GUIDE DES REJETS ET SIGNALEMENTS CHIRURGIENS-DENTISTES CPAM MSA RSI

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1 GUIDE DES REJETS ET SIGNALEMENTS CHIRURGIENS-DENTISTES CPAM MSA RSI CPAM MSA - RSI Janvier 2015

2 Le présent guide a pour but de vous aider à facturer et à télétransmettre avec les caisses d assurance maladie de Vendée, CPAM, MSA et RSI (RAM, Harmonie Mutuelle, UMCAPI et ADREA). Il préconise des actions préventives à mettre en œuvre pour éviter les principaux rejets liés à la télétransmission. Certains de ces rejets peuvent être évités par l'observation de règles simples, sachant que vous vous appuyez sur les informations contenues dans la carte Vitale. Remarque : l intitulé et le numéro des rejets diffèrent d une caisse à l autre. Cependant, les actions préconisées sont identiques. 2

3 SOMMAIRE Quelques préconisations pour facturer et télétransmettre p. 4 Fiche 1 : absence de localisation dentaire p. 5 Fiche 2 : localisation dentaire erronée p. 6 Fiche 3 : localisation dentaire incompatible avec l acte CCAM transmis p. 7 Fiche 4 : facturation de plusieurs actes CCAM au cours de la même séance sans code association p. 8 Fiche 5 : base de remboursement absente / prix unitaire absent p. 9 Fiche 6 : plusieurs facturations d un même acte, le même jour, pour le même bénéficiaire p. 10 Fiche 7 : CMU complémentaire : tiers-payant demandé sans part complémentaire p. 11 La transmission en mode «Sésam-Vitale dégradé» p. 12 Le retour Noémie pour les factures établies en tiers-payant p. 13 Complément au retour Noémie : la procédure de retour des rejets et signalements par mail p

4 QUELQUES PRECONISATIONS POUR FACTURER ET TELETRANSMETTRE Si vous ne l avez pas déjà fait, ouvrir votre compte Professionnel de Santé sur Espace Pro pour consulter la situation administrative de vos patients (ouverture des droits, CMU complémentaire, exonération du ticket modérateur). Espace Pro vous permet également de consulter vos remboursements en direct. Lors de la prise de rendez-vous par votre patient (sauf situation d'urgence), lui rappeler de bien penser à amener la carte Vitale du bénéficiaire des soins et de la mettre à jour au moins une fois par an (ou suite à un changement de situation). Mettre à jour régulièrement votre logiciel de télétransmission. Contacter immédiatement votre fournisseur en cas de problème de logiciel ou en cas de changement dans les modalités de facturation Ne pas hésiter à contacter la caisse d affiliation de votre patient pour obtenir des informations. Pour la CPAM, votre Plateforme Téléphonique de Service dédiée aux Professionnels de Santé (PFS-PS) au Pour la MSA, le Pôle Accueil Téléphonique dédié aux Prestations en Nature au Pour le RSI, la RAM au HARMONIE MUTUELLE au UMCAPI au ADREA au

5 Fiche 1 : CCAM dentaire : absence de localisation dentaire CPAM Rejet «absence de numéro de dent» MSA Rejet 0019 "N DE DENT ERRONE" RSI RAM : LIQ Acte dentaire nécessite une loc. dentaire ADREA : REJET LIQ00237 Acte dentaire nécessite une localisation dentaire HARMONIE MUTUELLE : Rejet A136 «nombre de localisations dentaires insuffisant pour l acte affiné» Motif du rejet ou du signalement L acte CCAM facturé nécessite l indication d une localisation dentaire Raisons possibles Vous n avez pas indiqué le (ou les) numéro(s) de dent soignées, alors que l acte CCAM facturé le nécessite. Actions préventives Au moment de la facturation, vérifiez que vous avez bien indiqué un numéro de dent si l acte le nécessite. Contactez votre éditeur pour savoir comment votre logiciel peut vous aider. 5

6 Fiche 2 : CCAM dentaire : valeur de localisation dentaire erronée CPAM Rejet «localisation dentaire erronée» MSA Rejet 0019 "N DE DENT ERRONE" RSI RAM : LIQ Acte dentaire et n dent incompatible ADREA : REJET LIQ00238 Acte dentaire et n dent incompatible HARMONIE MUTUELLE : Rejet A134 «Localisation dentaire invalide» HARMONIE MUTUELLE : Rejet A137 «Au moins une localisation dentaire est incompatible avec l acte affiné» Motif du rejet ou du signalement Raisons possibles Actions préventives La localisation dentaire indiquée n existe pas dans la table CCAM. Vous avez facturé un acte de détartrage avec une localisation dentaire «00». Pour les actes de détartrage, les localisations dentaires à utiliser sont : - «01» pour un détartrage maxillaire - «02» pour un détartrage mandibulaire - «01» et «02» pour un détartrage complet (et non pas «00»). 6

7 Fiche 3 : CCAM dentaire : localisation dentaire incompatible avec l acte CCAM transmis CPAM Rejet «incompatibilité code CCAM / localisation dentaire» MSA Signalement 0178 "N DE DENT INCOMPATIBLE" RSI RAM : LIQ Acte dentaire et n dent incompatible ADREA : REJET LIQ00238 Acte dentaire et n dent incompatible HARMONIE MUTUELLE : Rejet A137 «Au moins une localisation dentaire est incompatible avec l acte affiné» Motif du rejet ou du signalement Raisons possibles Actions préventives Le numéro de dent indiqué est incompatible avec l acte CCAM transmis Vous avez facturé un acte CCAM en indiquant un numéro de dent incompatible avec cet acte. (Exemple : facturation d un acte HBMD008 (réparation d une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d éléments) avec n de dent «14», alors que pour cet acte les numéros de dents compatibles sont «01» ou «02»). Contactez votre éditeur de logiciel afin de savoir si votre logiciel nécessite une mise en jour pour qu il indique les numéros de dents compatibles avec l acte CCAM transmis. 7

8 Fiche 4 : CCAM dentaire : absence de code association CPAM Rejet «absence association non prévue» MSA Signalement 1872 "INCOHERENCE ENTRE CODES ASSOC NON PREVUES ET ACTE CCAM" RSI RAM : facturation erronée ADREA : REJET LTT00016 Présence associations prévue et non prévue HARMONIE MUTUELLE : Rejet 9035 «Code association non prévue CCAM incorrect ou manquant» Motif du rejet ou du signalement Raisons possibles Actions préventives Plusieurs actes CCAM ont été facturés le même jour, sans codes associations indiqués. Vous avez facturé plusieurs actes CCAM le même jour sans indiquer de code association. Vérifiez systématiquement la présence des codes association lors de la facturation de plusieurs actes CCAM au cours de la même séance de soins (cas général : utiliser le code association 4). 8

9 Fiche 5 : Absence de prix unitaire ou de base de remboursement CPAM Rejet «Prix unitaire absent» Rejet «Base de remboursement absente» MSA Rejet 5102 "ZONE NON VALORISEE" RSI RAM : LIQ00035 le prix unitaire doit être saisi ADREA : REJET LIQ00035 Le prix unitaire doit être saisi HARMONIE MUTUELLE : Rejet 9524 «prix unitaire différent du tarif en vigueur» HARMONIE MUTUELLE : Rejet 9526 «prestation non remboursable» HARMONIE MUTUELLE : Rejet 9505 «erreur de facturation» Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives Le prix unitaire de l acte, et/ou la base de remboursement, n ont pas été transmis lors de la facturation. Vous avez télétransmis un acte non remboursable. Vous ne devez pas télétransmettre les actes non pris en charge par l Assurance Maladie, mais seulement établir une facture à remettre au bénéficiaire des soins pour un éventuel remboursement par son assurance complémentaire. Cette facture ne doit pas être établie sur une feuille de soins cerfatisée mais sur papier blanc que l assurée pourra transmettre directement à son assurance ou mutuelle complémentaire. Vous avez télétransmis un acte remboursable, mais sans en indiquer le prix unitaire et/ou la base de remboursement. Mettez à jour régulièrement votre logiciel, notamment en cas de changement de tarification des actes. 9

10 Fiche 6 : plusieurs facturations d un même acte, le même jour, pour le même bénéficiaire CPAM Rejet «Multiples facturations dentiste à J» MSA Signalement 1541 "FACTURE EN DOUBLE AVEREE Signalement 1544 "FACTURE DOUBLE" RSI RAM : acte déjà réglés ADREA : REJET SUILIQDBLE Double saisie HARMONIE MUTUELLE : Rejet A135 «une même localisation dentaire est présente plusieurs fois sur la ligne d acte» HARMONIE MUTUELLE : Rejet 9236 «facture en double» HARMONIE MUTUELLE : Rejet 9238 «facture déjà payée» Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives Vous avez réellement effectué plusieurs actes Pas d action particulière si vous avez réellement du même type, le même jour, pour le même effectué plusieurs actes le même jour pour le même bénéficiaire. bénéficiaire : un agent va prendre contact avec vous pour vérification avant paiement. Vous avez transmis plusieurs fois le même acte (même codage et même localisation dentaire), datant du même jour, pour le même bénéficiaire. Vous avez transmis plusieurs actes le même jour pour le même bénéficiaire alors que ces actes concernent des bénéficiaires différents. Vérifiez bien que le bénéficiaire pour lequel vous allez établir la feuille de soins électronique est bien le bénéficiaire réel des soins. Vous avez transmis par erreur plusieurs actes du même jour pour le même bénéficiaire alors qu un seul acte devait être transmis. En cas de doute, vérifiez aussi que vous n avez pas déjà établi une feuille de soins électronique pour ce bénéficiaire. 10

11 Fiche 7 : Tiers-payant demandé sans part complémentaire pour un bénéficiaire de la CMU CPAM Signalement «TP sans part complémentaire / bénéficiaire CMU» MSA Néant RSI RAM : IRL00023 bénéficiaire a un rattachement CS, facture non CS ADREA : REJET REJFACCMU : Facture erronée bénéficiaire en CMU HARMONIE MUTUELLE : Rejet F027 «Code destinataire règlement non géré» Motif du rejet Raisons possibles Actions préventives Vous avez demandé le tiers-payant uniquement sur la part obligatoire Vous ne saviez pas que votre patient bénéficiait de la CMU complémentaire. Vous avez des difficultés pour demander le tiers-payant sur la part complémentaire en télétransmission. Demandez systématiquement à vos patients s ils bénéficient de la CMU complémentaire ou non. Si oui, demandez l attestation de droit. En présence de carte Vitale : vous pouvez vérifier si votre patient bénéficie de la CMU complémentaire en vous connectant sur l Espace Pro. Contactez votre éditeur de logiciel. 11

12 LA TRANSMISSION EN MODE DEGRADE Pour la CPAM :...une solution SIMPLE et RAPIDE : le flux «dégradé». Il s'agit d'un mode de télétransmission qui garantit des remboursements accélérés pour vous ou votre patient. Cette procédure ne concerne que les praticiens équipés d'un système informatique, mais pas ceux possédant une solution autonome (Intello, Indic ), pour les assurés du régime général. Vous devez retransmettre une Feuille de Soins Electronique (FSE) qui a fait l objet d'un rejet? Votre patient n'a pas sa Carte Vitale? LE FLUX «DÉGRADÉ» en 7 étapes clés 1 Sélectionnez le patient concerné dans votre Fichier Patientèle et cliquez sur «Feuille de Soins». 2 Vous passez en «Mode Dégradé» : une fenêtre vous l indique sur l ordinateur 3 Réalisez la Feuille de Soins Electronique (FSE) en mode «dégradé» : Vous complétez les données patients (elles ne peuvent être générées automatiquement puisqu il n y a pas de Carte Vitale). 3 informations obligatoires : nom et prénom du bénéficiaire des soins et numéro de l assuré (NIR). Ensuite, vous complétez les informations relatives à vos prestations de soins comme une FSE classique. Pour les retransmissions d une FSE rejetée, pensez à indiquer la date réelle «de l acte» ou«de délivrance» (le logiciel générant systématiquement la date du jour). 4 Vous validez votre FSE dégradée comme une FSE classique, un message apparaît précisant que c est une facturation en dégradé. 5 Vous imprimez votre FSE dégradée, vous la faites signer par l assuré (sauf en cas de retransmission d une FSE sécurisée qui a fait l objet d un rejet), vous la barrez et indiquez dessus «Télétransmission». Cette feuille barrée est la pièce justificative de votre facturation télétransmise. 6 Vous télétransmettez, la mise en lot et la télétransmission s effectuent suivant le scénario classique, un lot de FSE dégradée est constitué. 7 Vous adressez le plus rapidement possible à la Caisse d Assurance Maladie le bordereau de télétransmission du lot dégradé accompagné des feuilles de soins papier éditées et barrées qui sont des pièces justificatives. 12

13 LE RETOUR NOEMIE Suite au traitement des factures électroniques, l Assurance Maladie met à votre disposition un retour NOEMIE (Norme Ouverte d Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs qui contient l ensemble des informations) sur le traitement des facturations en tiers payant (rejet et paiement). La norme NOEMIE intègre également les feuilles de soins papier payées manuellement. En fonction du logiciel, vous disposez de l ensemble des éléments relatifs aux règlements d une facture, soit principalement : La date de mandatement Numéro de facture et de lot Identification assuré et bénéficiaire Date des soins Nature de l acte Montants facturés et remboursés Numéro organisme complémentaire lorsque la caisse règle la part complémentaire (CMU et AME). Les mouvements financiers (constat initial d'indu, récupération d'indu) Le numéro et le libellé du rejet IRIS Vous pouvez solliciter la réémission de vos retours NOEMIE soit en contactant la caisse ou en vous connectant sur AMELI rubrique «Gérer votre activité». 13

14 COMPLEMENT DU RETOUR NOEMIE : LE RETOUR DES REJETS ET SIGNALEMENTS PAR MAIL (CPAM ET MSA) Dans le cadre du suivi de vos télétransmissions et dans le but de diminuer le nombre de vos réclamations, la Caisse Primaire de Vendée, associée à la M.S.A Loire- Atlantique - Vendée, vous propose une nouvelle procédure de traitement de vos rejets. Cette procédure repose sur un échange d informations par courriel et non plus par courrier afin d assurer un suivi plus rapide de vos factures télétransmises. Elle permet également de vous apporter des précisions nécessaires à la retransmission, et d éviter des doubles paiements pour les rejets traités par la caisse. La procédure est la suivante : 1 ) Vous effectuez votre télétransmission comme à l habitude, 2 ) A réception (J + 1) du flux de factures, la Caisse Primaire valide les dossiers, 3 ) Pour les dossiers rejetés, la Caisse Primaire vous adresse un courriel vous expliquant le motif du (ou des) rejet(s), et vous précise les consignes de recyclage du dossier. Ainsi, vous êtes informé(e) sur le traitement de vos factures dans un délai très court. Parallèlement, vous continuez à recevoir vos retours NOEMIE. En cas de flux dégradés: 4 ) Les factures et dossiers que vous devez reprendre afin de corriger certaines informations (N de sécurité sociale, etc ) doivent être extraits des lots papiers constitués. 5 ) Après avoir retiré ces factures et seulement après, vous pouvez adresser les lots papier des lots validés (bordereaux de télétransmission et volet de facturations). 6 ) Les factures recyclées par vos soins sont intégrées dans de nouveaux lots. Cette procédure rapide nécessite deux préalables indispensables : La communication à la CPAM de Vendée d une adresse qui vous permette de gérer les rejets. Cette adresse doit être consultable par vous-même ou votre secrétariat, selon votre mode de fonctionnement administratif. A cet effet, nous vous remercions de compléter le coupon ci-joint, et de nous le retourner à l adresse de la caisse ou par courriel à l adresse suivante : prescripteurs@cpam-laroche.cnamts.fr Une gestion quotidienne des rejets avec la consultation de cette boîte aux lettres, vous permettant ainsi de recycler les dossiers mais surtout d extraire des lots les factures rejetées. Ce système présente l avantage d un paiement et d un suivi en temps réel, et une diminution indéniable des risques de réclamations. La CPAM de Vendée est chargée de collecter les adresses pour les deux régimes. La procédure démarre dès l enregistrement de votre adresse par la CPAM de Vendée. 14

15 Coupon à retourner à la CPAM de VENDÉE pour le traitement par courriel des rejets et signalements Votre nom de Professionnel de Santé : Votre numéro de Professionnel de Santé : Votre adresse Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification, de rétraction de toute ou partie de ces données. Pour faire valoir ce droit, vous devez en faire la demande par courrier au Responsable du Département Professionnels de Santé de la Caisse Primaire d Assurance Maladie de Vendée. Coupon à retourner à Mr Christophe Pannetier centre Prescripteurs CPAM - 61 Rue Alain La Roche S/Yon Cedex 9 Tél : Fax prescripteurs@cpam-laroche.cnamts.fr 15