Quels switchs: Quand et comment?

Transcription

1 Quels switchs: Quand et comment? Villemain Angers 1

2 Les avantages et inconvénients des différents immunosuppresseurs 2

3 CICLOSPORINE - NEORAL Avantages Inconvénients Pierre angulaire de la transplantation depuis 1985 Efficacité Peu diabétogène Moins de risque de réplication dans l hépatite C Utilisation conjointe dans certaines pathologies auto immunes, digestives Toxicité rénale avec hyalinose artériolaire, fibrose interstitielle Hypertension artérielle Dyslipidémie Pilosité Hypertrophie gingivale Cancers

4 tacrolimus PROGRAF - ADVAGRAF Avantages Inconvénients Pierre angulaire de la transplantation depuis 1990 Efficacité Peu de rejet cellulaire (15%) la première année Moins d hypertension artérielle Moins de dyslipidémie Toxicité rénale avec hyalinose artériolaire, fibrose interstitielle Diabète Neuropathie périphérique Douleurs ostéoarticulaires Cancers

5 évérolimus - CERTICAN Avantages Inconvénients Peu de toxicité rénale, peu de fibrose interstitielle Moins d hypertension artérielle Moins de risque de réplication dans hépatite C Utilisation à d autres posologies comme anticancéreux Protéinurie Leucopénie -lymphopénie Dyslipidémie Diabète+/- Pneumopathie interstitielle Faible différence entre seuil d efficacité et seuil de surdosage Tolérance: aphte, œdème, diarrhée

6 sirolimus - RAPAMUNE Avantages Inconvénients Peu de toxicité rénale, peu de fibrose interstitielle Moins d hypertension artérielle Une prise Utilisation à d autres posologies comme anticancéreux Protéinurie Leucopénie -lymphopénie Dyslipidémie Diabète+/- Pneumopathie interstitielle Faible différence entre seuil d efficacité et seuil de surdosage Tolérance: aphte, œdème, diarrhée

7 Acide mycophénolique CELL CEPT - MYFORTIC Avantages Inconvénients Pas de toxicité rénale, peu de fibrose interstitielle Pas d hypertension artérielle, ni de dyslipidémie, ni de diabète Efficacité reconnue Possible utilisation avec allopurinol Diarrhée Leucopénie Lymphopénie Cancers

8 Pourquoi switcher?

9 Dysfonction d un greffon Intolérance d une molécule immuno suppressive MAT Toxicité artériolaire des inhibiteurs des calcineurines FIAT: fibrose interstitielle et atrophie tubulaire Cancer

10 Cas clinique numéro 1 Monsieur E né en 1955 PKAD Hémodialyse depuis le 5/11/2010 Groupe O Première greffe le 3 /01/2011 Donneur 51 ans Décès vasculaire Tabagisme >30 paquets/année Instabilité hémodynamique avant prélèvement +++ Ischémie froide = 11h12-1 missmatch Induction Simulect prograf- myfortic cortancyl (3 mois) Maintenance Prograf (résiduelle entre 7 et 9 ng/ml) Myfortic 360*2

11 Biopsie le 3 novembre ème SÉMINAIRE DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE de la Société de Néphrologie Evolution Sortie J10 Arrêt cortancyl 3 mars 2011 Nadir de créatininémie 110µmol Sténose 50% artère du greffon Suivi alterné avec centre hémodialyse en avril septembre 2011 : créatininémie 155µmol/l 31 octobre 2011 : créatininémie 185µmol/l Protéinurie = 0 Compte rendu de biopsie 25 glomérules L'interstitium comporte des petites bandes fibreuses, principalement mais pas exclusivement sous capsulaires. Les artères interlobulaires et arquées sont le siège de lésions de fibrose intimale très marquée, sténosante, avec parfois une surcharge lipidique associée. Les artérioles sont le siège de discrètes lésions de hyalinose sous endothéliale.

12 SWITCH PROGRESSIF PROGRAF-CERTICAN Introduction cortancyl 20 mg pendant 1 mois pour couvrir le switch Diminution de 50% de la dose de prograf (2.5 mg par jour à 1.5 mg/j) Introduction du certican 0.75 mg *2 par jour Dosage créatininémie, tacrolémie, évérolémie, protéinurie à J7, J14, J30 Examen clinique Le bureau des plaintes est ouvert! Arrêt du prograf dès que l évérolémie est entre 6 et 8 ng/ml 26/12/2012: créatininémie 112µmol/l, protéinurie0.74g/24h Bonne tolérance clinique et hématologique Certican: myfortic 360*2 Introduction triatec 5 mg

13 Règle de switch vers les inhibiteurs de la Précoce mtor Clairance supérieure à ml/mn Protéinurie inférieure à 0.5 g/ 24 heures Progressif 15 à 30 jours Sous protection des corticoïdes Plus confortable s il y a eu une induction par thymoglobuline

14 Cas clinique numéro 2 Monsieur P né en 1975 Maladie de Berger 1ère greffe Thymoglobuline, néoral, imurel cortancyl Nombreux bolus solumedrol pour rejets (inobservance) 2ème greffe le 5 /09/2003 Hyperimmunisé Thymoglobuline, prograf, cellcept, cortancyl 5 mg Nadir créatininémie96µmol/l Pas de rejet, pas de protéinurie Bonne compliance Tabac ++++Alcool++ Prograf 4.5 mg - Cellcept 500*2 Cortancyl 5 Le 14/01/2012 bilan annuel parfait clinique, radiologique, biologique. Le 1 février 2012, autopalpation testiculaire, masse testicule gauche =1 cm de diamêtre Le 10 février 2011, orchydectomie gauche élargie au cordon. Tumeur 3.5 cm de diamètre PT1NxMx 40% carcinome embryonnaire Contingent vitellin Épididyme envahi bhcg 15 fois la normale afp 20 fois la normale Bilan extension négatif

15 SWITCH PROGRESSIF PROGRAF-RAPAMUNE Introduction 20 mg de cortancyl pendant 1 mois pour couvrir le switch et diminution progressive à 0.1mg/kg/jour Arrêt du cell cept Diminution de 1/3 du prograf ( ) et introduction de 1 mg de rapamune le midi pendant 1 semaine Deuxième semaine, augmentation à 2 mg par jour de rapamune le midi et diminution d 1/3 le prograf ( ) Arrêt du prograf dès que la rapamicinémie est entre 6 et 8 ng/ml, et passage de la rapamune le matin Dosage créatininémie, tacrolémie, rapamicinémie, protéinurie à J14, J30 Examen clinique Le bureau des plaintes est ouvert!

16 Les complications à surveiller/gérer Inhibiteur mtor Evérolimus rapamune leucopénie, lymphopénie, diarrhée diminuer de ½ cellcept ou myfortic voire arrêt et bi-thérapie avec corticoïdes 0.1 mg/kg/j anémie à VGM bas, non ferriprive EPO protéinurie oedème IEC- ARA2 Diurétiques de l anse Aphtes Surdosage possible en inhibiteurs mtor Bains de bouche corticoïdes/aspirine acide mycophénolique cellcept myfortic

17 Cas clinique numéro 3 Madame M née en 1975 Néphronophtise Hémodialyse depuis février 2000 Première greffe le 4 /01/2001 Donneur 21 ans Décès accidentel Ischémie froide = 12h02-4 missmatchs Induction Thymoglobuline 8 jours prograf- cell cept cortancyl (3 mois) Maintenance Prograf (résiduelle entre 6 et 8 ng/ml)

18 Évolution marquée par une nadir de créatininémie à 75µmol/l Pas de protéinurie Pas de complications infectieuses, cardio-vasculaires ou cancéreuses Fin 2008 début 2009 Petit ami Emploi d aide soignante Nombreux oublis de prise le soir ou décalage de prise supérieur à 3 heures (4 par mois) 20 mars 2009: TA = 110/80 Poids 62 kg Protéinurie 0.08 g/24heures Créatininémie 89µmol/l Tacrolémie 7.2 ng/ml

19 SWITCH BRUTAL PROGRAF-ADAVAGRAF Couverture avec du cortancyl 10 mg pendant 15 jours PASSAGE DE PROGRAF MG à ADVAGRAF 6 MG LE MATIN SUR 1 JOUR Dosage créatininémie et tacrolémie à J7, J14, J30 Evolution le 05/03/2012:» Créatininémie 79µmol/l» Tacrolémie 7.9ng/ml

20 Un patient de 65 ans, transplanté depuis 12 ans, pour néphropathie à IgA Il présente depuis 4 ans des tumeurs cutanées à répétition 2008: 2 carcinomes baso cellulaires du cuir chevelu 2010: 1 carcinome baso cellulaire du front 2011: 1 carcinome épidermoïde du cuir chevelu Son traitement comporte Prograf 6 mg /j, cell cept 250 mg*2 (induction greffe thymoglobuline) - Tacrolémie résiduelle 5-7 ng/ml Pas d antécédents de rejet mais récidive de la maladie Créatininémie = 230 µ mol/l, clairance 35 ml/mn Protéinurie: 1 gramme par 24heures sous IEC Hémoglobine 11.5 g/dl sous epo, leucocytes 6.8giga/l, lymphocytes 0.65 giga/l» Switch inhibiteurs mtor?» Pourquoi?» Autre conduite?