Clos en juin 2013, le 20 ème cycle de perfectionnement en gestion des organismes sociaux

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1 La protection sociale des enfants en Afrique en 4 exemples : des avancées prometteuses? Raynal Le May, Directeur de la CAF de l Essonne Clos en juin 2013, le 20 ème cycle de perfectionnement en gestion des organismes sociaux (CESGOS) organisé par l EN3S a permis aux élèves venus de différents pays africains et de l océan indien (Algérie, Burundi, Comores, Madagascar, Mali, Maroc, Mauritanie, Tchad et Togo), de renforcer leurs capacités à appréhender les enjeux des politiques sociales et leurs évolutions au plan national et international en alternant modules théoriques et stages en organismes, travaux individuels et collectifs. L une des notes présentées en fin de session avait trait à la protection sociale des enfants à travers la situation comparée de quatre pays : le Mali, le Maroc, le Rwanda et le Sénégal. Cinq élèves ont participé à cette réflexion : Béatrice NDABATEZE (Rwanda) Masimbi R.NISHIMWE (Rwanda) Omar Khalil KANE (Sénégal) Brahim NAHI (Maroc) Modibo SOW (Mali) L Afrique est un continent jeune dont les enfants sont massivement touchés par la pauvreté. À la pauvreté monétaire s ajoute celle des privations de nutrition, d accès aux infrastructures de soins, à l eau propre et à l éducation. L Afrique de l ouest et du centre a les chiffres les plus faibles de scolarisation de toutes les régions du monde. Malgré la publication de plusieurs traités internationaux 45 et la mobilisation des États autour des objectifs du millénaire pour le développement (OMD), des millions d enfants africains restent exposés aux risques de malnutrition et à la faiblesse des systèmes de soins. Les progrès vers les OMD sont très lents et les filets de sécurité informels fondés sur la solidarité familiale ne suffisent plus. Les mères et les enfants d Afrique constituent des cibles de populations que certains États souhaitent protéger de manière particulière. Les 4 pays étudiés montrent que des actions innovantes peuvent être menées même si les niveaux de réponses aux besoins sont hétérogènes et les résultats contrastés (I). La protection sociale des enfants d Afrique reste ainsi un défi (II) voir notamment : la Charte africaine des droits et du bien-être de l enfant (1979), la Convention internationale des droits de l enfant (1989) 80

2 ECOLE DES DIRIGEANTS DE LA PROTECTION SOCIALE 1. La protection sociale des enfants : des actions innovantes mais des niveaux d investissement contrastés La protection sociale des enfants est l une des composantes de la stratégie de réduction de la pauvreté. Les systèmes modernes de Sécurité sociale ne couvrent généralement en Afrique qu une faible partie de la population, compte tenu notamment de l importance de l emploi informel. Les populations rurales, les travailleurs indépendants et des personnes travaillant en marge du marché formel n ont majoritairement pas accès à une couverture sociale. 1.1/ Une pauvreté de masse Au Rwanda, Sénégal et au Mali, la pauvreté monétaire n est pas concentrée sur une partie limitée de la population, elle constitue un phénomène de grande envergure. 47 % des sénégalais, 44 % des maliens, 45 % des rwandais vivent en dessous du seuil national de pauvreté. Dans ces pays, la population vivant en dessous du seuil international de pauvreté (2 dollars par jour) demeure très élevée. La pauvreté urbaine reste importante mais les zones rurales montrent généralement les niveaux de privation les plus élevés. Indicateurs Mali Maroc Rwanda Sénégal Population Taux de population vivant sous le seuil de pauvreté 44 % 9 % 45 % 47 % Taux de natalité 46 18,30 36,40 36,90 Taux de fécondité 6,35 2,19 4,81 4,69 Taux de population de moins de 15 ans 50 % 27% 43 % 43 % Population urbaine 37 % 59 % 19 % 42 % 1.2/ Le Fonds de solidarité familial au Maroc Le niveau de développement économique et la densité du système de protection sociale du Maroc ne sont bien entendu pas comparables aux trois autres. Le Maroc a ratifié il y a 20 ans la convention internationale des droits de l enfant. Dans ce pays, la scolarisation primaire est quasi universelle et le travail des enfants est en forte régression. Le pays s est doté en 2006 d un plan national pour l enfance. Un rapport récent de l UNICEF indique que le pays «est sur la bonne voie pour l atteinte des objectifs du millénaire pour le développement en 2015». Depuis 2011, une nouvelle prestation, au demeurant très proche de l allocation française de soutien familial, a vu le jour. Elle permet à la mère divorcée ayant la garde des enfants d obtenir une aide se substituant à la pension alimentaire en cas de défaillance du débiteur. En cas de retard ou de problèmes enregistrés dans l exécution de la décision de justice fixant le montant de la pension, la mère divorcée indigente, la mère ayant la garde des enfants ou l enfant majeur ayant droit à la 81

3 pension peuvent présenter une demande pour percevoir l aide financière octroyée par le Fonds de solidarité familiale. Cette aide se chiffre à 350 DH pour chaque bénéficiaire. Elle est plafonnée à DH par famille. Le Fonds se charge par la suite de récupérer le montant dû pour compenser ces dépenses. Cette garantie publique contre les impayés de pensions alimentaires a pour objet de mieux protéger les familles monoparentales. Il s agit ainsi de participer à la lutte contre la pauvreté des enfants dont on sait qu elle concerne particulièrement ces familles. 1.3/ Des allocations familiales aux programmes conditionnels de transferts sociaux Les allocations familiales concernent moins de 10 % des familles au Mali, 14 % au Sénégal et 35 % au Maroc. Leur montant est le même pour tous les enfants au Mali et au Sénégal et dégressif au Maroc. Elles sont limitées à six enfants au Sénégal et au Maroc. Les allocations familiales ne ciblent pas les plus nécessiteux. Elles sont pour l essentiel versées aux fonctionnaires et aux salariés des grandes entreprises privées appartenant au secteur économique formel. Dans un cadre budgétaire fortement contraint, les programmes conditionnels de transferts sociaux permettent de mieux cibler les aides financières. La Bolsa Familia au Brésil reste la plus emblématique des stratégies de couverture sociale centrée sur le développement de l enfant. L Afrique du sud (Child Support Grant), le Ghana (Livelihood Empowerment Against Poverty) et tout récemment le Sénégal (Bourses de sécurité familiale) se sont également engagés dans des programmes conditionnels de transferts sociaux. Cette dernière initiative est née de la volonté du Président nouvellement élu Macky Sall. La bourse de sécurité familiale est versée trimestriellement ( CFA) depuis 2013 et ce pendant trois ans à familles ( en 2016) en situation «d extrême pauvreté». Ce versement est conditionné à l inscription des enfants à l état civil, leur scolarisation et la tenue à jour des carnets de vaccination. Entre 2002 et 2007, un programme «Bourses Maman» a également été développé dans deux régions au Mali à l initiative de l UNICEF. Une allocation mensuelle était versée aux mamans à condition que leurs enfants restent à l école 80 % de l année scolaire. L évaluation a mis en évidence un fort impact sur la fréquentation scolaire 46. De nombreux programmes de Transferts Monétaires Conditionnels (TMC) engagés en Afrique demeurent souvent «à durée déterminée, à petite échelle et au stade de projets pilotes» 47. Généralement extrabudgétaires ou financés par des donateurs, leur viabilité financière reste incertaine Pauvreté des enfants : un rôle pour les transferts monétaires en Afrique de l Ouest et du Centre? UNICEF Afrique : un nouvel équilibre pour la Sécurité sociale - AISS

4 ECOLE DES DIRIGEANTS DE LA PROTECTION SOCIALE 1.4/ L assurance maternité des travailleuses salariées au Rwanda Le Rwanda est aujourd hui l un des exemples les plus cités en matière d extension quasi universelle de la couverture maladie. Pour moins de 2 dollars de cotisation par an et par habitant, les rwandais bénéficient des soins de base et ont accès aux médicaments essentiels. Le pays améliore progressivement sa couverture. La Loi du 27/05/2009 portant Code du travail stipule que «Toute femme salariée a droit à un congé de maternité de douze semaines consécutives. Elle peut bénéficier de ce congé deux semaines avant la date présumée de l accouchement». Pendant le congé de maternité, elle a droit à la totalité de son salaire durant les six premières semaines. Pour les six dernières, elle en perçoit seulement 20 %. Afin d éviter des reprises d activité au bout de 6 semaines, un projet de Loi est en cours de préparation afin de confier à l Office rwandais de Sécurité sociale la gestion d indemnités journalières au titre de l assurance maternité. Concernant les prestations en nature, la maternité est couverte aux mêmes conditions que la maladie. Cette initiative est d autant plus originale que, comme le souligne l AISS dans son rapport «Afrique : un nouvel équilibre pour la Sécurité sociale» (2011), l assurance maternité en espèces est peu développée sur le continent. 2. La protection sociale des enfants africains reste un défi À l image de ces quatre pays, le continent africain est confronté au défi multidimentionnel de la protection sociale de ses enfants qui mêle notamment des questions de financement, de gouvernance, de capacité technique, d accès au service de base et de qualité de soins. 2.1/ Le défi de l accessibilité aux soins de base Suite à l initiative de Bamako en 1987, les États ont choisi de faire supporter aux patients une partie du coût des soins afin d en garantir la soutenabilité financière. L application de ce principe a exclu les plus pauvres. Par exception, certains soins peuvent être «gratuits» : les accouchements, les soins pré et post-nataux, la vaccination contre les maladies infantiles, le traitement antipaludique et l accès aux soins pour les moins de cinq ans. L annulation des frais pour les services essentiels de santé maternelle et infantile est recommandée comme l une des priorités pour lutter contre la mortalité 48. L Afrique de l ouest et du centre a en effet le taux de mortalité infantile le plus élevé du monde. Il est de 121 pour en Afrique Subsaharienne contre 27 pour en Afrique du nord. Les systèmes de soins sont fragiles et leur accès est souvent découragé par l importance du reste à charge. Indicateurs Mali Maroc Rwanda Sénégal Taux de mortalité infantile Taux de mortalité maternelle (pour naissances vivantes) Taux d accouchement médicalisé % 84 % 83 % 52 % En Afrique, la mortalité infantile est passée de 99 à 71 décès pour naissances vivantes entre 1990 et Sur la période, elle a baissé de 24 % au Mali, de 29 % au Sénégal, de 40 % au Rwanda et de 55 % au Maroc Santé maternelle et infantile : les dividendes de la protection sociale en Afrique de l Ouest et du Centre - UNICEF

5 Concernant le taux de mortalité maternelle (TMM), le Maroc et le Rwanda comptent parmi les pays d Afrique qui l ont le plus fortement réduit. En 1995, le Rwanda faisait face à un TMM de Les estimations pour 2010 portent ce taux à 383, soit une réduction de 75 %. Les progrès constatés depuis une dizaine d années (au Maroc notamment) sont le résultat d une intensification des campagnes de vaccination, d un renforcement du suivi médical mère/enfant et d une augmentation des accouchements assistés par du personnel de santé qualifié. La situation de ces pays est également marquée par une forte disparité de la mortalité maternelle et infantile entre les zones urbaine et rurale. La pauvreté du ménage est au demeurant un facteur d accroissement du risque. 2.2/ Le défi du renforcement de la qualité des soins La faible disponibilité des services de soins de base et leur faible qualité constituent les principaux enjeux de beaucoup de pays du continent et notamment ceux de la zone sahélienne. La gratuité affichée de certains de ces soins peut, dans certaines circonstances, se heurter à la simple possibilité d y accéder du fait de leur éloignement, de leur qualité ou du manque de médicaments faute de financement suffisant. Plus globalement, toute stratégie d extension de la couverture doit s appuyer sur un système de soins capable de la supporter. L objectif de couverture sanitaire universelle porte cette ambition au sens où il suppose l accès par tous à des soins essentiels de qualité. Il repose sur une double exigence : l accès aux soins sans barrières financières et la disponibilité effective des services de santé. Dans cette logique, la France porte l initiative «Santé Solidarité Sahel» (I3S) ciblée sur l accès aux soins des enfants de moins de cinq ans. Les fonds mobilisés représentent trente millions d euros pour six pays : Mauritanie, Sénégal, Burkina Fasso, Tchad, Mali, Niger. Ces fonds sont issus pour partie des recettes de la taxation sur les transactions financières et sont gérés par l Agence française du Développement. Cette initiative doit permettre d assurer une meilleure prise en charge des pathologies les plus courantes. Le défi sera de pérenniser les mécanismes d exemption de paiement afin de consolider les progrès constatés ces dernières années en termes de réduction de la mortalité infantile. 2.3/ Le défi des capacités techniques et administratives Le ciblage est une nécessité pour les pays à faibles revenus. Il est aussi une contrainte car il suppose une forte capacité technique et administrative. À défaut, la démarche peut induire des risques élevés d exclusion. Le Sénégal est dès à présent confronté à la difficulté de cibler les familles les plus économiquement faibles pour mener à bien son programme de bourse familiale. Dans le cadre de l initiative I3S, il sera confronté demain à la difficulté d identifier de manière certaine les enfants de moins de cinq ans dans un pays où l état civil ne couvre pas toute la population. 84

6 ECOLE DES DIRIGEANTS DE LA PROTECTION SOCIALE Le renforcement de la capacité des intervenants doit par ailleurs être adossé à un renforcement des synergies entre les opérateurs nationaux. Les ministères du travail (et de la Sécurité sociale) d une part et de la santé d autre part n ayant pas toujours le même point de vue sur les priorités de couverture. La fragmentation institutionnelle entre les structures traditionnelles de Sécurité sociale et les dispositifs de type TMC peuvent également générer des pertes d efficacité. 2.4/ Le défi du financement La protection sociale des mères et des enfants d Afrique se heurte bien sûr à la pauvreté des États. De nombreuses initiatives démontrent pourtant que les programmes de protection sociale peuvent améliorer la situation des enfants en termes de nutrition, de santé et d éducation dans un espace budgétaire limité (moins de 1 % du PIB). En recourant de manière novatrice à des sources de financement diversifiées (aide internationale, assurance santé communautaire, subventions du gouvernement et assurance sociale du secteur formel), le Rwanda a permis à la quasi-totalité de sa population d accéder à une couverture santé, et ce, alors qu il figure toujours parmi les pays à bas revenus 49. La dépendance du Rwanda à l égard de l aide étrangère reste forte. Elle finance 53 % de la dépense de santé. Les projets pilotes financés par les donateurs doivent s inscrire dans les stratégies nationales et être associés à un financement pérenne. L espace budgétaire et financier disponible pour développer la protection sociale doit être progressivement accru. Cet arbitrage est politique car son financement rentre en concurrence avec d autres dépenses publiques. 2.5/ Le défi de la volonté politique Au final, la volonté politique semble l élément déterminant. Le contexte politique rwandais n est pas comparable à celui du Mali ou du Sénégal. Au Mali, la mise en place d une couverture maladie universelle à caractère contributif a suscité en avril 2011 de forts mouvements sociaux. La Loi est votée 50, elle n aura été appliquée que quelques mois. D obligatoire, le dispositif est devenu facultatif. De même pour étendre l assurance maladie à l ensemble de sa population, le Sénégal fait actuellement le choix d une démarche volontaire sur la base de mutuelles communautaires, l État prenant à sa charge la moitié de la cotisation «des familles» non couvertes par un régime obligatoire et la totalité de la cotisation des économiquement faibles. Les États africains sont des États jeunes dont la capacité d action n est pas toujours très forte. La faiblesse des États n est pas seulement financière ou technique, elle s exprime aussi dans la difficulté à conduire des réformes pourtant attendues par les populations. La confiance de ces populations n est du reste pas toujours acquise au regard des performances de gestion de certains des systèmes en place (dépenses de fonctionnement, déséquilibre budgétaire, fraude ). Au regard également d un contexte de pauvreté de masse qui rend douloureux tout prélèvement sur les revenus L assurance maladie en Afrique : le Rwanda un cas exemplaire - Donald G, Mc Neil Jr Problèmes économiques - Mars Loi du 26 juin 2009 portant institution du régime d assurance maladie obligatoire 85

7 La protection sociale est un élément clé de la croissance pro-pauvres 51. Elle implique des choix politiques et des arbitrages budgétaires qui visent au final à réorienter (ou pas) une partie des fruits de la croissance vers les plus nécessiteux. De ce point de vue, l Afrique du sud et certains pays de l Afrique du nord font à la fois figure d exception et d exemple sur le continent. La Protection sociale y est considérée comme un investissement clé dans le capital humain qui contribue à réduire la transmission intergénérationnelle de la pauvreté et garantit ainsi à chaque enfant «une sécurité élémentaire de revenu» lui assurant l accès «à l alimentation, à l éducation, aux soins» selon les termes de la Recommandation 202 de l OIT Vers une croissance pro-pauvres : l emploi et la protection sociale - OCDE