Douleurs abdominales aiguës de l enfant : prise en charge aux urgences. Isabelle Claudet Urgences Pédiatriques, Hôpital des Enfants, CHU Toulouse

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1 Douleurs abdominales aiguës de l enfant : prise en charge aux urgences Isabelle Claudet Urgences Pédiatriques, Hôpital des Enfants, CHU Toulouse

2 DAA ou la théorie de la boîte noire Pas d accès visuel àce qu elle contient Enregistrement et émission de signaux interprétables pour celui qui sait l analyser l interroger, l examiner Possibilitéde l ouvrir si nécessaire Éviter attendre catastrophe pour ouverture!

3 Épidémiologie -Problématiques Nouveau-néexclu (âge 28 jours) DAA = symptômes < 1 semaine Motif de recours très fréquent (10% admissions Urg Ped) Causes médicales majoritaires, causes chirurgicales (hantise) et urgences àne pas louper (occlusions, IIA, hernie étranglée, torsion annexes, perforation, péritonite) Causes abdominales et causes extra-abdominales Approche cohérente / orientation sur âge, interrogatoire, signes associés, examen clinique complet Place des examens complémentaires : quoi et quand? Bilan sanguin : Quand? Quoi? Aspect médico-légal

4 Éléments d orientation Age: distinguer nourrisson de l enfant plus grand Rechercher arguments pour pathologies les plus fréquentes pour l âge en éliminant causes chirurgicales en premier ATCDmédicaux, chirurgicaux personnels, familiaux Notion de voyage, de traumatisme, d infections récents Retentissement sur activité quotidienne Présence animaux Horaire? DA Continue? Facteurs améliorants, aggravants Examen clinique: signes de gravité(hémodynamique, perte de poids, AEG, etc.), localisation, migration, organomégalie, défense, irritation péritonéale, anorexie, insomnie, examen OGE, anus, neurologique Recherche de signes associés: fièvre, vomissements, diarrhées, dysurie, éruption, cycle, signes ORL, adénopathies

5 Critères d organicité Critères d alerte ou feux rouges -douleur localisée, loin de l ombilic -vomissements bilieux ou fécaloïdes -ictère -perte de poids, AEG, anorexie, retentissement sur quotidien -douleur permanente et/ou nocturne, insomniante -Défaillance des critères A, B, C(ERC ) -Chirurgie récente, trauma récent abdomen -Enfant âge 4 ans

6 Étiologies abdominales / âge

7 Étiologies en SAU pédiatrique Causes médicales : 2600 (89%) Causes Xicales : 230 (8%)

8 Place des examens complémentaires Aucun examen n est systématique Aucun examen n a de VPN suffisante pour écarter à100% un diagnostic d appendicite => rester humble, observer, réexaminer toutes les 12 heures si doute Échographie abdominale= examen de choix en 1 ère intention, non irradiant, bonne spécificitéet sensibilitépar opérateur habitué: sa sensibilitéet VPN atteignent celles de la TDM à partir H48 Bachur RG et al. Ann Emerg Med 2012;60: ASP => recommandations de l HAS/ recherche de NHA, lithiase, calcifications (stercolithe), pneumopéritoine => ne donne pas critère dynamique nécessaire/diag.rétent

9 Place des examens complémentaires Bandelette urinaire: peu spécifique, peu sensible -leucocyturie : App, IU, KW -protéinurie : PR, Sd néphrotique, IU -Hématurie : Trauma abdo, IU, SHU, PR NFS: peu spécifique, peu sensible -Anémie : trauma abdo, drépanocytose, saturnisme -Leucocytose avec élévation PNN : IU, ORL, pneumonie, App (score) Enz.hépatiques: si suspicion hépatite, trauma abdosinon peu spécifique (EBV, inf.virales, etc.) Lipasémie: pas en routine, si orientée / pancréatite, trauma Protéines de l inflammation: CRP, PCT (cinétique) B-HCG chez adolescente pubère

10 Protéines de l inflammation Se souvenir de la cinétique Pas d intérêt pour discriminer, dans les DAA, lesapp(+) des App(-) Dans les App(+), CRP et PCT élevée = en faveur formes compliquées Patients obèses ont des valeurs de PCT + élevées que non obèses, qu ils soient App(+) ou App(-) Nouvelles approches : dosage protéine S100A8/A9- calprotectine (en cours d évaluation), sensibilitéélevée, spécificité mauvaise Mills AM et al. Acad Emerg Med 2012; Scores composites clinico-biologique => groupe à bas et haut risque

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12 Appendicite aiguëchez l enfant Redoutée / pbmédico-légal Une des 5 premières causes d erreur diagnostique dans l analyse des plaintes* => pèse dans démarche diagnostique ( prescription ex. radiologique) *Najaf-Zadeh A et al. Arch Dis Child 2011;96: Diagnostic non évoquéen âge pré-scolairelors 1 ère visite médicale = proche de 100%, âge scolaire 19-28% Rare avant l âge de 3-4 ans => retard diagnostic fréquent au stade des complications (risque de perforation âge préscolaire 50-80%) Après 36h d évolution, le risque de perforation s élève de 5% toutes les 12 heures Signes cliniques : certains discriminants (+) (psoïtisspe95%, défense Spe 83%) Règles de décision clinique: Pediatric Appendicitis Score Alvarado Score Intérêt, limites

13 Appendicite aiguëchez l enfant BhattM et al. Prospective validation ofthepas in a Canadian Pediatric Emergency Department. Acad Emerg Med 2009;16:591-6 Age 4 ans Score 4 : Sens.97,6% VPN 97,7% Appendicite confirmée hist. n=284 patients (4-18 ans)

14 Appendicite aiguëchez l enfant Idées reçues Facteurs d errance -Jeune enfant : appendice en position rétrocoecale -Diarrhée : 30% des appendicites avant âge de 3 ans -Leucocyturie: fréquente si appendice rétrocoecal en contact avec vessie ou uretère Utilitéde l ASP? -recherche stercolithe : présent dans 10-25% des appendicites mais image de observée dans 13 à60% des ASP normaux! -recherche disparition ombre psoas = présence de liquide Critères échographiques appendicite si diamètre > 6mm, épaississement pariétal > 3mm, non compressible, douleur au passage de la sonde signes indirects = infiltration graisse

15 Invagination intestinale aiguë IIA idiopathique 90-95%, 2 mois-2 ans, pic entre 6 et 9 mois IIA iléocolique Douleurs paroxystiques/ crises de pleurs chez nourrisson avec repli cuisses sur abdomen, accès de pâleur, début et fin brutal des crises, enfant NORMAL entre les crises Vomissements inconstants, bilieux = TARDIF ou formes iléoiléales, refus biberon OUI Rectorragies = TARDIF Adynamie, somnolence, coma = formes neurologiques Arguments / IIA secondaires : âge > 2 ans, contexte de PR, muco, chimio, chirurgie récente Imagerie : ASP (difficile, sens.50%, VPN mauvaise) de FACE et COUCHE Boudin (rare), image en cible ou beignet (doughnut), image en croissant (rare) Boucle sigmoïde en FID (45% des cas avt5 ans) => fausse image de coecum en place Échographie +++

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17 Constipation Critères de constipation (Consensus Paris Terminologie de la constipation enfant J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:273-5) 2 critères présents pendant au moins 8 semaines Moins de 3 selles / semaine Plus d un épisode d incontinence (fuite) fécale / semaine Selles palpables dans rectum ou à l examen de l abdomen Selles susceptibles d obstruer les toilettes Position de rétention ou appréhension lors de la défécation Diagnostic clinique! Excès de diagnostic sur présence de selles ASP Chartier A et al. ArchPédiatr; 2007

18 Démarches diagnostiques Actuellement, évaluation de scores composites -détection de patients à bas risque : Low-Risk Appendicitis predictive rule: prometteur Kharbanda AB et al. Pediatrics 2005;116: et affinement JAMA Pediatrics 2012;166: -combinaison d un score clinique PAS + US Saucier A et al. Pediatrics 2013;133:e combinaison de scores détectant les patients àbas risque et les patients àhaut risque, observation et exploration du groupe intermédiaire : résultats très mitigés!

19 Sens.98,1% Spe 24% VPN 95,3%

20 Saucier et al. Pediatrics patients inclus Age 10,7 ±3,6 ans 2 hospit. 1 constip. 1GEA 42 RAD 1 rappel/dlr Inf.oment pas US 107 US -1 hospit(iu) -11 RAD App(0) Sens. 92.3% (83.0% 97.5%) Spe 94.7% (89.3% 97.8%) 33 hospit 28 App+ 3 GEA, 1 constip 1 adénite RAD -1 rappel/dlrapp(+) 30 Hosp 4 App 33 hospit 1 RAD/KO 32 interv. App(+) 1 GEA

21 Conclusion Pour minimiser l erreur diagnostique.. -Procéder par raisonnement(poser les bonnes questions, bien examiner ++++) => élimination urgences abdominales -Sélectionner les ex. complémentairesde façon pertinente et PAS pour montrer qu on en a fait -Intégrer l ensemble des éléments(interrogatoire, examen, bio) dans l hypothèse diagnostique finale et ne pas retenir uniquement ceux qui collent à l idée de départ -Se méfier du syndrome du bruit ambiant.en hiver, toutes les diarrhées ne sont pas des GEA -Ne pas exclure certains diagnosticsde façon péremptoire (appendicite) rester humble, expliquer, réexaminer, surveiller+++, hospitaliser en cas de doute -Attention à l effet de prégnance -Ne pas porter le diagnostic de constipation sur le seul résultat de l ASP(critères cliniques et anamnestiques)

22 Il y a deux sortes de médecins : ceux qui sont passés àcôtéd une appendicite et ceux qui vont passer à côté d une appendicite (Brown L, Emerg Med Practice 2000)