Stratégie de dépistage et critères diagnostiques du Diabète Gestationnel : un consensus (inter)national?

Transcription

1 Stratégie de dépistage et critères diagnostiques du Diabète Gestationnel : un consensus (inter)national? 31 e colloque ACORATA 05/06/2015 Dr F. CHEBBI fatma.chebbi@psl.aphp.fr

2 INTRODUCTION Enjeu important en santé publique Hétérogénéité des stratégies Devant la volonté d'uniformiser les critères de dépistage et grâce aux nouvelles données scientifiques, l'international Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) a proposé en mars 2010 un consensus international En France, il fut repris par le Conseil National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) qui publia en décembre 2010 un référentiel relatif aux modalités de dépistage et de prise en charge

3 INTRODUCTION Suite à ces recommandations, une nouvelle démarche diagnostique fut mise en place Auparavant, le dépistage était systématique pour toutes les femmes et effectué entre 24 et 28 SA A présent, le dépistage est ciblé et recommandé dès le premier trimestre de la grossesse Les tests diagnostics utilisés ainsi que les seuils glycémiques ont également été modifiés

4 Définition Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la 1 ère fois pendant la grossesse, quels que soient le traitement nécessaire et/ou l évolution dans le post-partum (OMS, IVème conférence internationale du DG) Cette définition englobe deux entités différentes: Une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue en cours de grossesse (2ème partie) et disparaissant au moins temporairement, en post partum (85%) Un diabète patent, le plus svt de type 2 méconnu, préexistant à la grossesse et découvert seulement à l occasion de celle-ci et qui persistera après l accouchement (15%)

5 Globalement DG: 2 à 6% Jusqu à 22%, populations spécifiques (Inde, Proche-orient, Sardaigne) d autant + élevée que prévalence DT2 élevée Europe Nord: 0,6% (Pays-Bas), 1,7% (Suède), 2,8% (Danemark) Italie 6,3% Suisse 10,2% PRÉVALENCE Sardaigne: 22,3% France: peu de données AUDIPOG (métropole): 3,8% (2004) et 4,5% en 2005 DIAGEST(Nord-Pas-de-Calais), 6,1% en 1992 (dépistage systématique, seuils de Carpenter et Coustan) La Réunion: 7,6% ( ) Bondy (multi-ethnique): 15,7% ((dépistage systématique, OMS)

6 Prévalence Evolution de la prévalence du DG en France selon le registre AUDIPOG

7 Etats-Unis (Chu, 2009), certificats de naissance de 2005 et 2006, 19 états 3,82% chez les caucasiennes Noires et Hispaniques (3,54% et 3,63%) 5,13% chez les Amérindiennes et 6,28% pour Asiatiques PRÉVALENCE

8 Prévalence Tendance à l augmentation de la prévalence du DG depuis 20 ans

9 Augmentation de la prévalence du DG Sociodemographic Correlates of the Increasing Trend in Prevalence of Gestational Diabetes Mellitus in a Large Population of Women Between 1995 and 2005 Vibeke Anna

10 Getahun, > 58 millions de femmes ayant accouché : augmentation globale de cette prévalence de 122% grandes variabilités ethnies: +80% chez les Caucasiennes, +172% chez les Afroaméricaines Getahun

11 Augmentation de la prévalence du DG Los Angeles County, California,

12 Prévalence Augmentation de la prévalence du DG: 1. Aggravation de l épidémie d obésité et de diabète

13 Prévalence Augmentation de la prévalence du DG: 1. Aggravation de l épidémie d obésité et de diabète 2. Age maternel plus avancé 3. Diminution de l activité physique 4. Modifications du mode de vie 5. Seuils diagnostiques et stratégies de dépistages utilisés: avec les nouveaux critères et le dépistage systématique 17,8% (9,3 25,5%) dans l étude HAPO En Irlande, la prévalence passe à 12,4% vs 9,4% avec les critères OMS

14 Facteurs de risque Nombreuses données de la littérature La mev de ces facteurs permet de justifier les stratégies de dépistage ciblé

15 Age maternel Facteurs de risque non modifiables 2006 [USA], augmentation avec l âge quelque soit l origine ethnique Revue de la littérature (Galtier): âge maternel est un facteur de risque de DG Age «seuil» entre 25 et 45 ans

16 Facteurs de risque non modifiables Origine ethnique Grandes disparités inter-ethniques ADA: populations à risque de DG sont les populations à haut risque de DT2: Hispano-américaine, Amérindienne, Asiatique, Afro-américaine ou îles du Pacifiques aborigènes d Australie

17 Facteurs de risque non modifiables Antécédents familiaux de diabète de type 2 Galtier: sur 14 études le «sur-risque» de présenter un DG est présent lorsqu il existe une histoire familiale de diabète (OR 1,58-3,03) Cet excès de risque serait encore plus élevé en cas d antécédent de diabète dans la fratrie ( Kim, OR 7,1) Le risque de survenue d un DG est plus que doublé (Tabak) en cas d antécédent de diabète maternel au 1 er degré (OR : 2,90 ; IC à 95% : 0,99-8,49) ou chez les apparentés du côté maternel (OR : 2,83 ; IC à 95% : 1,16-6,89): résultats discordants

18 Facteurs de risque non modifiables Facteurs obstétricaux Récidive fréquente et ce d autant plus que l ethnie est à risque Kim: taux de récurrence: 30-84% Hispaniques, Noires et Asiatiques: 52-69% «minorités blanches non-hispaniques»: 30-37% Recours à l insuline lors d une précédente grossesse: récurrence 75-77% Antécédents de macrosomie ou de mort foetale in-utero

19 Facteurs de risque non modifiables Multiparité souvent associée au risque de survenue de DG mais association inconstante facteurs confondants: âge, IMC sur-risque grossesses multiples notamment dizygotes?

20 SOPK Facteurs de risque non modifiables Etude rétrospective, plus de femmes, Californie entre 2002 et 2004 (Lo) OR ajusté à 2,44 (IC à 95% : 2,1-2,83) après ajustement sur l âge, la parité et l origine ethnique Deux méta-analyses: OR à 2,94 (IC à 95% : 1,70-5,8) et à 2,89 (IC à 95% : 1,68-4,98)

21 Surpoids et obésité Facteurs de risque modifiables IMC: critère constant dans les différentes études préconisant un dépistage ciblé Nurses Health Study: IMC > à 25 multiplie ce risque par 2,36 (IC à 95% : 2,12-3,77) Méta-analyse, (Torloni) Pour chaque augmentation de 1 kg/m2, la prévalence augmentait de 0,92% (IC à 95% : 0,73-1,1) Le RR de présenter un DG pour le surpoids (1,97), l obésité modérée (3,01) et l obésité morbide (5,55)

22 Activité physique Facteurs de risque modifiables méta-analyse (Tobias): activité physique avant ou au début de la grossesse était associée à un risque plus bas Dempsey: diminution du risque si activité dans l année précédent la grossesse et/ou en début de grossesse risque davantage réduit si activité lors des deux périodes Réduction de risque fn de l intensité et de la durée de l exercice

23 Facteurs de risque Alimentation modifiables nombre de travaux limité, un régime hypercalorique et hyperlipidique pourrait augmenter ce risque

24 Rappels physiopathologiques modifications physiologiques grossesse Le glucose est le principal nutriment acheminé au fœtus par l'intermédiaire du placenta La grossesse s'accompagne de modifications métaboliques glucidiques afin de répondre aux besoins énergétiques du fœtus Etat diabétogène physiologique: insulinorésistance progressive et réversible + hyperinsulinisme réactionnel Nous distinguons deux périodes successives: une phase anabolique au premier trimestre suivi d' une phase catabolique à partir du deuxième trimestre

25 Rappels physiopathologiques modifications physiologiques grossesse Au 1er trimestre de la grossesse, la tolérance au glucose et la sensibilité à l'insuline sont peu modifiées E2, Pg, HPL: hypertrophie des cellules B, ce qui entraîne un hyperinsulinisme physiologique Cet hyperinsulinisme favorise la lipogenèse et donc le stockage des graisses La GPP augmente régulièrement, tandis que la GAJ baisse progressivement, atteignant sa valeur la plus basse vers SA Un anabolisme facilité prédomine, il permet le stockage des nutriments (aussi bien glucidiques, lipidiques que protidiques) dans les tissus maternels

26 Rappels physiopathologiques modifications physiologiques grossesse A partir du 2ème trimestre le métabolisme est inversé, un catabolisme accéléré apparaît Un état d'insulinorésistance périphérique favorise un stockage hépatique préférentiel du glucose, pour une libération plus rapide de celui-ci Cet état apparaît aux alentours de la 20ème SA, va en croissant et est réversible dans le post-partum Les mécanismes de l'insulinorésistance sont encore mal définis, elle serait due à une anomalie de liaison de l'insuline à son récepteur ou à des modifications post-récepteur Cette insulinorésistance est modulée par l'hormone Lactogène Placentaire (HPL), mais aussi la prolactine, le cortisol, la leptine

27 Rappels physiopathologiques modifications lors du DG les femmes présentent une anomalie de la tolérance glucidique: diminution de l'insulinosécrétion réactionnelle et/ou une exagération de l'insulinorésistance Actuellement, la physiopathologie exacte du DG n'est pas clairement définie mais les mécanismes seraient les mêmes que ceux impliqués dans le DT2. Le DG et le DT2 seraient deux aspects de la même entité : l'une vue à un stade précoce et l'autre plus tardivement

28 Les femmes atteintes de DG ont eu une réponse d insuline moins importante pour leur degré de résistance à l insuline durant leur grossesse. Après la grossesse, la réponse à l insuline est demeurée anormalement basse pour le degré de résistance à l insuline chez les femmes ayant des antécédents de DG.

29 Historique et évolution des seuils diagnostiques 1964, 1ers critères O Sullivan et Mahan, en fonction du risque maternel d évoluer vers un DT2 GAJ, G1h, G2h, HGPO 100 g (au moins 2 valeurs aux valeurs seuils) 2 cohortes: calcul glycémies moyennes au cours de la grossesse, l autre suivie jusqu à 8 ans après l accouchement 1979, NDDG: sang plasmatique et non total: facteur correctif de 14% 1982, Carpenter et Coustan: plasma, Glucose oxydase Les critères NDDG et de Carpenter et Coustan étaient «gold standards» utilisés jusqu à l IADPSG Les critères de Carpenter et Coustan étant plus bas, ils conduisaient à des chiffres de prévalence plus élevés que les critères NDDG

30 Historique et évolution des seuils diagnostiques facteur correctif de 14% soustraction de 0,05 g/l (0,28 mmol/l) puis un facteur correctif de 14%

31 Historique et évolution des seuils diagnostiques méthode en un temps, OMS Puis l OMS a recommandé Stratégie en 1 temps: OMS, HGPO 75 g de glucose GAJ ( 1,26 g/l (7 mmol/l) et/ou G2h ( 1,4 g/l (7,8 mmol/l) Seuils initialement définis pour la population générale et sont basés sur le risque de survenue de complications micro- et macrovasculaires Seuils remis en question par plusieurs auteurs notamment concernant la GAJ, trop élevée pour la situation particulière de la grossesse

32 Historique et évolution des seuils diagnostiques méthode en 2 temps, CNGOF et ALFEDIAM 1996: dépistage systématique du DG basé sur une stratégie en deux temps* seuils glycémiques établis en 1964 par O'Sullivan et Mahan puis repris par Carpenter et Coustan (1982) en les adaptant à une mesure sur plasma sanguin *Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique clinique,

33 Historique et évolution des seuils diagnostiques méthode en 2 temps, CNGOF et ALFEDIAM 1er temps: test dépistage O'Sullivan, 24ème - 28ème SA 2ème temps : test diagnostic HGPO

34 La méthode en deux temps Test de O Sullivan 50g de Glucose, glycémie 1 heure Glycémie < 1,30 g/l : pas de trouble du métabolisme glucidique Glycémie 1,30 g/l : le test est positif, HGPO à 100 g Glycémie > 2 g/l : le diagnostic est posé, pas HGPO Seuil diagnostique variable entre 1,30 g/l (sensibilité 90%) et 1,40 g/l (80%) En France: seuil 1,30 g/l était recommandé

35 La méthode en deux temps HGPO à 100 g Si test de O Sullivan positif (1,30-1,99 g/l) 100 g de glucose sur 3h Les valeurs normales: critères de Carpenter et Coustan Glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mmol/l) Glycémie à 60 mn < 1,80 g/l (10,1 mmol/l) Glycémie à 120 mn < 1,55 g/l (8,7 mmol/l) Glycémie à 180 mn < 1,40 g/l (7,8 mmol/l) Diagnostic en présence d au moins 2 valeurs aux seuils retenus Ne pas dépasser 7 jours En pratique, dépistage tardif en moyenne à 30 SA avec une latence moyenne de 3 semaines entre les 2 étapes (extrêmes de 1 à 84 jrs) Ainsi, 49% des diagnostics étaient posés au delà de la 28 SA

36 Historique et évolution des seuils diagnostiques 1998, le 4e Workshop international: critères de Carpenter et Coustan ou critères OMS Dépistage systématique ou ciblé très controversé : jusqu à 11 RC internationales avec 7 seuils différents proposés pour l HGPO 75 g et 2 pour l HGPO 100 g 2005, la HAS n avait pas pu conclure sur les meilleures stratégies de dépistage et de diagnostic du DG* 2007, le 5e Workshop international: pas de nouvelles RC dans l attente des résultats de l étude HAPO qui devait définir le niveau d hyperglycémie associé aux complications périnatales Haute Autorité de Santé. Rapport de Synthèse sur le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel, Juillet sante.fr

37 Historique et évolution des seuils diagnostiques La US Preventive Services Task Force avait également conclu en 2008 à l absence de niveau de preuve suffisante pour recommander ou non le dépistage systématique du DG (3) Depuis 2005, deux études d intervention (4,5) et une étude d observation (6) ont apporté des éléments nouveaux qui ont conduit, en 2010, à des recommandations internationales 3. U.S. Task Force. Screening for gestational diabetes mellitus: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 148 : Crowther CA, et al, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. N Engl J Med 2005; 352 : Landon MB, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med 2009; 361 : HAPO Study Cooperative Research Group,. N Engl J Med ; 358 :

38 Conclusion Les différentes stratégies de dépistage avant 2010 Deux méthodes de dépistage méthode dite en un temps, OMS, HGPO à 75 g de glucose méthode, dite en deux temps, était basée sur la réalisation d un test de dépistage à 50 g de glucose (dit test de O Sullivan) suivi, pour la population dépistée positive, d une HGPO à 100 g de glucose

39 Eclairage nouveau au débat Etude internationale Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) , prospective, multicentrique (15 centres, 9 pays) femmes, >18 ans, grossesse monofœtale Objectif: déterminer le seuil glycémique associé aux complications materno-foetales du DG Dépistage systématique entre 24 et 32 SA HGPO à 75 g, un temps avec mesure de la GAJ, à 1h et à 2h GAJ > 1,05 g/l ou G2h > 2,00 g/l: DG pris en charge Avantages: meilleure tolérance, réduction du délai de prise en charge et meilleure observance

40 Eclairage nouveau au débat Etude internationale Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) Catégories GAJ (mmol/l) G1H (mmol/l) G2H (mmol/l) 1 <4.2 <5.8 <5.0 <0.75 g/l >5.6 >11.8 >9.9 <0.75 à >1g/l Palier 0.05 <1.05 à >2.12 g/l Palier 0.20 <0.90 à >1.78 g/l Palier 0.18

41 Critères principaux césarienne macrosomie hyperinsulinisme foetal hypoglycémie néonatale Critères secondaires prématurité traumatisme néonatal hyperbilirubinémie réanimation néonatale pré-éclampsie

42 les chiffres glycémiques, considérés jusqu à maintenant, comme normaux chez la femme enceinte (selon les critères de Carpenter et Coustan ) ne le seraient pas En effet, ils sont associés de façon positive et linéaire, sans niveau de seuil de risque apparent, à des complications rencontrées habituellement dans le DG Il n y a pas de seuil Proposition de nouveaux critères diagnostiques par l IADPSG (International Association of Diabetes Pregnancy Study Group)

43 2010: Les nouvelles recommandations Le consensus international de l IADPSG Consensus, 225 médecins originaires de 40 pays différents Critères retenus pour déterminer les seuils diagnostiques * macrosomie fœtale (poids de naissance > 90e percentile pour l âge gestationnel) * un peptide C au cordon > 90e percentile (hyperinsulinisme fœtal) * pourcentage de masse grasse du nouveau né au 90e percentile

44 2010: Les nouvelles recommandations Le consensus international de l IADPSG Valeurs moyennes (HAPO) de la GAJ (0,81 g/l ou 4,5 mmol/l), de la G1H (1, 34 g/l ou 7,4 mmol/l) et de la G2H (1,11 g/l ou 6,2 mmol/l) plus l'écart glycémique (augmenter la GAJ de 0,6 mmol/l, la G1H de 2,6 mmol/l et la G2H de 2,3 mmol/l) correspondant à une augmentation de 75 % du risque de de développer une des 3 complications (OR=1,75) 0,92g/L à jeun 1,80g/L à 1h 1,53g/L à 2h Selon ces critères, la prévalence du DG était de 17,8% OR à 2: 8,8% mais le % de survenue des 3 complications est le même que pour un OR à 1,75 OR à 1,5 (prévalence de 25 %)

45 2010: Les nouvelles recommandations Le consensus international de l IADPSG Une seule valeur anormale suffit à poser le diagnostic Dépistage systématique ou ciblé à adapter à la prévalence du DG dans la population choisie

46 2010: Les nouvelles recommandations Le consensus international de l IADPSG

47 2010: Référentiel français CNGOF, SFD et SFP Dépistage ciblé sur facteurs de risque: IMC 25 Kg/m2 Age 35 ans ATCD familiaux au 1 er degré de Diabète ATCD personnels de DG (récurrence de 30-84%, Kim) ou de macrosomie Critères diagnostiques IADPSG Pas d arguments suffisants pour dépistage systématique La décision de dépister ou de ne pas dépister doit, dans tous les cas, faire l objet d une évaluation et d une information individuelle

48 2010: Référentiel français CNGOF, SFD et SFP 8-15% DT2 8-15% DT2 DT2 méconnus 30% HbA1c non recommandée

49 2010: Référentiel français CNGOF, SFD et SFP Au 3ème trimestre, au moins une GAJ : Chez les femmes ayant un ou des facteurs de risque qui n'ont pas été dépistées Chez les femmes sans facteur de risque lorsque l'on retrouve des biométries > 97ème percentile ou un hydramnios Aucune autre méthode (HbA1c, fructosamine, glycosurie, glycémie au hasard et/ou post-prandiale). Ces nouveaux critères font apparaître la notion de dépistage ciblé mais surtout de diabète préexistant à la grossesse qui n était jusqu alors pas différencié du DG et dont la prise en charge et l évolution sont différentes

50 Pourquoi Dépister? intérêt de la prise en charge des grossesses compliquées d'un DG

51 Diabète gestationnel : une formidable opportunité de dépistage précoce du DNID ne pas la gâcher

52 Complications maternelles Le DG est associé à un risque accru de pré-éclampsie et de césarienne (HAPO) Le diagnostic du DG: impact sur la décision de césarienne, plus fréquemment réalisée en cas de suspicion de macrosomie Le surpoids et l obésité sont des FR indépendants Leur association avec le DG augmente les risques par rapport aux femmes ayant un IMC normal les taux d extraction instrumentale, déchirure périnéale sévère et hémorragie du post partum ne sont pas modifiés

53 Complications foetales et néonatales La macrosomie principale complication Augmentation modérée des malformations congénitales est vraisemblablement liée à un DT2 méconnu Le risque d asphyxie néonatale et de décès périnatal n est pas augmenté en cas de DG Les traumatismes obstétricaux, atteintes du plexus brachial sont rares et donc difficilement démontrables, Ces risques semblent essentiellement liés à la macrosomie La fréquence de l hypoglycémie néonatale est faible

54 Complications foetales et néonatales: macrosomie Poids de naissance > 90ème percentile (> 4000g ou > 4500g) 15 à 30% Hyperinsulinisme fœtal provoqué par l'hyperglycémie maternelle HAPO: relation linéaire et continue entre le niveau de la glycémie maternelle et le taux de macrosomie Le traitement du DG diminue l'incidence de la macrosomie DIAGEST Diabète gestationnel Groupe contrôle HTA gravidique et 16,7 % 4,5 % p < 0,001 prééclampsie Macrosomie (PN>90è p) 22,2 % 11,1 % p < 0,05 Césarienne 20 % 9 % p < 0,001 Prématurité (<37 SA) 9,3 % 3,6 % p = 0,06 Apgar < 7 à 1' 4,7 % 0 % p < 0,05 Détresse respiratoire 6 % 0,9 % p < 0,05 Transfert en néonatologie 10,7 % 2,5 % p < 0,05 Hyperbilirubinémie 4,4 % 0 % p < 0,05

55 Taux de complications materno-foetales en fonction de la glycémie maternelle

56 Complications du diabète gestationnel IADPSG. Diabetes Care 2010

57 Intérêt de la prise en charge des grossesses compliquées d'un DG

58 ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance study in pregnant women) 1000 femmes SA HGPO 75g Glycémie 2h après entre 7.8 et 11 mmol/l (1,40 et 2 g/l) Groupe 1 : (n=490) prise en charge diet, ASG 4 fois/j, GAL <5,5 mmol/l, GPP < 7moml/l, insuline si besoin Groupe 2 : (n=510) aucun suivi spécifique Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477

59 ACHOIS : «devenir» nénonatal G1 G2 RR p Complications sévères (Décès, dystocie, Fracture, Lésion neurologique périphérique) Tranfert en néonatologie 1% 71% 4% 61% 0,33 1,13 <0,01 <0,001 Baisse du poids de naissance (-145 g) et de la macrosomie (-53%) Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477

60 ACHOIS : «devenir» Déclenchement Césarienne Prééclampsie Dépression PP maternel G1 39% 31% 12% 8% G2 29% 32% 18% 17% RR 1,36 0,70 0,46 p <0,001 NS <0,02 Crowther CA et al NEJM 2005;352:2477 <0,001 Questionnaire qualité de vie pendant la grossesse et en post partum meilleur dans le groupe 1

61 Intérêt de la prise en charge des grossesses compliquées d'un DG L'étude «NICHD» de Landon, Etats-Unis, 958 DG modéré un groupe «prise en charge» et un groupe «témoin» (âge, IMC, origine ethnique) idem prise en charge: diminuer le taux de césarienne (26,9% versus 33,8%, p=0,02) et le taux de macrosomie (5,9% versus 14,5%, p< 0,001) Le taux de pré-éclampsie était significativement réduit dans les deux études pour les patientes traitées Ces deux études ont confirmé l'importance du traitement du DG (diététique, autosurveillance glycémique, insulinothérapie si indiquée) pour réduire la macrosomie fœtale et la pré-éclampsie par rapport à l'abstention thérapeutique, sans majoration du taux de césarienne

62 Intérêt de la prise en charge des grossesses compliquées d'un DG BMJ Horvarth et al 2010 Réduit les complications périnatales sévères la macrosomie foetale et la prééclampsie par rapport à l abstention, sans majoration des risques de césarienne

63 Pronostic maternel ultérieur Le DG expose à un risque accru de DT2 multiplié par 7 SM x 5, risque CV x1,7, (Bellamy, Lancet 2009) Le dépistage du DT2 est recommandé lors de la consultation post natale, avant une nouvelle grossesse puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque, pendant au moins 25 ans (accord professionnel) Le dépistage peut être réalisé par la GAJ ou l HGPO (accord professionnel)

64 Pronostic maternel ultérieur Prévalence du DT2 à 6 ans chez des femmes ayant présenté un DG ou une hyperglycémie modérée de la grossesse (d après l étude DIAGEST2)

65 Pronostic maternel ultérieur DIABETE GESTATIONNEL= FACTEUR PREDICTIF DE DNID O Sullivan et al Diabetes 1991;2: femmes % Diabète à 15 ans MINCES OBESES TEMOINS Plus de 50% des femmes ayant présenté un DG développeront un diabète permanent dans les 10 ans (Sibai, 1994)

66 Pronostic ultérieur chez l enfant Population à risque modéré de complications métaboliques à long terme Suivi spécifique non codifié La surveillance de l évolution pondérale infantile et la prise en charge d éventuels troubles de la corpulence et/ou de la TA doivent être conseillées pour l enfant et sa famille

67 Une fois le diagnostic du DG établi Réunion pluridisciplinaire avec un diabétologue, une diététicienne et une infirmière L ASG permet de surveiller les patientes et d indiquer l insulinothérapie L ASG est recommandée entre 4 et 6 fois par jour (au moins 1 fois / jeun et 2 h après les repas) (accord professionnel) Objectifs glycémiques (ALFEDIAM, CNGOF, 1997) À jeun < 0.95 g/l Post prandial 2 heures < 1.20 g/l Etude HAPO suggérait un seuil < 0,92g/L pour la GAJ, aucune étude ne permet de le retenir comme seuil thérapeutique Cette autosurveillance doit être poursuivie dans la post-partum immédiat

68 Une fois le diagnostic établi régime est de 1ère intention La prise en charge diététique est la pierre angulaire du traitement du DG Une activité physique régulière, en l absence CI obstétricales est recommandée Insuline si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10 jours de règles hygiénodiététiques (20% des cas échappent au régime, Schéma insulinique fonction de l AS) Les antidiabétiques oraux n ont pas l AMM pendant la grossesse et ne sont pas recommandés hors protocole recherche Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes Janet A. Rowan, NEJM 2008"

69 Biguanides Pas de tératogénicité animale ou humaine (pharmacovigilance) études de cohorte ou rétrospectives sur le SOPK: pas de tératogénicité, FCS DG Jakubovicz DJ et al JCEM 2002, Nestler JE Fertil Steril 2002, Glueck CJ Fertil Steril 2002, Glueck CJ Fertil Steril 2001

70 Une fois le diagnostic du diabète gestationnel établi prise en charge néonatale Les nvx nés doivent être nourris le plus tôt possible après la naissance et à intervalles fréquents * Depuis le 1er juin 2011 Pendant les 24 1ères h, surveillance avant les 2ème, 3ème et 4ème repas Au delà, et en cas de contrôle normal, pas plus de 2 glycémies quotidiennes * Les objectifs glycémiques sont restés les mêmes : > 0,35g/L les 24 premières heures > 0,45 g/l entre 24 et 72 heures de vie > 0,60g/L après 72 heures de vie

71 CONCLUSIONS Pourquoi on recommande le dépistage? Pourquoi on recommande le dépistage ciblé? Pourquoi une GAJ au 1er trimestre? Pourquoi un dépistage 1 temps par le test OMS à 75g? Quand et comment dépister?

72 Pourquoi on recommande le dépistage? Plusieurs arguments en faveur du dépistage du DG : 1. Augmentation de la morbidité maternelle et néonatale associée à l hyperglycémie maternelle 2. Existence d un test de dépistage valide et fiable 3. Caractère acceptable des effets adverses du dépistage et de la prise en charge 4. Efficacité démontrée de la prise en charge thérapeutique sur l incidence des complications

73 Dépistage systématique ou ciblé? Recommandations: dépistage ciblé du DG en présence d au moins un des critères suivants: Age maternel 35 ans IMC 25 Kg/m2 ATCD de diabète chez un apparenté au 1er degré ATCD personnel de DG ou d enfant macrosome Il n y a pas d arguments suffisants pour recommander un dépistage systématique (accord professionnel)

74 Pourquoi Une GAJ au 1er trimestre? = pour dépister le DT2 Augmentation de la prévalence du DT2 chez les femmes en âge de procréer France : CCAM entre 2000 et ans : passe de 0,1% à 0,4% ans : passe de 0,6% à 0,7% USA : grossesses entre 1999 et DT2 connu : passe de 0,81% à 1,82% (p<0,001) - DG stable 7,4 vs 7,5% Cowie C, Diabetes Care 2009 Kusnik-Joinville O, Diabetes Metab 2008 Lawrence JM, Diabetes Care 2008 Diouf I, Epidemiology 2010 Augmentation Obésité Obepi 2012 : prévalence de l obésité a doublé en 15 ans 15,7% pour les femmes vs 8% en 1997

75 Pourquoi Une GAJ au 1er trimestre? = pour dépister le DT2 Majoration du risque chez les femmes avec un DG avant 24SA : HTA gravidique, prééclampsie Complications périnatales Les DT2 méconnus sont donc plus graves Bartha JL, AmJ Obstet Gynecol 2000 Sacks DA, Obstet Gynecol 2003 Barahona MJ, ActaObstet Gynecol Scan 2005 Hawkins JS, Am J Obstet Gynecol 2008

76 Pourquoi un dépistage 1 temps par le test OMS à 75g? Preuves solides apportées par étude HAPO sur la morbidité materno-foetale avec la méthode en 1 temps (HGPO 75 g) Méthode 1 temps: Réduction du délai diagnostic et du retard à la prise en charge, moins long Méthode 1 temps: Moins d échappement au diagnostic (10 à 30 % ne font pas le 100g) Méthode 1 temps : simplicité des critères favorisant la mémorisation Méthode 1 temps: meilleure tolérance, moins de nausées

77 Quand et comment dépister? En présence d au moins un facteur de risque: Au 1er trimestre (idéalement en préconceptionnel), une GAJ à la recherche d un DT2 méconnu Entre 24 et 28 SA, l HGPO avec 75 g de glucose avec mesure des glycémies à 0, 1 et 2 heures est recommandée (accord professionnel) En l absence de facteurs de risque, des biométries foetales > 97ème percentile ou un hydramnios doivent faire rechercher un DG (accord professionnel)

78 Au 1er trimestre Critères diagnostiques (accord professionnel) GAJ 1.26 g/l : DT2 ou T1 lent GAJ 0.92 g/l : DG Entre 24 et 28 SA : HGPO avec 75 g de glucose Une valeur atteinte ou dépassée: T0 1H 2H 0,92 g/l 1.80 g/l 1.53 g/l

79 CS Préconceptionnelle GAJ Acide folique Conseils hygiénodiététiques TSH (Objectifs < 2,5 U/ml) NFS (anémie) Vit D

80 Vitamine D plasmatique en début de grossesse et risque de DG Gynecology and Obstetrics (Rome, Italy): 7-12 October Des taux insuffisants de vitamine D (< 75 nmol/l), facteur de risque indépendant de DG et un risque de mauvais contrôle glycémique quels que soient l ethnie et l IMC)

81 Conséquences possibles du déficit en vitamine D durant la gestation Hypocalcémie néonatale Réduction de la masse osseuse à l âge adulte Risque de pré-éclampsie Risque de diabète gestationnel Risque de diabète de type 1 chez l enfant Risque de troubles Psy chez l enfant

82 ADA 2015 choix 1temps ou 2 temps

83

84

85

86 Danger du diabète de type 2 Mort périnatale p1000 Mort périnatale p % des DG J Lepercq d après Cundy Diabet Med 2000

87 PERIODE CRITIQUE DU DEVELOPPEMENT Organogénèse Développement SNC maturation du pancréas développement staturo pondéral ANOMALIES POSSIBLES LIEES AU DIABETE MATERNEL malformations congénitales anomalies neuro psychiques macrosomie diabète et obésité à l'age adulte DID OU DNID DIABETE GESTATIONNEL début milieu fin (d'après FREINKEL, courtoisie du Pr F Duron)