Intérêt et pratique de l'échographie en ALR. O. Choquet

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1 Intérêt et pratique de l'échographie en ALR O. Choquet

2 Menu La frénésie Règlementation Données factuelles Valeurs sûres & montantes valeurs à risque Valeurs trainantes L avenir Complications Coût

3 Une frénésie sans précédent Publications mensuelles pubmed : mots clé «ultrasound regional anesthesia» Kessler 2007 «I abandoned using nerve stimulators» «nerve stimulators are Outmoded» «US = Gold standard NS = Old standard» La stim c est has been!

4 Demandez à un aveugle L Écho, c est in! Permet de voir Nerfs, vaisseaux, fascias Muscles, viscères (plèvre) Trajectoire aiguille Permet de prédire Diffusion de l AL Permet de comprendre L anatomie, les échecs, la NS Permet d éviter labourage & décharges confort +++ Expert enthousiaste utilisateur routinier

5 C est plus facile à dire qu à faire? Résolution en profondeur Échogénéicité variable Imprécision des contours Interprétation des images Suivi ardu aiguille cathéters Identification adéquate Limites nerveuses Là C est pas de la tarte!

6 Mettez vous dans la peau de l expert Raisonnement juridique : Echo Indiquée si Adaptée à la situation Rapport bénéfice risque favorable / alternatives Anesthésiques : périphérique centrale AG Analgésique : ANM - AM - PCA Respecte contre-indics règles de sécurité recommandations Expérience suffisante du praticien Recul suffisant si technique innovante... Information éclairée : risques choix L expert doit comparer au standard représenté par le niveau moyen

7 Niveau moyen pour l échoguidage en ALR? pratique récente & pas un mot dans les RPC L écho c est in, mais la référence: c est La Stim

8 L ouverture Comité douleur anesthésie loco-régionale Comité des Référentiels Recommandation Formalisée d Expert (RFE) Actualisation de la conférence de consensus de 1997 sur la prise en charge de la douleur postopératoire chez l adulte et l enfant. 5. Place de l ALR dans l analgésie postopératoire 5.1. Règles générales d utilisation d une ALR Le repérage échographique est une alternative pour la localisation des nerfs périphériques qui peut être recommandée. Il est recommandé de respecter les règles d asepsie chirurgicale

9 Pour quelques approches par des équipes d experts En injection unique

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11 Le syndrome de la belle image, tu évites Pubmed Le 21/09/2009 block + All RCT RCT US Nerve block Ultrasound femoral sciatic axillary supraclav lumbar parasacral

12 Petits tourments des études cliniques Expérience en stimulation insuffisante Mono-stimulation versus multi guidage Objectif de stimulation inadéquat Délai court Volume faible Significatif mais insignifiant Envie de prouver Syndrome de la belle image

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15 Neurostimulation > blocs profonds!

16 les valeurs de l échoguidage Validée Efficace Taux de succès élevé Sûre Complications rares Confortable pour le patient Simple et Rapide à réaliser Facile à apprendre Volume d AL Blocs superficiels En cours similaire Surement plus sûre Supérieur Supérieur Supérieur Supérieur praticien entraîné

17 les situations echo propices Selon la voie d abord Cible superficielle Cible limitée par un fascia Cible para vasculaire Selon le terrain Traumatisé Pédiatrie Malformé, amputé + facile + facile + facile - douloureux - profond - difficile

18 les situations echo ardues Patient difficile Terrain : œdème obésité Particularités anatomiques Blocs compliqués Par la profondeur - l air - l os Blocs dangereux Proximité de viscères (poumon) - rachis Praticien débutant Échographe peu performant

19 La principale limite de l échoguidage La résolution Précision de l ordre du millimètre Différentie intra- extra-neural Mais pas intra- extra- fasciculaire

20 Neurostim abandonnée ou sentinelle 1. Echoguidage Positionner l aiguille (cathéter) près du nerf 2. Neurostimulation sentinelle 0,2mA/0,1ms Mais pas trop près = absence de réponse 3. Injection dans le tissu conjonctif lâche!!!!!

21 Les valeurs sûres : Blocs périphériques Superficiels - Distants rachis & plèvre Bloc axillaire Blocs médian, radial, ulnaire, tibial, fibulaire commun, saphène Bloc fémoral Bloc sciatique poplité subglutéal

22 Les valeurs sûres : Blocs d espace Bloc des droits Bloc pénien Bloc II HI TAP bloc

23 Blocs d espace TAP block Dans triangle lombaire Entre transverse & OI Derniers nn.intercostaux II,IH

24 Les valeurs sûres: ALR centrales Localisation des espaces interépineux (obèses) Choix du «meilleur espace» Mesure de profondeurs

25 Les valeurs à risque : Bloc interscalénique Potentiellement dangereux Proximal Paravertébral Mais Superficiel Cible caractéristique Optimisation du rapport bénéfice risque Sans équivalent pour l épaule SSI praticien aguerri - réalisation parfaite

26 Les valeurs à risque : Bloc supraclaviculaire Potentiellement dangereux Proximal Près du poumon Mais Superficiel Cible caractéristique Optimisation du rapport bénéfice risque Tout le MS d un coup SSI praticien aguerri - réalisation parfaite

27 Les valeurs montantes Blocs chez l enfant plexiques tronculaires péridurale caudale Terrains particuliers Traumatisé Amputé Douleur chronique Spasticité c est superficiel et on voit à travers

28 Douleurs chroniques Cas cliniques ou petites séries Nerf grand occipital 2 e 3 e (Eichenberger A2006) Ganglion stellaire (Shibata AA2007) n. Suprascapulaire (Harmon 2007) Hoquet n. phrénique (Okuda CJA 2008) Méralgie paresthésique CLC (Tumber AA 2007) Infiltration du m. piriforme (Smith APMR 2006) Nerf pudendal (Rofaeel RAPM 2008) Névrome (Fischler CJA 2007)

29 Les valeurs à la traîne Blocs profonds sciatiques proximaux Blocs profonds près du rachis lombaire paravertébral cervical profond Blocs profonds près du poumon infraclaviculaire

30 Les valeurs à la traîne Cathéters Des Obstacles 3 e main Asepsie Suivi du KT Des progrès et des astuces Doppler AL ou G5 agités Cathéters échogènes Bras - guides

31 Complications après BNP échoguidés Elles arrivent n = publiées non publiées Systémiques 3 0 Infectieuses 0 1 Neurologiques 0 3 Viscères PNO 1 2 présumé Plus sûr mais pas complètement sûr

32 Coût Sandhu 2004 Kessler 2007 Appareil : maintenance / 5ans Usage unique : gel US + 1.2$ asepsie Matériel ponction -10$ cathéter -1.20$ injection unique Temps : - 8$ / minute gagnée / perdue! Cotation : repérage nerveux code CCAM YYYY

33 Coût

34 L avenir : sonde 3D - GPS

35 L injection paraneurale

36 Conclusions La neurostimulation la technique reste de référence L échoguidage en ALR Gagne rapidement des parts de marché en ALR L ultrason Devient le partenaire inévitable au BO Cardio pulmo vascu uro abdo Cf PJ Zetlaoui Conf d actu Sfar 2009