LE DIABETE GESTATIONNEL De la théorie à la pratique. DIAPASON 36 Marc DAUPHIN, endocrinologue Hôtel Best Western - Châteauroux Jeudi 29 janvier 2013

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1 LE DIABETE GESTATIONNEL De la théorie à la pratique DIAPASON 36 Marc DAUPHIN, endocrinologue Hôtel Best Western - Châteauroux Jeudi 29 janvier 2013

2 LE DIABETE GESTATIONNEL - 6% des grossesses - Problème de santé publique croissant avec augmentation de 16 à 127% depuis 20 ans - Retentissement maternel et foetal

3 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Profil glycémique de la femme enceinte Glycosurie et grossesse Qui passe la barrière placentaire? Les corps cétoniques

4 Profil glycémique de la femme enceinte Première moitié de la grossesse Anorexie vomissements Tendance hypoglycémie et cétose Insulino-sensibilité augmente Glycémies surtout nuit et réveil Femme diabétique : besoins en insuline

5 Profil glycémique de la femme enceinte Deuxième moitié de la grossesse Insulino-résistance (progestérone, GH placentaire, cortisol) Normal Hyperinsulinisme Maintien de la glycémie Anormal insuline insuffisante (post-prandial) Diabète gestationnel Femme diabétique : besoins insuliniques qui chuteront brutalement après l accouchement

6 GLYCOSURIE ET GROSSESSE Il existe une diminution du seuil rénal du glucose pendant la grossesse l existence d une glycosurie n a pas de valeur pathologique obligatoire La persistance d une glycosurie en post-partum peut évoquer un diabète rénal A ne pas faire : se contenter d une glycosurie pour dépister un diabète gestationnel

7 Qui passe la barrière placentaire? MERE FOETUS Glucose Acides gras Acides aminés Corps cétoniques INSULINE P L A C E N T A

8 Les corps cétoniques Insuline GLU A. GRAS C E L L U L E GLU E A. GRAS Corps cétoniques Cerveau E Acidose

9 Le diabète gestationnel DEFINITION Ce n est pas un diabète «hyperglycémie gravidique» HGPO ++

10 LE DEPISTAGE «ANTIQUE» - Dépistage en deux temps - Test de O SULLIVAN : 50 g de glucose et glycémie une heure après 1g30 2g N HGPO à 100 g 2 valeurs + DG DG

11 LE DEPISTAGE «ANTIQUE» Critères de CARPENTER et COUSTAN pour l HGPO à 100 grammes H 0 = < 0g95 H 1 = < 1g80 H2 = < 1g55 A interpréter Selon les Facteurs de risque H3 = < 1g40

12 QUAND FAISAIT-ON LE DEPISTAGE? En général au début du sixième mois Femmes à risque : au troisième mois, à répéter au sixième mois en cas de négativité Le dépistage était à proposer officiellement à toutes les femmes (30% des femmes avec un diabète gestationnel n ont aucun facteur de risque)

13 LE «NOUVEAU» DEPISTAGE 1 - Un dépistage ciblé 2 - Un dépistage «à deux temps» 3 - Un dépistage fondé sur le risque de morbidité foeto-maternelle

14 LE «NOUVEAU» DEPISTAGE 1 - Un dépistage ciblé : âge > 35 ans. IMC > 25. Atcd perso de DG ou macrosomie. Atcd famille 1 er degré de D2 2 - Un dépistage «à deux temps» Glycémie à jeun au T1 : si > 0g92 : intervention. HGPO 75g entre 24 et 28 SA

15 INTERPRETATION DE L HGPO à 75 GRAMMES - HGPO à 75 grammes de glucose (24-28 SA) - H 0 : glycémie normale < 0g92 - H +60 mn : glycémie normale < 1g80 - H +120 mn : glycémie normale < 1g53 - Epreuve anormale si UNE valeur pathologique

16 3 - Un dépistage fondé sur le risque de morbidité foeto-maternelle Etude HAPO 9 pays 7 ans grossesses Âge moyen 29 ans IMC moyen 27.7 Dépistage HGPO 75g entre S24 et S32 Femmes retenues si < 1g05 à jeun et < 2g à 2 heures et classement des glycémies à H0, H1 et H2 en sept strates Relation continue entre glycémies maternelles et conséquences foeto-maternelles Le nouveau consensus repose donc aussi sur des décisions partiellement arbitraires

17 LES NOUVEAUX CRITERES Heurs et malheurs AVANTAGES : - Reposent sur consensus mondial - Bien corrélés à la survenue de complications (HTA X 1.5 ; prématurité X 1.7 ; hypo néo-nat X 3.4) ( 6.5% de macrosomies dépistées en plus ) INCONVENIENTS : - Méthode plus lourde - Majoration du nombre de dépistées?

18 PREVALENCE DU DG AVEC LES NOUVEAUX CRITERES DANS QUELQUES CENTRES DE L ETUDE HAPO - USA : 16 à 23 % - SINGAPOUR : 22 % - THAÏLANDE : 21 % - ANGLETERRE : 21 % - IRLANDE : 15 % - CANADA : 14 % - AUSTRALIE : 13% - CHINE : 13 % - ISRAËL : 9% FRANCE? 6 9 %?

19 Facteurs de risque de diabète gestationnel Âge supérieur à 30 ans Surpoids ou obésité prégestationnels Père ou mère diabétique Atcd de DG, de macrosomie ou de MF in utero Ethnie (asiatique, amérindienne, Réunion)

20 Complications obstétricales du surpoids et de l obésité -Si IMC > 40, X 3 de la mortalité périnatale, de la prématurité et de la dystocie des épaules. -Un poids de 90 à 120 kg majore le risque d HTA gravidique, de césarienne et d accident thromboembolique. -Risque de développer un diabète gestationnel : IMC > 25 : risque X 2 IMC > 30 : risque X 4 IMC > 40 : risque X 8 -Augmentation du risque de macrosomie fœtale, indépendamment de la notion de diabète gestationnel

21 Pourquoi dépister le diabète gestationnel? Risques pour la MERE Risques pour l ENFANT

22 Risques du DG pour la MERE Césarienne HTA gravidique voire pré-éclampsie Diabète de type 2 ultérieur

23 Risque pour la mère de développer un D2 après avoir présenté un DG Etude de O SULLIVAN BOSTON (1991) 615 femmes suivies pendant 28 ans HGPO à 100 grammes 50% de diabètes ( vs 5% pour les témoins)

24 Femmes ayant fait un DG plus à risque de faire un D2 Etude de SCHAEFER-GRAF Glycémie à jeun : < 0g95 = 0.5 %. > 1g21 = 36.7 % Âge gestationnel au diagnostic : < 19 SA = 21.4 %. > 31 SA = 8.7 % Test de O SULLIVAN : < 1g55 = 2.6%. > 2g02 = 27.3%

25 Risques du DG pour l enfant Pendant la grossesse : macrosomie - hydramnios. Prématurité. MF in utero - détresse respiratoire Accouchement : hypoglycémie néo-natale. Traumatisme (dystocie des épaules) Enfant adulte : obésité voire diabète de type 2. Surtout si haut poids de naissance

26 La corpulence pré-gestationnelle un facteur de risque capital de macrosomie ( HALL et al., Obstet Gynecol Surv, 2005 ) Groupes : femmes avec un DG traité femmes avec DG non traité ( > 37 SA ) femmes témoins sans DG L étude a recherché le risque de macrosomie dans les différents groupes ci-dessus

27 Risque de macrosomie TEMOINS 12 % DG TRAITES DG non traités poids normal DG non traités surpoids - obèse 59 % 18 % SURPOIDS MATERNEL = RISQUE DE MACROSOMIE

28 Risque de macrosomie TEMOINS 12 % DG TRAITES 18 % DG non traités poids normal DG non traités surpoids - obèse 59 % 18 % 69 % SURPOIDS MATERNEL = RISQUE DE MACROSOMIE

29 MECANISME de la MACROSOMIE O B E S E MERE AC. GRAS AC. AMINES GLUCOSE P L A C E N T A FŒTUS I. RESISTANCE INSULINE MACROSOMIE

30 LA MACROSOMIE Est le résultat de L HYPERINSULINISME FOETAL

31 Femme enceinte 45 kg avant grossesse D1 mal contrôlé 120 kg avant grossesse non diabétique PLACENTA GLU AG - AA HYPER INSULINISME IR MACROSOMIE

32 MACROSOMIE DU NOUVEAU-NE DE MERE DIABETIQUE Disposition THORACIQUE de la graisse Dystocie des épaules Paralysie du plexus brachial Fracture claviculaire

33 RISQUE D OBESITE INFANTILE APRES UN DIABETE GESTATIONNEL Etude portant sur 465 enfants nés de mère avec un DG et revus entre 9 et 14 ans surpoids obésité DG 17.1 % 9.7% Témoins 14.2% 6.6% DONC, risque de surpoids majoré de 20% risque d obésité majoré de 50%

34 LA MACROSOMIE Facteur de risque d obésité ( SILVERMAN, Ann N Y Acad Sci, 1993 ) L étude a recherché le pourcentage d enfants obèses à l âge de 7 ans selon le poids de naissance OBESES à 7 ANS. PN > 4 kg 42 %. PN < 4 kg 7 % Or, une obésité infantile persiste dans environ 50% des cas à l âge adulte

35 Risque de D2 ultérieur chez un enfant dont la mère a fait un diabète gestationnel Non démontré mais très probable Excès de transmission maternelle du diabète, suggérant un rôle de l environnement intra-utérin Pimas : si la mère est diabétique pendant la grossesse, on a 45% d enfants diabétiques à 20 ans vs 1.5% si la mère est non diabétique L obésité est un facteur de risque de diabète

36 Flux trans-placentaire de GLU / AC. GRAS Hyperinsulinisme fœtal MACROSOMIE Obésité enfant / adulte DIABETE de type 2

37 LE DIABETE GESTATIONNEL : une machine à fabriquer des diabétiques? F. Enceinte en surpoids DG D2 mère surpoids adulte Surpoids enfant naissance D2 adulte

38 PREMIERE CONCLUSION : Il est justifié d essayer de prévenir le diabète gestationnel Optimiser l hygiène de vie avant la grossesse notamment chez les femmes en surpoids ou obèses

39 TRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL DONNE-T-IL DES RESULTATS CLINIQUES? Etude ACHOIS (NEJM, 2005) : O SULLIVAN > 1g40 (1g58), avec Gly à jeun < 1g40 (0g86) et Gly 2H post 75g entre 1g40 et 2g (1g55) Pop : blancs 73%, asiatiques 19%, autres 9% Deux groupes de 500 femmes environ CPS + mort NN Int : 1% Obs : 4% Macrosomie I : 13% O : 22% Pré-éclampsie I : 12% O : 18% Dépression PP I : 8% O : 17% (CPS = complication périnatale sérieuse = dystocie des épaules, paralysie nerveuse, fracture claviculaire)

40 TRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL DONNE-T-IL DES RESULTATS CLINIQUES? Etude de LANDON et al (NEJM, 2009) : O SULLIVAN de 1g35 à 2g (1g59), avec gly à jeun < 0g95 (0g86) et au moins 2 valeurs patho à l HGPO 100g : 1g80 (1g91) à H1, 1g55 (1g73) à H2, 1g40 (1g37) à H3. Pop : noirs 12%, blancs 25%, asiatiques 5%, hispaniques 58% Deux groupes de 480 femmes environ CJP : mort périnatale, complications néo-natales (hypoglycémie, hyperbilirub, hyperinsulin néonat, traumatisme obstétrical) : NON SIGNIFICATIF Mieux pour des CS pré-spécifiés : poids de naissance, masse grasse périnétale, bébés > 4 kg, césarienne, pré-éclampsie, HTA gravidique, prise de poids pendant grossesse

41 Les études de 2005 et 2009 semblent donc montrer une diminution du risque de complications avec un traitement intensif du DG DEUXIEME CONCLUSION : Il est justifié de traiter le diabète gestationnel pour essayer de prévenir ses complications diverses

42 Prise en charge du DIABETE GESTATIONNEL - TOUJOURS : la diététique - SOUVENT : l auto-surveillance - PARFOIS : l insuline - JAMAIS : anti-diabétiques oraux. bêta-mimétiques

43 LA DIETETIQUE La diététicienne a sa place dans le DG : - AVANT la grossesse (si surpoids obésité) - PENDANT la grossesse (maîtriser le DG) - APRES la grossesse (prévenir un diabète de type 2) Ne pas trop restreindre l alimentation (cétogenèse) Enrichir la ration en fibres Ajouter éventuellement des collations inter-prandiales (surtout si insuline) Aller marcher après les repas si possible

44 L AUTO-SURVEILLANCE - Lecteur glycémique - Six glycémies par jour jusqu à l accouchement - Avant et deux heures après le début des repas - Objectifs < 0g95 avant les repas. < 1g20 deux heures après début repas - HbA1c : non évaluée dans le DG - Glycosurie : inutile - Acétonurie : à discuter si le poids stagne

45 L INSULINE - Souvent : analogue rapide de l insuline (HUMALOG, NOVORAPID, APIDRA) avant un ou plusieurs des repas si glycémie post-prandiale > 1g20 - Plus rarement : insuline d action prolongée le soir (INSULATARD, UMULINE NPH) si glycémie à jeun élevée > 1g 1g10. - Au début : 4u puis augmenter de 2 en 2u pour avoir moins de 1g20 en post-prandial. - Effet indésirable : les hypoglycémies - Infirmière nécessaire au moins les premiers jours - Insister sur l intérêt de l insuline pour l enfant

46 L INSULINE exemple DG traité par NOVORAPID : H pp 12H pp 19H pp Conduite à tenir :??

47 L INSULINE exemple DG traité par NOVORAPID : H pp 12H pp 19H pp Conduite à tenir : passer NOVORAPID à en ajoutant une collation vers 16 heures

48 APRES L ACCOUCHEMENT - Stopper l INSULINE (surveiller glycémies) - Continuer la DIETETIQUE - Conseiller l ALLAITEMENT MATERNEL - Penser à la CONTRACEPTION - GLYCEMIE A JEUN trois mois plus tard ( HGPO? ) puis annuellement pour dépister un diabète de type 2

49 LA CONTRACEPTION - Les estro-progestatifs (EP) sont possibles avec les précautions habituelles (respect des CI et vérifier la tolérance métabolique et cardiovasculaire). - Les progestatifs seuls ne sont pas forcément à prescrire systématiquement à la place des EP - Contraception mécanique ++ (DIU, ligature)

50 L ALLAITEMENT MATERNEL - A conseiller +++ après un diabète gestationnel - L AM > trois mois est négativement corrélé au risque d obésité chez l enfant, surtout si la mère est obèse (SCHAEFER-GRAF, Diab Care, 2006, ) - L AM > six mois pourrait diminuer le risque de diabète de type 1.

51 Ce qui n est pas un DIABETE GESTATIONNEL - Le diabète de type 2 débutant - A suspecter si la glycémie à jeun est > 1g10 ; il est même presque certain si le chiffre est > 1g25 à jeun ou > 2g à 2H de l HGPO à 75g : une intervention est alors urgente et indispensable (insuline) - Les risques cités plus hauts (macrosomie notamment) sont plus importants, et il s y rajoute : ENFANT MERE Risque MALFORMATIF Risque RETINIEN

52 D. de type 2 40 ans Âge maternel 30 ans

53 CONCLUSION - DEPISTER le DG plus ou moins tôt selon les facteurs de risque (sixième mois voire dès le premier trimestre) - TRAITER par les règles hygiéno-diététiques voire par l insuline - SURVEILLER à long terme la mère et l enfant qui sont exposés à des risques métaboliques