Dédicaces MEMOIRE. Pour l obtention du

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1 République de Côte d Ivoire Union Discipline - Travail République Française Liberté - Egalité - Fraternité Dédicaces MEMOIRE Pour l obtention du Diplôme Universitaire de l Université de Cocody Abidjan, "Organisation et management des systèmes publics de vaccination dans les pays en développement" Ce mémoire est dédié : A mon épouse : Eveline Flore A mes enfants : Mikelange, Froebelle Rosange et Joachim Asael Pour leur soutien pendant cette longue période de dur labeur. Master de l Université de Paris Dauphine «Economie et Management de la Santé Publique dans les Pays en Développement» EVALUATION DE LA CONTRIBUTION DE LA MUTUELLE DE SANTE DE SA A A L ACCES ET A L UTILISATION DES SOINS CURATIFS A L HÔPITAL DE DISTRICT DE SA A EN CAMEROUN Présenté et soutenu le 28 novembre 2011 à Ouidah. Par Docteur NGUEMELEU Macaire Composition du jury : Directeur de mémoire : Pr FLORENCE ARESTOFF- IZZO Juge : Pr Marc RAFFINOT EPIVAC est une contribution de Sanofi Pasteur à l Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination (GAVI). Ce programme, mis en œuvre par l Agence de Médecine Préventive (AMP), a été développé en partenariat avec les gouvernements des pays bénéficiaires, les universités de Cocody Abidjan et de Paris Dauphine, en collaboration avec l OMS, l UNICEF, le Fonds Mondial pour Vaccins, ainsi que d autres partenaires œuvrant en Afrique 1 2

2 Remerciements Au Ministère de la Santé Publique du Cameroun pour m avoir autorisé à bénéficier de cette formation. A l Agence de Médecine Préventive (AMP) pour le soutien financier. Au coordinateur et au service administratif du cours pour les moments agréables que nous avons passé ensemble. A tous les enseignants et membres de l équipe d encadrement du cours pour leurs efforts et la qualité de l enseignement. Je vous adresse mes sincères et vifs remerciements pour le précieux encadrement que j ai bénéficié tout au long de ma formation. Toute ma gratitude à l adresse de mon Directeur de mémoire qui n a ménagé aucun effort pour me permettre d arriver au bout de ce travail. Malgré ses multiples charges et engagements, elle a pu aménager des espaces pour se consacrer à moi et m apporter de précieux conseils dans un climat de convivialité et d ouverture totale. Aux collègues de la 9 ème promotion «EPIVAC» pour leur franche collaboration. Aux membres du jury qui nous feront l honneur de juger ce travail. Sommaire Dédicaces... 2 Remerciements... 3 Liste des tableaux... 6 Liste des annexes... 6 Liste des abréviations... 7 Résumé... 8 Summary INTRODUCTION Problématique Questions de Recherche OBJECTIF DE LA RECHERCHE Objectif général Objectifs Spécifiques REVUE DE LA LITTERATURE CADRE ET METHODE D ETUDE Cadre de l étude Généralité sur le Cameroun Données socio-démographiques et économiques Politique de Santé Généralité sur le district de santé de Sa a Données socio-démographiques, économiques et culturelles Couverture sanitaire Paquet minimum d activités et utilisation des centre de santé Financement des soins Paiements direct et accessibilité financière aux soins Structure et fonctionnement de la mutuelle de Sa a Concepts sur la mutuelle de santé de Sa a Organisation Adhésion Différents problèmes Couverture des dépenses Méthodologie de recherche Type d étude Période d étude Population étudiée Echantillonnage Taille de l échantillon Méthode de l échantillonnage RESULTATS ET ANALYSE

3 5.1 Facteurs déterminant l adhésion à la mutuelle Taille des ménages Distance des ménages par rapport à l hôpital de district de Sa a Caractéristique des chefs de ménages Sexe des chefs de ménages Age des chefs de ménage Niveau d instruction des chefs de ménage Occupation des chefs de ménages Revenu des chefs de ménages Groupe ethnique des chefs de ménages Appartenance religieuse des chefs de ménages Utilisation des services des soins curatifs Etat de morbidité et adhésion ou non à la mutuelle Fréquentation des services curatifs et adhésion ou non à la mutuelle Motifs de consultation des membres de ménages affiliés ou non à la mutuelle Qualités des services offerts à l hôpital de district Coût de prestations des services offerts à l hôpital de district Adhésion à la mutuelle Les raisons du non adhésion à la mutuelle par les chefs de ménages Fidélisation à la mutuelle de santé de 2007 à DISCUSSION Principes généraux d un système de santé performant Utilisation des soins curatifs Adhésion à la mutuelle Accessibilité financière CONCLUSION ET SUGGESTIONS Conclusion Suggestions REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ANNEXES...39 Liste des tableaux Tableau I. Acteurs non opérationnels du système de santé Tableau II. Acteurs opérationnels du système de santé Tableau III. Répartition de la taille des ménages selon leur affiliation ou non à la mutuelle Tableau IV. Répartition des ménages enquêtés en fonction de la distance à l hôpital de district et l affiliation Tableau V. Répartition des chefs de ménages selon l affiliation et le sexe Tableau VI. Répartition des chefs de ménages selon la tranche d âge et leur affiliation ou non à la mutuelle Tableau VII. Répartition des chefs de ménages selon leur niveau d instruction et leur affiliation ou non à la mutuelle Tableau VIII. Répartition des chefs de ménages selon leur occupation et leur affiliation ou non à la mutuelle 38 Tableau IX. Répartition des chefs de ménages selon leur revenu et leur affiliation ou non à la mutuelle Tableau X. Répartition des chefs de ménages selon leur groupe ethnique et leur affiliation ou non à la mutuelle Tableau XI. Répartition des chefs de ménages selon leur appartenance religieuse et leur affiliation ou non à la mutuelle Tableau XII. Répartition des membres des ménages selon la morbidité et l affiliation Tableau XIII. Répartition des individus dans les ménages affiliés ou non selon la fréquentation des services curatifs de l hôpital de district Tableau XIV. Répartition des individus membres des ménages ayant eu recours aux soins, selon la gravité de la maladie Tableau XV. Répartition des chefs de ménages selon l affiliation et l opinion sur la qualité de services offerts à l hôpital de district Tableau XVI. Répartition des ménages affiliés ou non à la mutuelle en fonction des coûts de prestations des services à l hôpital de district Tableau XVII. Répartition des Chefs de ménages non affiliés à la mutuelle en fonction de leur connaissance sur l existence de la mutuelle. Tableau XVIII. Répartition des Chefs de ménages non affiliés à la mutuelle en fonction des raisons du non adhésion à la mutuelle Tableau XIX. Répartition des Chefs de ménages affiliés à la mutuelle et satisfaction des prestations de la mutuelle Tableau XX. Répartition des Chefs de ménages affiliés à la mutuelle selon l expérience continue (fidélisation) à la mutuelle Tableau XXI. Répartition des ménages affiliés ou non à la mutuelle en fonction de la présence des malades chroniques ou personnes handicapées Liste des annexes Annexe 1. Questionnaires destinés aux chefs de ménages membres ou non membres de la mutuelle de santé de Sa a 5 6

4 Liste des abréviations CAPP : Centre d approvisionnement pharmaceutique provincial CENAME : Centrale nationale d approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux essentiels COGE : Comité de gestion COGEDI : Comité de gestion du district COGEPRO : Comité de gestion provincial COSA : Comité de santé COSADI : Comité de santé du district CPN : Consultation prénatale GIC : Groupe d initiative commune GTC : Groupe technique central GTZ : Agence de coopération technique allemande pour le développement INS : Institut National de la Statistique Cameroun Km² : Kilomètre carré MEG : Médicament essentiel générique MINIFI Ministère de finance MSP : Ministère de la Santé Publique OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisation non gouvernementale PIB PNUD : : Produit intérieur brut Programme des Nations-unies pour le développement PV : Programmes verticaux USAID : Agence des États-Unis pour le développement international US $ : Dollar américain RESUME Contexte et justification Dans le souci de rehausser les taux d utilisation des services de santé, le Cameroun a retenu en 2004, la mutuelle de santé comme un des mécanismes permettant d assurer la solidarité et de faciliter l accès aux soins afin de faire face au déficit de financement des services de santé publics. Objectif Etudier la contribution de la mutuelle de santé à l accessibilité et l utilisation des soins curatifs à l hôpital de district de Sa a en Matériel et méthode Etude transversale prospective de 214 ménages affiliées à la mutuelle et de 214 ménages non affiliées à la mutuelle dans le district sanitaire de Sa a. Mener une enquête de satisfaction des membres de la mutuelle et les déterminants de non adhésion des non mutualistes. Les données seront saisies sur SPSS version 17.0 pour Windows et les analyses statistiques seront faites avec le même logiciel. Le test de khi carré de Pearson sera appliqué pour comparer les distributions des différentes variables retenues entre membres et non membres. Le seuil de signification des résultats retenu sera de p < 0,05. Les graphiques seront réalisés à l aide du tableur Excel. Résultats o La taille du ménage n influence pas significativement la décision d affiliation à la mutuelle (Khi 2=6,713 ; P= 0,081). o Les ménages dirigés par les femmes sont plus susceptibles de s inscrire à la mutuelle que ceux dirigés par les hommes. En réalité les proportions des affiliés sont respectivement de 45,7% et 79,7% respectivement pour les ménages dirigés par les hommes et les ménages dirigés par les femmes. o Plus le chef de ménage est instruit, plus la chance de le voir adhérer à la mutuelle est élevée. La tendance à l adhésion varie d ailleurs de 39 % chez les chefs de ménages n ayant aucune éducation à 73% chez ceux ayant atteint le secondaire, passant par 48% chez ceux du primaire. o Il n existe pas une relation significative entre l adhésion à la mutuelle et le revenu des ménages (Khi 2=1,767; P= 0,413). o Il existe une relation significative entre le recours aux soins curatifs et l adhésion à la mutuelle (Khi2=513,383 et P=0,000). o La contrainte budgétaire (limitation des moyens disponibles) apparait de loin comme la raison réduisant l adhésion des chefs de manage à la mutuelle o Les ménages avec des malades chroniques et (ou) des personnes handicapées étaient plus susceptible de s inscrire à la mutuelle (Khi 2= 43,896 ; P= 0,000) Discussion Nos résultats ont montré que la taille et le revenu des ménages n influence pas significativement la décision d affiliation à la mutuelle. Contrairement à Waelkens et Criel (2002), qui ont relevé que la taille du ménage, la confiance au système, la qualité des soins, la période et l ampleur des tâches de collecte des cotisations, comme facteurs qui influencent l adhésion à la mutuelle. Nos résultats ont montré que la limitation des moyens financiers disponibles apparait de loin comme la raison réduisant l adhésion des chefs de manage à la mutuelle. Ces résultats sont similaires à celui d ATIM (2000). Jacobs et collaborateurs par contre, ont trouvé que la non connaissance de la mutuelle la raison essentielle du non adhésion. Notre étude révèle que les membres des ménages affiliés sont autant affectés par les maladies courantes que ceux des ménages non affiliés. Nos résultats sont semblables à ceux de Laurent MUSANGO (2004). Dans notre étude, il existe une relation significative entre le recours aux soins curatifs et l adhésion à la mutuelle. Nos résultats sont semblables à ceux de SCHMIDT, MUSANGO et CRIEL (2006). Conclusion Les mutuelles de santé de Sa a contribuent à l amélioration de l accessibilité et de l utilisation des soins curatifs à l hôpital de district de Sa a. Aussi est il important d appuyer les responsables dans le processus d adhésion à la mutuelle et de renforcer la collaboration entre ces responsables et les équipes médicales. 7 8

5 SUMMARY Context and justification In order to enhance the rate of utilization of health services, Cameroon adopted in 2004, the mutual health as one of the mechanisms which permit to ensure solidarity and facilitating access to care to face the financing deficit of public health services. Aim To study the contribution of mutual health in the accessibility and use of curative treatment at the district hospital of Sa'a in Materials and methods Prospective cross-sectional study of 214 household members of the mutual and 214 households not affiliated with the mutual health district of Sa'a. Conduct a satisfaction survey of members of the mutual and determinants of no adherence of non-mutual. The data will be entered on SPSS version 17.0 for Windows and statistical analysis will be made with the same software. The Khi-square test of Pearson will be applied to compare the distributions of the different variables used between members and non members. The significance s threshold of the results held up will be p <0.05. The graphics are done with the Excel spreadsheet. Results o Household size does not significantly influence the decision to affiliate to the mutual (chi 2 = 6.713, P = 0.081). o Households headed by women are more likely to enroll in the mutual than those headed by men. In fact the proportions of members are respectively 45.7% and 79.7% for households headed by men and women-headed households. o More the household head is educated; more the chance to see it join the mutual is high. The trend for membership also varies from 39% for household heads with no education to 73% in those with the secondary, through 48% of those of the primary school. o There is no significant connection between adherence to the mutual and household income (Khi 2 = 1.767, P = 0.413). o There is a significant connection between the use of curative care and adherence to the mutual (Khi2 = and P = 0.000). o The budget constraint (limitation of available resources) appears by far as the reason for reducing the adhesion of household head to the mutual o Households with chronically ill and (or) people with disabilities were more likely to subscribe to the mutual (chi 2 = , P = 0.000) Discussion Our results showed that the size and household income does not significantly influence the decision to affiliate to mutual. Unlike Waelkens and Criel (2002), who pointed out that household size, confidence in the system, the quality of care, time and magnitude of the task of collecting contributions, as factors that influence adherence to the mutual. Our results showed that the limitation of available financials means by far as the reason reducing the adhesion of household head the mutual. These results are similar to ATIM s one (2000). Jacobs and colleagues on the other hand found that the ignorance of the mutual is the main reason of non-adherence. Our study shows that members of the household members are all affected by common diseases than nonhousehold members. Our results are similar to Lawrence Musango s results. In our study, there is a significant connection between the use of curative care and adherence to the mutual. Our results are similar to those of Schmidt, Musango and CRIEL. Conclusion The mutual health of Sa a contributes to the improvement of the accessibility and use of curative care at the district hospital of Sa'a. It is then important to support the responsible in the accession process and reinforce the mutual cooperation between those responsible and medical teams. 1. INTRODUCTION 1.1 Problématique La crise économique des années 80 a entraîné un sous-financement des systèmes de santé dans la plupart des pays de l Afrique subsaharienne. L initiative de Bamako a été adoptée en 1987 pour générer les fonds à travers le recouvrement des coûts et faire face au déficit de financement des services de santé publics. La contribution financière des usagers devrait constituer des ressources additionnelles aux dotations budgétaires et devrait permettre de motiver le personnel. En 1993, le Cameroun a adopté cette initiative à travers la politique de réorientation des soins de santé primaires qui a retenu le paiement des soins et des médicaments par les usagers. En 2003, le budget du Ministère de la santé publique d un montant de 118,9 millions de US$ soit 7 US$ par habitant, représentait 5,8 % du budget national (MINEFI 2007) et 4,2 % du produit intérieur brut. Les dépenses générales de santé par habitant étaient de 26,7 US$ réparties en dépenses privées (71,1 %) dont 98,3 % étaient des paiements directs, en dépenses publiques (28,9 %) et en dépenses de sécurité sociale (0,1 %) d après l OMS Les dépenses de santé peuvent causer un choc dans l économie familiale, en entrainant à la pauvreté ou en aggravant la pauvreté déjà existante, générant ainsi des dépenses catastrophiques (Van Damme et al. 2004) et la baisse de l utilisation des services (James et al. 2005). Le système d assurance maladie ne couvrait que 0,06 % de la population Camerounaise (OMS 2006). Le gouvernement Camerounais, à travers la stratégie de réduction de la pauvreté, s est engagé à œuvrer pour le renforcement de la qualité des prestations sanitaires notamment par l amélioration de l offre de soins aux populations démunies. C est ainsi qu en 2004, la réforme d amélioration de la couverture maladie au Cameroun a retenu la mutuelle de santé comme un des mécanismes permettant d assurer la solidarité et de faciliter l accès aux soins. L objectif était de créer au moins une mutuelle de Santé par district de santé et de couvrir 40 % de la population d ici 2010 (Minsanté 2004). La mutuelle de santé de Sa a, crée en 2004 avec l appui de l Union Européenne, la GTZ et l USAID a d abord fonctionné par aire de santé donc en cinq mutuelles puis regroupées en une Union des Mutuelles avant de fusionner en une seule en 2007 donnant naissance au Micro Assurance Santé de Sa a couvrant tout le district de santé de Sa a. Ce district couvre une population de habitants en 2010, dont 50,6 % vivent en dessous du seuil de pauvreté. Les services de santé sont sous-financés et peu utilisés. Dans ce contexte, la mutuelle de santé de Sa a constituait-elle la solution pertinente pour améliorer l accessibilité financière et l utilisation des soins curatif à l hôpital de district de Sa a? 1.2 Questions de Recherche - La mutuelle de santé de Sa a a-t-elle une influence sur le recours aux soins à l hôpital de district de Sa a? - Quels sont les facteurs contributifs de la mutuelle de santé à l utilisation des soins curatifs à l hôpital de district de Sa a? 9 10

6 3. REVUE DE LA LITTERATURE 2. OBJECTIF DE LA RECHERCHE 2.1 Objectif général Etudier la contribution de la mutuelle de santé dans l accessibilité et l utilisation des soins curatifs à l hôpital de district de Sa a en Objectifs Spécifiques Décrire le contexte général du Cameroun, le système et la politique de santé Décrire le district de santé de Sa a Décrire le dispositif et le fonctionnement de la mutuelle de santé de Sa a Déterminer le taux d utilisation des soins curatifs à l hôpital de district de Sa a en 2010 Déterminer les pourcentages de recours aux soins chez les membres mutualistes et non mutualistes Faire la comparaison dans les deux groupes Mener une enquête de satisfaction des membres de la mutuelle et les déterminants de non adhésion des non mutualistes Proposer les solutions en vue d une adhésion massive et du bon fonctionnement de la mutuelle La recherche des publications scientifiques en relation avec ma problématique a été faite dans les bases de données de Pub Med, Google Scholar, Scirius et le Site internet de l UNFPA. Comme mots clés, j ai utilisé les suivants: «Health care utilization», «Health care access», «Mutual», «Financement de la santé communautaire». Mon choix final des articles était basé sur le fait que les articles devraient parler de l accessibilité et de l utilisation des soins curatifs ainsi que le financement des soins. Selon COMMEYRAS (2005), Le prépaiement dans les mutuelles réduit les barrières financières à l accès aux soins. En Inde (zone rurale de Gujarat), on a observé une meilleure utilisation des hôpitaux par les membres d une mutuelle de santé. Ils ont relevé une réduction des dépenses catastrophiques chez les mutualistes hospitalisés en Inde. SCHNEIDER et HANSON (2006) au Rwanda, ont noté un taux d utilisation plus élevé en consultation curative chez les mutualistes comparé à celui des non membres qui obtenaient les soins par paiements directs. MUSANGO (2004), dans l étude en 2004 sur Le système de prépaiement au Rwanda à l adhésion et utilisation des services par les bénéficiaires. Cette étude quantitative et qualitative a permis de noter que : o Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé que les non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). o Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l automédication. o Il n y a pas de différence significative dans la répartition selon le sexe, l état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle, o Quant à la «sélection adverse» que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). o Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. Selon AUDIBERT et Collaborateurs. (2000), les principaux facteurs bloquant l utilisation des services curatifs sont avant tout l absence de qualité, tant perçue, (tels la non disponibilité en médicaments à faible coût, le mauvais accueil, l attitude méprisante et condescendante du personnel soignant, les pratiques illicites et la malhonnêteté du personnel), qu objective (telles la faible compétence du personnel de santé ou encore la non application des règles classiques de conduite thérapeutique). Ainsi, malgré un fort d analphabétisme et une assez grande asymétrie de l information, les usagers réagissent, à leur détriment, à une offre médiocre en se détournant du système en compensant par un recours à l automédication, au secteur traditionnel ou encore au secteur privé à but lucratif, lorsqu ils en ont la possibilité. Ils relèvent non seulement une lourdeur importante dans le fonctionnement des structures de santé qui conduit à une perte de temps excessive pour l usager mais également un comportement du personnel soignant, notamment dans les maternités, extrêmement négatif qui se traduisent par : 11 12

7 o des attitudes face au patient anonyme (qui n a pas de connaissance dans la structure visitée) qui vont de l indifférence, au mépris jusqu à la violence verbale et physique; o un non respect des normes de bienséance qui va du non considération de l intimité et de la pudeur du patient à l absence d écoute du malade ; o un régime de faveurs lié à la personnalisation de la relation patient/personnel soignant qui permet à ceux qui sont recommandés d être bien accueillis, de ne pas attendre quitte à passer devant tout le monde et parfois de ne rien payer ou presque. CRIEL et Collaborateurs (2002) dans une étude réalisée en Guinée Conakry, affirment que les systèmes de mutualisation des risques maladie améliorent l accès financier aux soins de santé. Non seulement les membres utilisent plus souvent les services que les non-membres mais en plus, les malades viennent consulter plus tôt, avant que la maladie ne s aggrave. MANZAMBI et collaborateurs (2000) observent une situation similaire au Rwanda: les membres malades utilisent cinq fois plus les soins modernes que les non-membres qui ont plus recours à l automédication. JACOBS et collaborateurs (2004), dans une étude réalisée au Cambodge en 2004, ont montré que l instauration du fonds d équité pouvait permettre aux pays à faible revenu d améliorer l accès aux soins. Ces fonds permettent de payer les soins et les frais de transport pour les plus pauvres. La mise en œuvre à l Hôpital de Sotnikum au Cambodge où les personnes extrêmement pauvres étaient estimées à 25 % a permis de couvrir 16 % de patients admis. La gestion des fonds d équité et l évaluation du niveau de pauvreté des individus ou des malades exigent suffisamment de transparence pour que les bénéficiaires soient réellement les pauvres. OMS (2006), recommande à tous les Etats de la région Africaine d encourager la promotion des mutuelles de santé qui constituent un mécanisme efficace de financement communautaire du système de santé. La revue de la littérature nous a permis de retrouver une riche documentation sur la contribution des mutuelles de santé au financement, à la fourniture et à l accès aux soins de santé. 4. CADRE ET METHODE D ETUDE 4.1 Cadre de l étude Les données générales sur le Cameroun et le district seront décrits ainsi que la problématique de l accès aux soins Généralité sur le Cameroun Données socio-démographiques et économiques Le Cameroun est un pays d Afrique centrale qui s étend du golfe de Guinée au Lac Tchad et couvre une superficie de km² et une population estimée à habitants avec un taux de croissance annuel moyen de 2,88 % (INS 2010). Ancienne colonie allemande, il a été partagé entre la France et la Grande Bretagne après la première guerre mondiale. Aujourd hui, c est un état unitaire qui a deux langues officielles dont le français et l anglais. Le taux brut de natalité était de 35,61 habitants et l indice synthétique de fécondité était de 4,5 enfants par femme en Les taux de mortalité générale, maternelle et infanto-juvénile étaient respectivement de 12,96 habitants, 669 décès maternels pour naissances vivantes et 149 décès pour naissances vivantes. L espérance de vie à la naissance était de 51,67 ans (OMS, 2006). Classé 144e sur 177 pays selon le rapport 2006 du PNUD sur le développement humain, le PIB par habitant était de 980 US$ 1 en 2007 (World Bank 2008) et 40% de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté (INS 2008). Le taux de scolarisation (personne de 6-14 ans) est estimé à 79 %, le taux d alphabétisation est de 68% et reste encore très bas pour les femmes. La population tire ses revenus pour l essentiel des activités agro-pastorales. Le secteur agricole représente 70 % des activités avec prédominance du secteur informel. Les ressources du pays sont issues principalement de l exportation des matières premières telles que le pétrole, le café, le cacao et le coton Système de santé Le système national de santé au Cameroun présente une pluralité d acteurs publics, privés à but non lucratif et à but lucratif (tableau 1 & tableau 2). Il se présente sous forme d une pyramide à trois niveaux. Chaque niveau comprend des structures administratives, des structures techniques et des structures de dialogue et sont assignées de missions primaires assorties de fonctions bien précises.. 1 Le taux de change de 1 US$ équivaut à 500 francs CFA 13 14

8 Tableau I: Acteurs non opérationnels du système de santé Niveaux Public Privé à but lucratif Privé à but non lucratif Central Directions du MSP GTC des programmes verticaux (PV) CENAME Faculté de Médecine Compagnies nationales des Médicaments Représentations des firmes pharmaceutiques internationales Coordinations médicales confessionnelles Ordres des Médecins, infirmiers et pharmaciens Fonds national Délégations régionales Coordinations Coordinations Ecoles privées Régional médicales diocésaines provinciales des PV d infirmiers COGEPRO Ecoles d infirmiers District Services de santé de district COSADI, COGEDI COSA, COGE Tableau II: Acteurs opérationnels du système de santé Niveaux Public Privé à but lucratif Privé à but non lucratif Central Hôpitaux centraux Centre pasteur Grands laboratoires privés En 2010, le niveau périphérique comportait 178 districts de santé fonctionnels, 164 hôpitaux de district qui sont les hôpitaux de première référence donc 93 hôpitaux privés à but non lucratif, 155 centres médicaux d Arrondissement, 1600 CSI donc 193 à but non lucratif pour 1888 aires de santé 2. Le niveau périphérique est chargé de la mise en œuvre de la politique nationale de santé. Le niveau intermédiaire est constitué de 10 régions et de 11 hôpitaux régionaux, est chargé de l appui technique du niveau périphérique. Le sommet de la pyramide comprend les structures centrales du ministère de la santé publique et de huit hôpitaux (généraux et centraux). Pour le privé à but lucratif, qui ne suit pas les niveaux du plan national, on compte 673 formations sanitaires dont 289 cliniques/polycliniques et 384 cabinets de soins. En 2008, le pays comptait alors 3370 formations sanitaires formelles (Ministre de la santé publique 2008). Le système est peu régulé avec un développement très important du secteur informel et un niveau de corruption très élevé dans les services publics. Le district de santé, niveau opérationnel, divisé en aires de santé, comporte un réseau de centres de santé intégrés et un hôpital de district. Le service de santé est géré par l équipe cadre de district constituée de sept membres chargée de planifier, coordonner et superviser les activités. Le centre de santé, structure de premier contact avec la population, offre un paquet minimum d activités curatives, préventives, promotionnelles et de réhabilitation (Minsanté 2005). Les structures de participation communautaire sont le comité de santé de district et les comités de santé des aires de santé. Ces structures élisent en leur sein les membres du comité de gestion. Le plan d action du district est élaboré à partir des plans des aires de santé. La mise en œuvre de ces plans est rendue difficile par les nombreuses interférences des programmes et le financement public alloué qui ne tiennent pas compte de la planification à la base Politique de Santé Régional District Hôpitaux régionaux CAPP Hôpitaux confessionnels Pharmacies d officine Centres de santé privés Hôpitaux de district formels et informels confessionnels et Hôpitaux de district Cliniques d ONG Centres médicaux GIC santé Centres de santé d arrondissement Guérisseurs traditionnels confessionnels et Centres de santé Vendeurs ambulants de d ONG intégrés MEG Guérisseurs Professionnels exerçant à traditionnels domicile Le système de santé du Cameroun est issu de celui de la période coloniale qui visait la lutte contre les grandes endémies. Après l indépendance en 1960, l accent était mis sur les soins hospitalo - centrés et des équipes mobiles de lutte contre les maladies. Suite à la déclaration sur les soins de santé primaires à Alma- Ata en 1978, la décentralisation des services de santé avec construction des centres de santé a vu le jour. La crise économique des années 80 et le sous-financement du secteur santé ont conduit en 1993 à l adoption de l Initiative de Bamako sous le terme de «réorientation des soins de santé primaires» et opérationnalisation des districts de santé. Les principes de base de cette politique étaient la participation communautaire, la mise en évidence du lien étroit entre le développement et la santé et le respect des droits de l homme (Minsanté 2002). En 2001, la stratégie sectorielle de santé a été élaborée. Elle comporte quatre domaines qui sont le schéma directeur de l offre de soins, l organisation du secteur santé, le processus gestionnaire et administratif et les aspects techniques. Les trois axes du schéma directeur de l offre de soins sont le développement du partenariat public-privé, le développement du système de santé pour l accès universel aux soins et le renforcement du système de régulation et de coordination du secteur santé. Concernant l accès aux soins, le système de recouvrement des coûts sur les actes et les médicaments a été adopté. 2 Certaines aires de santé bien que créées n ont pas de centre de santé 15 16

9 4.1.2 Généralité sur le district de santé de Sa a Il s agit de faire le point sur le contexte du district de Sa a pour appréhender la situation de la mutuelle en s appuyant principalement sur les données de l année Données socio-démographiques, économiques et culturelles. Le district de santé de Sa a est un district rural de la Région sanitaire du Centre. Il correspond à l ancien Arrondissement de Sa a. Avec une superficie de 432 km² et une population de habitants en 2010, la densité était de 176 habitants au km² (au niveau national, cette densité est de 42 habitants par km²). Deux principales ethnies : Eton et les Manguissa. Les autres ethnies sont : Haoussa, Bamiléké, Bamoum et autres. Le relief est de type montagneux avec quelques plateaux. On y trouve quelques vallées d accès difficile. Le climat est de type équatorial à tendance tropicale avec une prolongation de la grande saison sèche. La limite naturel du district de santé de Sa a et celui de Ntui est constitué par le fleuve le plus long du Cameroun, la Sanaga. On trouve aussi de nombreuses rivières qui drainent vers la Sanaga. Sur le plan traditionnel, le district comporte 5 cantons dirigés par un chef de canton. Chaque canton est subdivisé en plusieurs villages et quartiers ayant à leur tête un chef de village ou de quartier. Les chefferies sont en quête de leur autorité, néanmoins la succession au sein de la chefferie reste l affaire filiale. Il en est de même des croyances, le traitement de certaines maladies, certaines sanctions et l organisation funèbre qui portent l empreinte de la tradition et la coutume Couverture sanitaire Le district est divisé en 10 aires de santé ayant chacune un centre de santé intégré leader. La population par aire varie entre 2290 et habitants avec une moyenne de % de la population vivent à moins de cinq km d un centre de santé. La distance entre les centres de santé et l hôpital de district varie de deux à vingt-cinq km et l accessibilité à l hôpital est difficile pour sept des dix huit centres de santé du fait des mauvaises routes. Sur le plan administratif le district de santé dispose d un service de santé de district dirigé par l ECD qui a la responsabilité de la planification, la coordination, la supervision, le suivi et l évaluation des activités, de la formation et de la gestion des ressources. Sur le plan technique, le district de santé dispose d un hôpital de district d une capacité de 40 lits et dix huit centres de santé dont treize du sous secteur public et cinq du sous secteur privé à but non lucratif. A part ce secteur formel, on note une multitude de vendeurs ambulants de médicaments, de personnes compétentes ou non qui consultent à domicile, dans les marchés ou dans des structures informelles des patients. La médecine traditionnelle est aussi très présente dans le district et offre des soins variés Paquet minimum d activités et utilisation des centre de santé Les centres de santé, sous-équipés offrent les soins curatifs, préventifs et promotionnels. En 2010, nouveaux cas ont été enregistrés en consultation curative soit un taux d utilisation de 0,21 nouveaux cas par habitant par an. Ce taux est très faible. Le taux de couverture en consultation prénatale était de 17 % et seules 7 % de femmes accouchent dans une formation sanitaire. Au niveau de l hôpital, le taux d admission est de 2,5 habitants. Les motifs de consultation les plus fréquents sont le paludisme (36 %), les infections respiratoires (14 %) et les maladies diarrhéiques (6 %). De plus en plus, il y a l émergence de pathologies relatives aux différentes transitions épidémiologique (infection au virus de l immunodéficience humaine, accident de la voie publique, maladies cardiovasculaires), démographique (vieillissement de la population) et économique (tabac, alcool). Toutes les formations sanitaires disposent d une pharmacie pour les médicaments essentiels génériques. Mais le stock de médicament est limité et il y a des ruptures et peu de formes pédiatriques. Chaque centre de santé commande les médicaments directement à la Centrale d approvisionnement pharmaceutique Régionale. Les dépenses des centres de santé sont élevées par rapport aux recettes des actes et les fonds des médicaments sont souvent utilisés pour couvrir le salaire du personnel Financement des soins Il reste difficile dans un district d'apprécier réellement la contribution du budget de l'etat au moment de la planification, car il est difficile de savoir d'avance ce qui va effectivement servir au fonctionnement après les différents "pourboires", et autres frais de procédures à verser pour entrer en possession de son budget (Okala et Le Vigouroux 2006). En 2010, les dépenses de santé du district s élevaient à US$, soit 2,23 US$ par habitant contre 26 US$ au niveau national (UNDP 2006). Ce financement provenait de trois sources, l Etat, les paiements directs par les patients et le prépaiement par les mutualistes. Le budget public alloué au district s élevait à US$, dont 57 % en salaire et 43 % pour le fonctionnement. Cette allocation représente 1,6 US$ par habitant alors qu elle est de 8 US$ par habitant au niveau national. L Etat paie les salaires du personnel et certains frais de fonctionnement (petit équipement, fournitures, médicaments). Les activités des programmes verticaux telles que les campagnes de vaccination de masse, de distribution de Vitamine A et moustiquaires imprégnées sont financées de façon occasionnelle Paiements direct et accessibilité financière aux soins L utilisation des services de santé a diminué depuis les années 90 suite à l introduction des frais d usagers et les données précises dans le district de santé de Sa a ne sont pas disponibles. La relation circulaire entre la pauvreté et l état de santé a été démontrée (WHO 2001). L accès universel aux soins est l idéal pour assurer la prise en charge des problèmes de santé de la population. Mais certains pays n ont pas une capacité suffisante pour mobiliser les fonds afin de financer le système de santé (Schmidt et collaborateurs, 2006). Commeyras et al. (2005) définissent l accessibilité comme la «capacité des patients à se procurer, au moment opportun, les soins et les médicaments nécessaires au traitement d un épisode morbide». Le système de paiement des soins curatifs au Cameroun est le paiement direct des actes et des médicaments par recouvrement des coûts

10 4.1.3 Structure et fonctionnement de la mutuelle de Sa a Ce chapitre fera l objet de la description de la structure et du fonctionnement de la mutuelle de santé de Sa a Concepts sur la mutuelle de santé de Sa a La mutuelle de santé de Sa a est une association à adhésion volontaire, à but non lucratif dont la base de fonctionnement est la solidarité et l entraide entre les adhérents. Sa mise en place a nécessité l existence des conditions minimales. Les cotisations des adhérents permettent de couvrir les dépenses santé des membres en cas de maladie Organisation La mutuelle de santé comporte comme organes principaux l assemblée générale, le conseil d administration, le comité exécutif et le comité de surveillance. L assemblée générale, constituée de tous les adhérents, détermine la politique de la mutuelle et approuve le budget et le bilan. Le conseil d administration est chargé de la gestion de la mutuelle. Le comité exécutif met en œuvre les décisions de l assemblée générale et du conseil d administration. Le comité de surveillance contrôle l exécution des décisions de l assemblée générale afin d assurer un fonctionnement adéquat. Le gérant de la mutuelle effectue les opérations journalières et sert de relais entre les mutualistes et la formation sanitaire. La structuration de la mutuelle est un élément important dans son fonctionnement Adhésion Le critère d adhésion se fait en fonction de la taille du ménage. Le chef de ménage exprime une demande d adhésion et paie des frais d adhésion et de cotisation. L adhérent respecte une période d observation avant de bénéficier des prestations Différents problèmes Les problèmes qui compromettent le bon fonctionnement de la mutuelle sont dus aux mutualistes, aux prestataires de soins et aux gestionnaires de la mutuelle. Ce sont pour les mutualistes l aléa moral, la sélection adverse, la fraude. Pour les prestataires, la sur prescription des actes et des médicaments et enfin pour les responsables des mutuelles la mauvaise gestion. Dans la sélection adverse, les ménages ont tendance à inscrire les individus régulièrement malades, ceci consomme le budget de la mutuelle et est contraire au principe de solidarité et d entraide Couverture des dépenses Les différents mécanismes permettant aux mutuelles de contrôler l utilisation des services de santé sont le ticket modérateur, la franchise et le plafonnement de la prise en charge. Le ticket modérateur est la proportion des dépenses non couverte par la mutuelle. Cette part à payer par le malade sert à réduire les utilisations non nécessaires. La franchise est le seuil du coût des soins au-delà duquel la mutuelle intervient. Le patient paie un montant fixe et la mutuelle prend en charge le reste et l avantage de ce système est que le patient sait d avance le montant maximum qu il pourra payer. Le plafonnement des dépenses est le coût maximum couvert par la mutuelle, coût au-delà duquel le malade n est plus assuré. Le paiement des frais des soins au prestataire peut se faire par l adhérent qui se fait rembourser auprès de la mutuelle ou par tiers-payant. Dans le cas du tiers-payant, l adhérent paie le ticket modérateur et la mutuelle verse le reste au prestataire. Ce système facilite l accès en réduisant la somme à verser au prestataire par le patient lors des soins mais est plus difficile à gérer par la mutuelle 4.2 Méthodologie de recherche Type d étude Notre travail est une étude transversale prospective de 214 ménages mutualistes et 214 ménages non mutualistes dans le district sanitaire de Sa a. Une enquête de satisfaction des membres de la mutuelle et les déterminants de non adhésion des non mutualistes sera réalisée Période d étude L année 2010 a été retenue pour la collecte des données Population étudiée La population étudiée est constituée des ménages de l aire de santé de Sa a. En 2010, 1435 étaient affiliés à la mutuelle santé de Sa a dont 987 dans l aire de santé de Sa a. Sur les 10 aires de Santé que compte le district, l aire de Santé de Sa a a été choisie pour cette étude. Ce choix s est fait sur la base du nombre de ménages et les ressources allouées pour ce projet. En effet, l aire de santé de Sa a regroupe presque la moitié de la population du district de santé de Sa a (34510 habitants). Les ressources allouées pour ce projet limitées et l insuffisance de temps nous ont contraints à circonscrire notre zone d étude Echantillonnage suivante : Taille de l échantillon La taille minimale de notre échantillon a été ainsi estimée à 214, déterminée par la formule de N: Taille de l échantillon Zα² PQ N= I² P : La prévalence empruntée à l étude intitulée «The prepayment scheme in Rwanda (II) : Membership and use of services by beneficiaries» faite en L. Musango, P. Martiny, D. Porignon et col dans Cahier d étude et de recherches francophones/santé, Volume 14, Number 2, de 2004 : étude effectuée au Rwanda estimant la proportion d adhésion de la population à une mutuelle à 16,6%. Q : Le complément de P avec Q= 1-P α: l erreur de premier ordre, correspondant à l erreur au cours de la manipulation, avec α= 0,05 I : L erreur de l échantillonnage, avec I= 0,

11 4.2.6 Techniques et outils de collecte des données Méthode de l échantillonnage Les 214 ménages membres de la mutuelle seront sélectionnés par tirage aléatoire simple à partir de la liste des ménages disponibles au niveau du bureau de la mutuelle. Le bureau de la mutuelle de santé de Saa dispose d une base d échantillonnage, c'est-à-dire une liste exhaustive et actualisée de tous les ménages membres de la mutuelle. Nous allons attribuer un numéro unique à chaque ménage. Nous allons tirer de façon aléatoire les numéros des ménages qui vont constituer l échantillon en utilisant la table de nombres au hasard. Pour chaque ménage membre de la mutuelle sélectionnée, nous allons associer un ménage non membre le plus proche pour constituer l échantillon de non membres. Dans le cas où nous avons deux ménages non membres à la mutuelle éligibles pour être inclus dans l étude, c'est-à-dire à distance égale du ménage éligible, nous allons jouer le «pile ou face» avec une pièce de monnaie pour en choisir un. Si la maison est vide, les enquêteurs passeront à une autre maison en respectant la même procédure Variables étudiées Les variables socio-économiques et démographiques (âge, sexe, profession, taille du ménage, religion, groupe ethnique et capital disponible), les variables concernant les antécédents médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux, la fréquentation des services de santé et les dépenses de ménages pour soins de santé ont été retenues dans cette étude. La taille du ménage a été catégorisée en deux groupes, en fonction de la taille moyenne du ménage (quatre personnes) car pour devenir membre de la mutuelle au Cameroun il faut payer une contribution de 2 $ par famille représentant les frais d adhésion à la mutuelle et une contribution annuelle de 28 $ pour une famille de 1 à 4 personnes. Au-delà de 4 personnes par ménage, il faudrait une contribution supplémentaire de 7 $ pour chaque personne additionnelle. Le revenu mensuel disponible a été réparti en trois catégories: (i) sans revenu formel, (ii) un revenu mensuel inférieur au revenu minimum acceptable au Cameroun (50 $) et (iii) un revenu mensuel supérieur au revenu minimum acceptable au Cameroun). Le revenu des ménages est évalué par la méthode d approche par la consommation et de l épargne. Les antécédents médicaux considérés seront les dix pathologies les plus fréquentes dans la Région du centre à savoir : le paludisme, les maladies diarrhéiques, les affections respiratoires, les dermatoses cutanées, les parasitoses intestinales, le diabète, l'hypertension artérielle, la tuberculose, le rhumatisme. Pour ce qui est des antécédents gynéco-obstétricaux, nous avons retenu essentiellement la césarienne, l'avortement, l'accouchement d'un mort né, les myomes et les infections des voies génitales. Enfin pour les antécédents chirurgicaux il s'agissait de n'importe quelle intervention chirurgicale mais aussi de certaines pathologies chirurgicales comme l'ostéomyélite, l'ulcère, les fractures. Sur le plan pratique, les enquêteurs utiliseront soit les carnets des malades gardés par ces derniers avec mention du diagnostic, ou bien ils mentionneront uniquement le diagnostic tel que donné par les enquêtés qui n'auront pas de carnet de soins. Nous allons suivre les cohortes successives de 2007 à 2010 et nous allons chaque fois calculer le taux de fidélisation à la mutuelle de santé (pourcentage d'anciens adhérents qui ont renouvelé leur paiement). Ce taux sera considéré comme étant élevé quand il est supérieur à 80% et faible quand il est inférieur à 70% (STEP-BIT-CIDR 2000). L'enquête a été réalisée par 10 enquêteurs de niveau d études de Brevet de l enseignement secondaire qui ont bénéficié d une journée de formation. Les 3 premières heures ont été consacrée au briefing sur les objectifs du projet, à la technique de poser des questions de façon standard, au remplissage du questionnaire et le reste de la journée consacrée à faire le pré test du questionnaire afin de le valider. Le questionnaire a été adressé à 214 ménages membres de la mutuelle et 214 ménages non membres de la mutuelle. Le questionnaire était directement adressé aux chefs de ménages par l'enquêteur qui l'administrait lui-même en posant les questions et en complétant lui-même les réponses. En cas d absence du chef de famille tout autre membre majeur a pu répondre aux questionnaires. Les questions étaient fermées et codées, sauf celles en rapport avec l état de morbidité antérieur qui seront semi-fermées et l'encodage était fait lors du dépouillement des réponses. Le temps d'administration du questionnaire était estimé à 30 min pour chaque ménage Plan de traitement et analyse des données La vérification de la concordance des données et leur codification sera faite. Ces données seront saisies double sur SPSS version 17.0 pour Windows et les analyses statistiques seront faites avec le même logiciel. Les fréquences de variables seront présentées sous forme de tableau. Nous allons ensuite faire des associations entre variables à partir des tableaux croisés pour vérifier la relation entre certaines variables. La précision des résultats prévue est de plus ou moins 10 % avec le risque de 1ère espèce α fixé à 5% et le risque de 2ème espèce β fixé à 20%. Les fréquences et les moyennes des variables seront calculées avec un intervalle de confiance de 95%. Le test de khi carré de Pearson sera appliqué pour comparer les distributions des différentes variables retenues entre membres et non membres. Le seuil de signification des résultats retenu sera de p < 0,05. Les graphiques seront réalisés à l aide du tableur Excel

12 Dans ces conditions l éloignement de l hôpital ne peut être retenu comme un facteur défavorisant l affiliation des ménages à la mutuelle. 5 RESULTATS ET ANALYSE 5.2 Caractéristique des chefs de ménages Sexe des chefs de ménages 5.1 Facteurs déterminant l adhésion à la mutuelle Taille des ménages La taille moyenne des ménages dans le groupe des ménages affiliés à la mutuelle est de 5,03 membres avec un écart type de 2,38 et celle du groupe des ménages non affiliés est de 5,14 membres avec un écart type estimé à 2,17. Tableau III : Répartition de la taille des ménages selon leur affiliation ou non à la mutuelle Taille Ménages affiliés à la mutuelle Ménages non affiliés à la mutuelle Moins de 3 membres 44 20,56% 38 17,76% 3 à 5 membres 86 40,19% 79 36,96% 6 à 8 membres 65 30,37% 87 40,65% 9 membres et ,88% 10 4,67% La différence de taille de ménages entre les affiliés et non affiliés n est pas significative (Khi 2=6,713; P= 0,081). Il en ressort que le fait que les membres du ménage soient nombreux ou pas n influence pas significativement leur décision d affiliation à la mutuelle. Même si la taille moyenne des ménages parait différente entre affiliés et non affiliés, cette différence n est en réalité pas significative Distance des ménages par rapport à l hôpital de district de Sa a Tableau IV: Répartition des ménages enquêtés en fonction de la distance à l hôpital de district et l affiliation Distance Ménages affiliés à la mutuelle Ménages non affiliés à la mutuelle 5 km ,51% ,90% > 5 km 31 14, 48% 43 20, 10% Tableau V : Répartition des chefs de ménages selon l affiliation et le sexe Catégorie Chefs de ménages affiliés Chefs de ménages non à la mutuelle affiliés à la mutuelle Sexe Masculin ,90% ,86% Sexe Féminin 43 20,10% 11 5,14% La différence d affiliation à la mutuelle entre les chefs de ménages hommes et femmes est significative (Khi 2=21,701; P= 0,00). En réalité les proportions des affiliés sont respectivement de 45,7% et 79,7% respectivement pour les ménages dirigés par les hommes et les ménages dirigés par les femmes. On en conclu que les ménages dirigés par les femmes sont plus susceptibles de s inscrire à la mutuelle que ceux dirigés par les hommes Age des chefs de ménage Tableau VI : Répartition des chefs de ménages selon la tranche d âge et leur affiliation ou non à la mutuelle Age Chefs de ménages affiliés Chefs de ménages non en années à la mutuelle affiliés à la mutuelle ,34% 9 4,21% ,36% 44 20,56% ,79% 89 41,59% ,52% 72 33,64% La différence de la structure d âge entre chefs de ménages affiliés et non affiliés n est pas significative (Khi 2= 4,592 ; P= 0,204). Il en découle que la tendance à l affiliation à la mutuelle est la même, aussi bien parmi les chefs de ménages âgés que ceux les plus jeunes. En définitive, l âge du chef de ménage n influence pas la décision d adhérer ou non à la mutuelle. On ne peut rejeter l hypothèse d indépendance entre la distance à l hôpital et l affiliation des ménages. Autrement, la différence entre les distances à l hôpital pour les ménages affiliés et ceux non affiliés n est pas significative (Khi 2= 2,352 ; P= 0,125)