REFERENTIEL REGIONAL CANCER DU SEIN

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2 INFILTRANT DIAGNOSTIC (mise à jour juin 2004) Examen clinique : Imagerie Médicale : Biologie : Autres : - Mammographie bilatérale - Echographie mammaire - +/- IRM à évaluer - Radiographie pulmonaire - Echographie hépatique + échographie pelvienne - Scintigraphie osseuse - CA 15-3 dans les mauvais pronostics - +/- biopsie - +/- cytoponction - Tout examen en fonction de la symptomatologie IN SITU DIAGNOSTIC (mise à jour mai 2012) Mammographie bilatérale + échographie mammaire Micro-calcifications isolées Image échographique anormale - Biopsie percutanée utilisant la stéréotaxie - Radio de la pièce - Pose d un clip radio opaque si disparition de la cible Microbiopsie par voie percutanée - Pas de cytoponction 2

3 CLASSIFICATIONS CLASSIFICATION TNM (7ème édition 2010) TUMEUR PRIMAIRE (T) Tx T0 T1 T1 mic T2 T3 T4 La tumeur primitive ne peut pas être évaluée La tumeur primitive n est pas palpable Tis Carcinome in situ Tis (DCIS) Carcinome canalaire in situ Tis (CLIS) Carcinome lobulaire in situ Tis (Paget) Maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente NB La maladie de Paget associée à une tumeur est classée en fonction de la taille de la tumeur) Tumeur 2 cm dans sa plus grande dimension Microinvasion 1mm dans sa plus grande dimension T1a 1 mm < microinvasion 5 mm dans sa plus grande dimension T1b 5 mm < microinvasion 1 cm dans sa plus grande dimension T1c 1 cm< microinvasion 2 cm dans sa plus grande dimension 2 cm < tumeur 5 cm dans sa plus grande dimension Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension Tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe sot à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b) T4a Extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral Œdème (y compris peau d orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la peau du T4b même sein T4c T4a + T4b T4d Cancer inflammatoire GANGLIONS REGIONAUX (N) Nx N0 N1mi N1 N2 N3 N0 (i-) N0(i+) N0(mol-) N0(mol+) N1a N1b N1c N2a N2b N3a N3b N3c L envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés chirurgicalement ou non disponibles pour l analyse anatomopathologique du fait de l absence d évidement) Absence d envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d examen complémentaire à la recherche de cellules tumorales isolées Absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, étude immunohistochimique négative (IHC) Absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, IHC positive avec des amas cellulaires 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire) Absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire négative (RT-PCR: reverse transcriptase polymerase chain reaction) Absence d envahissement ganglionnaire régional histologique, biologie moléculaire positive(rt-pcr) Micrométastases > 0,2 mm et 2 mm Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires Envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique (N1a + N1b) Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l absence d envahissement ganglionnaire axillaire Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm Envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l absence d envahissement ganglionnaire axillaire Envahissement d au moins 10 ganglions axillaires, envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux Envahissement d au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm ou envahissement des ganglions sous-claviculaires Envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique Envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux 3

4 METASTASES (M) Mx M0 M1 Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance Absence de métastase à distance Présence de métastase(s) à distance CATÉGORIES BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM (BI-RADS) DE L ACR ACR O ACR 1 ACR 2 ACR 3 ACR 4 ACR 5 Des investigations complémentaires sont nécessaires. Comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de microcalcifications, échographie, etc. C est une classification «d attente», qui s utilise en situation de dépistage ou dans l attente d un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan d imagerie soit complété et qu ils permettent une classification définitive. Mammographie normale. Il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire (VPP tend vers 0 %) - Masse ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste). - Ganglion intra-mammaire. - Masse(s) ronde(s) correspondant à un/des kyste(s) typique(s) en échographie. - Image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux). - Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture. - Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire secrétante, calcifications vasculaires, etc.). - Calcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques. - Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses. Il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée (VPP < 2 %). - Calcifications rondes, punctiformes régulières, ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petits amas ronds isolés. - Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d adénofibrome. - Masse(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidienne(s) en échographie. - Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse. Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui indique une vérification histologique (VPP 2 % et < 95 %). - Calcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales. - Calcifications pulvérulentes groupées et nombreuses. - Calcifications irrégulières, polymorphes ou granuleuses, peu nombreuses. - Image(s) spiculée(s) sans centre dense. - Masse(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours microlobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume. - Distorsion architecturale en dehors d une cicatrice connue et stable. - Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutive(s). Il existe une anomalie évocatrice d un cancer (VPP 95 %). - Calcifications vermiculaires, arborescentes ou calcifications irrégulières, polymorphes ou granuleuses, nombreuses et groupées. - Amas de calcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique. - Calcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité. - Calcifications groupées ayant augmenté en nombre ou calcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes. - Masse mal circonscrite aux contours flous et irréguliers. - Masse spiculée à centre dense. NB : - Le ou les foyers de microcalcifications sont classés en fonction du type morphologique le plus péjoratif. - Ces anomalies peuvent correspondre à des CCIS purs, à des CCIS associés à des lésions infiltrantes, à des invasifs purs. 4

5 RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES (mise à jour juin 2004) ACR I ou ACR II ACR III Cancer du sein T0 ACR IV ou ACR V Traitement loco-régional Surveillance Surveillance ou biopsie* * si antécédent familial ou personnel Biopsie de préférence radio-guidée sinon chirurgicale Non tumoral Cancer infiltrant Cancer in situ Pas de traitement Voir page 6 Voir page 14 5

6 CANCER INFILTRANT DU SEIN TRAITEMENT LOCO-REGIONAL : CHIRURGIE (mise à jour mai 2012) Chirurgie conservatrice? - taille tumeur /taille sein - multifocal dans le même quadrant ou dans 2 quadrants contigus - tumeurs rétroaréolaires - taille tumeur /taille sein - tumeurs multiples Ganglion sentinelle Chimiothérapie néoadjuvante? Quadrantectomie + examen extemporané à adapter en fonction de la taille de la tumeur par rapport à la taille du sein +/- curage axillaire si ganglion sentinelle positif - IRM pré-thérapeutique - IRM post-thérapeutique Traitement complémentaire Chirurgie adaptée à la réponse Mastectomie Curage ganglionnaire Les éléments minimaux qui doivent figurer dans le compte-rendu anatomopathologique sont consultables sur le site Internet de l Institut National du Cancer à l adresse suivante : 6

7 LA TECHNIQUE DU GANGLION SENTINELLE (mise à jour mai 2012) (après apprentissage > 20 patients) Indication : Contre-indication : Méthode : Anapath : - cancer < 3 cm (non consensuel) - unifocal non inflammatoire - N0 confirmé si possible par échographie - tumeur multifocale - chirurgie mammaire antérieure - marquage au bleu + isotope - sous anesthésie générale ou locale extemporané seulement si ganglion sentinelle > à 5 mm et si macroscopiquement suspect - Macro : description +/- bleu mesure fixation au formol coupes macroscopiques sériées de 2 mm - Micro : limite de détection en HES : 1 mm limite de détection en IHC : 0,1 mm Résultat : HES positif négatif Curage axillaire IHC Pour les tumeurs unifocales en pré-opératoire mais dont l analyse de pièce = multifocale : PAS DE CURAGE SYSTEMATIQUE négatif positif (quel que soit le type de positivité) Pas de curage Curage axillaire 7

8 CANCER INFILTRANT DU SEIN PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE (mise à jour novembre 2012) Recommandations : N+ > 2 mm? En cas de chimiothérapie néoadjuvante voir page 9 Après chirurgie conservatrice : Radiothérapie sein + boost* Après mastectomie : Radiothérapie paroi T> 5cm (pt3)? ou atteinte cutanée? ou atteinte musculaire? + étage 3 de Berg + CMI (3 premiers espaces) + région susclaviculaire Au moins 2 des critères suivants? - âge < 40 ans - T > 2 cm (pt2) - présence d emboles - grade SBR 3 - quadrant interne ou central - option : multifocalité, RH - * Pas de boost si : - patiente âgée - et marges saines - et facteurs de risques faibles Options voir page 10 Modalités d irradiation voir page 9 Après chirurgie conservatrice : Radiothérapie sein + boost* Après mastectomie : Radiothérapie paroi + CMI Option : région sus-claviculaire Après chirurgie conservatrice : Radiothérapie sein + boost* Après mastectomie : PAS DE RADIOTHERAPIE 8

9 CANCER INFILTRANT DU SEIN PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE APRES CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE (mise à jour novembre 2012) Recommandations : Cancer du sein infiltrant non métastatique - Questions d'actualités - Rapport intégral - Collection Avis & Recommandations, INCa, Boulogne- Billancourt, juillet Après chirurgie conservatrice : Irradiation de la glande mammaire avec surimpression du lit tumoral recommandée Après mastectomie : en cas de tumeur ypn+ : irradiation pariétale recommandée en cas de tumeur ypn0 : il est proposé de réaliser une irradiation pariétale, s il existait des indications pour une irradiation (tumeurs ct3-t4 ou N+) avant la chimiothérapie néoadjuvante Irradiation ganglionnaire : en cas de tumeur ypn+ : l irradiation ganglionnaire est recommandée en cas de tumeur ypn0 : le bénéfice de l irradiation ganglionnaire reste à évaluer dans des études prospectives. MODALITES D IRRADIATION (mise à jour novembre 2012) Le schéma de référence, pour tous les volumes traités est de 50 Gy en 25 fractions sur 33 jours. Pour les boost, la dose varie de 10 à 16 Gy par fraction de 2 GY. Les irradiations mammaires et sus-claviculaires sont pratiquées à l aide de photons d énergie < 10 MV. L irradiation mammaire interne par une association photons-électrons. La surimpression du volume tumoral peut être pratiquée soit par radiothérapie externe (photonthérapie, électronthérapie) soit par curiethérapie. Un retard dans l initiation de la radiothérapie peut être associé à une augmentation du risque de récidive locorégionale - en l absence de chimiothérapie adjuvante, le délai de mise en route de la radiothérapie ne doit pas dépasser 12 semaines après chirurgie. - après une chimiothérapie adjuvante, il est recommandé de ne pas débuter la radiothérapie au-delà de 6 mois après la chirurgie et au-delà de 5 semaines après la chimiothérapie. - la réalisation d une reconstruction mammaire immédiate ou la prescription d une thérapie ciblée ne doivent pas modifier ces délais. 9

10 CANCER INFILTRANT DU SEIN PLACE DE LA RADIOTHERAPIE POST-OPERATOIRE (mise à jour novembre 2012) Options : Radiothérapie étages 1 et 2 de Berg : si N+ > 2mm, ganglion sentinelle positif et pas de curage si le curage ganglionnaire comporte au moins 7 ganglions et que le pourcentage de ganglions envahis par rapport au nombre de ganglions prélevés est supérieur à 50% si moins de 7 ganglions prélevés lors du curage ganglionnaire Pas de boost si patiente âgée et marges saines et facteurs de risques faibles (absence d embole, petite taille tumorale, faible grade ) Chez personne âgée, dans des cas particuliers, traitement hypofractionné possible : sur le sein seul : 3 schémas hypofractionnés sont possibles : 42,4 Gy/16 fr en 22 jours Whelan ,6 Gy/13 fr en 5 semaines Bentzen Gy/15 fr en 3 semaines Bentzen 2008 l ajout d un boost séquentiel est possible selon le schéma de l étude concernée. Pour les patientes très âgées et/ou avec comorbidités majeures, sur le sein seul : 1 séance de 6,5 Gy par semaine 5 séances au total en postopératoire 6 séances sur tumeur en place La radiothérapie chez l homme En raison du faible volume glandulaire et de la localisation rétro-aréolaire de la tumeur, l envahissement du derme est fréquent. La radiothérapie est recommandée même chez les patients N- après mastectomie totale afin de diminuer le risque de rechute locale. Cutili Male breast cancer. Evolution of treatment and prognostic factors. Analysis of 489 cases. Crit Rev Oncol Hematol 2009 May 11 Cornet B Male breast cancer : a review Bull Cancer Feb; 96(2):

11 CANCER INFILTRANT DU SEIN N- TRAITEMENT ADJUVANT (mise à jour juin 2004) Hors essai Risque minime Risque moyen Risque élevé - T 1 cm - GI - Age > 35 ans - RE+ Quelque soit le statut ménopausique - T < 2 cm - GI - Age > 35 ans - RE+ RP+/- - 1 cm T < 2 cm - GII - RE+ RP+/- - T < 1 cm - T 2 cm - ou GIII - ou âge < 35 ans - ou RE et RP- Patiente ménopausée? Patiente ménopausée? Pré-ménopause : CT type 6 FEC ou 6 CMF Pas de traitement complémentaire Pré et postthérapeutique : Rien ou tamoxifène pendant 5 ans HT Tamoxifène ou Inhibiteur aromatase CT + HT HT CT + HT Post-ménopause (âge 75 ans) : CT type 6 FEC ou 6 CMF +/- HT si récepteurs hormonaux + Après 75 ans : Traitement à discuter au cas par cas 11

12 CANCER INFILTRANT DU SEIN N+ DETERMINES PAR HISTOLOGIE STANDARD TRAITEMENT ADJUVANT (mise à jour juin 2004) RE? RE + pré et post ménopause RE pré et post ménopause CT type FEC X 6 (sauf contre-indication) + Tamoxifène 20 mg pdt 5 ans (sauf si contre-indication vasculaire) CT type FEC X 6 (sauf contre-indication) Option : Castration selon l âge et l effet sur la ménopause de la chimiothérapie Après 75 ans : Traitement à discuter au cas par cas 12

13 T4d M0 CLINIQUE ET/OU OCCULTE (EMBOLS DERMIQUES) (mise à jour juin 2004) Essai? Biopsie du sein + Biopsie de la peau + Site implantable Protocole en cours Option : Curage ganglionnaire Chimiothérapie 1 ère Type FEC 100 x 6 cures Traitement loco-régional : Mastectomie +/- radiothérapie sein 50 Gy +/- 25 Gy de complément dans le lit tumoral + CMI, sus clav, axillaire si pas de curage : 50 Gy 13

14 CARCINOME CANALAIRE IN SITU (mise à jour mai 2012) Chirurgie conservatrice réalisable? (lésion étendue, choix de la patiente) Chirurgie conservatrice du sein : - sans examen extemporané - sans curage axillaire - si lésion palpable ou suspicion de micro-invasion sur image radiologique ou sur biopsie : ganglion sentinelle La marge de tissu sain est-elle à 2 mm? Mastectomie totale simple - sans curage axillaire - avec reconstruction mammaire immédiate ou différée - si lésion palpable, suspicion de micro-invasion sur image radiologique ou sur biopsie, ou lésion étendue de haut grade : ganglion sentinelle - si mastectomie pour lésion étendue non de haut grade : ganglion sentinelle peut être discuté Radiothérapie : - dose minimale de 50 Gy en 25 fractions - pas d irradiation ganglionnaire - une surimpression peut être discutée notamment dans le cadre des essais cliniques*. Elle ne doit pas être le traitement de rattrapage d un traitement chirurgical insuffisant Reprise chirurgicale : Trois modalités sont possible - ré-excision avec obtention de marges à 2 mm et RT - mastectomie de 2 ème intention - mastectomie de 3 ème intention * Registre des essais cliniques publié sur le site de l INCa : MODALITES DE LA CHIRURGIE CONSERVATRICE : - Exérèse monobloc en berges saines avec minimum de préjudice esthétique. - Guidée par un repérage. - Doit réséquer la glande sur toute son épaisseur : de la peau au pectoral. - RX de pièce orientée. - CR de RX de pièce doit être effectué. - Transmise orientée non ouverte au pathologiste. - Si recoupes : orientées et RX. - Mammo post-op si doute sur exhaustivité de l exérèse. 14

15 RECIDIVE D UN CARCINOME CANALAIRE IN SITU TRAITE (mise à jour mai 2012) Un traitement conservateur a-t-il été réalisé? La récidive est-elle invasive? La récidive est-elle invasive? Récidive in situ après traitement conservateur - mastectomie totale simple - reconstruction mammaire immédiate ou différée - pas de ganglion sentinelle - pas de curage axillaire immédiat - si découverte d un cancer infiltrant sur mastectomie : curage secondaire Récidive invasive après traitement conservateur - mastectomie totale simple - curage axillaire homolatéral - traitement médical adjuvant et/ou radiothérapie à discuter - reconstruction mammaire immédiate ou différée à discuter en fonction des traitements associés Récidive in situ après mastectomie - excision au large avec berges saines - pas de curage axillaire - radiothérapie de paroi peut être discutée Récidive invasive après mastectomie - stratégie thérapeutique à définir en RCP après bilan d extension locorégional complet 15

16 CARCINOME LOBULAIRE IN SITU (mise à jour mai 2012) Prélèvement biopsique : néoplasies lobulaires intra-épithéliales (LIN) LIN 1 LIN 2 LIN 3 - surveillance - en cas de facteurs de risques ou de discordance radiopathologique : une exérèse chirurgicale peut être discutée - exérèse chirurgicale - surveillance Type 1 (LIN 3 classique) - exérèse chirurgicale Type 2 (LIN 3 avec contingent) ou type 3 (LIN 3 avec nécrose) - surveillance - pas de reprise chirurgicale si berges atteintes - obtention de berges saines pour le contingent pléiomorphe et/ou le contingent avec nécrose et/ou bague à chatons - radiothérapie du sein peut être discutée - surveillance Classification proposée par l OMS des lésions lobulaires [TAVASSOLI2003] LIN 1 LIN 2 LIN 3 Remplacement partiel ou complet, ou déplacement des cellules épithéliales normales des acini à l intérieur d un ou plusieurs lobules par la prolifération de cellules généralement uniformes, qui peuvent remplir, mais non distendre, les lumières acineuses atteintes, comparé aux acini adjacents non atteints. Prolifération plus abondante de cellules identiques remplissant et distendant certains ou tous les acini. Les bordures acineuses restent distinctes et séparées avec persistance de stroma entre les différents acini. Quelques lumières acineuses résiduelles peuvent persister. Type 1. Prolifération de cellules identiques, mais parfois des cellules plus atypiques peuvent prédominer. Un paramètre important est le degré massif de distension des acini de telle façon que les acini peuvent apparaître confluents. Le stroma interacineux est rarement visible (macroacinar LIN) CLIS. Type 2. Cellules proliférantes de type «bague à chaton» ou pléiomorphe. Dans ce cas-là, une distension acineuse importante peut ne pas être présente (signet ring cell LIN, pleomorphic LIN). Type 3. Distension acineuse avec nécrose centrale (necrotic LIN). 16

17 RECIDIVES LOCALES INFILTRANTES MESTASTATIQUES (mise à jour juin 2004) Exérèse de la récidive Sein conservé initialement? Mastectomie Radiothérapie à discuter Option : Radiothérapie sur zone non irradiée antérieurement + traitement adjuvant en fonction des facteurs pronostiques à discuter au cas par cas 17

18 SECONDAIREMENT METASTATIQUE (mise à jour juin 2004) Hormono dépendant? pas de risque vital immédiat Ménopause Chimiothérapie Option : Castration Tamoxifène 20 mg/jour ou Anti Aromatase Progression? Anthracycline résistant? Cerb2+++ ou FISH+ > 6 mois sans risque vital < 6 mois HT de 2 ème ligne CT CT incluant des anthracyclines ou taxanes CT incluant des taxanes Possibilité de Taxol+ Herceptin Chirurgie locale et/ou radiothérapie à discuter au cas par cas, de même que les formes métastatiques d emblée 18

19 RECOMMANDATIONS DE SUIVI SURVEILLANCE DU INFILTRANT M0 (mise à jour novembre 2012) Surveillance minimaliste Examen clinique tous les 4 à 6 mois jusqu à 2 ans tous les 6 mois jusqu à 5 ans 1 fois par an après 5 ans et à vie Mammographie +/- échographie 6 mois après la fin de la radiothérapie puis annuelle à vie Suivi gynécologique IRM Autre annuel C est un examen de 2 ème intention indiqué en particulier : - si doute sur la cicatrice - si CLI non vu initialement - femmes à risque génétique (BRCA ) Aucun autre examen d imagerie n est recommandé, sauf signes cliniques évocateurs Le dosage du Ca 15-3 n est pas recommandé sauf pour le suivi des patientes métastatiques Suivi sous hormonothérapie pour les patientes sous Tamoxifène pour les patientes sous anti-aromatases Echographie pelvienne : - si la patiente saigne - si sténose du col En début de traitement : - bilan lipidique + vitamine D - ostéodensitométrie si facteur de risque Pendant le traitement : - surveillance et prise en charge des douleurs ostéo-articulaires (passage au Tamoxifène ou arrêt de l hormonothérapie sont à discuter en RCP) - bilan lipidique + vitamine D - ostéodensitométrie tous les 2 ans Surveillance intensive pour les patientes à risque génétique (BCRA) - Surveillance minimaliste - + IRM 6 mois après la chirurgie - puis IRM annuelle après la radiothérapie (entre 2 mammographies) Cas particuliers : - patiente porteuse de prothèse en silicone : examen clinique + échographie +/- mammographie du sein restant +/- IRM - patiente porteuse d un lambeau : examen clinique + mammographie du lambeau et du sein restant +/- échographie 19

20 A QUI PROPOSER UN TRAITEMENT NEO-ADJUVANT? (mise à jour juin 2004) - Age 70 ans, à discuter entre 70 et 75 ans en fonction de l état clinique. - T > 3 cm clinique et/ou radiologique : mammographie, échographie ou IRM (prendre le plus performant). - Evaluation toutes les 2 cures (clinique et radiologique : prendre le + performant). - Curage post chimiothérapie. - Clip de repérage après C2 Evaluation à C2 Si progression Si stable Chirurgie immédiate ou changement de CT Poursuite jusqu à C4 Evaluation à C4 Si progression Si réponse partielle Chirurgie immédiate ou changement de CT Poursuite jusqu à C6 Evaluation à C6 Pas plus de 6 cures de CT au total en pré-opératoire Chirurgie après 6 cycles au total 20

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