeur pseudokystique) (Fig. 21) ; calcifications très polymorphes de la polykystose rénale (Fig. 21,33) ; calcifications périphériques d un hématome sous-capsulaire ancien ; calcifications tuberculeuses généralement hétérogènes diffuses (rein mastic) ou focalisées (Fig. 34). La présence d un groupe de calcifications hétérogènes (Fig. 35), ou de calcifications arciformes, doit faire évoquer de principe l éventualité d un adénocarcinome (calcifié dans 10 % des cas, à l origine de 33 % des calcifications arciformes). 18,19 Dans la paroi des voies excrétrices, les calcifications se présentent souvent sous la forme d opacités linéaires qui font évoquer une bilharziose ou une tuberculose (Fig. 36). Les calcifications en amas et hétérogènes des tumeurs urothéliales ont un aspect moins caractéristique (Fig. 37), elles sont plus fréquentes dans les tumeurs vésicales. 20,21 Les calcifications prostatiques sont fréquentes. Elles se projettent en regard ou souvent au-dessus du pubis (Fig. 38) au sein d une prostate généralement hypertrophiée. On peut également observer des calcifications des canaux déférents, des vésicules séminales et des corps caverneux, sur des terrains particuliers (diabète, tuberculose, maladie de Lapeyronie...) (Fig. 33).

20 Cliché sans préparation de l appareil urinaire 235 Figure 40 Pyélonéphrite emphysémateuse bilatérale. Présence de clartés gazeuses reproduisant la forme des reins et silhouettant les structures du rétropéritoine. Cliché simple sans préparation (A), tomographie (B) et coupe tomodensitométrique (C). Corps étrangers Certaines opacités de l appareil génito-urinaire peuvent traduire la présence de corps étrangers situés dans la lumière de la voie excrétrice (fragment de sonde...) (Fig. 39) ou de matériels d embolisation vasculaires (vaisseaux intrarénaux, veine spermatique...). Clartés gazeuses Elles sont de diagnostic souvent difficile. La recherche de clartés gazeuses anormales nécessite la Figure 41 Abcès sur corps étranger après chirurgie pour calcul coralliforme du rein droit. Le cliché sans préparation (A) montre la présence de petites clartés gazeuses regroupées au-dessus du rein droit (flèches). Opacification hétérogène de la poche abcédée par fistulographie (B). réalisation de techniques complémentaires (cliché debout, clichés localisés, tomographies) et une analyse méticuleuse des clichés. Les clartés gazeuses localisées dans les voies excrétrices peuvent être liées à la présence d air introduit artificiellement (cathétérisme, et communications urodigestives postopératoires) ; lorsqu elles sont pathologiques, elles sont secondaires à des fistules urodigestives inflammatoires ou néoplasiques (fistule urétérodigestive, colovésicale...) (Fig. 27) ou à un processus infectieux à germes gazogènes (cystite emphysémateuse). Au niveau du rein et du rétropéritoine, les épanchements pyogazeux s observent au cours des perforations d un segment sous-péritonéal du tube digestif (perforation colique ou duodénale), en cas de

21 236 O. Hélénon et al. pyélonéphrite emphysémateuse, au cours desquelles l épanchement gazeux intéresse le rein et la loge rénale (Fig. 40) et accompagnant certains abcès rétropéritonéaux notamment sur corps étrangers 22 (Fig. 41). Squelette et parties molles extra-urinaires En pathologie urinaire, l analyse du cliché sans préparation ne doit pas se limiter à la recherche d anomalies situées le long du tractus génitourinaire, mais doit être la plus complète possible et systématique : analyse des parties molles extra-urinaires, où l on pourra découvrir un corps étranger, la présence de calcifications au cours de certaines affections responsables de néphrocalcinoses (hyperparathyroïdie, oxalose...) ; analyse des clartés digestives permettant de reconnaître un iléus réflexe accompagnant, par exemple, une colique néphrétique ou facilitant la localisation d un volumineux processus expansif rétropéritonéal (Fig. 25A) ; analyse du squelette, qui permet de dépister des métastases osseuses, notamment d origine prostatique, les signes d une ostéodystrophie rénale, les malformations du squelette (spina bifida, déhiscence du pubis) accompagnant certaines anomalies du bas appareil (vessie neurologique, extrophie vésicale). Références 1. Berdon WE, Baker DH, Leonidas J. Advantages of prone positioning in gastro-intestinal and genitourinary roentgenologic studies in infants and children. AJR Am J Roentgenol 1968;103: Emmett JL, Witten DM. Clinical urography. Philadelphia: WB Saunders; Gatewood OM, Berkowitz JE. Oblique plain radiographs are useful for detecting opaque presacral ureteral calculi. AJR Am J Roentgenol 1990;155: Lemaitre G, Michel JR, Tavernier J. Traité de radiodiagnostic. Appareil urinaire et génital masculin. Surrénales. Tome VIII. Paris: Masson; Michel JR. L imagerie dans la lithiase urinaire. Feuillets Radiol 1989;29: Moreau JF, Affre J. L urographie intraveineuse. Paris: Flammarion; Chen MY, Gelfand DW, Spangler K, Dyer RB, Zagoria RJ, Ott DJ. Locating the kidneys on CT to guide nephrotomography. Radiol Technol 1997;68: Rhodes RA, Fried AM, Lorman JG, Kryscio RJ. Tomographic levels for intravenous urography: CT-determined guidelines. Radiology 1987;163: Abdulmassih Z, Di Stefano D, Hélénon O, Chiche JF, Rousselin B, Michel JR, et al. Lithotritie extra-corporelle des calculs urinaires. Résultats et critères radiologiques d efficacité. À propos de 700 cas. J Radiol 1990;71: Mostafavi MR, Ernst MD, Saltzman B. Accurate determination of chemical composition of urinary calculi by spiral computerized tomography. J Urol 1998;159: Chen MY, Scharling ES, Zagoria RJ, Bechtold RE, Dixon RL, Dyer RB. CT diagnosis of acute flank pain from urolithiasis. Semin Ultrasound CT MR 2000;21: Dalla Palma L, Pozzi-Mucelli R, Stacul F. Present-day imaging of patients with renal colic. Eur Radiol 2001;11: Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, et al. The value of unenhanced helical CT in the management of patients with acute flank pain. J Urol 1997;159: Niall O, Russell J, MacGregor R, Duncan H, Mullins J. A comparison of noncontrast computed tomography with excretory urography in the assessment of acute flank pain. J Urol 1999;161: Sourtzis S, Thibeau JF, Damry N, Raslan A, Vandendris M, Bellemans M. Radiologic investigation of renal colic: unenhanced helical CT compared with excretory urography. AJR Am J Roentgenol 1999;172: Assi Z, Platt JF, Francis IR, Cohan RH, Korobkin M. Sensitivity of CT scout radiography and abdominal radiography for revealing ureteral calculi on helical CT: implications for radiologic follow-up. AJR Am J Roentgenol 2000;175: Meyers MA. Dynamic radiology of the abdomen: normal and pathologic anatomy. Berlin: Springer Verlag; Lhospitel S, Abeille JF, Kron P, Michel JR. Masses calcifiées du rein. À propos de 58 dossiers. J Radiol 1988;69: Weyman PJ, McClennan BL, Lee JK, Stanley RJ. CT of calcified renal masses. AJR Am J Roentgenol 1982;138: Dinsmore BJ, Pollack HM, Banner MP. Calcified transitional cell carcinoma of the renal pelvis. Radiology 1988;167: Ferris EJ, O Connor SJ. Calcification in urinary bladder tumors. AJR Am J Roentgenol 1965;95: Lemaitre G, L Hermine C, Roussy M, Triboulet JP, Verbecq P. L abdomen sans préparation dans les épanchements pyogazeux rétropéritonéaux. Radiol J Cepur 1985;5:251 7.