Service de radiodiagnostic Unité d Imagerie par Résonnance Magnétique. Le suivi à l IRM des lésions rénales traitées par Radiofréquence

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1 Service de radiodiagnostic Unité d Imagerie par Résonnance Magnétique Le suivi à l IRM des lésions rénales traitées par Radiofréquence Anne-France Humbert-Droz TRM / Octobre 2011

2 INTRODUCTION Le terme de «lésions rénales» est extrêmement large et regroupe beaucoup de pathologies très différentes les unes des autres et qui peuvent être organisées en groupes et sous-groupes. Dans un premier temps, il convient de distinguer les lésions rénales traumatiques (qui ne seront pas discutées dans ce dossier) des lésions rénales non traumatiques. Ces dernières se subdivisent en 3 groupes, à savoir : Les lésions kystiques Les lésions solides Les lésions mixtes Ces 3 groupes se subdivisent encore en lésions bénignes ou malignes. La plupart des lésions rénales sont découvertes fortuitement lors d un examen pour un tout autre problème (digestif, gynécologique ou urinaire) et nécessitent quelques fois un contrôle par une autre modalité afin de préciser le diagnostic. Les lésions rénales sont souvent asymptomatiques jusqu à ce que de par leur évolution, elles compressent les voies urinaires ou les organes alentours. L exception à cela est le cancer du rein qui dans 60% des cas se révèle par une hématurie qui peut être micro~ ou macroscopique. Le cancer du rein représente environ 3 % des tumeurs malignes et atteint deux à trois fois plus souvent l'homme que la femme. L âge moyen des patients lors de la découverte du cancer se situe entre 50 et 70 ans. Selon les observations à ce jour, seules la maladie de Von Hippel Lindau et la polykystose rénale, prédisposent à l occurrence d un cancer rénal ; il n y a pas de facteur étiologique clair. LES SIGNES CLINIQUES Comme cité précédemment, la découverte est fortuite dans 60% des cas et la lésion est de taille inférieure à celle des tumeurs symptomatiques. Sur le plan urologique, les signes cliniques sont : 2

3 Une hématurie macroscopique Des douleurs Une sensation de masse lombaire Une varicocèle Un hématome rétro-péritonéal spontané Dans 10% des cas, il y a une baisse de l état général du patient. Dans 10 à 40% des cas, on trouve un syndrome para-néoplasique qui peut être : Une hypercalcémie Une hypertension artérielle Une polyglobulie Une anémie De la fièvre au long cours Un syndrome de Stauffer Les tumeurs rénales cancéreuses peuvent provoquer des métastases pulmonaires, hépatiques, osseuses ou cérébrales, parfois d emblée (10% des cas), ou dans la phase évolutive de la maladie. LE BILAN D INVESTIGATION DIAGNOSTIC L imagerie par échographie constitue à l heure actuelle la modalité la plus fréquente de découverte fortuite. D une bonne sensibilité, c est une technique non irradiante et non invasive d emblée. Elle sera également intéressante dans la détection d éventuelles lésions secondaires hépatiques. Associée à l injection d un contraste spécifique à cette technique tel que le Sonovue, sa spécificité augmente pour tous les types de lésions rénales (voir plus loin) et pour les métastases hépatiques. L imagerie par TDM occasionne également des découvertes fortuites, mais son rôle principal est l investigation de l extension large thoracique pour la détection de métastases infra-centimétriques. 3

4 L imagerie par RMN permet d investiguer l extension loco-régionale, notamment l envahissement de la veine rénale ou de la veine cave inférieure. La scintigraphie osseuse sera réalisée si des anomalies biologiques, telles qu une hyperclacémie ou une phosphatase alcaline augmentée sont révélées par le bilan sanguin. GÉNÉRALITÉS DES DIFFÉRENTS TYPES DE LÉSIONS RÉNALES Les lésions kystiques Ces lésions peuvent être soit à prédominance kystique ou totalement kystiques, elles se développent au sein du tissu rénal et correspondent dans la grande majorité des cas à des kystes rénaux banals. Ce qui différenciera le kyste simple d une lésion plus complexe est son aspect morphologique. En effet, un kyste simple sera généralement arrondi, de contour régulier, avec une paroi fine, sans septations, ni calcifications. On sera donc particulièrement attentif à un épaississement pariétal, ou à une irrégularité pariétale ainsi qu à la présence de septations et à leur épaisseur. Si l examen comprend une injection de produit de contraste, l absence ou non de rehaussement de la paroi de la lésion kystique déterminera également sa caractérisation. En échographie, on parlera du caractère anéchogène de la lésion dans le cas d un kyste simple, au CT, il sera décrit comme hypodense et à l IRM, il 4

5 apparaitra hypointense en pondération T1 et hyperintense en pondération T2. Les lésions kystiques sont évaluées selon la classification Bosniak Les lésions solides Ces lésions tissulaires sont à prédominance ou complètement solides et se développent à partir du rein. D origine tumorale, ce sont le plus souvent des adénocarcinomes, quoiqu il puisse s agir de lymphomes, de lésions secondaires ou de tumeurs plus rares telles qu un sarcome, par exemple. Morphologiquement, ces lésions peuvent être rondes ou ovalaires. Selon leur localisation et leur dimension, il n est pas toujours aisé de déterminer si leur origine est rénale, surrénalienne, voire même hépatique ou splénique. On recherchera systématiquement une déformation du parenchyme et du sinus. On recherchera également un envahissement de la veine rénale, des anomalies de la graisse péri-rénale et des adénopathies abdominales. A l échographie, le caractère solide de la lésion peut rendre sa détection délicate et il ne faudrait par exemple pas la confondre avec une colonne de Bertin hypertrophiée. A part dans le cas de l angiomyolipome qui apparaitra hyperéchogène par rapport au parenchyme, la lésion sera le plus souvent iso~, ou discrètement hypoéchogène. Au CT natif, la lésion sera généralement isodense par rapport au parenchyme rénal. A l IRM native, la lésion apparaitra discrètement hypointense en T1 et discrètement hyperintense en T2 par rapport au reste du parenchyme rénal. 5

6 Attention, si la lésion solide est très nécrotique, elle peut être plus difficilement différentiable d une lésion kystique et l étude attentive de la paroi de la formation est déterminante. La lésion solide se rehaussera à l injection de produit de contraste dans les 3 modalités et sa vitesse de rehaussement et de lavage (wash-out) est une première piste pour son caractère bénin ou malin. Les lésions mixtes Ces lésions présentent des composantes solides et des composantes liquides et sont le plus souvent des adénocarcinomes rénaux plus ou moins nécrotiques, quoiqu il puisse également s agir d un abcès, ou d une pyélonéphrite xanthogranulomateuse. Dans chacune des 3 modalités, l aspect de la lésion sera hétérogène et on retrouvera à la fois l aspect des lésions kystiques et celui des lésions solides dans les composantes respectivement du même nom. On recherchera systématiquement des anomalies de la graisse périrénale et des calculs urinaires. A l heure actuelle, on considère que toute lésion solide à contenu non graisseux est un adénocarcinome, jusqu à preuve du contraire. La présence de graisse au sein d une lésion rénale solide permet de poser le diagnostic d angiomyolipome ( voir chapitre des types histologiques). Les pyélonéphrites xanthogranulomateuses peuvent être plus difficiles à diagnostiquer, dans la mesure où il s agit de lésions volumineuses, à contenu partiellement liquidien et partiellement solide. Cette portion solide est généralement inflammatoire. 6

7 PRÉSENTATION DES DIVERS TYPES HISTOLOGIQUES DE TUMEURS RÉNALES Il existe de nombreux types histologiques, mais on les classera comme étant d origine épithéliale ou autre, et comme étant de caractère bénin ou malin. Voici un exemple de classification des diverses tumeurs du rein dont les plus fréquentes sont indiquées en vert : BÉNIN MALIN ÉPITHÉLIAL AUTRE o Adénome oncocytaire o Adénome papillaire o Adénome métanéphrique o Angiomyolipome o Tumeur mésenchymateuse o Tumeur juxtaglomérulaire Carcinome à cellules rénales claires Carcinome papillaire Carcinome à cellules chromophobes Carcinome des tubes collecteurs Lymphomes de phénotype B Métastases de mélanome ou cancer du poumon Sarcomes Carcinomes à petites cellules Néphroblastome chez l enfant Dans 95% des cas, le cancer du rein chez l adulte est un carcinome à cellules rénales. Celui-ci se développe à partir de l épithélium tubulaire rénal. Même dans le cas où la tumeur serait bénigne, il est parfois nécessaire d intervenir, car bien qu il n y ait pas de risque de métastases à distance, la tumeur peut entraîner certains symptômes précédemment décrits. A l instar de l imagerie qui possède la classification selon Bosniak pour la gradation des lésions kystiques et le stade TNM pour les lésions solides, l histo-pathologie possède la classification selon le grade de Führman pour les prélèvements tissulaires. 7

8 PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DES PATIENTS Le patient chez qui est découverte fortuitement une lésion rénale, est en général adressé par un néphrologue pour un examen complémentaire, tel que par exemple une échographie avec contraste, si cette dernière n a pas été effectuée d emblée ou si le patient est en insuffisance rénale, ce qui proscrit l injection de contraste iodé. Dans la plupart des cas cependant, un CT scan est effectué sans et avec injection de produit de contraste. Il permet en général de déterminer si la lésion est tumorale bénigne ou maligne ainsi que de déterminer l extension large par la détection éventuelle des adénopathies et métastases à distance. En cas de forte suspicion du spécialiste pour une tumeur rénale, une biopsie sous guidage échographique peut être organisée par le médecin, souvent de façon couplée à l échographie de contraste. Une biopsie permet de déterminer le type histologique de la tumeur et donc, en relation, de choisir le traitement le plus approprié. Les critères pronostics et le choix du traitement dépendent de plusieurs paramètres : Le stade Bosniak ou TNM, selon que la lésion est de type kystique ou solide Le type histologique L envahissement veineux Le grade de Führman Si le patient a un rein unique ou que le rein controlatéral a une fonction diminuée, l attitude thérapeutique en sera évidemment modifiée, car il faudra être le plus conservateur possible. Le pronostic est meilleur si le patient n a pas de signes d atteinte de l état général, car il supportera mieux le traitement. Les différentes possibilités de traitement sont : La destruction localisée par cryothérapie ou radiofréquence La chirurgie partielle La chirurgie radicale La chirurgie radicale élargie La chimiothérapie 8

9 Les formes localisées de tumeur rénale peuvent être traitées de plusieurs façons, soit : Radiofréquence, cryothérapie ou néphrectomie partielle pour des tumeurs de stade T1a (<4cm), qui sont facilement extirpables dans le cas de cancer sur rein unique dans le cas de cancer bilatéral (fonction diminuée) si la fonction du rein controlatéral est diminuée s il s agit d une récidive locale en cas de VHL La néphrectomie totale, qui est privilégiée pour des tumeurs de stade T1b (>4cm) La néphrectomie totale élargie, qui est privilégiée pour les carcinomes à cellules claires de stade T1b pour les autres tumeurs dès le stade T2 Les tumeurs de stade T1b peuvent parfois être traitées dans un premier temps par des médicaments anti-angiogéniques qui empêcheront la prolifération des vaisseaux alimentant la tumeur. Ceci va réduire le volume de la tumeur, rendant possible parfois, une chirurgie moins extensive, voir même un traitement par cryoablation ou radiofréquence. L ablation de la surrénale homolatérale est réalisée dans les cas de Tumeur du pôle supérieur Tumeur de stade T2 et plus, quelque soit son siège Lésion surrénalienne au CT scan Dans les formes localement avancées, une lymphadénectomie et/ou une ablation du thrombus cave seront réalisées. Dans les formes métastatiques, le pronostic et donc l attitude thérapeutique dépendent de l état général du patient et du nombre d organes touchés. Confrontés à une métastase unique facilement opérable, une néphrectomie totale élargie est associée à l exérèse de la métastase. L objectif du suivi du patient est de détecter précocement des récidives locales ou à distance. Il doit se faire pendant environ 15 ans, car certaines récidives tardives sont possibles. Le suivi dépend du type de traitement et est fonction des groupes pronostiques suivant : 9

10 Bon pronostic pour des tumeurs de stade pt1-2. Le patient aura un suivi semestriel la première année, puis annuellement. La surveillance sera réalisée par prises de sang (créatininémie), par IRM au niveau des reins et par TDM pour le suivi thoraco-abdominal global. Pronostic intermédiaire pour des tumeurs de stade pt3, N1. Le patient aura un suivi semestriel pendant 3 ans, puis annuellement. Même surveillance que ci-dessus. Mauvais pronostic pour des tumeurs de stade pt4, N2, M1. Le suivi du patient sera trimestriel et souvent s ajoutera une scintigraphie osseuse au bilan habituel, si les métastases sont osseuses. RADIOFRÉQUENCE ET CRYOABLATION :PRÉSENTATION DES GÉNÉRALITÉS Actuellement, l exérèse chirurgicale des tumeurs rénales de petite taille reste encore le gold standard, que ce soit par voie ouverte ou laparoscopique, du fait qu elle emporte complètement la tumeur avec une marge de tissu sain. Toutefois, malgré le caractère moyennement invasif de l exérèse par voie laparoscopique, les techniques minimales invasives que sont la cryoablation et la radioféquence offrent une bonne alternative, particulièrement chez les patients porteurs de co-morbidités contreindiquant la chirurgie ouverte. Ceci est rendu possible par le fait qu une grande partie des cas est actuellement découverte de façon fortuite à un stade précoce. Ces tumeurs sont donc de petite taille et le pronostic est plus favorable. Si les considérations oncologiques son prioritaires, il est toutefois également important de préserver au maximum la fonction rénale et la morbidité du geste doit également être une considération. Dans ce cadre, la néphrectomie partielle était déjà une grosse amélioration sur la néphrectomie totale élargie qui était naguère pratiquée de routine. Les techniques minimales invasives font un grand pas de plus dans cette optique, car l épargne glomérulaire est maximale. Les indications à un traitement par cryothérapie ou radiofréquence sont précises et relativement peu nombreuses. Il s agit de : 10

11 Lésions solides Tumeurs de petite taille(<4cm) Tumeurs de localisation périphérique Lésions multiples (VHL) Lésions bilatérales Patients avec un risque anesthésique élevé Les contre-indications sont : Patient jeune (quoiqu avec les outils dont on dispose maintenant, c est relatif) Lésion kystique Tumeur de plus de 4 cm Tumeur de localisation centro-rénale ou hilaire Patient souffrant d un trouble de la coagulation RADIOFRÉQUENCE ET CRYOABLATION :TECHNIQUE, MÉCANISME ET CHOIX La radio fréquence et la cryoablation peuvent être effectuées par voie chirurgicale, laparoscopique ou percutanée. Evidemment, tout l attrait de ce genre de traitement est l approche minimale invasive, raison pour laquelle je ne m attarderai que sur les deux voies d abord qui la constituent. La voie laparoscopique, par accès soit transpéritonéal, soit rétropéritonéal, est dédiée aux lésions localisées à la lèvre antérieure du rein qui sont souvent difficiles d accès par une ponction percutanée. L abord laparoscopique permet un contrôle peropératoire précis, bien que les risques de dommage tissulaire des structures adjacentes existent. La voie percutanée est encore moins invasive et plutôt dédiée aux lésions de la région postéro-latérale du rein, car le patient étant couché en procubitus, elles sont facilement accessibles par abord percutané postérieur d une part et d autre part, le risque de dommage aux organes adjacents est plus grand par abord percutané dans le cas d une lésion antérieure. Le geste interventionnel est effectué par un radiologue sous contrôle échographique ou tomodensitométrique. 11

12 L intervention peut être, en théorie, réalisée sous anesthésie locale, mais en pratique, elle est réalisée sous anesthésie générale, ce qui permet d éviter les complications directement dues aux douleurs et à des changements de position. Elle a de plus l avantage d être guidée par l imagerie, ce qui offre un repérage précis pour le positionnement de l électrode. La radiofréquence et la cryoablation ont des risques potentiels comparables et peuvent engendrer diverses complications «mineures» qui sont, pour les plus courantes : Un hématome péri-rénal Une hématurie Des lésions du système collecteur pouvant aboutir à un urinome Des sténoses pyélo-calicielles Quelques exemples d autres complications qui peuvent survenir : En regard des flèches, on peut voir un hématome de la paroi du muscle oblique. Sur les deux images ci-dessus, la présence de produit de contraste en localisation péri-rénale signale une fuite. 12

13 Sur les deux images ci-dessus, désigné par les flèches, on peut voir un épanchement gazeux péri-rénal et le long du trajet de l aiguille de radiofréquence, dû au retrait de celle-ci. Ceci est considéré comme normal et n est de fait pas réellement une complication. Sur l image de gauche (natif), on peut voir le trajet intercostal de l aiguille de radiofréquence ( ), alors qu à droite, en phase artérielle, on remarque la présence de produit de contraste ( ) qui signale un saignement actif sur le trajet de la voie d abord. Les complications majeures telles que les lésions d organes avoisinants ou une hémorragie sévère restent relativement rares, car en cas de nécessité, l interventionniste injectera du liquide (solution glucosée) ou du gaz (CO2) dans l espace péri-rénal, afin d isoler thermiquement le rein et les structures adjacentes à distance du site de cryoablation ou de radiofréquence. Chez ce patient, le radiologue injecte une solution glucosée dans l espace péri-rénal ( ) afin d éloigner l intestin grêle de la lésion. 13

14 Dans le cas de ce patient, c est la plèvre qui est éloignée de la lésion par la solution injectée. LA CRYOABLATION La plus ancienne étude sur l efficience de la cryoablation pour les lésions rénales date de 1998, mais les sondes utilisées et la technique se sont considérablement développées depuis. Le mécanisme de destruction tissulaire est provoqué par des cycles rapides de congélation/réchauffement qui engendrent une nécrose tissulaire. Concrètement, la congélation touche d abord le milieu extra-cellulaire, puis intra-cellulaire, provoquant l éclatement de la membrane puis la mort cellulaire, en parallèle avec une vasoconstriction et le développement de thromboses micro-vasculaires. Pendant la phase de réchauffement, tous les dommages provoqués lors de la phase de congélation évoluent vers une ischémie de la zone traitée, qui apparaît comme une boule de glace. La cryosonde est placée au sein de la tumeur où son extrémité est refroidie par un mélange de gaz liquide circulant. Ces sondes peuvent avoir actuellement un diamètre allant jusqu à 17Gauges, ce qui correspond à 1,47mm, alors que les sondes initiales étaient de 3 à 5 mm. Ceci rend évidemment le geste moins traumatique pour le patient. Lors de la cryothérapie, l effet cytotoxique est atteint à une température d au moins -40 C. Pour une ablation complète, cette température doit être obtenue en périphérie de la lésion avec une marge de sécurité suffisante. Deux mécanismes séparés contribuent à l effet cytotoxique : 14

15 La formation de cristaux de glace intracellulaires aboutit à une destruction par lésion cellulaire directe pendant le cycle de congélation/décongélation. Les lésions de la micro-circulation engendrent une ischémie qui amplifie la nécrose tissulaire. L opérateur peut effectuer un ou plusieurs cycles de congélation/réchauffement ou déplacer la sonde afin d obtenir une ablation complète de la lésion. LA RADIOFRÉQUENCE Cette technique a été développée en 1993, initialement pour le traitement des lésions hépatiques, puis décrite dans la littérature pour le traitement des lésions rénales en Le mécanisme de la destruction tissulaire est provoqué par la conversion en chaleur de l agitation ionique causée par des ondes de radiofréquence de haute fréquence (~500kHz), ce qui engendre une nécrose de coagulation. Concrètement, la friction moléculaire provoque l élévation de température qui conduit à la rupture des cellules. Ceci engendre une dénaturation des protéines et une liquéfaction des membranes lipidiques. Il existe plusieurs modèles de sondes de radiofréquence, chaque constructeur ayant ses spécificités, mais il peut par exemple s agir d une aiguille contenant plusieurs electrodes déployables. La longueur de l extrémité active de la sonde varie entre 1 et 3 cm, le reste de l aiguille (10 à 20 cm) étant isolé. Les divers modèles existants vont de l aiguille-électrode unique à une aiguille triple (type cluster) en passant par l aiguille sus-mentionnée contenant un nombre variable d électrodes. Certaines sont refroidies uniquement à leur extrémité, alors que d autres bénéficient d un refroidissement interne, par exemple par circulation de sérum physiologique. Le système de refroidissement permet d éviter la carbonisation du tissu au contact de l aiguille et favorise la diffusion de l énergie électrique à distance du site d application. Dans les débuts de cette technique, le signal de radio fréquence appliqué à l électrode se trouvant à l extrémité de l applicateur était rapide et très important, ce qui provoquait un effet de carbonisation, à la fois de la 15

16 néoplasie et du tissu non tumoral environnant. L extension limitée de la zone d ablation ne permettait de traiter que de petites lésions et ceci souvent de façon incomplète. Les nouveaux générateurs actuels fournissent des énergies hautes autorégulées selon l impédance tissulaire. Ceci ainsi que le refroidissement interne de l électrode par circulation d eau ont amélioré les performances de la radiofréquence, rendant actuellement possible le maintien de la température locale entre 50 C et 100 C. La destruction tissulaire, à l instar du dépôt d énergie, est plus étendue et plus homogène. A noter encore que si la mort cellulaire est instantanée au-delà de 60 C, l efficacité est moindre au-delà de 105 C lorsque l ablation engendre une ébullition avec production de gaz et carbonisation. Ceci détermine la fourchette de températures pré-citées. Comme pour la cryothérapie, plusieurs applications de l électrode peuvent être réalisées. ALORS LAQUELLE CHOISIR? Et c est le problème : pour autant que je puisse en juger par la littérature, il n existe pas réellement d étude randomisée comparant la cryoablation et la radiofréquence, que ce soit au niveau de l efficacité à distance ou de l évaluation des douleurs post procédurales. Il apparaitrait que la cryoablation puisse être moins douloureuse que la radiofréquence et qu une deuxième séance soit rarement nécessaire. Ce qui est clairement en faveur de la cryoablation, c est que l efficacité instantanée de l intervention est visuellement appréciable pendant le geste, ce qui n est pas le cas pour la radiofréquence. En effet, au contrôle tomodensitométrique pendant l intervention, l'efficacité de la cryoablation est définie par la diminution de la boule de glace au cours du temps jusqu à ce qu une cicatrice apparaisse. On constatera également une absence de rehaussement et la zone tissu saintissu nécrosé sera clairement identifiable. Dans le cas de la radiofréquence, l appréciation de l efficacité per-procédurale est plus compliquée, car elle repose sur le caractère non évolutif de la fibrose engendrée, dont le critère essentiel est l absence de rehaussement. Ceci n est toutefois pas un critère absolu, car il apparaît dans la littérature que certaines tumeurs étaient encore viables après radiofréquence, malgré l absence de rehaussement. 16

17 LA PLACE DE L IRM En cas de découverte d une lésion rénale, l IRM joue un rôle à plusieurs niveaux. Pour le diagnostic: En cas de contre-indication au scanner, si le patient est allergique à l iode, par exemple, mais tolère bien l injection de Gadolinium. En complément du scanner ou de l échographie de contraste, pour la caractérisation d une masse rénale En cas de doute sur la présence d une composante graisseuse et si l échographie n est pas claire à ce sujet (rare) En cas de doute sur la présence d une masse kystique, à nouveau si l échographie ne permet pas de répondre à la question (rare) En présence d une masse hypovascularisée au scanner Afin de déterminer l extension loco-régionale (à la veine cave et aux organes voisins) À distance du traitement, toute lésion traitée par une méthode minimale invasive nécessite un suivi, car il est évident que dans le cas où il subsisterait un résidu tumoral viable, ou s il y avait par exemple une récidive, une deuxième séance serait alors nécessaire et ce, dans les meilleurs délais, compte tenu de l état général du patient, il va de soi. L IRM est la technique de choix pour le suivi loco-régional, en particulier si le patient a des contre-indications au scanner (allergie à l iode, en général), ou s il a une clairance inférieure à 40 ml/min. Un autre aspect en faveur de l IRM réside dans le caractère non irradiant de cette technique, en particulier au vu de la nécessité de contrôles fréquents, du moins dans les premières années du suivi. Une alternative à l IRM, en cas d insuffisance rénale terminale ou de claustrophobie sévère, peut être l échographie avec injection de produit de contraste. L imagerie devra démontrer l absence de prise de contraste dans le territoire traité. Elle permettra également de vérifier l absence de complications loco-régionales à distance du traitement, de récidive locale et d apparition de nouvelles lésions intra-rénales homo- ou contro-latérales. 17

18 LA PRÉPARATION DU PATIENT Comme pour tout examen par résonance magnétique, les contraintes de sécurité sont appliquées et les contre-indications à l IRM, respectées. On ne devrait en principe pas recevoir de patient porteur de stimulateur cardiaque ou de neurostimulateur, mais il reste de notre responsabilité de le vérifier auprès du patient. Tous les injecteurs implantés sont également une contre-indication absolue à l examen. D une façon générale, tout objet métallique ornant le corps du patient doit être retiré, que le matériau soit magnétisable ou non. Les bagues sont parfois difficiles à enlever (en particulier les alliances) mais dans le cas présent, la main sera placée le long du corps du patient de façon à ne pas perturber l imagerie. Une chemise d hôpital sera mise à disposition du patient qui ne devra conserver que son slip. L administration de produit de contraste nécessitera la pose d un cathéter intraveineux. L examen sera vite de mauvaise qualité voire même ininterprétable en cas de mouvement du patient, raison pour laquelle il est important que ce dernier soit confortablement installé. La collaboration active du patient est capitale, car la plupart des séquences sont réalisées en apnée. Le patient doit comprendre que le volume d air inspiré d une apnée à l autre doit être le plus reproductible possible, sans quoi il serait possible que des informations manquent pour le diagnostic. Ceci est particulièrement vrai dans le cas des séquences T1 FS pré- et post-injection, car celles-ci doivent être soustraites pour donner l information définitive quant à la présence d un rehaussement de la lésion traitée. Ici, bel exemple de pixel-shift sur la soustraction, probablement dû à un minime déplacement du patient entre la phase native et la phase injectée. L installation pour l abdomen est une de celles qui posent le plus de problèmes aux patients souffrant de claustrophobie, du fait que leur tête reste loin de la sortie et que l antenne d imagerie antérieure doit être relativement serrée sur leur torse. Il est dès lors très important d arriver à mettre le patient en confiance et de communiquer avec lui entre les séries d images afin de le motiver et de l impliquer personnellement dans le bon avancement de l examen. 18

19 Pour ma part, je suis convaincue que le fait de prendre le temps de donner les explications au patient et de l installer dans des conditions détendues contribuent à son aptitude à gérer son stress et permettent d obtenir une meilleure collaboration, même si ça fait prendre quelques minutes de retard. TECHNIQUE D INVESTIGATION : le protocole CHUV Cet examen requiert la pose d un cathéter intra-veineux en vue de l injection de produit de contraste en cours d examen. Il requiert également une explication claire quant aux apnées à réaliser, car seule une séquence n est pas concernée. Le protocole de routine comprend les séquences suivantes (dénomination Siemens): T2 HASTE axial (et éventuellement coronal) T1 in et out of phase axial T2 tse FatSat axial, seule séquence réalisée en synchronisation respiratoire T1 VIBE axial natif T1 VIBE axial injecté trois phases, soit artérielle, veineuse et parenchymateuse L injection est réalisée en bolus de 2ml par secondes, idéalement via un injecteur automatique afin de pouvoir faire des acquisitions en trois phases pré-citées. Après l acquisition VIBE dynamique, des soustractions sont réalisées entre chaque phase et la séquence native. Ceci rend donc impératif d avoir strictement les mêmes paramètres entre la séquence native et les injectées. Il faut particulièrement y porter attention si vous devez modifier des paramètres tels que le FOV, le nombre ou l épaisseur de coupes et que tous les paramètres ne sont pas mis en copie dans les 4 acquisitions. Les informations qu apportent les diverses séquences Le T2 HASTE permet non seulement l évaluation des cavités rénales et du parenchyme, mais également l étude des kystes et composantes kystiques des lésions mixtes. Il permet aussi d investiguer une extension tumorale à la veine rénale ou à la veine cave inférieure. Le T2 tse FS permet d évaluer le parenchyme rénal et de détecter une éventuelle infiltration de la graisse péri-rénale 19

20 Le T1 in et out of phase (premier écho en phase, second en opposition de phase) permet de rechercher la présence de graisse intra-cellulaire, qui apparaitra comme une chute du signal en opposition de phase. Le T1 VIBE natif permet de détecter la présence d un halo périphérique ou d un hypersignal de la lésion avant injection de produit de contraste. La dynamique T1 VIBE permet d évaluer la prise de contraste de la lésion ainsi que son lavage (wash-out). Les soustractions des temps artériel, veineux et parenchymateux sont souvent indispensables, puisque la présence d un halo sur la séquence native (80% des cas) pourrait masquer une prise de contraste, signe de résidu ou de récidive. Les soustractions permettent de détecter même un rehaussement faible. La sémiologie post radiofréquence à l IRM La zone de radio-ablation augmente de taille dans les 2 mois après la radiofréquence et diminue dans les 12 mois suivants, sans disparaître. Il y a très souvent une infiltration de la graisse péri-rénale. La zone de radiofréquence est en hyposignal T2. Le signal T1 de la zone de radiofréquence varie de l iso à l hypersignal par rapport au parenchyme rénal. Cet hypersignal est dû à la dénaturation des protéines engendrée par la radiofréquence (cf. chapitre «mécanisme de la radiofréquence) Il existe le signe du halo sur le T1 : c est un hypersignal périphérique en couronne, à ne pas confondre avec une prise de contraste nodulaire. Le signe du halo apparaît en moyenne 6 mois après la radiofréquence et ne disparaît que dans 6% des cas. QUELQUES IMAGES INTÉRESSANTES Femme de 72 ans, chez qui est découverte au CT, une lésion solide de la lèvre antérieure du rein gauche. Cette lésion est suspectée de correspondre à un adénocarcinome à cellules claires, ce qui est confirmé par l analyse histo-pathologique de l échantillon obtenu lors de la biopsie. Les multiples co-morbidités de la patiente rendent une néphrectomie risquée et dirigent l attitude thérapeutique vers l ablation par radiofréquence. 20

21 Une première acquisition permet de localiser la lésion, qui est en contact étroit avec une anse grêle, ce qui rend le geste risqué. La première tentative de traitement par radiofréquence échoue en raison de l impossibilité de l interventionniste à isoler suffisamment la lésion de l anse grêle indiquée ci-dessus. La patiente est donc soumise à des contrôles réguliers de l évolution de cette lésion au vu de son refus de traitement par chirurgie. 2 mois T2 HASTE T2 TSE FATSAT T1 VIBE NATIF T1 VIBE ARTERIEL SOUSTRACTION La lésion du pôle inférieur du rein gauche est retrouvée. Elle est d aspect tissulaire, mais comporte quelques plages d aspect kystique. Elle présente un discret rehaussement après injection de produit de contraste, ce qui est encore mieux illustré par la soustraction artérielle. 5 mois 8 mois 21

22 Au cours de ces deux contrôles, une légère progression de la taille de la tumeur est constatée, mais surtout, il est constaté une transformation kystique de la lésion tumorale. Après injection de gadolinium, une prise de contraste périphérique est mise en évidence. 5 mois 8 mois A l instar de la transformation kystique, la prise de contraste s est modifiée entre les deux contrôles. Pas tout-à-fait un an après la 1 ère tentative échouée de radiofréquence, au vu de la progression locale de la lésion, une 2 ème tentative est réalisée, cette fois avec succès. La patiente sera suivie par IRM à respectivement, 1mois, 3 mois et six mois post ablation par radiofréquence. Ces contrôles ne révèlent à ce jour pas de récidive loco-régionale. Sur l image ci-contre, on distingue clairement l image en emporte-pièce sur le rehaussement du parenchyme rénal sain. L absence de rehaussement au niveau de la lésion témoigne de l efficacité du traitement. Homme de 69 ans adressé au radiologue pour la biopsie d une masse rénale de la convexité du rein gauche identifiée lors d un scanner réalisé à la recherche d un iléus. C est également à cette occasion que la variante anatomique est découverte. Son rein est en fait un rein dit «en fer à cheval» complet, avec un pont parenchymateux en avant de l aorte abdominale. 22

23 La lésion est traitée avec succès sans complications immédiates à la fin de l intervention et ce patient a depuis bénéficié de contrôles par IRM de façon régulière. 1 mois Sur le T2FS, présence d un hypersignal en regard de la zone traitée. Il s agit de liquide dû au status interventionnel récent. Sur la soustraction de la phase artérielle, la zone traitée produit une image d encoche sur le parenchyme rénal. A noter l absence de rehaussement. L image de gauche est un VIBE natif et pourtant, la lésion est clairement visible, en léger hypersignal par rapport au parenchyme. Sur la phase artérielle (droite), le parenchyme se rehausse, mais il n est pas possible de déterminer visuellement si la lésion se rehausse elle aussi, alors que ce n est clairement pas le cas sur la soustraction juste au-dessus. Cet examen démontre parfaitement le caractère indispensable des soustractions des diverses phases vasculaires de ce contrôle après l ablation par radiofréquence. Ainsi, une soustraction de grande qualité permet de totalement négativer la présence d un rehaussement signe de résidu ou de récidive tumorale. A 3 et 6 mois post radiofréquence, l imagerie ne démontre pas de signe de récidive tumorale en l absence de rehaussement sur les soustractions des diverses phases vasculaires. Sur les images ci-dessous, on peut constater que le T2 FS démontre parfaitement la régression de la zone liquidienne par rapport au 1 er contrôle post procédural. 3 mois 6 mois 23

24 Homme de 79 ans, consulte son médecin traitant pour une perte de poids et une augmentation du périmètre abdominal. Il se plaint également de fatigue généralisée, laissant son médecin suspecter une affection hépatique, au vu des examens sanguins. Il est adressé au radiologue qui découvre une lésion solide du tiers inférieur du rein droit suspectée d être un carcinome. Le bilan d extension démontrera l absence d extension loco-régionale ou à distance. La lésion est mesurée à plus de 4 cm. Malgré la taille de la tumeur, la décision thérapeutique est de procéder à une ablation par radiofréquence, ceci en raison d un status après embolies pulmonaires à répétition, de fibrillation auriculaire chronique et d hypertension artérielle. Le risque thrombo-embolique majeur chez ce patient a largement contribué à la décision thérapeutique. Une biopsie de la lésion sera effectuée en début d intervention afin de déterminer la nature histologique de la tumeur, qui se révèlera être un oncocytome. Le patient est suivi par IRM. Le contrôle à un mois post thermo-ablation met en évidence en T2 (ci-dessous à droite, T2FS), le centre nécrotique de la lésion en hypersignal qui est entouré d une coque en hyposignal T Remarquez, sur le VIBE natif (1), l inversion exacte des zones d hyper~et hyposignal par rapport au T2FS (2). Ceci pourrait correspondre à une fibrose riche en protéines dénaturées par la radiofréquence. Le VIBE artériel (3) ne permet pas d affirmer l absence de rehaussement de la lésion traitée, mais la soustraction (4) démontre un discret liseré de rehaussement (flèche rouge), évoquant la présence d un résidu tumoral. Le contrôle à trois mois met toujours en évidence en T2, le centre nécrotique de la lésion entouré de sa coque, avec toutefois une modification: on peut y voir une zone en hypersignal autour de la coque (flèches rouges). L aspect de la lésion en VIBE natif, par contre, est conservé. 24

25 a b Sur le VIBE artériel (a), la lésion semble rehaussée, et son centre en hyposignal paraît discrètement plus petit que sur la séquence native. Sur la soustraction (b), par contre, l épaisseur du rehaussement en liseré a augmenté, rendant ce dernier clairement visible (flèche verte). Cette augmentation rapide pourrait être compatible avec une coque fibroinflammatoire aussi bien qu avec un résidu tumoral. SYNTHÈSE Les lésions rénales peuvent être d aspect kystique, solide ou mixte et leur caractérisation nécessite parfois la corrélation de plusieurs techniques d imagerie. La découverte des lésions rénales est le plus souvent fortuite, lors de l investigation pour des symptômes pas nécessairement ni spécifiquement liés à ces lésions. D origine tumorale, les lésions solides sont le plus souvent des adénocarcinomes, quoiqu il puisse s agir de lymphomes, de lésions secondaires ou de tumeurs plus rares. La seule façon de déterminer exactement le type histologique de la tumeur est la biopsie. Du fait du fort pourcentage de découvertes fortuites de ces lésions rénales, l IRM n est pas beaucoup impliquée à ce stade. Toutefois, elle joue un rôle capital dans le suivi des lésions avant et surtout après l intervention thérapeutique minimale invasive. Au vu de la délicatesse du diagnostic à poser, tant quant à un possible résidu tumoral qu une récidive, il est impératif d obtenir la coopération du patient. En effet, les séries d images les plus déterminantes étant les soustractions des phases vasculaires post injection avec la séquence native, il est tout-à-fait indispensable que les apnées soient reproductibles. 25

26 REMERCIEMENTS Au Docteur Virginie Monnard, Médecin assistant Au Docteur Bize, Médecin associé Qui ont consacré de leur temps pour lire et corriger ce travail. BIBLIOGRAPHIE Principes d anatomie et de physiologie Tortora-Grabowski _ Ed. De Boeck université IRM pratique Lionel Arrivé, Louisa Azizi, Clément Pradel Elsevier Masson, pages Imagerie du haut appareil urinaire de l'adulte Alain Dana Elsevier Masson, pages Guide d'imagerie abdominopelvienne Lionel Arrivé, Jean-Michel Tubiana Elsevier Masson, pages Références articles provenant d internet Diagnostiquer une tumeur du rein (158) Christophe Avances (Service d Urologie, CHU G. Doumergue, Nîmes), Pierre Costa (Service d Urologie, CHU G. Doumergue, Nîmes), Stéphane Culine (Centre Régional de Lutte contre le Cancer Val d Aurelle, Montpellier) Décembre 2005 (mise à jour décembre 2005) Tumeurs du Rein A. Mejean, C. Coulange, J.D. Doublet, J.P. Fendler, M. De Fromont, O. Helenon, H. Lang, S. Negrier, T. Piechaud, A. Skowron, A. Valeri Progrès en Urologie (2002) Cryoablation vs. Radiofrequency ablation for small renal masses A. Pirasteh, L. Snyder, N. Boncher, M. Passalacqua, D. Rosenblum, J.D. Prologo AUR

27 Percutaneous cryoablation of renal tumors : patient selection,technique and postprocedural imaging B.C. Allen, E.M. Remer RSNA 2010 Ultrasound guided percutaneous radiofrequency ablation of small renal tumors : clinical results and radiological evolution during follow-up D. Lyrdal, M. Anderssen, M. Hellström, J. Sternal, S.Lundstam Informa Healthcare 2010 The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy. Rendon R.A., Kachura J.R., Sweet J.M., Gertner M.R., Sherar M.D., Robinette M., Tsihlias J., Trachtenberg J., Sampson H., JEWETT M.A. : J.Urol., 2002 ; 167 :