Les journées du Trocadéro

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1 Les journées du Trocadéro 21 Octobre 2014 internet.fr Faut il avoir peur de ses patients? Dans quel cas sommes nous indéfendables? Cas n 1 a Mme O, âgée de 67 ans, consulte pour diarrhée chronique et incontinence anale Absence d antécédent médical ou chirurgical en dehors d une HTA Mme 0, originaire d Afrique du Nord, se rend seule à la consultation du Dr L Il est apparu lors de l accédit que Mme O ne parlait pas le français, elle le comprend probablement un peu Une «Fiche d information» lui a été remise.

2 Cas n 1 b La coloscopie réalisée quelques semaines plus tard «a malheureusement dû être interrompue du fait d une perforation rectale» que le Dr L situe à 10 cm de la marge anale et attribue à des manœuvres répétées de béquillage (persistance de quelques résidus stercoraux) La prise en charge est immédiate : «ecchymose dans un mésorectum très gras d exposition difficile» Stomie sigmoïdienne sur baguette. Les suites sont qualifiables de simples Cas n 1 c L indication de la coloscopie n est pas remise en cause :les soins dont a pu bénéficier Mme O sont conformes aux données acquises de la science qui recommandent, en particulier, la prescription d «une coloscopie totale en première intention notamment devant a. Des symptômes évoquant des troubles fonctionnels intestinaux à condition qu ils soient apparus après l âge de 50 ans ; b. Des signes cliniques suggérant une pathologie organique Cas n 1 d L information dont a pu bénéficier Mme O ne peut être qualifiée de «claire, loyale et appropriée» Compte tenu de l absence d antécédent de chirurgie pelvienne, du siège de la plaie qui se situe à 10 cm de la marge, donc un siège tout à fait inhabituel par rapport aux données de la littérature, des éléments du compte rendu de la coloscopie, l expert est fondé à penser que cette perforation n aurait pas dû se produire. Elle résulte pour l expert d une maladresse lors de la manipulation de l endoscope.

3 Cas n 2 a Mr B, âgé de 39 ans, est prise en charge depuis 1993 pour une RCH avec atteinte recto sigmoïdienne. L évolution est marquée par une poussée tous les 2 ou 3 ans qui répondent à une association dérivés salicylés/lavements corticoïdes Il a bénéficié d une 1ère coloscopie en 2004 qualifiée de normale : «RCH quiescente» Cas n 2 b C est au décours d une nouvelle poussée en septembre 2009 qu une nouvelle coloscopie lui sera proposée : «en raison de l ancienneté de la maladie, une coloscopie tous les 5 ans est tout à fait justifiée» Il bénéficie d une information orale une «Fiche d Information» lui a été remise En novembre 2009, la progression est qualifiée de difficile «en raison d une boucle sigmoïdienne, et d un angle aigu de l angle gauche» Cas n 2 c Les suites au décours sont marquées par un tableau de péritonite : La perforation est retrouvée au sommet de la boucle sigmoïdienne, à type de dilacération» Extériorisation de la perforation sur stomie Evolution à distance qualifiée de simple.

4 Cas n 2 d L indication de la coloscopie était justifiée conformément aux recommandations de la SFED : «surveillance à partir de 8 ans d évolution pour une pancolite, et 15 ans pour une colite gauche» et en accord avec les résultats de la littérature. Mr B a bénéficié d une «information claire et loyale». Les soins sont qualifiés de «consciencieux, attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science» Cas n 3 a Mr M, âgé de 57 ans, consulte pour des douleurs abdominales résistantes aux traitements symptomatiques. Il n a pas d antécédent susceptible d interférer avec le présent litige Il bénéficie d une information orale et de la remise d une «Fiche d information» Cas n 3b La coloscopie se complique par la survenue d une perforation au niveau de la charnière sigmoïdo colique Le compte rendu succin précise : préparation : bonne constatation lors de la progression d une perforation du sigmoïde sigmoïde : normal rectum : normal

5 Cas n 3 c Les juges considèrent que : «la coloscopie était un acte à visée exploratoire, qui ne devait pas porter atteinte aux organes du patient. La perforation ne peut provenir que d une maladresse de l exécutant manipulant avec difficultés l endoscope» Les juges précisent par ailleurs, «l absence de prédisposition particulière du patient (fragilité ou anomalie anatomique)». Cas n 3 d C est l absence de précision du geste technique qui est ici sanctionnée Le praticien qui ne peut en l absence de prédisposition du patient (adhérences post opératoires, diverticulose, corticothérapie au long cours..) renverser cette présomption voit sa responsabilité engagée pour faute. Avoiding and defending malpractice suits for postcolonoscopy cancer : advice from an expert witness Rex DK. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:

6 1 Information Claire, loyale, appropriée (2 à 6 % de polype > 1 cm méconnus) : risques, bénéfices et les alternatives Elle doit sauf exception faire l objet d une consultation personnalisée Fiche d information (Société savante) Consentement éclairé Lettre au médecin référent 1 Information Code de Déontologie Médicale : art 35 Code de la Santé Publique : Art L (issu de la loi n du 4 mars 2002 relative au droit des malades et à la qualité sur système de santé) Recommandations de l ANAES (2009) Il appartient au patient de manifester son éventuel manque de compréhension, en particulier en refusant de signer les fiches explicatives qui lui sont soumises TGI de Béziers, 4 sept 2006 CA de Montpellier, 9 Oct Compte rendu Indication : 20 % de coloscopies inappropriées (Balaguer F et al. The European panal of approptriateness gastrointestinal endoscopy. Aliment Pharmacolo Ther 2005;21:609 13) Qualité de la préparation : score de Boston (Lai E.J et al. Gastrointest Endosc 2009; 69 : 620 5) Photos du bas fond caecal et du rectum (temps de retrait) Résultats de l examen proctologique ( et non simple lubrification) Description de difficultés particulières Surveillance : intervalle

7 3 Taux de détection Taux de détection individuel de polype chez le sujet de plus de 50 ans. >25 % chez homme >15 % chez la femme Taux de détection de polype et/ou K colon si hemoccult positif Rex DK, Petrini JL, Baron TH et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101: Le dépistage organisé du K colo rectal Le test détecte un K colo-rectal asymptomatique sur deux et un adénome > 1cm sur cinq Hemocult 50 à 60 % de coloscopie normale 20 Tests + Coloscopie 10 % de cancers 960 Tests négatifs 20 tests non interprétables 30 à 40 % d adénomes

8 En guise de conclusion Il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat [ ] sinon de guérir le malade [ ], du moins de lui donner des soins, non pas quelconques consciencieux, attentifs et réserves faites de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science Arrêt Mercier du 20 mai 1936 (Civ. 20 mai 1936) Je vous remercie de votre attention

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