ENDOCARDITE INFECTIEUSE

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1 ENDOCARDITE INFECTIEUSE VEYRIER Magali Cours de DES pédiatrie 7 et 8 décembre 2007 Magali Veyrier Saint Etienne 1

2 DEFINITION Infection microbienne de l endothélium valvulaire ou non valvulaire, des prothèses valvulaires ou de tout matériel prothétique Lésions caractéristiques = végétations Magali Veyrier Saint Etienne 2

3 PHYSIOPATHOLOGIE EFFET VENTURI: jets à haute vitesse LESIONS DE L ENDOCARDE: Dépôts de fibrine et plaquettes BACTERIEMIE par effraction muqueuse LESIONS VALVULAIRES Magali Veyrier Saint Etienne 3

4 Mon enfant a-t-il une endocardite infectieuse? Magali Veyrier Saint Etienne 4

5 Enfant fébrile avec une cardiopathie connue? 10% des cas sur cardiopathie congénitale risque plus élevé chez les moins de 4 ans, et multiplié par 2 chez les moins de 2 ans associé à des déficits immunitaires (greffé, Di George, T21, Ivemark) hospitalisé en USI avec VVC Magali Veyrier Saint Etienne 5

6 Enfant fébrile avec une cardiopathie connue? Quand faut-il évoquer une EI: - chirurgie ou cathétérisme récent < 2 mois - soins dentaires, plaie cutanée, chirurgie abdominale récents - mauvaise tolérance de la fièvre - modification du souffle cardiaque - signes d insuffisance cardiaque - fièvre persistante malgré une antibiothérapie - signes extra-cardiaques, splénomégalie, embols Magali Veyrier Saint Etienne 6

7 Sd viral Consultation médicale HEMOC avant atb Foyer bactérien localisé: ATB adapté Possible EI (non exclue) Traiter comme tel Magali Veyrier Saint Etienne 7

8 Découverte d un souffle cardiaque chez un enfant fébrile? 6 caractéristiques pour définir le caractère fonctionnel d un souffle: 1. aucun symptôme cardiovasculaire 2. intensité < 3/6 donc non frémissant 3. les BDC sont normaux 4. souffle court méso-systolique, variant avec la position 5. taille du coeur normale 6. pouls fémoraux perçus et TA normale Magali Veyrier Saint Etienne 8

9 Découverte d un souffle cardiaque chez un enfant fébrile? Recherches de signes cliniques orientant vers une endocardite: - splénomégalie - AEG, Anorexie, Perte de poids - sueurs nocturnes - signes d insuffisance cardiaque - signes extracardiaques - signes de complications emboliques Magali Veyrier Saint Etienne 9

10 Signes Extra-cardiaques Erythème palmo-plantaire de Janeway Nodules de Roth Purpura pétéchial Faux-panaris d Osler Magali Veyrier Saint Etienne 10

11 Un enfant avec une hémoc positive SOIT DEUX HEMOC + à germes typiques d endocardite infectieuse en l absence d autres foyers identifiés pouvant expliquer une bactériémie SOIT AU MOINS 3 HEMOC + de façon persistante avec un intervalle entre la première et la dernière hémocultures supérieur à 1 heure. Magali Veyrier Saint Etienne 11

12 Autres circonstances de découverte Fièvre persistante sans autres points d appel Bilan systématique d un souffle Complications révélatrices Magali Veyrier Saint Etienne 12

13 Etes-vous sûr qu il s agit d une endocardite infectieuse? - ETT +/- ETO - HEMOCULTURES - PIECE OPERATOIRE Magali Veyrier Saint Etienne 13

14 CRITERES DE DUKES 2 CRITERES MAJEURES parmi - hémocultures positives selon les critères cités ci-dessus - manifestation d une atteinte endocardique (végétation, désinsertion, abcès à l ETT ou apparition d un souffle) - sérologie coxiella burnettii IgG en phase I CRITERES MINEURS parmi - cardiopathie prédisposante ou toxicomanie - fièvre 38 C - phénomènes vasculaires (embols, anévrysmes, hémorragie) - phénomène immunologiques (glomérulonéphrite, Roth, Osler) - critères microbiologiques ou échographiques mineurs 1 CRITERE MAJEUR et 3 CRITERES MINEURS Magali Veyrier Saint Etienne 14

15 Echographie Trans-Thoracique VEGETATIONS : Masse dense oscillante appendue à une structure vasculaire (le plus souvent versant atrial des valves AV ou le versant ventriculaire des valves ventriculo- artérielles) ou sur du matériel implanté. COMPLICATIONS: Perforation (trou dans la structure valvulaire associé à une fuite en doppler), désinsertion de prothèses, abcès (zone péri-valvulaire vide d écho) Magali Veyrier Saint Etienne 15

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20 Place de l ETO Intérêt chez les patients peu échogènes (adolescents, obèses) Visualisation des complications comme les abcès Magali Veyrier Saint Etienne 20

21 PIECE OPERATOIRE Culture bactério et PCR ++ Magali Veyrier Saint Etienne 21

22 Quel bilan réaliser chez un enfant avec une endocardite infectieuse? Magali Veyrier Saint Etienne 22

23 PORTE D ENTREE Prélèvements périphériques CBU, gorge et rhino-pharyngé, per-opératoire, cicatrice, point de ponction de VVC ou de drains, électrodes épicardiques, drains, SAD, VVC Sérologies (Coxiella, Bartonella ) Recherche d une plaie cutanée Rx des sinus, Panoramique dentaire Magali Veyrier Saint Etienne 23

24 BILAN D EXTENSION - Scanners thoraciques, abdominaux et cérébraux à la recherche d embols septiques, d anévrysmes mycotiques - ECG à la recherche d un BAV (signe d abcès) - BU +/- CUQ ou protéinurie, complexes immuns circulants - Scanner cardiaque à la recherche d abcès non vus par l ETT Magali Veyrier Saint Etienne 24

25 QUAND FAIRE UNE PROPHYLAXIE? Révision de la conférence de consensus de mars 1992 Recommandations 2002 Magali Veyrier Saint Etienne 25

26 GROUPES à HAUT RISQUE A GROUPES à RISQUE MODERE B GROUPE à FAIBLE RISQUE C ATCD D EI Prothèses valvulaires Tubes anastomotiques Cardiopathies Congénitales Cyanogènes Chirurgie cardiaque récente <2 mois Shunts G-D: CIV ++, CAV, CAP Valvulopathies IA>IM>RA Prolapsus Valve Mitrale (si IM ou épaississement) Bicuspidie Aortique MCO si IM (souffle) Shunts G-D opérés Cardiopathies corrigés si pas de shunt ou fuite valvulaire résiduels et si pas de prothèses CIA OS, RVP Greffe Pace-Maker, DAI Magali Veyrier Saint Etienne 26

27 PROPHYLAXIE PRIMAIRE Ne pas habituer les enfants aux aliments sucrés, chewing-gum Hygiène buccodentaire continue Soins dentaires deux fois par an Désinfection des plaies CI aux piercings et boucles d oreilles Antibiothérapie curative de tout foyer infectieux Vaccinations Peser les indications de VVC, VVP Magali Veyrier Saint Etienne 27

28 INDICATIONS SOINS DENTAIRES pour le groupe A: CI de certains soins, extraction de certaines dents, soins d orthodontie exceptionnels ATBprophylaxie SOINS DENTAIRES pour le groupe B: optionnelle CHIRURGIE VISCERALE: chirurgie à risque : dilatation oesophagienne et sclérothérapie pour les autres ATBprophylaxie pour le groupe A et optionnelle pour le groupe B Magali Veyrier Saint Etienne 28

29 PROPHYLAXIE SECONDAIRE Soins dentaires ou des VAS sous AL: Amoxicilline 1h avant : 75 mg/kg Pristinamycine 1h avant : 25 mg/kg si allergie Soins dentaires ou des VAS sous AG: Amoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après: 25 mg/kg PO Vancomycine 1h avant : 20 mg/kg IV si allergie Interventions chirurgicales urogénitales ou digestives: Amoxicilline 1h avant : 50 mg/kg IV 6h après 25 mg/kg PO Vancomycine 1h avant 20 mg/kg IV (max 1g) si allergie + Gentamycine 1h avant 2 mg/kg (max 80 mg) dans les deux cas Magali Veyrier Saint Etienne 29

30 QUELLE THERAPEUTIQUE? Magali Veyrier Saint Etienne 30

31 ADAPTEE AUX GERMES STREPTOCOQUES STAPHYLOCOQUES AUTRES : E. Coli BGN HACEK Haemophilus spp, actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae = Hémoc négatives Magali Veyrier Saint Etienne 31

32 TRAITEMENT CURATIF Bi-antibiothérapie IV, bactéricide 4 à 6 semaines Adaptée à l antibiogramme et aux taux sériques Amoxicilline 200mg/kg/jr + Aminosides en 1 ère intention Magali Veyrier Saint Etienne 32

33 Quand adresser à un centre chirurgical? Instabilité hémodynamique Sepsis mal contrôlé Embol gauche Végétation supérieure à 10 mm, et/ou flottante Désinsertion prothétique Abcès But de la chirurgie : plastie plutôt que remplacement valvulaire Magali Veyrier Saint Etienne 33

34 EN PRATIQUE Magali Veyrier Saint Etienne 34

35 Pour le Médecin Traitant Prescrire une échographie cardiaque devant la découverte d un souffle non fonctionnel Répéter les règles de prévention de l EI Surveiller les plaies cutanées Examiner les enfants porteurs d une cardiopathie lorsque la fièvre persiste plus de 48 heures Magali Veyrier Saint Etienne 35

36 Pour le Médecin des Urgences Différencier un souffle fonctionnel d un enfant fébrile d un souffle cardiaque évocateur d une EI Etre attentif à un enfant avec une cardiopathie présentant de la fièvre et pratiquer un bilan infectieux avec hémoc au moindre doute Magali Veyrier Saint Etienne 36

37 Pour le Médecin Hospitalier Savoir évaluer la gravité de l endocardite Connaître les complications et savoir les rechercher Rechercher et traiter la porte d entrée Prescrire une antibiothérapie adaptée et suffisamment longue Connaître les indications de chirurgie en urgence Magali Veyrier Saint Etienne 37

38 MERCI POUR VOTRE ATTENTION Magali Veyrier Saint Etienne 38