Pauline Morissette, professeure titulaire, Université de Montréal

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1 Parentalité, alcool et drogue : un défi d intervention

2 Pauline Morissette, professeure titulaire, Université de Montréal Marielle Venne, travailleuse, sociale, Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Suzanne Dessureault, chargée de projet, Centre jeunesse de Montréal-Institut universitaire (CJM-IU) Geneviève Turcotte, chercheure, Centre jeunesse de Montréal-Institut universitaire (CJM-IU) Chantal Lavergne, chercheure, Centre jeunesse de Montréal-Institut universitaire (CJM-IU) Marie Galarneau, chef professionnel du service social, Centre Hospitalier Universitaire Sainte Justine (CHU Ste-Justine) Patricia Géraldes, chef d unité des soins infirmiers, Hôpital Maisonneuve- Rosemont, Centre affilié à l Université de Montréal

3 Plan Pertinence de Main dans la main Ampleur des consommations chez les femmes enceintes Contexte entourant l implantation de Main dans la main au CHUM et à la DPJ du CJM-IU Présentation de Main dans la main La collaboration au cœur de ce projet Bilan de la première phase du projet Deuxième phase du projet Deux nouveaux partenaires hospitaliers: l hôpital Maisonneuve-Rosemont et le Chu Ste-Justine

4 Main dans la main une collaboration entre les parents, trois milieux hospitaliers et le centre jeunesse de Montréal : une pratique d intervention qui a sa pertinence Les services d obstétriques, de néonatalogie ainsi que les centres jeunesse sont des lieux stratégiques et névralgiques d identification des mères consommatrices de substances psychoactives. Pour certaines mères, la grossesse représente un moment de motivation pour protéger le fœtus et accepter de l aide pour apporter des changements permanents ou transitoires à leur consommation (Brady, Visscher, Feder et al,2003, Tough, Tofflemire, Clarke, et al,2006). L abus de substances durant la grossesse entraîne souvent un mode de vie instable, chaotique et, même parfois dangereux, qui peut compromettre la sécurité de l enfant et la réponse à ses besoins de base (Jones, 2004) Des données disponibles indiquent qu un bon nombre de femmes enceintes consomment.

5 Ampleur des consommations chez les femmes enceintes Au Québec, la prévalence de l exposition prénatale à la consommation abusive de substances psychoactives reste à établir (Lavergne et Morissette, à paraître). Néanmoins, elle est assez significative pour que les femmes enceintes consommatrices elle est assez significative pour que les femmes enceintes consommatrices fassent partie des sous-groupes prioritaires de la Politique de périnatalité et du Plan d action interministériel en toxicomanie: Unis dans l action

6 Pour ce qui est de la consommation au Canada L Enquête l Expérience de la maternité (Agence de santé publique du Canada, 2009), indique que dans les trois mois précédant leur grossesse ou avant de se rendre compte qu elles étaient enceintes, 62,4 % des femmes consommaient de l alcool à des fréquences variables; dont 1,3% tous les jours. D après le Rapport sur la santé périnatale (Agence de santé publique du Canada, 2008) dans les trois mois précédant la grossesse ou avant d apprendre qu elles étaient enceintes 6,7% des femmes ont déclaré avoir pris des drogues illégales; Une fois qu elles ont su qu elles étaient enceintes, la proportion a chuté à 1,0%.

7 Pour ce qui est de la consommation selon le trimestre de grossesse (National Survey on Drug Use and Health, 2008) Consommation 1 er trimestre 2 e trimestre 3 e trimestre Usage d alcool 19% 7,8% 6,2% Consommation 8% 1,8% 1% excessive Marijuana 4,6% 2,9% 1,4%

8 Dans une perspective de prévention et de soutien des deux parents dans leur engagement auprès des nouveau-nés Main dans la main s intéresse aux pères Même si un bon nombre de partenaires s avère une ressource, certains présentent un risque pour l enfant et la consommation de la future mère parce qu eux-mêmes sont des consommateurs(morissette, Devault et Bourque, 2010).

9 Le Centre des naissances du CHUM accouchements par an Centre-ville de Montréal Services pour toxicomanes au CHUM et à proximité Médecins accoucheurs qui prescrivent de la méthadone

10 Dépistage consommation maternelle de SPA au CHUM total occasionnelle abus/dépendance Rapports annuels département d obstétrique-gynécologie du CHUM

11 Comité périnatalité-toxicomanie du CHUM créé en 1999 Comité de professionnels avec réunions mensuelles définir nos objectifs de services partager nos connaissances acquérir une philosophie d intervention commune identifier nos champs d expertise offrir de la formation au personnel soignant réaliser des projets mobilisateurs

12 Programme prénatal au CHUM Objectifs: réduire les méfaits liés à la consommation maximiser la mobilisation des parents soutenir leur espoir les connecter aux ressources assurer la coordination des services et la collaboration entre les partenaires

13 Programme prénatal au CHUM Les moyens: Informer Dépister (repérage et détection) Évaluer les risques liés à la consommation Intervenir Orienter vers des ressources du réseau de la santé et communautaires

14 Main dans la main: une collaboration nécessaire La consommation maternelle abusive d alcool et/ou de drogues pendant la grossesse entraîne souvent un signalement du nouveau-né à la DPJ par l équipe du CHUM avant le congé médical L évaluation des risques pouvait différer entre l équipe du CHUM et celle de la DPJ

15 Contexte entourant l implantation du projet au CJM-IU Mise en œuvre de pratiques favorisant: La clarification des projets de vie pour les enfants La possibilité pour l enfant de grandir auprès de ses parents représente le premier projet de vie à envisager Importance donnée à l enjeu du temps dans la vie de l enfant Le soutien et la mobilisation des parents Impliquer les parents Faciliter leur engagement Favoriser le développement de leurs capacités parentales

16 Objectifs de Main dans la main Offrir un soutien sur une base volontaire à de futurs parents ayant une consommation abusive de substances Amener les parents à participer au processus d intervention et favoriser leur mobilisation Renforcer et promouvoir entre les partenaires des liens de collaboration Renforcer et promouvoir entre les partenaires des liens de collaboration favorisant une plus grande cohérence des interventions et un meilleur arrimage des services

17 Principes directeurs de l intervention Perspective écologique qui amène à considérer dans l évaluation la consommation abusive comme un problème parmi d autres reliés aux dimensions individuelles, familiales et sociales Approche sur la participation des parents qui repose sur une reconnaissance de la capacité des parents de prendre une part active à l intervention Responsabilité du changement partagée entre les parents, les intervenants et le système d aide

18 Clientèle visée Femmes enceintes ou mères qui ont une consommation abusive, c est-àdire des mères dont la consommation entraîne des conséquences néfastes d ordre médical, psychologique et social (Varescon, 2005) Les pères et/ou les conjoints des mères ayant ou non un problème de consommation abusive et un mode de vie à risque pour l enfant Couples vus en prénatal ou en post-natal En prénatal, avec l accord des parents

19 Modalités d intervention En prénatal: 1) Des rencontres entre le couple et la travailleuse sociale du milieu hospitalier centrées sur l évaluation de la situation et la présentation de l intervention Main dans la main 2) Des rencontres d intervention commune entre les parents, les intervenantes de la DPJ et du milieu hospitalier dans le but de convenir ensemble d un plan d intervention. Mais le CHUM demeure toutefois porteur du dossier

20 Modalités d intervention (suite) 3) Desrencontresdesuividontladuréeetl intensitévarientselonlescas 4) Une rencontre commune pour partager avec les parents la décision de signaler ou non À la naissance, dans le cas d un signalement: 5) Une rencontre commune pour réévaluer et orienter les suites

21 Modalités d intervention (suite) Intervention en postnatal: Dépistage postnatal, évaluation et signalement par le milieu hospitalier Partage d informations sur la situation entre le noyau d intervenants Main dans la main Rencontres communes entre la DPJ et le centre hospitalier pendant l hospitalisation de la mère et du nouveau-né

22 Main dans la Main : un projet de collaboration Une collaboration à quatre niveaux ❶ Entre acteurs du terrain et chercheurs : miser sur une perspective de recherche-action ❷ Entre établissements : miser sur l action concertée ❸ Entre parents et intervenants : miser sur la participation des parents(mères et pères) ❹ Avec les organismes du milieu: miser sur un fonctionnement en réseau

23 ❶Une collaboration entre acteurs du terrain et chercheurs : l évaluation participative L évaluation participative= Une composante intégrante du développement de projets d intervention innovateurs conçus par des chercheurs et leurs partenaires dans une démarche de recherche-action Évaluation Partagede connaissances Mobilisation partenaires Recherche consensus Une activité continue Mise en œuvre

24 ❶ Une collaboration entre acteurs du terrain et chercheurs : miser sur une perspective de recherche-action Le savoir et l agir tricotés serrés en laine du pays (Beauregard et Ouellet, 2002) Faire surgir un savoir sur la pratique en mettant à l essai et en évaluant un modèle d intervention dans un milieu donné Le pari : des «façons de faire, de travailler ensemble» qui émergent d une interaction entre l action et la réflexion critique sur cette action Dans un processus impliquant une collaboration étroite et continue entre chercheurs et acteurs du terrain

25 ❷ Une collaboration inter-établissements : miser sur l action concertée CJM-IU DSP-AU Recherche Les partenaires U de M Recherche Comité de pilotage CHUM St-Luc CH Maisonneuve- Rosemont CJM-IU DPJ (3 équipes EO) CJM-IU Centre d expertise maltraitance CHU Ste-Justine Action

26 Pour favoriser la collaboration inter établissements: des espaces formels pour partager, réfléchir et décider Comité de suivi DPJ est-chmr Espaces d échange et de réflexion critique sur les pratiques Comité de pilotage Espace de mise en commun, de décision sur les orientations, de débats et de négociation sur enjeux d implantation Comitéde suivi DPJ ouest CHU Ste-Justine Comitéde suivi DPJ sud CHUM St-Luc

27 Pour favoriser la collaboration inter établissements: un espace temps pour se doter d une culture commune Plusieurs réunions des comités de suivi consacrées à mettre en commun les outils, le langage, les façons de faire (pré-implantation) Des formations communes Formation au protocole clinique Main dans la main; Modèle d évaluation d une nouvelle grossesse en contexte de consommation abusive (Morissette et Venne, 2009); Théorie de l attachement; Étapes du changement identitaire: de consommatrice à mère (Venne et Morissette, 2009); Des outils communs : guides, protocoles, monitoring

28 Pour favoriser la collaboration et la réflexion critique sur l action: le modèle d évaluation du contexte d une nouvelle maternité chez les consommatrices de substances psycho actives Mère et père comme éléments de la société et d une culture Perception sociale des drogues Idéal de maternité et de paternité Services communautaires Rôle des médias Service en toxicomanie Attachement mère-enfant père-enfant Relation de la mère avec le partenaire/père de l enfant Désir d enfant Lois Mère et père en lien avec le réseau des services Père et mère en relation Conditions matérielles d existence Personne de la mère et du père DPJ Soutien des amis et des voisins Identité de la mère Identité du père Perception de l enfant à naître ou du bébé Expériences infantiles Expérience de la grossesse Espoir, attentes, capacités Rapport aux substances Santé Liens avec les autres enfants Équipes hospitalières Soutien de la famille d origine et de la famille élargie Environnement physique Traditions du milieu culturel Consultations prénatales Utilisation des services et le rapport mèrepersonnel pèrepersonnel Expérience culturelle de la maternité et de la paternité Tolérance sociale vis-à-vis la consommation parentale Pauline Morissette, Ph.D., t.s. Danielle Lessard, professionnelle de recherche Marielle Venne, t.s.

29 Pour favoriser la collaboration et la réflexion critique sur l action: un instrument d analyse commun (Morissette, Lavergne, Turcotte, inédit)

30 ❸La collaboration avec les parents (mères et pères ou figure paternelle) : miser sur la participation des parents Les parents sont reconnus comme acteurs et partenaires de l intervention Inviter les parents aux rencontres communes Fournir des informations claires sur le mandat et le fonctionnement des établissements (dénouer les mythes) sur l impact de la consommation abusive sur les ressources et services Rendre explicites les enjeux liés à la réponse aux besoins de l enfant, les sources de préoccupation, les attentes à l égard des parents Inviter les parents à participer à l évaluation de leur situation Impliquer les parents dans le processus de prise de décisions S informer des intentions des parents sur le projet de vie des enfants Explorer ensemble les choix qui s offrent à eux et le type d actions à entreprendre Être à l écoute et tenir compte des solutions proposées par les parents Solliciter l opinion des parents quant aux recommandations des intervenantes

31 ❸Comment favoriser la participation des parents? Établir un lien de confiance. À quelles conditions? Croire au potentiel de changement des parents Adopter une perspective axée sur l expérience des parents : tenir compte du sens qu ils donnent à leurs actions du sens qu ils donnent au rôle parental et de leurs craintes à cet égard de leur perception des obstacles auxquels ils ont à faire face. Pour réussir à ouvrir le dialogue : miser sur une écoute rigoureuse de l histoire des parents Accueillir les parents comme ils sont, sans porter de jugement sur leur situation : suppose que l histoire des parents soit accueillie avec respect et acceptée comme vraie Prendre appui sur les forces des parents et les stratégies positives qu ils ont déjà développées Assurer une constance dans la présence aux parents, «donner l heure juste» et être conséquent Miser sur la coparentalité

32 ❹La collaboration avec les organismes du milieu : miser sur un fonctionnement en réseau Pour le dépistage et la référence à Main dans la Main Pour le soutien aux parents Faire le lien avec les autres services des CH et des CJ Mettre en lien avec le réseau informel CDC-IU Jessie Assurer le relais aux ressources du milieu (références personnalisées et accompagnement concret) pour : 1) enrichir l intervention dans une optique de complémentarité des services 2) éviter de dédoubler le travail réalisé dans d autres ressources 3) restaurer le lien social OC CSSS Main dans la main Portage 4) aider les parents à s identifier comme membres d une communauté. 5) assurer la continuité du suivi au sortir de Main dans la main Rôle pivot des intervenantes dans ce processus CJM-IU AM

33 Bilan de la première phase du projet: retombées de Main dans la main pour les intervenants La possibilité d éviter une crise liée au choc d un signalement à la naissance Une meilleure circulation de l information Une gestion du risque moins lourde Le sentiment d être moins isolé Le développement d une vision clinique commune des situations ainsi qu une philosophie d intervention similaire Une plus grande cohérence dans l intervention Une meilleure connaissance des pratiques d implication des parents et la conviction des bienfaits d une telle approche Un enrichissement professionnel à travers un plus grand partage des connaissances et du savoir-faire

34 Bilan de la première phase du projet: placement des enfants Plus de la moitié des enfants ne font pas l objet d un retrait au moment du signalement et lors des mesures finales. Le pourcentage d enfants maintenus dans leur milieu familial a augmenté au cours des trois dernières années. Les enfants du projet Main dans la main sont plus souvent maintenus dans leur milieu familial qu un groupe comparable d enfants du CJM-IU. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Proportion d'enfants n'ayant pas fait l'objet d'un retrait au signalement ou au SDC par année de référence 78% 57% 80% 67% 94% 90% Année de référence Pas retrait/signalement Pas retrait/sdc Pas de retrait -Main dans la main : 90 % Pas de retrait -CJM-IU : 55 %

35 Bilan de la première phase du projet: type de mesures Plus de la moitié des interventions se concluent par la signature de mesures volontaires. Le pourcentage de mesures volontaires a augmenté au cours des trois dernières années. Il y a plus d ententes sur mesures volontaires dans le cas des situations Main dans la main que dans le cas d un groupe comparable d enfants du CJM-IU. Année de référence Répartition des enfants selon le type de mesures par année de référence 58% 70% 80% 42% 30% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Mesures volontaires Judiciarisation Mesures volontaires -Main dans la main : 80 % Mesures volontaires -CJM-IU : 42 %

36 Deuxième phase: évaluation du projet dans trois sites Les sites où le projet est implanté : CHUM / DPJ Sud Hôpital Maisonneuve-Rosemont / DPJ Est; CHU Ste-Justine / DPJ Ouest. Les objectifs de l évaluation : Les objectifs de l évaluation : Documenter le déroulement de l intervention Évaluer les retombées du projet pour les parents, les enfants et les intervenants.

37 Deuxième phase: évaluation du projet 1. Processus de structuration de l action Entrevues de groupe auprès des intervenantes Collecte de données à partir des outils de suivi sur les caractéristiques de la clientèle 2. Évaluation qualitative des effets perçus Entrevue auprès des mères et de leur conjoint à deux reprises Entrevue en dyade auprès des intervenantes à deux reprises 2A. Évaluation quantitative des effets pour la stabilité des milieux de vie de l enfant Collecte de données dans les dossiers Collecte de données à partir des outils de suivi

38 Ce que les mères et leur conjoint apprécient de la façon d intervenir dans Main dans la main: Ne pas être jugés ou menacés Sentir que l on croit en eux, en leur capacité de changer Le fait que leurs craintes liées au signalement et au placement des enfants soient abordées L aide concrète et le soutien émotionnel La collaboration entre les intervenants

39 Hôpital Maisonneuve-Rosemont Nb d accouchements/années: 2681 ( ) Programme santé de la femme et de l enfant Collaboration avec médecine familiale et l urgence Particularités Particularités clinique GARE néonatalogie (soins intensifs)

40 Main dans la main CHU mère-enfant Sainte-Justine Nombre d accouchements /année: en , en Programme Santé de la mère et de l enfant (500 employés) 20,000 visites aux cliniques externes par année Obstétrique et Gynécologie: Cliniques GARE (grossesse à risques élevés), MIGO (médecine interne gynéco obstétrique), GAMI (maladies infectieuses ex: VIH), Dépistage et Diagnostic prénatal, Cardiologie fœtale, Centre ante-natal (suivi de grossesses multiples), Gynécologie adolescente, Interruption de grossesses(adolescentes). Grossesse à risques élevés: ± 50% Néonatalogie: bébés/an (entre 23 et 42 semaines de gestation) Soins intermédiaires et soins intensifs tertiaires et quaternaires 103 bébés < 1 kg en Plusieurs recherches cliniques multi-centriques en cours

41 Avantages pour nous de s associer au projet Main dans la Main Permet à la t.s. du CH d interpeller une t.s. de la DPJ pendant la grossesse Améliore les connaissances sur la parentalité et la toxicomanie Facilite le travail de collaboration entre le CH et la DPJ Favorise une vision et un langage communs Prévient les situations dramatiques vécues au CH lorsque la t.s. de la D.P.J. vient rencontrer une mère dans les heures suivant l accouchement Contribue au développement de pratiques susceptibles de favoriser la mobilisation des parents autour de certains objectifs de changement

42 Discussion autour de deux questions

43 Question 1 Êtes-vous appelés à intervenir auprès de parents aux prises avec une consommation problématique de substances psycho actives?

44 Question 2 Comment se passe la collaboration avec ces parents?