Revisitons quelques vérités communes, quelques portes qu ont ouvertes les projets de partage de données de santé de ces dernières années, notamment

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2 Revisitons quelques vérités communes, quelques portes qu ont ouvertes les projets de partage de données de santé de ces dernières années, notamment les phases d expérimentations régionales de dossiers partagés, grâce à quoi le DMP devenu aujourd hui national peut se dispenser d enfoncer ces portes. La première motivation de la dématérialisation est l archivage, qui répond dans la santé à des impératifs à la fois légaux et déontologiques de conservation des dossiers médicaux sur le long terme. La dématérialisation permet ici de troquer des mètres cubes de papier entassés avec plus ou moins d ordre dans des entresols aveugles contre une batterie de disques couplés en RAID 5, hébergée sur une ferme de serveurs, le cas échéant dans le cadre d un contrat de service en «cloud computing» passé avec un hébergeur agréé. La seconde motivation est le partage des données de santé, lui aussi inscrit dans la loi, qui s appuie sur l échange électronique de ces données, et qui apporte entre autres bienfaits la suppression de la double-saisie de ces données (au départ du producteur, comme à l arrivée chez le consommateur), ainsi que la réduction drastique du délai de mise à disposition (l échelle de temps étant ramenée du jour à la seconde). Dernier par ordre d apparition, mais premier par le service rendu, l objectif fondamental de la dématérialisation est l automatisation des traitements de l information en tout point de la sphère de partage de cette information : Les systèmes utilisés pour consulter les dossiers partagés peuvent ainsi intégrer les données pertinentes de ces dossiers, les associer à de la connaissance dans des moteurs de règles pour guider le geste des soignants, aider la décision des cliniciens, alerter la veille sanitaire, ou encore alimenter et étayer les enquêtes des épidémiologistes. 2

3 Les données de santé d un patient conservent leur utilité dans la durée. La connaissance de données recueillies lors de l épisode de soins d aujourd hui peut s avérer déterminante à l occasion d un autre épisode dans un futur lointain. Pour éviter que ces informations qui doivent accompagner la personne tout au long de sa vie ne se périment, un certain nombre de précautions doivent être prises au moment de la dématérialisation : L ensemble minimal de données dématérialisées doit former un tout intelligible et cohérent, autoporteur de sens, identifié et rattaché au patient de façon univoque, embarquant le contexte médical (séjour, intervention, acte d imagerie, diagnostic ) à l origine de son recueil, ainsi que l ensemble des participants (consultant, soignant, prescripteur, modalité ). Ceci pour prévenir tout risque de mauvaise interprétation de cet ensemble de données par le clinicien qui serait amené à s en servir trente ou quarante ans plus tard. Cet ensemble de données doit être protégé ad vitam contre toute altération, pour les mêmes raisons. Les données dématérialisées doivent conserver ad vitam le sens (pour les lecteurs et pour les systèmes d information) qu elles avaient au moment où elles ont été recueillies. En particulier, les concepts codés présents dans l ensemble de données dématérialisées doivent conserver leur signification originale dans la terminologie qui les a définis, quelle que soit l évolution ultérieure de cette terminologie. De plus, cette signification en clair doit accompagner les codes de façon indissociable dans l ensemble dématérialisé. L ensemble de données dématérialisé doit rester ad vitam et explicitement imputable à celui qui a pris la responsabilité de le produire. Des compléments ou des corrections sont parfois nécessaires. Les mises à jour doivent pouvoir être gérées de façon à s assurer que les lecteurs ultérieurs seront bien aiguillés vers la version à jour de l ensemble de données dématérialisées. Enfin, les données dématérialisées doivent être indexées par des métadonnées (identifiants, dates, mots-clés ) dans les dossiers partagés de manière à faciliter les recherches ultérieures. 3

4 L ensemble minimal de données qui respecte les pré-requis que nous venons de passer en revue est le document électronique. Il forme bien un tout autoporteur de sens, inaltérable, sémantiquement constant, imputable à son signataire légal (ou responsable). Il autorise une gestion rigoureuse des mises à jour, et porte nativement des métadonnées. Le standard universel de documents électronique, imposé par le croisement de la gestion documentaire et de l internet, est le métalangage XML (extended Markup Language) normalisé par le W3C en Par exemple les millions de livres et de journaux qui sont numérisés et posés sur la toile sont formatés en XML. S appuyant sur ce métalangage, des dialectes XML ont été définis pour standardiser les documents électroniques de divers métiers. CDA (Clinical Document Architecture) à la fois standard HL7, ANSI et norme ISO, est le dialecte XML pour les documents utiles dans le domaine médical. CDA est le format unique imposé pour la totalité des documents médicaux (imagerie pure exceptée) partagés dans les systèmes d information partagés en France, et donc en particulier dans le DMP 4

5 Un document électronique au format CDA peut être plus ou moins structuré, c est-à-dire contenir plus ou moins de données structurées et codées exploitables par les systèmes informatiques. Quel que soit son niveau de structuration le document comporte toujours un en-tête et un corps. L entête est toujours structuré, et c est précisément l en-tête qui permet au document de satisfaire la majorité des pré-requis vus précédemment : Former un tout intelligible et autoporteur : C est en effet l en-tête qui embarque le contexte médical, les identifiants du patient et des acteurs, qui type le contenu du document (exemple : compte rendu de consultation). Gérer l imputabilité et les mises à jour : C est l en-tête qui identifie le document, précise sa version, identifie son responsable qui a le cas échéant apposé sa signature électronique, protégeant en même temps l intégrité du document. Indexer le document : La majeure partie des métadonnées qui serviront à indexer le document sont issues de l en-tête. Au niveau de structuration le plus faible, seul l en-tête est structuré. Le corps encapsule une pièce non xml (pdf, rtf, jpeg, tiff ou txt). Au niveau intermédiaire, le corps est en xml, organisé en sections dont chacune annonce son contenu à l aide d un code (exemples de sections «traitements en cours», «antécédents familiaux»). A l intérieur de chaque section, le contenu rangé dans le bloc <text> est du texte mis en page à l aide de balises xml spécifiées par le standard CDA, qui permettent de construire des paragraphes, des tableaux, des notes, et d inclure dans ce texte des images illustratives. Le niveau de structuration le plus fort est le niveau natif du standard CDA, et le niveau cible pour tout partage de données de santé, car le seul permettant une intégration fine des données et l automatisation de leurs traitements. Les sections du corps du documents comporte sous leur bloc <text> des blocs <entry> qui contiennent les données informatiques à partir desquels le texte a été construit. Quel que soit son niveau de structuration, le document doit toujours être présenté au lecteur dans son entièreté : En-tête (rappelant le contexte médical et précisant les acteurs) et corps sont indissociables. Une présentation du corps dissocié de l en-tête exposerait un futur lecteur, aujourd hui ou dans quelques dizaines d années, à des risques d erreur d interprétation du document. 5

6 L intérêt de respecter le format natif de structuration de CDA, permet comme nous l avons vu à tout consommateur ultérieur du document d intégrer dans son propre système (par exemple dans son dossier patient local, ou dans son système d épidémiologie) les données qu il contient dans ses éléments <entry>. En particulier, s agissant du DMP, un document structuré épargne la double saisie non seulement au départ (depuis le SI du producteur) mais aussi à l arrivée (dans le SI du lecteur). 6

7 Le Cadre d Interopérabilité des Systèmes d Information de Santé (CI-SIS) est le référentiel d interopérabilité publié et maintenu par l ASIP Santé sur lequel doivent s appuyer tous les projets de partage de données de santé. En particulier, ce référentiel sous-tend le DMP national, et, repris dans le dossiers de spécifications fonctionnelles et techniques des interfaces LPS- DMP, la DMP-compatibilité des logiciels de santé. Le volet Structuration Minimale de Documents Médicaux impose les règles de remplissage de l en-tête CDA indépendamment de la spécialité. Un certain nombre de volets disponibles du référentiel spécifient des modèles de documents structurés, par spécialité. D autres sont en préparation. Le DCC, service du DMP, requiert des documents structurés au niveau 3. 7

8 La dématérialisation et le partage des comptes rendus de biologie médicale s appuient sur deux composants du référentiel CI-SIS : Le volet CR d examens biologiques qui définit le modèle CDA structuré de compte rendu de biologie. Le jeu de valeurs LOINC (Logical Observations Identifiers Names and Codes) en français pour l expression des résultats de biologie, fruit de la coopération de l ASIP Santé avec l AP-HP (Assistance Publique Hôpitaux de Paris) et la SFIL (Société Française d Informatique de Laboratoire). Le partage des comptes rendus de biologie en conformité avec ces référentiels permet au clinicien d intégrer dans son dossier médical local les résultats de biologie des paramètres qu il compte surveiller, indépendamment des laboratoires producteurs de ces résultats. Par exemple les mesures à intervalles réguliers du taux de prothrombine d un patient sous traitement anti vitamine K, effectuées par différents laboratoires, viennent se ranger de façon cohérente dans le tableau de suivi de ce paramètre biologique du logiciel de gestion de cabinet du médecin traitant ou du cardiologue qui suit le patient. Ce logiciel peut ainsi montrer l évolution graphiquement, et aussi déclencher des alertes. 8

9 Un document CDA est, comme tout document xml, destiné à la fois à être visualisé par le lecteur, et à intégrer tout ou partie de ses données dans les systèmes informatiques. Ces deux tâches sont normalement prises en charge par les LPS DMP-compatibles, la qualité de rendu à l écran comme celle de l intégration, exprimant tout le savoir-faire des éditeurs de ces logiciels. En l absence de tout logiciel, un document CDA peut être visualisé dans un navigateur internet, muni de la feuille de style par défaut mise à disposition dans le référentiel CI-SIS. Les quelques planches qui suivent illustrent cette visualisation d un compte rendu de biologie à l aide de cette feuille de style, qui reste un simple outil de vérification des contenus, neutre et rustique dans sa présentation. L en-tête CDA du compte rendu se présente comme une succession de pavés bleus, identifiant le patient, le document, l acte principal réalisé, le ou les auteurs, les éventuels approbateurs, le prescripteur, le préleveur, la prise en charge (séjour, venue ou consultation) à laquelle se rattache ce compte rendu. 9

10 Le pavé en haut de l écran identifie le prescripteur de la demande d examens biologiques, et le préleveur des échantillons. Le pavé médian identifie les différents biologistes qui ont validé (chacun dans son secteur) les examens portés sur ce compte rendu. Puis viennent le signataire légal du compte rendu, ainsi que l identification de la structure émettrice (le laboratoire) qui sera chargée d émettre les éventuelles mises à jour ultérieures. 10

11 Le corps du compte rendu, suit, en fond jaune ou blanc. Cet exemple présente le résultat d une électrophorèse des protéines sériques, le résultat de chaque protéine étant présenté avec son intervalle de valeurs de référence (choisi en fonction de l âge et du sexe de la patiente). 11

12 Le tracé réalisé par l automate d électrophorèse et remonté dans la chaîne de production, est embarqué dans le compte rendu. Suivent d autres paramètres de biochimie, fournis dans cet exemple avec leur interprétation, l intervalle de référence et deux antériorités. Le reste (hématologie, bactériologie) de ce compte rendu d exemple disponible dans le CI-SIS, n est pas montré pour rester dans les limites de l exposé. 12

13 Les référentiels de l ASIP Santé sont publiés dans le RNR sur 13

14 Actuellement les référentiels sont classés dans trois grandes branches du RNR : Sécurité, Interopérabilité, Identification. Certains de ces référentiels sont dans une version approuvée, résultant du processus de concertation avec les industriels qui s impose à tout référentiel. D autres sont en cours d élaboration ou de concertation. 14

15 Vous êtes vivement encouragés à vous abonner aux notifications des mises à jour de référentiels, par courriel et ou par fil RSS. De plus les pages du RNR sont désormais accessibles sans identification préalable. 15

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