Evaluation des Pratiques Professionnelles sur les 3 dernières années. Dr Vincent BISACCIA Service de Néphrologie & Dialyse CH Ardèche Nord Annonay

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1 Evaluation des Pratiques Professionnelles sur les 3 dernières années Dr Vincent BISACCIA Service de Néphrologie & Dialyse CH Ardèche Nord Annonay Xème Journée annuelle d échanges du réseau DIALIN 7 octobre 2014 * «Pose de VVC associées à de nombreuses complications, dont infectieuses» * «Concerne beaucoup de spécialités» * «Existence de recommandations publiées sur diagnostic et management des infections sur VVC» (M l t Al Cli I f Di 2009) (Mermel et Al., Clin Inf Dis, 2009) * «Efficacité démontrée de l utilisation de check-list par l équipe de Johns Hopkins en 2003» 1

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4 «CH ECK L I ST V oie V eineuse centr ale» POSE ET SURVEILLANCE D UN CATHETER VEINEUX CENTRAL (CVC) OU AUTRE DISPOSITIF VASCULAIRE (DV) C OM PT E RE NDU à conser ver en 3éme de couver tur e du dossier médical Identification du patient Etiquette du patient ou Nom, Prénom, date de naissance Date :.. Service et condition de mise en place : Urgence : OUI NON OPERATEUR Nom :.. Signature Si junior, encadré par : Signature Check-list renseignée par : Signature TYPE DE MATERIEL CVC CVC bioactif CVC tunnelisé CVC dialyse PICC Chambre implantable INDICATION : SITE D ABORD VASCULAIRE : Autres renseignements utiles : MATERIEL : N LOT : Coller étiquette verso AVANT LA M ISE EN PLACE - Identité du patient vérifié OUI NON - Patient / Famille informé OUI NON - Evaluation des risques OUI NON Risque hémorragiques, allergie, contre-indications anatomique ou pathologique - Choix argumenté du site d insertion OUI NON - Choix concerté du matériel OUI NON - Préparation cutanée appropriée OUI NON - Monitorage approprié OUI NON - Vérification du matériel OUI NON Date de péremption, intégrité de l emballage - Echographie OUI NON - Repérage OUI NON - Guidage OUI NON PENDANT LA M ISE EN PLACE - PROCEDURES D HYGIENE Détersion/ désinfection avec antiseptique alcoolique OUI NON Conditions d asepsie chirurgicale OUI NON - Vérifications per opératoires des matériels M écanique Solidité des connexions OUI NON Positionnelle Extrémité du cathéter OUI NON Fonctionnelle Reflux sanguin OUI NON Système perméable OUI NON - Vérification de la fixation du dispositif OUI NON - Pose d un pansement occlusif OUI NON - Si utilisation différée, fermeture du dispositif En accord avec la procédure locale OUI NON APRES LA M ISE EN PLACE - CONTROLE CVC / DV Position du CVC vérifiée OUI NON Recherche de complication OUI NON TRACABILITE / COMPTE RENDU OUI NON - - INCIDENTS Ponctions multiples Mal position Hémothorax Pneumothorax Ponction artère Hématome - Prescriptions pour le suivi après pose OUI NON - Documents remis au patient OUI NON Version 1 - Janvier

5 * A remplir pour toute pose de voie veineuse centrale, tunnelisée ou non * Depuis Juillet 2011 * A conserver dans le dossier médical * Remplie conjointement par le praticien effectuant le geste et l IDE prenant en charge le patient pendant la pose * 2 objectifs : * Evaluer le remplissage de la «check-list» * De manière quantitative (exhaustivité) * De manière qualitative * Analyse des incidents (traumatiques, hémorragiques) * Matériels & Méthodes : * Recueil de toutes les fiches HAS de Août 2012 à Janvier 2014 * Comparaison avec la base de données «BaseDial» (exhaustivité) * Analyse des données 5

6 * Exhaustivité * 84 poses de VVC * 64 «check-list HAS» remplies * Taux de remplissage à 76 % * Actions : * Rappel de la nécessité d utilisation et remplissage systématique aux praticiens du service * Délivrance nominative du cathéter et de la «check-list» par la pharmacie? * Si besoin en urgence?... * Si besoin d un 2 ème cathéter pour la même pose?... * Utilisation de l échographie n = 4 6 / 64 = 9 % n = 2 Action : Modification de l item dans la nouvelle version de la «check-list» 6

7 * Vérification positionnelle per-opératoire * 71 % de réponse «OUI» (n = 46/64) * Mais aucune VVC n est posée sous ampli * Item inadapté et mauvaise compréhension * Actions : * Suppression de l item dans la nouvelle version de la «check-list» * Prescription pour le suivi après pose * Absence de réponse : 20 % (n = 13/64) * Réponse «NON» : 31 % (n = 20/64) * Mais existence d un protocole de suivi des VVC en dialyse * Méconnaissance de l existence d un protocole? * Manque de rigueur dans la remplissage de la feuille? * Actions : * Suppression de l item dans la nouvelle version de la «check-list» 7

8 * Traçabilité / Compte-rendu * Réponse «OUI» : 100 % (n = 64/64) * Mais «check-list» pas toujours retrouvée *Multiplications des supports (dossier informatisé, dossier papier, programme de prescription de dialyse) * Actions : * Création d un volet dans le dossier médical en 3 ème de couverture * Lieu de rangement indiqué sur la «check-list» * Documents remis au patient * Réponse «OUI» : 20 % (n = 13/64) * Mais aucun document n est jamais remis au patient * Manque de rigueur dans le remplissage de la «check-list» * Actions : * Création en cours par l équipe d éducation thérapeutique d un document d information standardisé remis au patient 8

9 * Incidents durant la pose *Voie Fémorale (VF) 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Ponctions Multiples Ponction Artérielle Hématome 9

10 * Incidents durant la pose *Voie Cave Supérieure (VCS) 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Ponctions Multiples Ponction Artérielle Hématome Malposition IOT ACR * Comparaison complications pose de VVC entre : * Pose par repères anatomiques * Pose par écho guidage 2 dimensions * Méta-analyse : 26 essais randomisés et contrôlés * Voie fémorale = 3 études * Voie cave supérieure = 23 études 10

11 Voie fémorale 14% 12% 10% 8% 6% 4% Annonay (n=136) Méta-analyse (n=99) groupe "Echo" 2% 0% Ponction Artérielle Hématome Voie cave supérieure 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Ponction Artérielle Hématome Annonay (n=136) Méta-analyse (n=1919) "groupe Echo" 11

12 Risque d échec de pose de VVC (toutes voies confondues) RR = 0,18 Risque de ponction artérielle (toutes voies confondues) RR = 0,25 12

13 Risque d hématome (toutes voies confondues) RR = 0,30 Risque de pneumothorax RR = 0,21 13

14 Risque d hémothorax RR = 0,10 *Incidents pendant la pose * Le guidage échographique permet de réduire l incidence * des échecs de pose de VVC * de ponctions artérielles * d hématomes * A ti * Action : * Formation du personnel médical au guidage échographique en cours 14

15 Anesth Analg, Etude observationnelle en «cross-over» - Pendant 7 ans - 1 er groupe : 1584 VVC posées par «repères anatomiques» - 2 ème groupe : 2367 VVC posées par guidage échographique Anesth Analg, Une tendance, mais pas de différence significative - Mais taux très bas de bactériémies liées aux VVC 15

16 Anesth Analg, Une tendance, mais pas de différence significative - Mais taux très bas de bactériémies liées aux VVC - Etude prospective de cohorte - Durée = 4 ans VVC dont 844 VVC «échoguidées» - Choix de la méthode laissée au praticien J Hosp Infect,

17 *L utilisation de la «check-list HAS» permet de réduire le nombre d infections liées aux VVC *Nécessité d adapter la «check-list HAS» aux pratiques du service * Nécessité de formation du personnel médical au guidage échographique *Tendance à la diminution des infections liées aux VVC lorsque la pose est «éh échoguidée» (mais non-significatif) ifi * Pas de données dans la littérature sur la relation «échoguidage» / infections chez le patient en hémodialyse 17