LA REEDUCATION PELVI-PERINEALE : TECHNIQUES ET INDICATIONS

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1 LA REEDUCATION PELVI-PERINEALE : TECHNIQUES ET INDICATIONS M. NOURI, M. NOURI, M. TLIGUI. INTRODUCTION La rééducation pelvi-périnéale peut être définie comme un e n s e m ble de techniques spécifiques non ch i ru rgicales et non pharmacologiques visant à traiter les troubles de la statique pelvienne et les dysfonctionnements des organes pelviens uri n a i res, digestifs ou sexuels. Elle a été intro d u i t e dès 1948 par Arnold Kegel dans le but de restaurer le tonus et la force des muscles périnéaux endommagés par la gross e s s e. Au début des années 80, de nouvelles pro c é d u re s t h é rapeutiques sont ap p a rues, complétant les exe rc i c e s mu s c u l a i res de Kegel (biofe e d b a ck, électro - s t i mu l at i o n, techniques comportementales, techniques complémentaires de vidange vésicale). Plus récemment, le champ des indications de ces techniques rééducatives s est étendu de l incontinence urinaire à la sphère recto-anale ; puis à partir de 1990, au domaine de la sexologie. EVALUATION CLINIQUE Toute rééducation pelvi-périnéale implique un interroga - toire complet. Les antécédents gynéco-obstétricaux doivent ê t re notés avec précision à la re ch e rche de fa c t e u rs de risque d incontinence (19) : déch i ru re périnéale lors d un accouchement, mise au monde d un ou plusieurs enfants de poids élevé (plus de 3750 g), utilisation du fo rc eps lors d un accouchement, présence d une incontinence transitoire du post-partum, l existence d un diabète, d une intoxication éthy l i q u e, ou de tout autre facteur de dénervat i o n mu s c u l a i re. L i n t e rrogat o i re doit préciser les tra i t e m e n t s médicamenteux suivis par la patiente : certains médicaments ont un rôle décl e n chant de l incontinence ou la favo risent (hy p o t e n s e u rs, va s o - d i l at at e u rs, neuro l ep t i q u e s ) (20). La qualité du transit intestinal doit être soigneusement notée. Le mode de vie habituel doit être connu du rééducateur : sédentaire, ou au contraire sportif ou actif. Le bilan clinique comporte un examen vulvaire et vaginal (trophicité, état du col, tonicité, recherche d un prolapsus, d une incontinence à l effo rt), un examen neuro l ogi q u e périnéal et des segments sacrés (sensibilité vulvaire et péria n a l e, réfl exe cl i t o rido-anal, motricité périnéale et anale volontaire). Un examen moteur, sensitif et de la trophicité des pieds est utile, car c est la zone la plus pro che des o rganes pelviens. La rééducation impose la réalisat i o n préalable d un bilan rééducatif général et musculaire avec c o t ation des mu s cles re l eve u rs. Cet examen permet de noter l existence d une inve rsion de la commande péri - néale, qui se retrouve selon les séries, chez 15 à 35 % des p atientes et dont le rééducateur dev ra tenir compte dès le d é but du traitement. Il permet enfin d observer les «compensations» musculaires développées par les patientes lors de l essai de contraction du plancher périnéal : contraction des add u c t e u rs, des fe s s i e rs, des abdominaux, qui para - sitent ou remplacent indûment la contraction des releveurs. LES TECHNIQUES REEDUCATIVES La kinésithérapie pelvi-périnéale La rééducation musculaire Elle s adresse aux faisceaux pubo-coccygiens de l ensemble mu s c u l a i re fo rmé par les re l eve u rs de l anus. A notre avis, cette kinésithérapie doit toujours être, au moins au d é but, manu e l l e. Elle utilise le travail actif, et actif aidé comme résistance ; elle tend à lever les tensions musculaires, au besoin à l aide de techniques d étirement. Cette technique manuelle est irremplaçable pour évaluer la qualité de la contraction des faisceaux des re l eve u rs, les tensions mu s c u l a i res, les asymétries éventuelles, les indura - tions et cicatrices. Les auteurs anglo-saxons insistent beaucoup plus sur les exercices effectués par les patients (3). Le premier exercice est l arrêt du jet urinaire au début de la miction. Puis des exe rcices de contra c t i o n - re l â chement sont proposés, bre f s puis tenus, selon les auteurs, entre 2 à 10 secondes. Au Service d Urologie - Hôpital TENON - 4, rue de la Chine Paris - France

2 LA REEDUCATION 29 bout de quelques séances, il est possible d intro d u i re des exercices de contraction réflexe en réponse à des élévations soudaines de la pression intra - ab d o m i n a l e. La durée du t raitement n est jamais inféri e u re à 4 semaines. L u t i l i s a - tion de cônes intra - vaginaux de poids croissant est une nouvelle méthode de renforcement du plancher musculaire pelvien (23). La kinésithérapie posturale L a n t é ve rsion du bassin et l accentuation de la cy p h o s e dorsale et de la lordose lombaire sont fréquemment observées chez la femme à la ménopause et au cours de la deuxième moitié de la vie. Ceci est dû à un re l â chement des muscles extenseurs du rachis et de la paroi abdominale. La prise de poids, les contractions du diaphragme à la toux, les efforts augmentant les pressions intra-abdominales. Compte tenu de l antéversion pelvienne, la résultante des forces i n t ra - abdominales se diri ge ve rs la fente vulva i re, et non plus ve rs la région ano-coccy gi e n n e, ce qui favo rise l incontinence et la tendance aux pro l apsus. Par ailleurs, l antéversion du bassin diminue la force de contraction des releveurs (21), ce que les patientes signalent parfois spontanément, par exe m p l e, lors de la descente de pentes ou de l utilisation de chaussures à talons hauts. Il faut donc faire travailler les patientes non seulement en position couchée, mais aussi en position debout, en correction de lord o s e lombaire et d antéversion pelvienne (2). Le biofeedback Le biofeedback est une instrumentation révélant à un sujet, de manière continue et instantanée, des événements physiol ogiques normaux ou anormaux sous fo rme de signaux visuels ou auditifs (7, 18). C est aussi un moyen thérapeutique qui suppose une capacité d apprentissage instrumental sur des fonctions contrôlées par le système nerveux central et le système nerveux autonome. Le biofeedback peut être utilisé pour inhiber volontairement les contractions vésicales réflexes, ou pour mieux contracter les muscles du plancher périnéal et en particulier les sphincters anal et urétral. Dans l incontinence avec impériosité mictionnelle, l objectif du biofe e d b a ck est d inhiber la contraction vésicale i n t e m p e s t ive et de prévenir la fuite uri n a i re en conditionnant le contrôle mental de la sensation de réplétion vésicale, et en utilisant le réflexe périnéo-détrusorien à partir de la contraction sphinctérienne. Dans l incontinence urinaire d effort, l objectif est d obtenir chez la patiente la contraction sélective des muscles péri-urétraux tout en inhibant la contraction des muscles dont la sollicitation est nuisible ou inutile. La sonde vaginale peut être le support d électrodes de surface permettant un travail en biofe e d b a ck d ori gi n e é l e c t ro - myographique avec une plus grande précision que le simple travail avec périnéo-mètre manométrique (1, 4, 5, 6, 9, 10, 29). L électrostimulation L utilisation de la stimulation électrique dans le traitement des affections pelvi-périnéales remonte à BORS en 1952 qui stimulait les nerfs pudendaux chez les parap l é gi q u e s pour obtenir l ouverture du col vésical. La réponse musculaire périnéale à la stimulation électrique est à la fois directe et réflexe, et le rôle primordial du nerf pudendal, comme s u p p o rt de la stimu l ation aff é rente ou eff é rente a été souligné. PLEVNIK (24) a démontré que lorsque la stimu l a - tion est supra-maximale dans les deux nerfs pudendaux, la réponse musculaire périnéale est directe à 100 %. Certains auteurs insistent à juste titre sur la nécessité d une sensibilité intacte de la muqueuse vaginale pour obtenir une réponse électrique optimale (12, 13, 14, 22, 24, 26, 28). Les techniques comportementales Ces thérapeutiques se focalisent sur les ch a n gements de comportement de la part de la patiente et, si nécessaire, de son entourage et de son env i ronnement (9). Avant toute u t i l i s ation des techniques comportementales, une analy s e complète des interactions entre les symptômes, l état général de la patiente et son environnement doit être effectuée : quantification des symptômes par exemple par échelle analogique visuelle, calendrier mictionnel, bilan des ingestions de liquides, état mental, conditions de vie. La technique la plus simple est l utilisation des toilettes à heure fixe, comme on le fait parfois chez les enfants pour éviter un incident. La technique, pour être efficace, doit être couplée à un contrôle implicite ou explicite de l ingestion de liquides (quantités et horaires). Le but est de faire percevoir à nouveau à la patiente le stimulus que constitue la vessie pleine et d obtenir en réponse une utilisation des toilettes au bon moment. On peut s aider de capteurs signalant l apparition de la première goutte d urine (pipi-stop). Les techniques de conditionnement utilisent le calendri e r mictionnel tenu par la patiente ou le soignant et la «récompense» ou la «punition» explicites. On peut ainsi obtenir la

3 30 M. NOURI, M. NOURI, M. TLIGUI réduction des épisodes de fuite uri n a i re ou l espacement des mictions. La relaxation La patiente est souvent inquiète et angoissée face au symptôme pelvi-périnéal et en particulier à l incontinence. La re l ation soignant-soigné est ici très importante et récl a m e un environnement calme et personnalisé. Les techniques de relaxation associées au biofeedback permettent de motiver la patiente en la faisant participer à son traitement et en re n forçant ses capacités d attention, de concentrat i o n, d ap p re n t i s s age et de compréhension. L abaissement du seuil de tonicité mu s c u l a i re aide la prise de conscience périnéale et constitue un prélude indispensable à tout travail musculaire. Le traitement combiné Le souci de démontrer l efficacité d une technique rééducative a conduit de nombreux auteurs à limiter leur approche t h é rapeutique à cette technique : kinésithérap i e, biofe e d - back, électro-stimulation ou techniques comportementales. Il apparaît bien préférable de combiner les techniques rééducatives au cours de la même séance ou au fil des séances. Cette combinaison permet un traitement beaucoup plus global, à la fois actif et passif, et personnalisé. Le traitement combiné agit non seulement sur les muscles, les fibres nerveuses et les réfl exes de la miction mais aussi sur son contrôle mental (20). Les taux de guérison en ce qui conc e rne l incontinence uri n a i re se situent entre 40 et 45 % (20). Les améliorations significatives atteignent 65 à 85 % des cas d incontinence urinaire sur des séries dépassant 200 cas (20). 63 à 74 % des incontinences fécales sont améliorées ou guéries par le traitement rééducatif (16, 17). Le taux de récidive pure est de 30 % pour les incontinences urinaires (25). LES INDICATIONS Récemment, et en particulier en Fra n c e, une tendance s est dessinée pour l essai systématique des techniques rééducatives en première intention, tout particulièrement dans les formes légères ou modérées d incontinence (24). Les progr è s étant observés habituellement au bout de 5 à 10 séances. Après l accouchement Elle débute par la pratique du stop-test une fois par jour, c est-à-dire l interruption volontaire du jet urinaire en début de miction. C est pendant les premières semaines que sont é valués les fa c t e u rs de risque périnéal et d incontinence u l t é ri e u re potentielle : enfant de poids supérieur à 3750 grammes à la naissance, péri m è t re crânien supérieur à 35 cm, déchirure périnéale, instrumentation, expulsion trop rap i d e, présentation du siège, incontinence uri n a i re tra n s i - toire après l accouchement. La rééducation périnéale est systématiquement env i s ag é e s il y a eu déchirure ou épisiotomie, en cas de cotation des mu s cles re l eve u rs inféri e u re à 3/5 ou de béance vulva i re, s il existe une incontinence tempora i re ou prolongée des urines, des gaz, ou même des matières fécales. Cette rééduc ation commence ve rs la 6ème ou la 8ème semaine ap r è s l accouchement. Le but est de tonifier le périnée avant toute rep rise des efforts avec hyperpression intra-abdominale et de prévenir l incontinence uri n a i re lors d une nouvelle grossesse ou lors de la ménopause (8). Au cours de la grossesse Cette préparation concerne les femmes présentant un fa c - teur de risque dépisté en consultation prénatale : musculature périnéale insuffisante, fuites d urines pendant les deux premiers trimestres de la grossesse, prédisposition familial e, incontinence tra n s i t o i re après un précédent accouch e - ment. L incontinence urinaire d effort pure C est une excellente indication de la rééducation périnéale. Toutes les techniques rééducatives ont ici leur place et sont combinées différemment dans chaque cas. L âge n est pas une contre-indication au traitement rééducatif. La pre s c ription initiale est de 20 séances de rééducat i o n p é ri n é o - s p h i n c t é rienne avec électro s t i mu l ation et biofe e d - b a ck. Un résultat positif se dessine en général avant la 10ème séance, mais il est parfois nécessaire de pre s c ri re une deuxième série de séances pour obtenir un résultat optimal. Tout dépend en fait du «testing» musculaire de départ. Les séances se déroulent au rythme de une à deux par semaines. La rééducation ano-rectale (27) Elle intéresse les deux systèmes, capacitif (rectum) et résistif (appareil sphinctérien) qui constituent la partie terminale de l intestin. Les anomalies de fonctionnement de ces deux systèmes entraînent soit un état d incontinence, soit un état de constipation. Sch é m atiquement, dans le cadre d une

4 LA REEDUCATION 31 constipation distale par trouble de l exonération, la mise en évidence d un asynchronisme abdomino-pelvien, qu il soit isolé ou associé à des troubles de la statique pelvi-périnéal e, re l è ve d un biofe e d b a ck pour obtenir une meilleure c o o rd i n ation de la re l a x ation sphinctérienne au cours de l effort de poussée. Par ailleurs, est souvent utile une rééduc ation des pro p riétés de sensibilité et de compliance du rectum à l aide d un travail intra-cavitaire avec des ballonnets progre s s ivement go n flés et dégo n flés. Pour les cas, relativement rares, de constipation distale d indication chiru rgicale (re c t o c è l e, pro l apsus rectal intra-anal, pour lesquels tous les traitements médicaux ont échoué), il est intéressant, en pré et post-opératoire de prendre en charge un é ventuel anisme authentifié par manométrie et/ou EMG, a fin d éviter une récidive des tro u bles de la statique à moyen ou long terme. L instabilité vésicale C est une indication classique de rééducation. Elle nécessite une ap p ro che thérapeutique part i c u l i è re car elle répond mal au traitement de l incontinence uri n a i re d effo rt à laquelle elle peut être associée (20). Une fréquence plus basse de stimulation électrique, l utilisation du biofeedback vésical et surtout celle des techniques comport e m e n t a l e s sont recommandées. Il s agit d une rééducation longue et délicate, d autant plus qu elle concerne souvent des personnes âgées ou des sujets perturbés sur le plan psychologique. Prolapsus C est généralement une indication ch i ru rgi c a l e. Dans les prolapsus modérés (grade II au maximum), la rééducation améliore les symptômes de pesanteur hypo-grastrique et les d o u l e u rs périnéales associées. Elle permet de préparer la musculature périnéale aux modifications induites par la chiru rgie et de réduire ainsi l incidence de l incontinence après cure de prolapsus. Evaluation de la rééducation périnéale Les résultats de la rééducation périnéale sont va ri ables. Il est difficile de comparer les séries selon le type de traitement utilisé préférentiellement par les auteurs, car l interprétation des résultats n est pas homogène. Néanmoins, les résultats semblent plus favorables dans les séries qui utilisent un traitement combiné (20). Le test de la garniture (pad-test) ne corrobore pas toujours l amélioration ressentie par les patientes : sa précision et sa rep roductibilité restent fa i bles (15). En défi n i t ive, l ap p r é - c i ation subjective des patientes peut être évaluée ave c précision et de façon rep ro d u c t i ble (20). La diffi c u l t é d évaluation des résultats tient souvent au fait que l on confonde la maladie causale, la déficience qui en résulte (par exemple insuffisance sphinctérienne ou instabilité vésicale), le retentissement fonctionnel (émission invo l o n t a i re d urine ou de matières fécales), et le handicap ou désavantage vécu par la patiente dans la vie quotidienne, que l on peut évaluer en termes de retentissement sur la mobilité, la vie sociale, l activité professionnelle. CONCLUSION Les techniques de rééducation périnéale constituent une méthode efficace de traitement de pre m i è re intention des symptômes pelvi-périnéaux, et en tout premier lieu de l inc o n t i n e n c e. Il s agit d une méthode peu inva s ive bien a c c eptée par les patientes. Au besoin, elle peut s associer au traitement pharmacologique ou chirurgical. Elle nécessite toutefois la présence d un praticien compétent et attentif qui peut obtenir un résultat optimal par un choix judicieux des paramètres de traitement allié à un soutien psychologique du patient. Les techniques rééducatives ne remplacent pas la chirurgie quand elle est indispensable : elles aboutissent peut-être à moins opérer, mais aussi à mieux opérer. 1 - BAIGIS-SMITH J., SMITH D.A.J., ROSE M., NEWMAN D.K. Managing urinary incontinence in community-residing elderly persons. Gerontol ; 29 : BEMELMANS B.L.H., HANKEL M., JACOBS C.H.G.M. et al. Pelvic floor re e d u c ation and body posture correction for tre atment of female uri n a ry incontinence : results of compre h e n s ive pre-and port - treatment urodynamic testing. Urodynamic testing. Urodyn ; 11 : BRINK C.A. Management of urinary incontinence of the elderly. Exercise : a treatment for urinary incontinence. BIBLIOGRAPHIE Dan Med. Bull., Special Suppl Series, 1989 ; n 8 : BURGIO K.L. U ri n a ry incontinence. Non surgical therapies. Biofe e d b a ck therapy. In : Female pelvic floor disorders. Investigation and management, J. T. Benson, éd. W.W. Norton, New Yord, Londres, 1992 : BURGIO K.L., ENGEL B.T., QUILTER R.E., ARENA V.C. The re l ationship between ex t e rnal anal and ex t e rnal re t h real sphincter activity in continent women. Neuro-urol. Urodyn ; 10 :

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