Demande d adhésion Adhésion immédiate et sans délai d attente. Adhérente. Actis santé. Complémentaire santé

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1 Demande d adhésion Adhésion immédiate et sans délai d attente Adhérente Actis santé Complémentaire santé

2 Nos partenaires Au service de plus de personnes protégées ADP Courtage Plus place au cœur de ses préoccupations votre confort et la sécurité. Nous avons donc sélectionné pour vous les meilleurs partenaires afin de vous garantir une réactivité optimale. Avec plus de 40 ans d expertise et plus de bénéficiaires la Mutuelle UMC assure les risques encourus quel que soit le profil de l adhérent et sa situation de santé. Elle met à disposition des outils et des services optimaux afin de vous apporter la meilleure satisfaction. Entité d ADP Group ADP Gestion centralise la gestion des contrats garantissant ainsi une traçabilité et une rapidité de traitement optimale. Fruit du partenariat avec igestion filiale de CEGEDIM spécialiste mondial de solutions logicielles en santé ADP Gestion rassemble des outils technologiques afin de bénéficier d une réactivité à toute épreuve. Avec Garantie Assistance nos adhérents bénéficient d une approche personnalisée et fondée sur des valeurs humaines fortes afin d établir une assistance performante garantie 7j/7 et 24h/24 fréquemment dans l urgence en France ou dans le monde entier. 2

3 Nos Plus... Les Plus Actis santé Des cotisations calculées au plus juste Aucune sélection selon la situation de santé Prise en charge immédiate des frais courants de santé Gratuité au delà du 2ème enfant Aucun délai d attente Aucun questionnaire de santé Les Plus Optique Parce que notre priorité ce sont nos adhérentsnous maîtrisons vos dépenses de santé. Les avantages de nos partenaires opticiens: Plus de 1700 opticiens en France Des professionnels à votre écoute Des tarifs négociés au juste prix OPTIQUE Toutes nos formules sont étudiées pour répondre au mieux à chacun de vos besoins. Nous vous accompagnons au quotidien dans toutes vos démarches santé: simulation de remboursement analyse de vos devis dentaire et optique avenants. GARANTIE Grace à votre carte de Tiers payant vous bénéficiez des soins sans avance d argent. Hôpital clinique pharmacie auxiliaires médicaux radiologie laboratoire ambulanciers sont réglés directement par votre complémentaire santé en fonction des accords signés. TIERS PAYANT Dans la majorité des cas vous n avez pas de décompte à nous adresser (liaison informatique avec les Caisses Primaires d Assurance Maladie). Vos remboursements de prestations sont versées directement sur votre compte sous 48 heures. REMBOURSEMENTS Votre assureur conseil est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions sur la santé la prévoyance (capital décès maintien de salaire en cas d arrêt de travail dépendance) l épargne et la retraite. PROXIMITÉ 3

4 Vos Assureur garanties : du produit : Actis UMC Date : 22/07/2014 Version : V1.4 Adhésion immédiate et sans questionnaire de santé Actis 100 Actis 125 Actis 150 Actis 200 Actis 300 Frais Hospitalisation médicale & Chirurgicale Forfait journalier Hospitalier secteur conventionné 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Honoraires hospitalisation secteur conventionné 150% Honoraires hospitalisation secteur non conventionné Participation forfaitaire sur les actes K 60 ou > % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Frais de Séjour secteur conventionné (1) Chambre Particulière secteur conventionné (2) 50 par jour 60 par jour 70 par jour 80 par jour 90 par jour Chambre Particulière secteur conventionné en Maternité (2) 50 par jour 60 par jour 70 par jour 80 par jour 90 par jour Frais de télévision (après une franchise de 10 jours / hospitalisation) 2 par jour 2 par jour 2 par jour 2 par jour 2 par jour Frais d'accompagnement enfant < à 13 ans secteur conventionné 20 par jour 30 par jour 40 par jour 50 par jour 60 par jour Frais d'accompagnement adulte > 75 ans secteur conventionné (3) 20 par jour 30 par jour 40 par jour 50 par jour 60 par jour Transport accepté par l AMO Frais Médicaux Consultations visites (généraliste) (4) 150% Consultations visites (spécialiste) (4) 150% Actes techniques médicaux (ATM) 150% Actes de Chirurgie (ADC) 150% Actes d anesthésie (ADA) 150% Actes d imagerie (ADI) 150% Actes d echographie (ADE) 150% Participation forfaitaire sur les actes K 60 ou > % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR 100 % FR Biologie médicale 150% Auxiliaires médicaux 150% Pharmacie Médicaments et homéopathie remboursés Appareillage Prothèses auditives acceptées 150% Orthopédie / Petit appareillage (5) 150% Fauteuil roulant AMO AMO AMO AMO AMO Frais Dentaires Soins dentaires remboursés (SDE) 250% Prophylaxie bucco-dentaire remboursée (AXI) 250% Actes d endotontie remboursés (END) 250% Actes Inlay-Onlay remboursés (INO) 250% Inlay-Core remboursés (*) (ICO) 250% Parodontologie remboursée (TDS) (actes sur tissus de soutien de la dent) Néant Néant Néant Prothèses amovibles définitives résine remboursées (*) (PAR) 250% Prothèses amovibles définitives métalliques remboursées (*) (PAM) 250% Prothèses fixes céramiques remboursées (*) (PFC) 250% Prothèses fixes céramiques non remboursées (PFC) (par prothèse) Prothèses fixes métaliques remboursées (*) (PFM) 250% Prothèses dentaires provisoires remboursées (*) (PDT) 250% Réparations sur prothèses remboursées (*) (RPN) 250% Réparations sur prothèses non remboursées (RPN) (par prothèse) Orthodontie médecin acceptée (*) (ORT) 250% Orthodontie acceptée (*) (TO) 250% Implantologie remboursés (*) (IMP) 250% Implants non remboursés (IMP) (devis préalable obligatoire) (*) Plafond dentaire 1ère année Néant Néant (*) Plafond dentaire 2ème année et années suivantes Néant Néant

5 Vos garanties Adhésion immédiate et sans questionnaire de santé Actis 100 Actis 125 Actis 150 Actis 200 Actis 300 Frais Frais Optique Optique Forfait Forfait annuel annuel verres verres monture monture et Lentilles et Lentilles prescrites prescrites remboursées remboursées non ou (7) non (7) AMO + AMO AMO + AMO AMO + AMO AMO + AMO AMO + AMO Chirurgie Chirurgie réfractive réfractive (par oeil) (par oeil) Délai Délai de carence de carence (équipements (équipements et lentilles) et lentilles) Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant Néant mois 6 mois Forfait Forfait Cure Cure Cure thermale Cure thermale acceptée acceptée par l AMO par l AMO (sur la (sur base la base d'une d'une cure de cure 21 de jours) 21 jours) (7) (7) Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Naissance Naissance / Adoption / Adoption Allocation Allocation naissance naissance ou adoption ou adoption (enfant (enfant < 10 < ans) 10 (6) ans) (6) Frais Frais Obsèques Obsèques Jusqu'à Jusqu'à 65 ans 65 ans Néant Néant Pack Pack Prévention Vaccins Vaccins anti-grippe anti-grippe remboursés remboursés non ou remboursés non remboursés Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Pilules Pilules contraceptives remboursés remboursés non ou remboursés non remboursés Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Substituts Substituts nicotiniques nicotiniques remboursés remboursés non ou remboursés non remboursés Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Détartrage Détartrage annuel annuel 250% 250% Ostéodensitométrie remboursée remboursée 150% 150% Ostéodensitométrie non remboursée non remboursée Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Plafond Actes Actes de praticiens de praticiens de la médecine la médecine complémentaire (limité (limité à 2 séances à 2 séances par an) par an) - Ostéopathe - Ostéopathe 20 / 20 séance / séance 20 / 20 séance / séance 30 / 30 séance / séance 30 / 30 séance / séance 30 / 30 séance / séance - Etiopathe - Etiopathe 20 / 20 séance / séance 20 / 20 séance / séance 30 / 30 séance / séance 30 / 30 séance / séance 30 / 30 séance / séance - - Chiropracteur 20 / 20 séance / séance 20 / 20 séance / séance 30 / 30 séance / séance 30 / 30 séance / séance 30 / 30 séance / séance - Acupuncteur - Acupuncteur 20 / 20 séance / séance 20 / 20 séance / séance 30 / 30 séance / séance 30 / 30 séance / séance 30 / 30 séance / séance Services Services + + Assistance Assistance santé santé (aide (aide ménagère ménagère portage portage médicaments médicaments...) (8)...) (8) 24 h / 24 24h / h / 24 24h / h / 24 24h / h / 24 24h / h / 24 24h / 24 Remboursements automatisés automatisés (télétransmission des décomptes) des décomptes) Tiers Tiers payant payant national national : pharmacie : pharmacie biologie biologie radiologie radiologie soins soins externes externes Prise Prise en charge en charge avec avec hôpitaux hôpitaux cliniques cliniques opticiens opticiens dentistes dentistes Espace Espace personel personel sur site sur internet site internet Prestation en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale y compris les remboursements de l Assurance Maladie Obligatoire dans la limite des frais engagés. Votre contrat est responsable (selon les dispositions légales en vigueur au moment de l édition du présent document) : vos garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les «contrats responsables». Les actes de prévention définis par l arrêté du 8 juin 2006 sont au moins remboursés au ticket modérateur. Les forfaits et plafonds de garanties figurant dans ce tableau ne sont valables qu une fois par an et par bénéficiaire. Ils ne peuvent donc pas être reportés d une année sur l autre sauf mention spéciale. (1) : Frais personnels non pris en charge : boisson blanchisserie téléphone etc. (2) : Prise en charge limitée à 60 jours par an en hospitalisation ; 45 jours par an en psychiatrie ; 12 jours par an en maternité. (3) : Maximum 10 jours / an pour un accompagné de plus de 75 ans. (4) : En cas de consultations et de visites non conventionnées le remboursement est effectué sur la base du tarif de responsabilité reconstitué et du remboursement conventionnel reconstitué. (5) : Corset ceinture genouillère plâtre chaussures cannes anglaises lit médical postiche seringue etc. (6) Versée à l'inscription de l'enfant (celle-ci devant intervenir dans les 2 mois suivant sa naissance ou son adoption). Elle est doublée en cas de naissance multiple. (7) : Par an et par bénéficiaire. (8) : Prestations assurées par Garantie Assistance. FR : Frais Réels. AMO : Assurance Maladie Obligatoire. NOS ENGAGEMENTS QUALITÉ ADP Group s est inscrit dans une démarche qualité depuis septembre 2013 en étant certifié ISO 9001:2008. Cette politique est portée par toutes les équipes d ADP Group qui s engage au quotidien à améliorer en permanence sa relation client et répondre toujours mieux aux attentes de ses adhérents. QUALITÉ 5

6 Vos remboursements Pharmacie Re m b o u rs e m Hospitalisation Re m b o e nt s Vous achetez des médicaments Suite à une consultation chez votre médecin traitant vous devez vous rendre à la pharmacie pour acheter des médicaments. Votre médecin vous a prescrit 3 boîtes d' antibiotiques dont la Base de remboursement est de Taux de remboursement de l AMO : 65 % de la base de remboursement. - Le taux de remboursement des antibiotiques médicaments à Vignette Blanche pris en charge par l AMO : 65 %. Une franchise médicale de 05 s'applique sur chaque boîte et n'est pas remboursée par la complémentaire santé (limité à 3 articles maxi). u rs e m Consultation visite Re m b o e nt s Vous êtes hospitalisé deux jours en secteur conventionné suite à un accident et vous avez subi une opération pour une fracture du tibia Vous avez été hospitalisé 2 jours en chambre particulière et votre chirurgien a pratiqué des dépassements d'honoraires de 500. Le coût de l intervention chirurgicale comprenant les dépassements d honoraires est de Base de remboursement de l AMO pour votre opération : (code CCAM : ncca002) - Taux de remboursement de l AMO : 80 %. u rs e m e nt s Vous consultez un médecin généraliste Dans le cadre du parcours de soins coordonnés vous consultez un médecin généraliste conventionné (secteur 2) pratiquant des dépassements d honoraires. Vous payez votre consultation Base de remboursement de l AMO pour les consultations de généraliste secteur 2 : Taux de remboursement de l AMO : 70 % de la base de remboursement. - Participation forfaitaire sur les consultations : 1 à la charge de l assuré non pris en charge par la complémentaire santé. Prise en charge de cette dépense selon la formule et l option Prise en charge de cette dépense selon la formule et l option Prise en charge de cette dépense selon la formule et l option Actis Actis Actis Actis Actis Actis Actis Actis Actis Actis Optique Re m b o u rs e m Prothèse dentaire Re m b o e nt s Vous devez remplacer vos lunettes de vue Le remplacement de vos lunettes vous coûte 300 (verres + monture) u rs e m Vous consultez un dentiste pour une prothèse dentaire Cette prothèse dentaire vous coûte Taux de remboursement de l AMO : 70 % de la Base de remboursement. *Cet exemple vaut pour des verres pour adultes blancs à simple foyer et une monture au tarif inférieur à 150. Prise en charge de cette dépense selon la formule et l option Actis Actis Actis Actis Actis Prise en charge de cette dépense selon la formule et l option Actis Actis Actis Actis Actis Actis Actis Actis u rs e m e nt s Vous consultez un ostéopathe Votre séance chez cet ostéopathe vous coûte Elle n'est pas remboursée par l AMO. - pour les verres : Taux de remboursement de l AMO sur les verres et la monture : 60 %. Actis 125 Re m b o e nt s - Base de remboursement de l AMO: soit au total : Ostéopathie - Base de remboursement de l AMO* : - pour la monture : 284 Actis Prise en charge de cette dépense selon la formule et l option Actis Actis Actis Actis Actis Lexique des remboursements (exemples non contractuels) Formule AMO Complémentaire santé Reste à charge AMO : Assurance Maladie Obligatoire 6

7 Priorité santé 7

8 Conditions générales Valant notice d information REGLEMENT Actis santé Le présent document constitue la notice d information du contrat collectif facultatif ACTIS SANTE souscrit par l association APPUIS auprès de la Mutuelle UMC sous le numéro «097 E » pour les membres participants relevant du régime général d Assurance Maladie et sous le numéro «097 E » pour les membres participants relevant du régime des Travailleurs Non Salariés. Mutuelle UMC Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le n SIREN Siège social : 35 rue Saint Sabin PARIS Adresse Postale : 35 rue Saint Sabin PARIS CEDEX 11. La Mutuelle UMC est l assureur des garanties d assurance maladie accident et décès offertes aux membres participants et à leurs ayants droit et dispose des branches 1 2 et 20 nécessaires à l exécution des engagements nés ou à naître relevant de ces branches. Si l agrément accordé à La Mutuelle UMC lui est retiré l adhésion sera résiliée le quarantième jour à midi à compter de la date de la publication de la décision du retrait d agrément la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au souscripteur. (Article R du code de la mutualité) DEFINITIONS Adhésion : contrat liant le membre participant à la mutuelle. Accident : atteinte corporelle non intentionnelle de la part du membre participant et résultant de l action soudaine d une cause extérieure. AMO : Assurance Maladie Obligatoire Ayants droit : au sens de l Assurance Maladie Obligatoire les personnes à la charge du participant en sa qualité d assuré social et qui peuvent prétendre à ce titre au versement des prestations en nature du régime obligatoire d assurance maladie auquel il est affilié. Base de Remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire (BR) : La Base de remboursement est depuis le 1er janvier 2006 la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par l Assurance Maladie Obligatoire. Elle est fixée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d Assurance Maladie. Bénéficiaire : la personne qui recevra la prestation due par la mutuelle en cas de réalisation d un risque garanti par la présente Notice d Information. Délai d attente : période qui suit la date d effet de l adhésion et pendant laquelle le membre participant paye sa cotisation sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques Garantie : engagement de l assureur de verser une prestation si le membre participant ou le cas échéant ses ayant-droits sont victimes d un sinistre. Médecin traitant : Médecin que le bénéficiaire âgé de 16 ans au moins a choisi pour assurer la coordination de ses soins et indiqué à son régime d assurance maladie obligatoire dans le cadre de la Loi du 13 août 2004 portant réforme de l Assurance maladie. Montant Remboursé par l Assurance Maladie Obligatoire (MR) : Base de Remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire multiplié par le taux de remboursement. enclature : cette notion désigne aussi bien la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) que la enclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) que la enclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) et que la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux documents qui codifient les actes et les médicaments donnant lieu à un remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire. Membre Participant : personne physique membre de l association APPUIS ayant adhéré au contrat collectif facultatif souscrit par ladite association auprès de la mutuelle. Prestation : remboursements indemnités ou services mis en œuvre par la mutuelle en cas de sinistre. Risque : événement aléatoire dont la réalisation est indépendante de la volonté du membre participant ou du bénéficiaire. Sinistre : la réalisation du risque. Ticket modérateur : Fraction des dépenses laissée à la charge de l assuré social après remboursement de son régime obligatoire d Assurance Maladie. Il est égal à la différence entre la Base de Remboursement de l Assurance Maladie Obligatoire (BR) et le Montant Remboursé par l Assurance Maladie Obligatoire (MR). TITRE I DISPOSITIONS GENERALES ARTICLE 1 : NATURE ET OBJET DE LA NOTICE D INFORMATION Le présent document est la Notice d Information du contrat collectif facultatif souscrit par l association APPUIS auprès de la mutuelle sous le numéro «097 E » pour les membres participants relevant du régime général d Assurance Maladie et sous le numéro «097 E » pour les membres participants relevant du régime des Travailleurs Non Salariés et dont le libellé est «ACTIS SANTE». Cette Notice d Information est régie par le Code de la mutualité. Elle a pour objet en application des articles L et L221-6 du Code de la mutualité de définir les droits et obligations réciproques existants entre les membres participants de la mutuelle et la mutuelle dans le cadre de la garantie des risques suivants : - Frais de Santé ARTICLE 2 : BÉNÉFICIAIRES Les membres participants Les membres participants de la mutuelle sont les personnes physiques qui bénéficient des prestations du contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» auquel elles ont adhéré et en ouvrent le droit à leurs ayants droit. Seuls peuvent adhérer au dit contrat collectif facultatif les membres participants régulièrement inscrits à la mutuelle. L adhésion s effectue selon les conditions et modalités fixées au chapitre I du Titre II de la présente notice d information. Il est remis à chaque membre participant un exemplaire des statuts de la mutuelle de la présente notice d information et des notices d information liés aux garanties d assistance définies au TITRE «AUTRES GARANTIES INCLUSES». Toute personne perdant sa qualité de membre participant peut devenir selon les modalités et conditions fixées par les statuts de la mutuelle membre honoraire en versant une cotisation Les ayants droit Peuvent également bénéficier des prestations du contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» en qualité d ayant droit pour les prestations relevant uniquement des branches 1 et 2 relatives aux frais de santé les personnes physiques définies ci-après et désignées par le membre participant sur son Demande d Adhésion : le conjoint ou le concubin ou la personne ayant conclu un PACS avec le membre participant à charge ou non au sens de l Assurance Maladie ; les enfants à charge au sens de l Assurance Maladie du membre participant ou de son conjoint ou concubin ou de la personne ayant conclu un PACS ; les enfants du membre participant ou de son conjoint ou concubin ou de la personne ayant conclu un PACS âgés de moins de 21 ans poursuivant leurs études ; les enfants du membre participant de son conjoint ou concubin ou de la personne ayant conclu un PACS inscrits sous leur propre numéro de Sécurité Sociale sous contrat d apprentissage de professionnalisation ou d accompagnement dans l emploi en recherche d emploi ou inscrits au Pôle Emploi s ils ont moins de 21 ans et ont une rémunération propre inférieure à la moitié du SMIC ; les enfants du membre participant de son conjoint ou concubin ou de la personne ayant conclu un PACS qui par suite d infirmité ou de maladie incurable sont atteints d une incapacité permanente d un taux égal ou supérieur à 80% reconnu au sens de l article du Code de l Action Sociale et des Familles et ce sans limite d âge ; les descendants à charge au sens de l Assurance Maladie du membre participant ou de son conjoint ou concubin ou de la personne ayant conclu un PACS toute personne à charge au sens de l Assurance Maladie d un enfant inscrit du membre participant de son conjoint ou concubin ou de la personne ayant conclu un PACS à l exclusion des ascendants. Les éventuels ayants-droit bénéficient nécessairement de la même formule que celle souscrite par le membre participant Bénéficiaires Les membres participants définis à l article 2-1 et les ayants droit définis à l article 2-2 sont désignés sous le terme «bénéficiaires». TITRE II ADHESION CHANGEMENTS DE FORMULES RESILIATION DEMISSION EXCLUSION RADIATION CHAPITRE I - ADHESION - MUTATIONS ARTICLE 3 : ADHÉSION Modalités d adhésion Chaque personne candidate à l adhésion se voit remettre avant la signature d une Demande d Adhésion les statuts de la mutuelle la présente Notice d Information ainsi que les Notices d Informations propres aux garanties définies au TITRE «AUTRES GARANTIES INCLUSES». Elle complète ensuite la Demande d Adhésion et la signe. Cette signature emporte acceptation des dispositions des statuts de la mutuelle et des droits et obligations définis par la présente Notice d Information qui s imposent au membre participant et à ses ayants droit. Le membre participant doit notamment mentionner sur la Demande d Adhésion les ayants droit bénéficiaires et la formule choisie. A la demande d adhésion doit être joint pour les membres participants n optant pas pour le prélèvement la cotisation des trois premiers mois Date d effet de l adhésion Suite à la réception de la Demande d Adhésion la mutuelle envoie au membre participant sa carte d adhérent ainsi qu une lettre confirmant l adhésion comportant le montant des cotisations dues. La date d effet de l adhésion est le premier jour du mois en cours si la demande d adhésion est faite avant le 15 du mois et le 1er jour du mois suivant si la demande d adhésion est faite entre le 15 et le 30 du mois. Le dossier complet s entend d un dossier comprenant nécessairement : le Demande d Adhésion dument complétée et signée Les 3 premiers mois de cotisations pour les membres participants n optant pas pour le 8

9 Conditions générales Valant notice d information prélèvement automatique le Relevé d Identité Bancaire (RIB) du compte sur lequel seront prélevées les cotisations le mandat de prélèvement SEPA dument complétée et signée le Relevé d Identité Bancaire (RIB) des bénéficiaires de prestations âgés de plus de 16 ans la copie de l attestation de la carte vitale pour l ensemble des bénéficiaires inscrits Photocopie recto/verso des cartes d identités du souscripteur et de ses ayants droit un certificat de radiation du précédent organisme assureur pour les membres participants ayant la qualité de Travailleur Non Salarié une attestation des régimes obligatoires d Assurance Maladie et Vieillesse justifiant du paiement des cotisations qui leurs sont dues Durée de l adhésion L adhésion au contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» souscrit par l association APPUIS auprès de la mutuelle produit ses effets jusqu au 31 décembre de l année civile en cours et est renouvelée chaque année par tacite reconduction pour une durée de un an sauf résiliation selon les modalités fixées au chapitre II du présent titre. Chaque année les membres participants ayant la qualité de Travailleur Non Salarié doivent adresser à la mutuelle au plus tard le 31 décembre une attestation des régimes obligatoires d Assurance Maladie et Vieillesse justifiant du paiement des cotisations qui leurs sont dues. A défaut la mutuelle sera en droit de résilier l adhésion 3.4. Modification de l adhésion Le membre participant doit informer la mutuelle de : - toute cessation de son statut de membre de l association APPUIS - tout changement de son état civil - tout changement de son adresse - tout changement concernant les ayants droits - tout changement concernant les coordonnées bancaires de l un des bénéficiaires. ARTICLE 4 : CONDITIONS D ADHESION 4.1. Conditions liées à l adhésion à l association APPUIS L adhésion au contrat collectif facultatif souscrit par l association APPUIS auprès de la mutuelle est réservée aux membres de l association APPUIS Territorialité La personne candidate à l adhésion doit être domiciliée en France métropolitaine ou d Outre Mer et affiliée à un régime d assurance maladie français. Pour pouvoir être affilié à l adhésion l ayant droit doit également être assuré ou ayant droit d un régime d assurance maladie français. ARTICLE 5 : RENONCIATION - MODALITÉS DE RENONCIATION - SANTÉ DANS LE CADRE D UNE VENTE A DISTANCE Conformément à l article L du code de la mutualité et l article L du code des assurances toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents d adhésion (ou de la date d effet si postérieure). Dans l hypothèse où l adhérent souhaite utiliser cette faculté le modèle de lettre est proposé dans le bulletin d adhésion. - RENONCIATION DANS LE CADRE D UNE VENTE PAR DÉMARCHAGE À DOMICILE Articles L à L du Code de la Consommation Conditions : Si vous souhaitez renoncer à votre adhésion complétez et signez le formulaire détachable présent dans le bulletin d adhésion. Expédiez-le au plus tard dans un délai de 14 jours (délai légal de 7 jours prolongé par l assureur à 14 jours) à compter du lendemain du jour de la signature de votre demande d adhésion ou si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé le premier jour ouvrable suivant.) ARTICLE 6 : CHANGEMENT DE FORMULE Les changements de formule aussi bien à la hausse qu à la baisse sont possibles à effet du 1er janvier de chaque année suivant la demande adressée par le membre participant à la mutuelle. Le membre participant doit adresser sa demande de changement de formule par écrit au moins deux mois avant la date d échéance annuelle soit au plus tard le 31 octobre à : UMC - Centre de Gestion Mutuelle rue Saint Sabin PARIS CEDEX 11. Par exception la prise d effet d un changement de formule pourra avoir lieu : Changement de formule à la hausse dans le cadre d opérations promotionnelles ponctuelles proposées par la mutuelle. Dans ce cas le changement de formule à la hausse prendra effet le 1er jour du mois civil qui suit la réception de la demande écrite du membre participant. Dès lors que la demande de changement de formule est justifiée par une modification de la situation familiale (mariage divorce séparation de l adhérent et du concubin ou naissance décès) le changement de formule prendra effet le 1er jour du mois civil suivant la demande écrite du membre participant. Le changement de formule est valable pour l ensemble des bénéficiaires de l adhésion. Un changement de formule à la hausse s entend du choix d une formule dont le montant de cotisation est plus élevé. Un changement de formule à la baisse s entend du choix d une formule dont le montant de cotisation est moins élevé. Toute demande de changement de formule après la mise en œuvre d une précédente demande de changement dans une autre formule ne pourra intervenir qu après un délai de maintien de 12 mois minimum dans la formule en cours. Par exception dès lors que la demande de mutation est justifiée par une modification de la situation familiale prévue à l alinéa précédent ce délai de maintien pourra être réduit au 1er jour du trimestre civil suivant la demande. ARTICLE 7 : REGLES APPLICABLES AUX AYANTS DROIT Adhésion des ayants droit a) L adhésion de l ayant droit simultanée à celle du membre participant est concrétisée par l envoi de la carte adhérent. L article «ADHESION». s applique de la même façon. L adhésion d un ayant droit postérieurement à celle du membre participant est concrétisée par une Demande d Adhésion correctement et complètement rempli et signé par le membre participant auquel doit être joint le cas échéant le supplément de cotisation correspondant à trois mois d assurance lorsque le membre participant n a pas opté pour le prélèvement automatique. En cas de naissance ou d adoption : la date d effet de l ajout est le 1er jour du mois civil suivant la naissance ou l adoption sous réserve que la demande d ajout ait été effectuée dans les 3 mois suivant la survenance de l événement. Après expiration de ce délai la date d effet sera alors le 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande. En cas de mariage PACS ou concubinage : la date d effet de l ajout est le 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande. S agissant des autres ayants droit : la date d effet de l ajout est le 1er jour du mois civil suivant la réception de la demande. b) L adhésion des éventuels ayants droit est nécessairement effectuée dans la même formule que celle du membre participant sauf modalités spécifiques liées à des différences de couverture sociale complémentaire à l Assurance Maladie Obligatoire des différents bénéficiaires Changements de formules internes des ayants droit Les changements de formules des ayants droit suivent les règles applicables à l article «CHANGEMENT DE FORMULE». CHAPITRE II - DEMISSION RESILIATION EXCLUSION - RADIATION ARTICLE 8 : DEMISSION Le membre participant peut mettre fin à son adhésion tous les ans en envoyant une lettre recommandée avec accusé réception au moins deux mois avant la date d échéance annuelle à l adresse suivante : Centre de gestion ADP GESTION - CS BP MARSEILLE Cedex 10. La date limite d exercice du droit à résiliation de l adhésion est rappelée avec chaque information annuelle délivrée par l association APPUIS conformément aux dispositions légales. La demande prend effet au 1er janvier de l année suivante les cotisations restant dues jusqu à cette date. ARTICLE 9 : RESILIATION Résiliations exceptionnelles Conformément à l article L du code de la mutualité lorsque le membre participant ne remplit plus les conditions nécessaires pour demeurer dans sa formule ou en cas de changement de domicile de changement de situation matrimoniale de changement de régime matrimonial de changement de profession ou de départ en retraite professionnelle ou de cessation définitive o u temporaire d activité professionnelle de mise en invalidité de mise en disponibilité pour raisons personnelles ou congé parental perte de qualité membre participant tel que défini à l article «BENEFICIAIRES» de la présente Notice d Information il peut être mis fin à l adhésion par chacune des parties lorsqu elle a pour objet la garantie des risques en relation directe avec la situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans la situation nouvelle. La fin de l adhésion ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l événement ou la date de sa révélation. La résiliation prend effet le premier jour du mois qui suit la réception de sa notification. La mutuelle doit rembourser au membre participant la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru période calculée à compter de la date d effet de la résiliation Résiliation pour non paiement des cotisations Le membre participant qui n a pas réglé sa cotisation ou la fraction de celle-ci venue à échéance dans les dix jours de cette échéance verra sa garantie suspendue dans tous ses effets trente jours après sa mise en demeure effectuée par la mutuelle. Aucune prestation ne peut être servie pendant la période de suspension. Le membre participant n ayant pas acquitté sa cotisation ou la fraction de celle-ci ayant fait l objet d une mise en demeure ainsi que des fractions éventuellement venues à échéance pendant la période écoulée verra sa garantie résiliée 10 jours après l expiration du délai de 30 jours visé à l alinéa précédent. Le paiement de la cotisation ou fraction de celle-ci ayant donné lieu à cette mise en demeure ainsi que des fractions éventuellement venues à échéance pendant la période écoulée entre la mise en demeure et le paiement rétablira le droit aux prestations pour l ensemble de la période sous réserve que ce paiement intervienne au plus tard 40 jours après ladite mise en demeure Résiliations dérogatoires A titre dérogatoire il peut être mis fin à l adhésion dans les cas suivants : si le bénéficiaire ne répond plus à la définition de l ayant droit tel que défini à l article «BENEFICIAIRES» de la présente Notice d Information. si le membre participant bénéficie d un contrat collectif obligatoire : dans ce cas la résiliation intervient à la date d adhésion audit contrat dans la mesure où la demande est accompagnée d un justificatif datant de moins de 3 mois. si le membre participant bénéficie du dispositif CMU-C : dans ce cas la résiliation inter- 9

10 Conditions générales Valant notice d information vient à la date d effet de l entrée à ce dispositif. en cas de décès d un bénéficiaire la radiation intervient à la date de survenance du décès sous réserve de justification par l acte de décès. La mutuelle doit rembourser au membre participant la partie de cotisation correspondant à la période pendant laquelle le risque n a pas couru période calculée à compter de la date d effet de la résiliation. ARTICLE 10 : EXCLUSION Sous réserve des dispositions propres aux mutuelles et unions du livre II du code de la mutualité peuvent être exclus les membres participants qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la mutuelle. Le membre participant dont l exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le Conseil d Administration de la mutuelle pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S il ne se présente pas au jour indiqué une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S il s abstient encore d y déférer son exclusion peut être prononcée par le Conseil d Administration. ARTICLE 11 : RADIATION CONSEQUENCE DE LA RADIATION La démission la résiliation et l exclusion entraîneront la radiation du membre participant et de ses ayants droit inscrits dans l une des formules «ACTIS SANTE». La résiliation donne droit au remboursement des cotisations versées au prorata de la période d assurance non garantie sauf stipulations contraires prévues à la présente Notice d Information. La résiliation met un terme à l ensemble des prestations de la formule. Conformément à l article «OUVERTURE DU DROIT AUX PRESTATIONS» seuls sont pris en charge les soins consécutifs à des maladies ou accidents dont la date des soins ou d exécution est postérieure à la date d ouverture des droits et antérieure à la date de résiliation. TITRE III LES GARANTIES FRAIS DE SANTE de la sécurité sociale pour Ce dépassement est plafonné pour chaque acte technique à 50% de la valeur de l acte.» - Prestations de prévention : les garanties remboursent au moins deux prestations de prévention parmi la liste établie par l arrêté du 8 juin Exclusion de prise en charge : les garanties ne prennent pas en charge les participations et les franchises mentionnées aux II et III de l article L du code de la Sécurité sociale les majorations du ticket modérateur prévues aux articles L et L du même code et les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L du même code. ARTICLE 13 : OBJET DES GARANTIES FRAIS DE SANTE Les garanties frais de santé définies à la présente Notice d Information ont pour objet d assurer au membre participant et éventuellement à ses ayants droit le remboursement de tout ou partie des frais médicaux engagés pendant la période d ouverture des droits à prestations sous déduction des remboursements effectués par la sécurité sociale au titre des prestations en nature de l assurance maladie. L ensemble des garanties frais de santé définies à la présente Notice d Information s applique dans les conditions et limites fixées par l article L du Code de la Sécurité sociale et par ses textes d application relatifs aux contrats dits «responsables». A ce titre elles prennent notamment en charge le ticket modérateur d au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d objectifs de Santé Publique prévues à l article R II du Code de la sécurité sociale et dont l arrêté du 8 juin 2006 paru au Journal Officiel du 18 juin 2006 fixe la liste. CHAPITRE II - LES PRESTATIONS FRAIS DE SANTE Par une convention de délégation de gestion la Mutuelle UMC donne mandat à ADP Centre de Gestion pour gérer les prestations et les cotisations de votre contrat frais de santé. CHAPITRE I - RISQUES EXCLUS ET OBJET DES GARANTIES FRAIS DE SANTE Toutes vos correspondances portant sur ces deux points doivent être adressées à : ARTICLE 12 : RISQUES EXCLUS ET PLAFONDS LEGAUX Centre de Gestion ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex Risques exclus Ne sont pas pris en charge les frais occasionnés par un accident ou une maladie non pris en charge par le régime obligatoire d Assurance Maladie du bénéficiaire sauf stipulation particulière de la garantie. En l absence de dispositions expressément mentionnées au niveau d une garantie l ensemble des garanties ne couvrent pas conformément à l article L du Code de la sécurité sociale et ses textes d application relatifs aux contrats dits «responsables» : la participation forfaitaire mentionnée au II de l article L du Code de la sécurité sociale ; la franchise mentionnée au III de l article L du Code de la sécurité sociale ; la majoration du ticket modérateur mise à la charge des assurés prévue par l article L du Code de la sécurité sociale en cas d absence de désignation d un médecin traitant ou en cas de consultation d un autre médecin sans prescription préalable du médecin traitant ; la majoration du ticket modérateur visée à l article L du Code de la sécurité sociale et applicable aux actes et prestations pour lesquels le patient n a pas accordé l autorisation au professionnel de santé auquel il a eu recours d accéder à son dossier médical personnel et de le compléter les dépassements d honoraires sur le tarif des actes et consultations visés à l article L du Code de la sécurité sociale à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques ; et de manière générale tout autre acte prestation majoration ou dépassement d honoraires dont la prise en charge serait exclue par l article L du Code de la sécurité sociale et par ses textes d application. Le fait que la mutuelle ait payé des prestations correspondant à la réalisation d un risque exclu même à plusieurs reprises ne saurait impliquer de sa part une renonciation tacite au droit de se prévaloir de ces exclusions Plafonds légaux Conformément aux dispositions de l article 9 de la loi n du 31 décembre 1989 et de l article L du Code de la mutualité les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du membre participant ou de ses ayants droit après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Conformément aux dispositions l article 2 alinéa 1 du Décret n du 30 août 1990 les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription. Dans cette limite le bénéficiaire peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Conformément à la loi du portant sur la Réforme de l Assurance Maladie et à l ensemble des décrets et conventions s y rapportant : Les garanties prennent en charge les dépassements d honoraires encadrés facturés au titre des actes techniques par les médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale obstétricale ou d anesthésie-réanimation dans les conditions de l article 36 de la convention médicale signée le 26 juillet 2011 telle que modifiée par l arrêté du 21 mars 2012 pris en application de l article 56 de la loi n du 21 décembre 2011 de financement 10 ARTICLE 14 : TABLEAU DES PRESTATIONS FRAIS DE SANTE La personne candidate à l adhésion au contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» peut adhérer à l une des formules de garanties suivantes : «ACTIS SANTE 100 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable «ACTIS SANTE 125 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable «ACTIS SANTE 150 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable «ACTIS SANTE 200 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable «ACTIS SANTE 300 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable ARTICLE 15 : OUVERTURE DU DROIT AUX PRESTATIONS FRAIS DE SANTE DELAIS D ATTENTE - FORCLUSION Délai d attente Le droit aux prestations prend effet dès la date d effet de l adhésion pour l ensemble des bénéficiaires Conditions d ouverture du droit aux prestations La condition d ouverture des droits est appréciée à la date de l acte médical portée sur le décompte du régime obligatoire d Assurance Maladie. Sont pris en charge les soins consécutifs à des maladies ou accidents dont la date des soins ou d exécution est postérieure à la date d ouverture des droits et antérieure à la date de résiliation. Pour percevoir leurs prestations les membres participants doivent être à jour du paiement des cotisations dues Forclusion Toute action dérivant du présent contrat se prescrit par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois ce délai ne court en cas de réticence omission déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru que du jour où la Mutuelle UMC en a eu connaissance. En cas de réalisation du risque le délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Quand l action du participant du bénéficiaire ou de l ayant droit contre la Mutuelle UMC a pour cause le recours d un tiers le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l ayant droit ou a été indemnisé par celui-ci. La prescription peut être interrompue par une des causes d interruption visées par le Code de la mutualité. ARTICLE 16 : DISPOSITIONS PARTICULIERES D ATTRIB U T I O N D E S P R E S TAT I O N S F R A IS D E S A N T E Optique Le remboursement est limité à un équipement par bénéficiaire par année civile dans la limite du plafond annuel éventuellement prévu à la garantie. Lentilles : le remboursement pour les lentilles non prises en charge par le régime obli-

11 Conditions générales Valant notice d information gatoire s effectuera sur la base des factures originales détaillées et acquittées. Les frais inhérents à l adaptation des lentilles ainsi que les produits accessoires ne sont pas pris en charge par la mutuelle. L essai de lentilles n est pas pris en charge par la mutuelle Dentaire La mutuelle peut soumettre les dossiers à l avis de son chirurgien dentiste conseil qui pourra procéder au contrôle des travaux dentaires effectués quelle que soit la nature des soins En l absence de clause particulière : Le remboursement des actes des praticiens non conventionnés est calculé sur la base de remboursement conventionnelle sous déduction de la participation versée par le régime obligatoire d assurance maladie. Les forfaits dits «annuels» sont valables du 1er janvier au 31 décembre sans proratisation pour les adhésions en cours d année. Le forfait peut être versé en une ou plusieurs fois. Dans le cadre d un remboursement à par le régime obligatoire d assurance maladie pour un acte ou un soin : - si la garantie ne prévoit pas de dépassement d honoraires : le total des remboursements du régime obligatoire et du régime complémentaire ne peut excéder de la base de remboursement conventionnel - si la garantie prévoit des dépassements d honoraires : la participation de la mutuelle est minorée du montant du ticket modérateur. Toutes prestations non prises en charge par le régime obligatoire d assurance maladie doivent faire l objet d une prescription nominative et d une facture originale détaillée et acquittée. Pour tous remboursements concernant des prestations hospitalisation optique dentaire orthopédique et acoustique : une facture originale détaillée et acquittée doit être jointe à la demande de remboursement. Aide à l achat de matériel médicalisé prévu aux garanties : une facture originale détaillée et acquittée doit être jointe à la demande de remboursement. ARTICLE 17 : BASE DE REMBOURSEMENT Les prestations sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement sous déduction des remboursements du régime obligatoire. Sauf autres dispositions indiquées aux tableaux des garanties le paiement des prestations est conditionné à l intervention du régime obligatoire de l assurance maladie. En cas de modification de la législation relative aux remboursements du régime obligatoire d assurance maladie ou de diminution de ces remboursements les montants des prestations de la mutuelle demeurent au niveau défini aux tableaux des garanties avant la modification sauf décision contraire des instances de la mutuelle. ARTICLE 18 : VERSEMENT DES PRESTATIONS FRAIS DE SANTE Les prestations sont payées exclusivement par virement sur le compte bancaire du membre participant ou sur celui des ayants-droit de plus de 16 ans pour les prestations qui les concernent sauf refus exprès de leur part. Les prestations peuvent être exceptionnellement remboursées sur demande expresse du membre participant par lettre-chèque Le montant des prestations versées donne lieu à un relevé de périodicité mensuelle. TITRE IV LES COTISATIONS ARTICLE 19 : COTISATIONS Montant de la cotisation La cotisation est annuelle. Elle est fixée selon l âge de chaque bénéficiaire la région de domiciliation du membre participant la composition familiale la formule choisie et l adhésion éventuelle à une option. Elle figure en annexes II et III de la présente Notice d Information. L âge est calculé par différence de millésime entre la date d émission de la cotisation et l année de naissance du bénéficiaire. Il y a changement de cotisation au 1er janvier de l année au cours de laquelle le bénéficiaire change d âge. Le membre participant est informé du montant des cotisations afférentes à la formule à laquelle il adhère Paiement des cotisations Le membre participant est tenu au paiement de la cotisation annuelle due pour lui-même et l ensemble de ses ayants droit. Le montant de la cotisation annuelle est mentionné sur chaque appel de cotisations. La cotisation est due pour l année civile et elle est payable d avance. Elle peut être acquittée mensuellement d avance par prélèvement automatique sur un compte bancaire. En cas de décès d un bénéficiaire la cotisation perçue au titre de périodes mensuelles ultérieures au trimestre durant lequel l événement s est produit est remboursée Non paiement des cotisations En cas de non paiement des cotisations il est fait application des procédures visées à l article «RESILIATION POUR NON PAIEMENT DES COTISATIONS». TITRE V - AUTRES GARANTIES INCLUSES Informations concernant les garanties dont le risque est porté par un autre organisme habilité à pratiquer des opérations d assurance ARTICLE 20 : MUTUELLE ASSISTANCE Sauf stipulation contraire dans le tableau des garanties les bénéficiaires de la Mutuelle UMC ont droit à la date d effet de leur adhésion aux garanties du contrat d assistance familial «Mutuelle Assistance». Cette garantie est souscrite dans le cadre d un contrat collectif par la Mutuelle UMC auprès GARANTIE ASSISTANCE Société Anonyme au capital de immatriculée sous le n RCS Nanterre entreprise régie par le Code des Assurances dont le siège social est situé 108 Bureaux de la Colline SAINT-CLOUD Cette garantie intervient pour les conséquences soudaines d accident corporel ou de maladie soudaine imprévisible et aigüe ou de décès selon les conditions fixées dans la notice d information établie par Garantie Assistance «Mutuelle Assistance» doit être contacté avant la fin de la maladie ou de l hospitalisation pour que les garanties soient acquises dès le premier jour de leur mise en œuvre Les prestations sont les suivantes selon les conditions fixées dans la notice d information établie par Garantie Assistance : Assistance Hospitalisation Garde et transfert d enfants ou petits-enfants garde ou transport d ascendants résidant sous le même toit garde d animaux familiers d espèce courante aide ménagère. Assistance informations médicales En cas d accident ou de maladie subite à domicile recherche d un médecin transport à l hôpital recherche d un médicament. Assistance informations pratiques Renseignement sur de nombreux domaines de la vie quotidienne Une notice d information spécifique concernant ces prestations en inclusion et établie par Garantie Assistance est jointe à la présente Notice d Information. ARTICLE 21 : UMC JURIS Cette garantie de protection juridique «Recours médical» est souscrite dans le cadre d un contrat collectif par la Mutuelle UMC auprès de Protection Mutualiste Assurance SA (PMA-SA) Société du Groupe MATMUT sis Rue de Sotteville ROUEN Société anonyme au capital de euros entreprise régie par le code des assurances Selon les conditions et dans la limite des plafonds de garantie et des montants fixés dans la notice d information établie par Protection Mutualiste Assurance SA (PMA-SA) cette garantie couvre : les frais et honoraires de la personne qualifiée et/ou de l avocat en charge des intérêts du bénéficiaire. les frais de procédure. les sommes à la charge du bénéficiaire au titre des dépens et des frais irrépétibles. Ces honoraires frais et sommes sont pris en charge : si l action en justice qui en est la cause a été décidée d un commun accord ou a été admise par une décision d arbitrage. si outre la solution proposée ou l avis de l arbitre pour le litige ou le différend qui est à leur origine il a été obtenu une décision de justice plus favorable. Les sommes qui pourraient être attribuées au titre des dépens ou des frais irrépétibles sont acquises à PMA-SA ; toutefois elles sont réparties au prorata des dépenses respectives de PMA et du bénéficiaire Une notice d information spécifique concernant ces prestations en inclusion et établie par Protection Mutualiste Assurance SA (PMA-SA) est jointe à la présente Notice d Information. TITRE VI DISPOSITIONS DIVERSES ARTICLE 22 : SUBROGATION Conformément à l article L du Code de la mutualité la mutuelle est subrogée de plein droit dans les droits et actions du bénéficiaire victime d un accident contre les tiers responsables que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée jusqu à concurrence des prestations de remboursement de frais de soins de santé qu elle lui a versées. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées à due concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime. Afin de permettre à la mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation le membre participant ou ses ayants droit s engage(ent) à déclarer à la mutuelle dans les meilleurs délais tout accident dont il est (ou ils sont) victime(s). ARTICLE 23 : PRESCRIPTION Toutes actions dérivant de la présente Notice d Information sont prescrites par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois ce délai ne court : 1. En cas de réticence omission déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru du fait du membre participant que du jour où la mutuelle en a eu connaissance ; 2. En cas de réalisation du risque que du jour où les intéressés en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque-là. Quand l action du membre participant ou du bénéficiaire contre la mutuelle a pour cause le recours d un tiers le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou le bénéficiaire ou a été indemnisé par celui-ci. 11

12 Conditions générales Valant notice d information La prescription est portée à 10 ans lorsque pour les opérations mentionnées au b du 1 du I de l article L du Code de la Mutualité à savoir : les engagements dont l exécution dépend de la durée de la vie humaine versement de capital en cas de mariage ou de naissance d enfants appel à l épargne en vue de la capitalisation en contractant des engagements déterminés ; le bénéficiaire n est pas le membre participant et dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. ARTICLE 24 : INFORMATIQUE ET LIBERTEs Les informations concernant le membre participant ou le cas échéant les ayants droit sont destinées à La Mutuelle UMC et à ADP Centre de Gestion et leurs sont nécessaires pour assurer la gestion et le suivi des adhésions. Conformément à la Loi n du 6 août 2004 modifiant la Loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique aux fichiers et aux libertés le membre participant ou le cas échéant ses ayants droit dispose d un droit d opposition fondé sur des motifs légitimes ; d un droit d accès et de communication ; d un droit de modification et de suppression des données le concernant. Ces droits peuvent être exercés en s adressant à : UMC - Centre de Gestion Mutuelle rue Saint Sabin PARIS CEDEX 11 ou à contact.cil@mutuelle-umc.fr. Lorsque l exercice du droit d accès s applique à des données de santé à caractère personnel celles-ci peuvent être communiquées au membre participant ou le cas échéant aux ayants droit selon leur choix directement ou par l intermédiaire d un médecin qu il désignera à cet effet dans le respect des dispositions de l article L du Code de la Santé Publique. Conformément à la recommandation de la CNIL n du 4 février 1997 portant sur le traitement des données de santé à caractère personnel la mutuelle s engage pendant la durée du contrat à : - assurer la sécurité du traitement des informations par des procédures adéquates de telle sorte que seuls le médecin conseil et ses collaborateurs directs aient accès au traitement - préserver l anonymat des informations - mettre en œuvre des procédures d anonymisation telles que des techniques de hachage ou de chiffrement des données si des données de suivi individualisées (informations qui peuvent être «chaînées» pour connaître l évolution de l état de santé d une personne déterminée sans que son identité soit connue de la personne mettant en œuvre le traitement au sens de la recommandation de la CNIL n du 4 février 1997) sont utilisées. Et se porte fort pour La Mutuelle UMC du respect de ces engagements. ARTICLE 25 : MODIFICATION DE LA NOTICE D INFORMATION La présente Notice d Information ne peut être modifiée qu en cas de modification du contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» souscrit par l association APPUIS auprès de la mutuelle. Conformément à l article L221-6 du Code de la Mutualité lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations des membres participants l association APPUIS est tenue d informer chaque membre participant en lui remettant une nouvelle Notice d Information établie par la mutuelle. Tout membre participant peut dans un délai d un mois à compter de la remise de cette Notice dénoncer son adhésion en raison des modifications. ARTICLE 26 : ADHESION A DISTANCE Coût lié à l usage d une technique de communication à distance Le coût de l utilisation d une technique de communication à distance par le membre participant pour adhérer au contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» est à sa charge exclusive selon les conditions tarifaires en vigueur applicables à la technique de communication utilisée Loi applicable En toutes hypothèses et notamment si le risque est situé hors de France et/ou si le lieu de résidence du membre participant est situé hors de France la loi applicable aux relations précontractuelles avec le membre participant ainsi qu à son adhésion au contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» notamment pour son interprétation ou son exécution sera la loi française Langue utilisée L adhésion emporte convention d usage de la langue française pendant toute la durée de l adhésion Fonds de Garanties Le membre participant est informé de l existence du fonds de garantie destinés à préserver les droits des membres participants et des bénéficiaires contre la défaillance des mutuelles et unions de mutuelles relevant du livre II du code la mutualité tel que défini aux articles L431-1 et suivants dudit code. ARTICLE 27 : RECLAMATIONS ET MEDIATIONS Le membre participant peut adresser une réclamation par écrit à l assureur à laquelle il s engage à accuser réception et à apporter une réponse dans les meilleurs délais à l adresse suivante : Mutuelle UMC Secteur Relations adhérents - centre de gestion N rue Saint Sabin PARIS CEDEX 11. En cas de réponse non satisfaisante de la part de l assureur à une réclamation du membre participant; une demande de médiation peut être envoyée par recommandé avec avis de réception à l adresse suivante : Le médiateur de la Mutuelle UMC Monsieur le Médiateur 35 rue Saint Sabin PARIS CEDEX 11. En cas de désaccord à l issue de cette médiation interne le membre participant peut saisir le médiateur de la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) à l adresse suivante : FNMF Service Médiation 255 Rue de Vaugirard PARIS Ce dernier après avoir vérifié le respect de la procédure de médiation interne examinera la demande du membre participant et rendra un avis en toute équité et en toute indépendance. ARTICLE 28 : AUTORITE DE CONTROLE ADP Courtage Plus 20 rue Jean François Champollion Beaune SAS au capital de RCS Dijon APE n 6622Z - immatriculée à l ORIAS n Autorité de Contrôle Pludentiel et de résolution (ACPR) 61 rue Taitbout Paris cedex. Produit conçu par l association AP- PUIS géré par Centre de gestion ADP GESTION et assuré par la Mutuelle UMC. TITRE VII GESTION Le contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» souscrit par l association APPUIS est géré par La Mutuelle UMC. L adhérent doit adresser toutes les correspondances destinées à la mutuelle à l adresse suivante : UMC - Centre de Gestion Mutuelle rue Saint Sabin PARIS CEDEX 11. (sauf stipulations contraires dans l un des articles de la présente notice). Information produit ADP Courtage Plus 20 rue Jean François Champollion Beaune SAS au capital de RCS Dijon APE n 6622Z - immatriculée à l ORIAS n Autorité de Contrôle Pludentiel et de résolution (ACPR) 61 rue Taitbout Paris cedex. Produit conçu par l association AP- PUIS géré par Centre de gestion ADP GESTION et assuré par la Mutuelle UMC. ANNEXE I - PRESTATIONS FRAIS DE SANTE Régime Général et Régime Alsace-Moselle La personne candidate à l adhésion au contrat collectif facultatif «ACTIS SANTE» peut adhérer à l une des 5 formules de garanties : «ACTIS SANTE 100 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable «ACTIS SANTE 125 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable «ACTIS SANTE 150 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable «ACTIS SANTE 200 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable «ACTIS SANTE 300 %» régime général ou Alsace-Moselle formule responsable 12

13 FORMULAIRES DE RENONCIATION SANTÉ LA MUTUELLE UMC nommé ci-après Compagnie : Mutuelle UMC Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le n SIREN Siège social : 35 rue Saint Sabin PARIS DANS LE CADRE D UNE VENTE A DISTANCE Conformément à l article L du code de la mutualité et l article L du code des assurances toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents confirmant que le contrat est conclu (ou de la date d effet si postérieure). Dans l hypothèse où l adhérent souhaite utiliser cette faculté le modèle de lettre suivant est proposé : Modèle de lettre de renonciation (à adresser en recommandé avec accusé de réception à l adresse suivante): Centre de Gestion : ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex 10 DANS LE CADRE D UN DEMARCHAGE A DOMICILE ANNULATION DE COMMANDE Conformément au Code de la Consommation. Articles L à L » CONDITIONS D ANNULATION : 1. Compléter et signer ce formulaire. 2. L envoyer par Lettre Recommandée avec Accusé de réception à l adresse suivante : Centre de Gestion : ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex 10 Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) - : : Adresse complète de l adhérent : déclare faire usage de la faculté qui m est accordée par le code de la mutualité de renoncer à mon adhésion au contrat complémentaire Santé et en conséquence vous prie de me rembourser les sommes versées à ce titre dans la limite des dispositions contractuelles. A le... /... / Signature de l adhérent La compagnie rembourse à l adhérent au plus tard dans les 30 jours les sommes perçues en application du contrat. Ce délai commence à courir le jour où Ia compagnie reçoit notification par l adhérent de sa volonté de renoncer. Au-delà du délai de 30 jours la somme due est de plein droit productive d intérêts au taux légal en vigueur. L adhérent restitue à Ia compagnie au plus tard dans les 30 jours toute somme éventuellement reçue de celle-ci. Ce délai commence à courir à compter du jour où il communique à Ia compagnie sa volonté de renoncer. 3. L expédier au plus tard le quatorzième jour à partir du jour de la signature de la demande d adhésion ou si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé le premier jour ouvrable suivant. Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) - / : déclare annuler l adhésion au contrat ci-après : - du contrat : de l assureur conseil : Date de la commande : du client : Adresse complète de l adhérent : Fait à.... le / /..... Signature du client Articles du Code de la Consommation ces articles sont rappelés à titre indicatifs compte tenu qu'ils ne sont plus en vigueur pour les contrats signés à compter du 14 juin 2014 mais que le décret d'application n'est pas encore paru. le Client peut également se reporter aux dispositions actuellement en vigueur(article L et suivants du code de la consommation consultables sur le site legifrance.gouv.fr) Article L Les opérations visées à l article L doivent faire l objet d un contrat dont un exemplaire doit être remis au client au moment de la conclusion de ce contrat et comporter à peine de nullité les mentions suivantes : 1- s du fournisseur et du démarcheur ; 2- Adresse du fournisseur ; 3- Adresse du lieu de conclusion du contrat ; 4- Désignation précise de la nature et des caractéristiques des biens offerts ou des services proposés ; 5- Conditions d exécution du contrat notamment les modalités et le délai de livraison des biens ou d exécution de la prestation de services ; 6- Prix global à payer et modalités de paiement ; en cas de vente à tempérament ou de vente à crédit les formes exigées par la réglementation sur la vente à crédit ainsi que le taux nominal de l intérêt et le taux effectif global de l intérêt déterminé dans les conditions prévues à l article L ; 7- Faculté de renonciation prévue à l article L ainsi que les conditions d exercice de cette faculté et de façon apparente le texte intégral des articles L L L et L Article L Le contrat visé à l article L doit comprendre un formulaire détachable destiné à faciliter l exercice de la faculté de renonciation dans les conditions prévues à l article L Un décret en Conseil d Etat précisera les mentions devant figurer sur ce formulaire. Ce contrat ne peut comporter aucune clause attributive de compétence. Tous les exemplaires du contrat doivent être signés et datés de la main même du client. Article L Dans les sept jours jours fériés compris à compter de la commande ou de l engagement d achat le client a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception. Si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé il est prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant. Toute clause du contrat par laquelle le client abandonne son droit de renoncer à sa commande ou à son engagement d achat est nulle et non avenue. Le présent article ne s applique pas aux contrats conclus dans les conditions prévues à l article L Article L Avant l expiration du délai de réflexion prévu à l article L nul ne peut exiger ou obtenir du client directement ou indirectement à quelque titre ni sous quelque forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun engagement ni effectuer des prestations de services de quelque nature que ce soit. Toutefois la souscription à domicile d abonnement à une publication quotidienne et assimilée au sens de l article 39 bis du code général des impôts n est pas soumise aux dispositions de l alinéa précédent dès lors que le consommateur dispose d un droit de résiliation permanent sans frais ni indemnité assorti du remboursement dans un délai de quinze jours des sommes versées au prorata de la durée de l abonnement restant à courir. En outre les engagements ou ordres de paiement ne doivent pas être exécutés avant l expiration du délai prévu à l article L et doivent être retournés au consommateur dans les quinze jours qui suivent sa rétractation. Les dispositions du deuxième alinéa s appliquent aux souscriptions à domicile proposées par les associations et entreprises agréées par l Etat ayant pour objet la fourniture de services mentionnés à l article L du code du travail sous forme d abonnement.

14 Demande d adhésion ACTIS SANTÉ MERCI D ECRIRE EN MAJUSCULE ET DE RESPECTER LA LIMITE DES CASES Nouvelle adhésion Avenant* *Merci de préciser sur papier la nature de la modification Numéro adhérent Code ADP Exemplaire à concerver par l adhérent ADHERENT (1) En cas d adhésion en couple si un des adultes est TNS il est obligatoirement l adhérent principal. Civilité Monsieur Madame Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Autre du du souscripteur souscripteur Forme Raison bre juridique sociale d enfant(s) à charge Numéro du du bâtiment bâtiment Numéro Type de voie de la voie (rue route boulevard) Libellé de la voie Complément Adresse Code postal Ville SI TNS je souhaite bénéficier de la Loi Madelin Non CONTACT ADHERENT Dans ce cas vous déclarez par ailleurs être à jour de vos cotisations auprès des régimes obligatoires de base et vous engagez à l être pendant toute la durée de votre adhésion. suite Numéro de téléphone GARANTIES SOUHAITEES ADHERENT PRINCIPAL Actis Actis Actis Actis Actis N Sécurité Civilité Monsieur Madame Sociale Date d effet le Chèque / Mensuel Prélèvement (le 5 du mois) Annuel Né(e) le N Organisme Régime Cotisation d affiliation SS TNS MSA AM Mensuelle CONJOINT Né(e) le 1 ER ENFANT Profession N Sécurité Civilité Monsieur Madame Sociale Profession N Organisme Régime Cotisation d affiliation SS TNS MSA AM Mensuelle 2 EME ENFANT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 3 EME ENFANT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 4 EME ENFANT GRATUIT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 5 EME ENFANT GRATUIT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle GRATUIT

15 FORMULAIRES DE RENONCIATION SANTÉ LA MUTUELLE UMC nommé ci-après Compagnie : Mutuelle UMC Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le n SIREN Siège social : 35 rue Saint Sabin PARIS DANS LE CADRE D UNE VENTE A DISTANCE Conformément à l article L du code de la mutualité et l article L du code des assurances toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents confirmant que le contrat est conclu (ou de la date d effet si postérieure). Dans l hypothèse où l adhérent souhaite utiliser cette faculté le modèle de lettre suivant est proposé : Modèle de lettre de renonciation (à adresser en recommandé avec accusé de réception à l adresse suivante): Centre de Gestion : ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex 10 DANS LE CADRE D UN DEMARCHAGE A DOMICILE ANNULATION DE COMMANDE Conformément au Code de la Consommation. Articles L à L » CONDITIONS D ANNULATION : 1. Compléter et signer ce formulaire. 2. L envoyer par Lettre Recommandée avec Accusé de réception à l adresse suivante : Centre de Gestion : ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex 10 Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) - : : Adresse complète de l adhérent : déclare faire usage de la faculté qui m est accordée par le code de la mutualité de renoncer à mon adhésion au contrat complémentaire Santé et en conséquence vous prie de me rembourser les sommes versées à ce titre dans la limite des dispositions contractuelles. A le... /... / Signature de l adhérent La compagnie rembourse à l adhérent au plus tard dans les 30 jours les sommes perçues en application du contrat. Ce délai commence à courir le jour où Ia compagnie reçoit notification par l adhérent de sa volonté de renoncer. Au-delà du délai de 30 jours la somme due est de plein droit productive d intérêts au taux légal en vigueur. L adhérent restitue à Ia compagnie au plus tard dans les 30 jours toute somme éventuellement reçue de celle-ci. Ce délai commence à courir à compter du jour où il communique à Ia compagnie sa volonté de renoncer. 3. L expédier au plus tard le quatorzième jour à partir du jour de la signature de la demande d adhésion ou si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé le premier jour ouvrable suivant. Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) - / : déclare annuler l adhésion au contrat ci-après : - du contrat : de l assureur conseil : Date de la commande : du client : Adresse complète de l adhérent : Fait à.... le / /..... Signature du client Articles du Code de la Consommation ces articles sont rappelés à titre indicatifs compte tenu qu'ils ne sont plus en vigueur pour les contrats signés à compter du 14 juin 2014 mais que le décret d'application n'est pas encore paru. le Client peut également se reporter aux dispositions actuellement en vigueur(article L et suivants du code de la consommation consultables sur le site legifrance.gouv.fr) Article L Les opérations visées à l article L doivent faire l objet d un contrat dont un exemplaire doit être remis au client au moment de la conclusion de ce contrat et comporter à peine de nullité les mentions suivantes : 1- s du fournisseur et du démarcheur ; 2- Adresse du fournisseur ; 3- Adresse du lieu de conclusion du contrat ; 4- Désignation précise de la nature et des caractéristiques des biens offerts ou des services proposés ; 5- Conditions d exécution du contrat notamment les modalités et le délai de livraison des biens ou d exécution de la prestation de services ; 6- Prix global à payer et modalités de paiement ; en cas de vente à tempérament ou de vente à crédit les formes exigées par la réglementation sur la vente à crédit ainsi que le taux nominal de l intérêt et le taux effectif global de l intérêt déterminé dans les conditions prévues à l article L ; 7- Faculté de renonciation prévue à l article L ainsi que les conditions d exercice de cette faculté et de façon apparente le texte intégral des articles L L L et L Article L Le contrat visé à l article L doit comprendre un formulaire détachable destiné à faciliter l exercice de la faculté de renonciation dans les conditions prévues à l article L Un décret en Conseil d Etat précisera les mentions devant figurer sur ce formulaire. Ce contrat ne peut comporter aucune clause attributive de compétence. Tous les exemplaires du contrat doivent être signés et datés de la main même du client. Article L Dans les sept jours jours fériés compris à compter de la commande ou de l engagement d achat le client a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception. Si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé il est prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant. Toute clause du contrat par laquelle le client abandonne son droit de renoncer à sa commande ou à son engagement d achat est nulle et non avenue. Le présent article ne s applique pas aux contrats conclus dans les conditions prévues à l article L Article L Avant l expiration du délai de réflexion prévu à l article L nul ne peut exiger ou obtenir du client directement ou indirectement à quelque titre ni sous quelque forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun engagement ni effectuer des prestations de services de quelque nature que ce soit. Toutefois la souscription à domicile d abonnement à une publication quotidienne et assimilée au sens de l article 39 bis du code général des impôts n est pas soumise aux dispositions de l alinéa précédent dès lors que le consommateur dispose d un droit de résiliation permanent sans frais ni indemnité assorti du remboursement dans un délai de quinze jours des sommes versées au prorata de la durée de l abonnement restant à courir. En outre les engagements ou ordres de paiement ne doivent pas être exécutés avant l expiration du délai prévu à l article L et doivent être retournés au consommateur dans les quinze jours qui suivent sa rétractation. Les dispositions du deuxième alinéa s appliquent aux souscriptions à domicile proposées par les associations et entreprises agréées par l Etat ayant pour objet la fourniture de services mentionnés à l article L du code du travail sous forme d abonnement.

16 Demande d adhésion ACTIS SANTÉ MERCI D ECRIRE EN MAJUSCULE ET DE RESPECTER LA LIMITE DES CASES Nouvelle adhésion Avenant* *Merci de préciser sur papier la nature de la modification Numéro adhérent Code ADP Exemplaire à concerver par le courtier ADHERENT (1) En cas d adhésion en couple si un des adultes est TNS il est obligatoirement l adhérent principal. Civilité Monsieur Madame Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Autre du du souscripteur souscripteur Forme Raison bre juridique sociale d enfant(s) à charge Numéro du du bâtiment bâtiment Numéro Type de voie de la voie (rue route boulevard) Libellé de la voie Complément Adresse Code postal Ville SI TNS je souhaite bénéficier de la Loi Madelin Non CONTACT ADHERENT Dans ce cas vous déclarez par ailleurs être à jour de vos cotisations auprès des régimes obligatoires de base et vous engagez à l être pendant toute la durée de votre adhésion. suite Numéro de téléphone GARANTIES SOUHAITEES ADHERENT PRINCIPAL Actis Actis Actis Actis Actis N Sécurité Civilité Monsieur Madame Sociale Date d effet le Chèque / Mensuel Prélèvement (le 5 du mois) Annuel Né(e) le N Organisme Régime Cotisation d affiliation SS TNS MSA AM Mensuelle CONJOINT Né(e) le 1 ER ENFANT Profession N Sécurité Civilité Monsieur Madame Sociale Profession N Organisme Régime Cotisation d affiliation SS TNS MSA AM Mensuelle 2 EME ENFANT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 3 EME ENFANT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 4 EME ENFANT GRATUIT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 5 EME ENFANT GRATUIT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle GRATUIT

17 FORMULAIRES DE RENONCIATION SANTÉ LA MUTUELLE UMC nommé ci-après Compagnie : Mutuelle UMC Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le n SIREN Siège social : 35 rue Saint Sabin PARIS DANS LE CADRE D UNE VENTE A DISTANCE Conformément à l article L du code de la mutualité et l article L du code des assurances toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents confirmant que le contrat est conclu (ou de la date d effet si postérieure). Dans l hypothèse où l adhérent souhaite utiliser cette faculté le modèle de lettre suivant est proposé : Modèle de lettre de renonciation (à adresser en recommandé avec accusé de réception à l adresse suivante): Centre de Gestion : ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex 10 DANS LE CADRE D UN DEMARCHAGE A DOMICILE ANNULATION DE COMMANDE Conformément au Code de la Consommation. Articles L à L » CONDITIONS D ANNULATION : 1. Compléter et signer ce formulaire. 2. L envoyer par Lettre Recommandée avec Accusé de réception à l adresse suivante : Centre de Gestion : ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex 10 Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) - : : Adresse complète de l adhérent : déclare faire usage de la faculté qui m est accordée par le code de la mutualité de renoncer à mon adhésion au contrat complémentaire Santé et en conséquence vous prie de me rembourser les sommes versées à ce titre dans la limite des dispositions contractuelles. A le... /... / Signature de l adhérent La compagnie rembourse à l adhérent au plus tard dans les 30 jours les sommes perçues en application du contrat. Ce délai commence à courir le jour où Ia compagnie reçoit notification par l adhérent de sa volonté de renoncer. Au-delà du délai de 30 jours la somme due est de plein droit productive d intérêts au taux légal en vigueur. L adhérent restitue à Ia compagnie au plus tard dans les 30 jours toute somme éventuellement reçue de celle-ci. Ce délai commence à courir à compter du jour où il communique à Ia compagnie sa volonté de renoncer. 3. L expédier au plus tard le quatorzième jour à partir du jour de la signature de la demande d adhésion ou si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé le premier jour ouvrable suivant. Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) - / : déclare annuler l adhésion au contrat ci-après : - du contrat : de l assureur conseil : Date de la commande : du client : Adresse complète de l adhérent : Fait à.... le / /..... Signature du client Articles du Code de la Consommation ces articles sont rappelés à titre indicatifs compte tenu qu'ils ne sont plus en vigueur pour les contrats signés à compter du 14 juin 2014 mais que le décret d'application n'est pas encore paru. le Client peut également se reporter aux dispositions actuellement en vigueur(article L et suivants du code de la consommation consultables sur le site legifrance.gouv.fr) Article L Les opérations visées à l article L doivent faire l objet d un contrat dont un exemplaire doit être remis au client au moment de la conclusion de ce contrat et comporter à peine de nullité les mentions suivantes : 1- s du fournisseur et du démarcheur ; 2- Adresse du fournisseur ; 3- Adresse du lieu de conclusion du contrat ; 4- Désignation précise de la nature et des caractéristiques des biens offerts ou des services proposés ; 5- Conditions d exécution du contrat notamment les modalités et le délai de livraison des biens ou d exécution de la prestation de services ; 6- Prix global à payer et modalités de paiement ; en cas de vente à tempérament ou de vente à crédit les formes exigées par la réglementation sur la vente à crédit ainsi que le taux nominal de l intérêt et le taux effectif global de l intérêt déterminé dans les conditions prévues à l article L ; 7- Faculté de renonciation prévue à l article L ainsi que les conditions d exercice de cette faculté et de façon apparente le texte intégral des articles L L L et L Article L Le contrat visé à l article L doit comprendre un formulaire détachable destiné à faciliter l exercice de la faculté de renonciation dans les conditions prévues à l article L Un décret en Conseil d Etat précisera les mentions devant figurer sur ce formulaire. Ce contrat ne peut comporter aucune clause attributive de compétence. Tous les exemplaires du contrat doivent être signés et datés de la main même du client. Article L Dans les sept jours jours fériés compris à compter de la commande ou de l engagement d achat le client a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception. Si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé il est prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant. Toute clause du contrat par laquelle le client abandonne son droit de renoncer à sa commande ou à son engagement d achat est nulle et non avenue. Le présent article ne s applique pas aux contrats conclus dans les conditions prévues à l article L Article L Avant l expiration du délai de réflexion prévu à l article L nul ne peut exiger ou obtenir du client directement ou indirectement à quelque titre ni sous quelque forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun engagement ni effectuer des prestations de services de quelque nature que ce soit. Toutefois la souscription à domicile d abonnement à une publication quotidienne et assimilée au sens de l article 39 bis du code général des impôts n est pas soumise aux dispositions de l alinéa précédent dès lors que le consommateur dispose d un droit de résiliation permanent sans frais ni indemnité assorti du remboursement dans un délai de quinze jours des sommes versées au prorata de la durée de l abonnement restant à courir. En outre les engagements ou ordres de paiement ne doivent pas être exécutés avant l expiration du délai prévu à l article L et doivent être retournés au consommateur dans les quinze jours qui suivent sa rétractation. Les dispositions du deuxième alinéa s appliquent aux souscriptions à domicile proposées par les associations et entreprises agréées par l Etat ayant pour objet la fourniture de services mentionnés à l article L du code du travail sous forme d abonnement.

18 Demande d adhésion ACTIS SANTÉ MERCI D ECRIRE EN MAJUSCULE ET DE RESPECTER LA LIMITE DES CASES Nouvelle adhésion Avenant* *Merci de préciser sur papier la nature de la modification Numéro adhérent Code ADP Exemplaire à renvoyer à ADP Courtage Plus ADHERENT (1) En cas d adhésion en couple si un des adultes est TNS il est obligatoirement l adhérent principal. Civilité Monsieur Madame Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Autre du du souscripteur souscripteur Forme Raison bre juridique sociale d enfant(s) à charge Numéro du du bâtiment bâtiment Numéro Type de voie de la voie (rue route boulevard) Libellé de la voie Complément Adresse Code postal Ville SI TNS je souhaite bénéficier de la Loi Madelin Non CONTACT ADHERENT Dans ce cas vous déclarez par ailleurs être à jour de vos cotisations auprès des régimes obligatoires de base et vous engagez à l être pendant toute la durée de votre adhésion. suite Numéro de téléphone GARANTIES SOUHAITEES ADHERENT PRINCIPAL Actis Actis Actis Actis Actis N Sécurité Civilité Monsieur Madame Sociale Date d effet le Chèque / Mensuel Prélèvement (le 5 du mois) Annuel Né(e) le N Organisme Régime Cotisation d affiliation SS TNS MSA AM Mensuelle CONJOINT Né(e) le 1 ER ENFANT Profession N Sécurité Civilité Monsieur Madame Sociale Profession N Organisme Régime Cotisation d affiliation SS TNS MSA AM Mensuelle 2 EME ENFANT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 3 EME ENFANT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 4 EME ENFANT GRATUIT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 5 EME ENFANT GRATUIT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle GRATUIT

19 FORMULAIRES DE RENONCIATION SANTÉ LA MUTUELLE UMC nommé ci-après Compagnie : Mutuelle UMC Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Immatriculée au répertoire Sirène sous le n SIREN Siège social : 35 rue Saint Sabin PARIS DANS LE CADRE D UNE VENTE A DISTANCE Conformément à l article L du code de la mutualité et l article L du code des assurances toute personne ayant adhéré à distance bénéficie d un délai de renonciation de 14 jours calendaires révolus à compter de la réception des documents confirmant que le contrat est conclu (ou de la date d effet si postérieure). Dans l hypothèse où l adhérent souhaite utiliser cette faculté le modèle de lettre suivant est proposé : Modèle de lettre de renonciation (à adresser en recommandé avec accusé de réception à l adresse suivante): Centre de Gestion : ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex 10 DANS LE CADRE D UN DEMARCHAGE A DOMICILE ANNULATION DE COMMANDE Conformément au Code de la Consommation. Articles L à L » CONDITIONS D ANNULATION : 1. Compléter et signer ce formulaire. 2. L envoyer par Lettre Recommandée avec Accusé de réception à l adresse suivante : Centre de Gestion : ADP Gestion CS BP MARSEILLE Cedex 10 Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) - : : Adresse complète de l adhérent : déclare faire usage de la faculté qui m est accordée par le code de la mutualité de renoncer à mon adhésion au contrat complémentaire Santé et en conséquence vous prie de me rembourser les sommes versées à ce titre dans la limite des dispositions contractuelles. A le... /... / Signature de l adhérent La compagnie rembourse à l adhérent au plus tard dans les 30 jours les sommes perçues en application du contrat. Ce délai commence à courir le jour où Ia compagnie reçoit notification par l adhérent de sa volonté de renoncer. Au-delà du délai de 30 jours la somme due est de plein droit productive d intérêts au taux légal en vigueur. L adhérent restitue à Ia compagnie au plus tard dans les 30 jours toute somme éventuellement reçue de celle-ci. Ce délai commence à courir à compter du jour où il communique à Ia compagnie sa volonté de renoncer. 3. L expédier au plus tard le quatorzième jour à partir du jour de la signature de la demande d adhésion ou si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé le premier jour ouvrable suivant. Modèle de lettre de renonciation Je soussigné(e) - / : déclare annuler l adhésion au contrat ci-après : - du contrat : de l assureur conseil : Date de la commande : du client : Adresse complète de l adhérent : Fait à.... le / /..... Signature du client Articles du Code de la Consommation ces articles sont rappelés à titre indicatifs compte tenu qu'ils ne sont plus en vigueur pour les contrats signés à compter du 14 juin 2014 mais que le décret d'application n'est pas encore paru. le Client peut également se reporter aux dispositions actuellement en vigueur(article L et suivants du code de la consommation consultables sur le site legifrance.gouv.fr) Article L Les opérations visées à l article L doivent faire l objet d un contrat dont un exemplaire doit être remis au client au moment de la conclusion de ce contrat et comporter à peine de nullité les mentions suivantes : 1- s du fournisseur et du démarcheur ; 2- Adresse du fournisseur ; 3- Adresse du lieu de conclusion du contrat ; 4- Désignation précise de la nature et des caractéristiques des biens offerts ou des services proposés ; 5- Conditions d exécution du contrat notamment les modalités et le délai de livraison des biens ou d exécution de la prestation de services ; 6- Prix global à payer et modalités de paiement ; en cas de vente à tempérament ou de vente à crédit les formes exigées par la réglementation sur la vente à crédit ainsi que le taux nominal de l intérêt et le taux effectif global de l intérêt déterminé dans les conditions prévues à l article L ; 7- Faculté de renonciation prévue à l article L ainsi que les conditions d exercice de cette faculté et de façon apparente le texte intégral des articles L L L et L Article L Le contrat visé à l article L doit comprendre un formulaire détachable destiné à faciliter l exercice de la faculté de renonciation dans les conditions prévues à l article L Un décret en Conseil d Etat précisera les mentions devant figurer sur ce formulaire. Ce contrat ne peut comporter aucune clause attributive de compétence. Tous les exemplaires du contrat doivent être signés et datés de la main même du client. Article L Dans les sept jours jours fériés compris à compter de la commande ou de l engagement d achat le client a la faculté d y renoncer par lettre recommandée avec accusé de réception. Si ce délai expire normalement un samedi un dimanche ou un jour férié ou chômé il est prorogé jusqu au premier jour ouvrable suivant. Toute clause du contrat par laquelle le client abandonne son droit de renoncer à sa commande ou à son engagement d achat est nulle et non avenue. Le présent article ne s applique pas aux contrats conclus dans les conditions prévues à l article L Article L Avant l expiration du délai de réflexion prévu à l article L nul ne peut exiger ou obtenir du client directement ou indirectement à quelque titre ni sous quelque forme que ce soit une contrepartie quelconque ni aucun engagement ni effectuer des prestations de services de quelque nature que ce soit. Toutefois la souscription à domicile d abonnement à une publication quotidienne et assimilée au sens de l article 39 bis du code général des impôts n est pas soumise aux dispositions de l alinéa précédent dès lors que le consommateur dispose d un droit de résiliation permanent sans frais ni indemnité assorti du remboursement dans un délai de quinze jours des sommes versées au prorata de la durée de l abonnement restant à courir. En outre les engagements ou ordres de paiement ne doivent pas être exécutés avant l expiration du délai prévu à l article L et doivent être retournés au consommateur dans les quinze jours qui suivent sa rétractation. Les dispositions du deuxième alinéa s appliquent aux souscriptions à domicile proposées par les associations et entreprises agréées par l Etat ayant pour objet la fourniture de services mentionnés à l article L du code du travail sous forme d abonnement.

20 Demande d adhésion ACTIS SANTÉ MERCI D ECRIRE EN MAJUSCULE ET DE RESPECTER LA LIMITE DES CASES Nouvelle adhésion Avenant* *Merci de préciser sur papier la nature de la modification Numéro adhérent Code ADP Exemplaire à renvoyer à ADP Courtage Plus ADHERENT (1) En cas d adhésion en couple si un des adultes est TNS il est obligatoirement l adhérent principal. Civilité Monsieur Madame Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Autre du du souscripteur souscripteur Forme Raison bre juridique sociale d enfant(s) à charge Numéro du du bâtiment bâtiment Numéro Type de voie de la voie (rue route boulevard) Libellé de la voie Complément Adresse Code postal Ville SI TNS je souhaite bénéficier de la Loi Madelin Non CONTACT ADHERENT Dans ce cas vous déclarez par ailleurs être à jour de vos cotisations auprès des régimes obligatoires de base et vous engagez à l être pendant toute la durée de votre adhésion. suite Numéro de téléphone GARANTIES SOUHAITEES ADHERENT PRINCIPAL Actis Actis Actis Actis Actis N Sécurité Civilité Monsieur Madame Sociale Date d effet le Chèque / Mensuel Prélèvement (le 5 du mois) Annuel Né(e) le N Organisme Régime Cotisation d affiliation SS TNS MSA AM Mensuelle CONJOINT Né(e) le 1 ER ENFANT Profession N Sécurité Civilité Monsieur Madame Sociale Profession N Organisme Régime Cotisation d affiliation SS TNS MSA AM Mensuelle 2 EME ENFANT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 3 EME ENFANT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 4 EME ENFANT GRATUIT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle 5 EME ENFANT GRATUIT Né(e) N S.S de Cotisation le Masculin Féminin rattachement Adhérent Conjoint Mensuelle GRATUIT