REGIME FRAIS DE SANTE 2016

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1 REGIME FRAIS DE SANTE 2016 NIVEAU 1 PRESTATIONS EN VIGUEUR AU 01/01/ HXSAH01529 généré le 02/10/2015 Prise en charge de la Mutuelle * dans SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX Consultations, visites : généralistes et spécialistes - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 35 % 135 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 15 % 115 % Actes de sages-femmes 70 % 30 % 100 % Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes % 40 % 100 % Ambulances, véhicules sanitaires légers % 35 % 100 % PHARMACIE SELON SERVICE MEDICAL RENDU (SMR) Médicaments à SMR important 65 % 35 % 100 % Médicaments à SMR modéré 30 % 70 % 100 % Médicaments à SMR faible 15 % 85 % 100 % ANALYSES ET EXAMENS Actes techniques médicaux et d'échographie - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 35 % 135 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 15 % 115 % Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % 100 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % 100 % Examens de laboratoires 60 % 40 % 100 % APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux 60 % 40 % % 200 % acceptés par le régime obligatoire Prothèses auditives 60 % 40 % % 200 % + Forfait supplémentaire achat prothèses auditives 10 % du 10 % du PMSS/An PMSS/An Achat véhicule pour personne handicapée physique 100 % % 200 % CURES THERMALES Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % 100 % hospitalier + Forfait supplémentaire HOSPITALISATION Frais de séjour 80% ou 100% 20 % ou 0 % 100 % d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité) - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 35 % 135 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 15 % 115 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 35 % ou 0 % 100 % Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Chambre particulière avec nuitée Frais réels Frais réels Chambre particulière en ambulatoire (1) 15 /Jour 15 /Jour Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 16 ans 25 /Jour 25 /Jour Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (1) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord. MATERNITE d'anesthésie et d'obstétrique

2 NIVEAU 1 MATERNITE (suite) (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle * dans - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 100 % + 35 % 135 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 100 % + 15 % 115 % Chambre particulière avec nuitée Frais réels Frais réels Indemnité de naissance (2) 10 % du PMSS 10 % du PMSS (2) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. OPTIQUE Enfant (moins de 18 ans) (3) Monture 60 % % Simple 60 % % Complexe 60 % % Très complexe 60 % % + 80 Adulte (18 ans et plus) (3) Monture 60 % % Simple 60 % % Complexe 60 % % Très complexe 60 % % + 80 Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60 % 40 % /An 100 % /An Lentilles refusées par le régime obligatoire 100 /An 100 /An Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil 100 /Oeil 100 /Oeil (3) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre et et dont le cylindre est inférieur ou égal à Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de à ou dont le cylindre est supérieur à et verre multifocal ou progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de à ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de à La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s apprécie à compter de la date d acquisition de l équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d évolution de la vue. DENTAIRE Soins 70 % 30 % 100 % Prothèses remboursables par le régime obligatoire : - Prothèses 70 % 30 % + 50 % 150 % - Inlays-Core 70 % 30 % + 50 % 150 % Prothèses non remboursables par le régime obligatoire 150 % 150 % (4) Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70% ou 100% 30 % ou 0 % + 50 % 150 % (4) Prise en charge des piliers de bridge sur dent naturelle. MEDECINES DOUCES Ostéopathie et Microkinésithérapie (5)(6) 20 /Séance 20 /Séance (5) Non pris en charge par le Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (6) Prise en charge limitée à 5 séances par année civile et par bénéficiaire. CONTRACEPTION FEMININE Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (5) (5) Non pris en charge par le Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). PREVENTION 50 /An 50 /An Vaccin anti-grippal (5) Frais réels Frais réels Autres vaccins (selon liste) (5) 25 /An 25 /An (5) Non pris en charge par le Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).

3 Niveau 1 HARMONIE SANTÉ SERVICES Assistance santé et assistance à l étranger (voir notice d information) (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle * dans * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire). - Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/ Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires. - Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS: Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (3170 au 01/01/2015)

4 Niveau 2 PRESTATIONS EN VIGUEUR AU 01/01/ HXSAH01737 généré le 22/12/2015 Prise en charge de la Mutuelle * dans SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX Consultations, visites : généralistes et spécialistes - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 60 % 160 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 40 % 140 % Actes de sages-femmes 70 % 30 % 100 % Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes % 40 % 100 % Ambulances, véhicules sanitaires légers % 35 % 100 % PHARMACIE SELON SERVICE MEDICAL RENDU (SMR) Médicaments à SMR important 65 % 35 % 100 % Médicaments à SMR modéré 30 % 70 % 100 % Médicaments à SMR faible 15 % 85 % 100 % ANALYSES ET EXAMENS Actes techniques médicaux et d'échographie - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 60 % 160 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 40 % 140 % Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 60 % 160 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 70 % 30 % + 40 % 140 % Examens de laboratoires 60 % 40 % 100 % APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux 60 % 40 % + 50 % 150 % acceptés par le régime obligatoire Prothèses auditives 60 % 40 % + 50 % 150 % + Forfait supplémentaire achat prothèses auditives 450 /An 450 /An Achat véhicule pour personne handicapée physique 100 % + 50 % 150 % CURES THERMALES Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % 100 % + Forfait supplémentaire HOSPITALISATION Frais de séjour 80% ou 100% 20 % ou 0 % 100 % d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité) - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 60 % 160 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 80% ou 100% 20 % ou 0 % + 40 % 140 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 65% ou 100% 35 % ou 0 % 100 % Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Chambre particulière avec nuitée (1) 75 /Nuit 75 /Nuit Chambre particulière en ambulatoire (2) 15 /Jour 15 /Jour Frais d'accompagnant d'un enfant de moins de 16 ans 50 /Jour 50 /Jour Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (1) Psychiatrie : prise en charge limitée à 45 nuits par année civile et par bénéficiaire. (2) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.

5 Niveau 2 Prise en charge de la Mutuelle * dans MATERNITE d'anesthésie et d'obstétrique - Praticien adhérant au Contrat d'accès aux Soins 100 % + 60 % 160 % - Praticien non adhérant au Contrat d'accès aux Soins 100 % + 40 % 140 % Chambre particulière avec nuitée 75 /Nuit 75 /Nuit Indemnité de naissance (3) (3) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. OPTIQUE Enfant (moins de 18 ans) (4) Monture 60 % % Simple 60 % % Complexe 60 % % Très complexe 60 % % Adulte (18 ans et plus) (4) Monture 60 % % Simple 60 % % Complexe 60 % % Très complexe 60 % % Lentilles acceptées par le régime obligatoire 60 % 40 % /An 100 % /An Lentilles refusées par le régime obligatoire 200 /An 200 /An Opérations de chirurgie correctrice de l'oeil 200 /Oeil 200 /Oeil (4) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre et et dont le cylindre est inférieur ou égal à Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de à ou dont le cylindre est supérieur à et verre multifocal ou progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de à ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de à La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s apprécie à compter de la date d acquisition de l équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d évolution de la vue. DENTAIRE Soins 70 % 30 % 100 % Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire (5) - Prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, 70 % 30 % % 250 % canines, pré-molaires) (6) - Inlays-Core 70 % 30 % % 250 % - Autres prothèses 70 % 30 % % 200 % Piliers de bridge fixes définitifs non remboursables par le 150 % 150 % régime obligatoire (7) Prothèses fixes transitoires sur dent naturelle 150 % 150 % Prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire 70 % 30 % % 250 % Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70% ou 100% 30 % ou 0 % % 200 % Implantologie, Parodontologie, Orthodontie refusée (8) 200 /An 200 /An Les remboursements de la mutuelle : - concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM), - sont soumis à l'acceptation du devis par le Dentiste Consultant de la mutuelle. (5) Le bridge de base est pris en charge conformément à la CCAM. (6) Matériaux pris en charge : céramo-métal ou équivalents minéraux. (7) Prise en charge des piliers de bridge sur dent naturelle. (8) Non pris en charge par le Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).

6 Niveau 2 (à titre indicatif) Prise en charge de la Mutuelle * dans MEDECINES DOUCES Ostéopathie et Microkinésithérapie (8)(9) 25 /Séance 25 /Séance (8) Non pris en charge par le Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). (9) Prise en charge limitée à 100 par année civile et par bénéficiaire. CONTRACEPTION FEMININE Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire (selon liste) (8) 50 /An 50 /An (8) Non pris en charge par le Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). PREVENTION Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose) (8) 40 /An 40 /An Vaccin anti-grippal (8) Frais réels Frais réels Autres vaccins (selon liste) (8) 25 /An 25 /An (8) Non pris en charge par le Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture). HARMONIE SANTÉ SERVICES Assistance santé et assistance à l étranger (voir notice d information) GARANTIE SUPPLEMENTAIRE Participation sur frais d'obsèques (10)(11) (10) Indemnité limitée aux frais réels. (11) Indemnité versée jusqu'à 65 ans. * CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire). - Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/ Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1 au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires. - Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.

7 Vos cotisations 2016 Les cotisations sont déterminées pour l année civile. Elles intègrent le recouvrement de la taxe de solidarité additionnelle (TSA) et la taxe spéciale sur les conventions d assurances (TSCA) (loi n du 29 décembre 2010). Ventilation Cotisations Mensuelles TTC 2016 Niveau 1 Niveau 2 Enfant (Gratuité à compter du 3ème enfant) 35,79 35,65 Jusqu'à 34 ans 49,34 42,93 De 35 à 49 ans 51,56 56,65 De 50 à 59 ans 53,01 60,85 De 60 à 69 ans 84,65 93,09 De 70 ans et plus 95,08 103,63 Les cotisations sont exprimées en fonction de l âge du bénéficiaire Régles de Changement de Niveau Le choix du niveau de garantie est effectué selon les modalités suivantes : Passage à un niveau de garantie supérieur : Le passage à un niveau de garantie supérieur est possible au 1er janvier de chaque année. Pour cela, le souscripteur informe par courrier la Mutuelle, au plus tard le 31 octobre de l année en cours, que le salarié a souscrit pour lui-même et ses ayants-droits le niveau de garantie supérieur, avec prise d effet au 1er janvier de l année qui suit la date de la demande. Passage à un niveau de garantie inférieur : Le passage à un niveau de garantie inférieur n est pas possible. Que ce soit au moment de l adhésion ou en cours de contrat, le choix du niveau de garantie est familial : le salarié y adhère pour lui-même et ses ayants-droits (enfant(s) et conjoint ou concubin ou co-contractant d un PACS). Vos bénéficiaires tout salarié de l entreprise ou membre de la personne morale souscriptrice qui bénéficie du contrat collectif et des prestations de la mutuelle, le conjoint, le concubin, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; les enfants de l adhérent ou de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, jusqu au 31 décembre qui suit son 20e anniversaire ou son 28e anniversaire s ils sont étudiants, apprentis, intérimaires, à la recherche d un emploi, en contrat à durée déterminée ou contrat d insertion professionnelle ; les enfants de l adhérent ou de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, en situation de handicap ayant un taux d incapacité supérieur ou égal à 80 % reconnu par le régime d Assurance maladie obligatoire français.