Bilan. des EIGS déclarés sur le portail national pour la région PACA. Mars 2017 Novembre Année

Transcription

1 Bilan des EIGS déclarés sur le portail national pour la région PACA Mars 2017 Novembre 2018 Année

2 Volume régional et origine des EIGS

3 263 EIGS ont été déclarés 1 an après l ouverture en PACA du portail (Volet 1) 164 ont été analysés (62,4%) (Volet 2)

4 Nombre d EIGS Une 12 aine de déclarations mensuelles mars-17 avr.-17 mai-17 juin-17 juil.-17 août-17 sept.-17 oct.-17 nov.-17 déc.-17 janv.-18 févr.-18 mars-18 avr.-18 mai-18 juin-18 juil.-18 août-18 sept.-18 oct.-18 nov déclarations en déclarations en Ouverture du portail

5 Origine des 263 EIGS par département 11 (4,2%) 20 (7,6%) 13 (4,9%) 69 (26,2%) 110 (41,8%) 40 (15,2%)

6 Dynamique régionale 93% des établissements de la région n ont jamais déclaré Parmi les 1619 établissements de PACA Seuls 115 ont fait un signalement d EIGS 20,2% des déclarations viennent d un des deux CHU de la région PACA (n = 53) 8,3% des déclarations proviennent d un même établissement qui a déclaré 22 événements

7 2,7% des ESMS ont déclaré au moins 1 fois sur le portail national (n = 35 / 1284) 24,8% des ES ont déclaré au moins 1 fois sur le portail national (n = 83 / 335) 15% 8,3% 25% 2,8% 26,3% 0% 30,9% 1,5% 22,6% 3,7% 20,3% 2,1%

8 10 jours : délai médian entre la survenue de l EIGS et la 1 ère déclaration 50% 40% 30% 20% % 0% 1 semaine Entre 1 semaine et 1 mois Entre 1 mois et 2 mois > 2 mois 74 jours : délai médian entre la 1 ère déclaration et l envoi de la 2 ème déclaration * temps nécessaire à l analyse approfondie et pluriprofessionnelle de l événement. Le décret définit un délai de 3 mois maximum. Minimum = le même jour Maximum = 16 mois

9 1 ère déclaration 263 déclarations reçues

10 Qui déclare? Le déclarant est, dans 64,6% des cas, un représentant de l organisation

11 % des EIGS déclarés par secteur 85% 14% 1%

12 Lieu de survenue de l EIGS / Secteur de soins Etablissement de santé public 46,8% ESPIC 17,1% Etablissement de santé privé à but lucratif 14,1% ESMS pour personne âgées 11,4% Domicile du patient 6,8% Hôpital des armées 1,1% MAS 0,8% FAM 0,8% ESMS pour adultes handicapés 0,8% Foyer de vie 0,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

13 Informations sur le patient/résident exposé à l EIGS

14 1 an 1 à 2 ans 3 à 5 ans 5 à 10 ans Pédiatrie, âge non précisé 15 à 20 ans 20 à 30 ans 30 à 40 ans 40 à 50 ans 50 à 60 ans 60 à 70 ans 70 à 80 ans 80 à 90 ans 90 à 100 ans Non précisé Profil des patients Autant d hommes que de femmes 38% étaient âgés de 70 ans et plus 25% 22,1% 20% 16,7% 16,3% 15% 10% 5% 3,8% 1,1% 0,8% 0,4% 0,8% 0,4% 2,3% 6,1% 6,8% 7,6% 10,3% 4,6% 0% n = 10 Dans 97% des cas 1 seul patient est concerné par l EIGS

15 % de déclarations par origine du service Psychiatrie Médecine Chirurgie EHPAD SSR / SLD Urgences/SMUR/SAMU Réanimation Obstétrique Cancérologie Plateau Technique Interventionnel Dialyse Soins palliatifs MAS FAM SSIAD ITEP HAD Foyer de vie Centre de Soins Autre 3,4% 3,4% 3,4% 2,3% 1,9% 1,5% 1,1% 1,1% 0,8% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 5,7% 6,8% 11,4% 16,7% 16,0% 22,4% 66,5% des déclarations d EIGS concernent les services de psychiatrie, de médecine, de chirurgie ou EHPAD 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

16 Conséquences et circonstances de l EIGS

17 Conséquences pour le patient/résident 32,1% 51,5% 16,4%

18 Nature des EIGS Suicide / Tentative de suicide Décès inexpliqué Défaut de prise en charge Circuit du médicament Prise en charge interventionnelle Défaut de matériel Chute Fausse route Malveillance / Maltraitance Fugue Infection IAS Défaut de surveillance Toxicolvigilance Hémovigilance Défaut de pratique de soins Défaut de dépistage 6,5% 6,1% 5,3% 2,3% 1,1% 0,8% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4% 10,3% 13,7% 15,6% 18,6% 17,9% 0% 5% 10% 15% 20% % d EIGS

19 EIGS liés au médicament Catégories d'erreurs Effet indésirable Erreur de prescrisption Erreur d'administration Oubli d'un médicament Mauvaise prise en charge Confusion IV per OS Erreur de débit Erreur de préparation Erreur de produit Erreur de dose Catégories d'erreurs

20 Gestion immédiate de l événement Dans 83% des EIGS, des mesures immédiates ont été mises en œuvre Dans 92,7% des cas, le déclarant estime que l EIGS a été maîtrisé ou est en cours de maîtrise 7,3% 53,3% 39,5% Information délivrée Au patient/résident : 31,9% des cas Aux proches : 68,1% Aucune : 7% des cas

21 43 événements ont été déclarés aux autorités judiciaires Suicide / Tentative de suicide Décès inexpliqué Fugue Défaut de prise en charge Malveillance / Maltraitance Circuit du médicament Prise en charge Fausse route Défaut de surveillance 7,0% 7,0% 4,7% 4,7% 2,3% 2,3% 2,3% 18,6% 51,2% Probable déficit fonctionnel permanent 9% 0% 20% 40% 60% Mise en jeu du pronostic vital 28% Décès 63%

22 Conséquences des EIGS pour les professionnels Dans 35,8% des cas, l EIGS a eu des conséquences pour les professionnels Dans 50,6% des EIGS, des mesures ont été prises pour soutenir les professionnels Dans 82,3% des situations, il n y a pas eu de conséquence pour la structure

23 Capacité du déclarant à réaliser l analyse 94% des déclarants ont estimé avoir les ressources et les compétences nécessaires pour réaliser l analyse des EIGS 89,7% des déclarants ont jugé ne pas avoir besoin de l appui d une expertise externe pour réaliser l analyse approfondie

24 Analyse approfondie des EIGS par les professionnels 3 mois plus tard 2 ème déclaration GIP e-santé ORU PACA

25 164 événements ont fait l objet d une analyse approfondie

26 Information sur les circonstances de la prise en charge avant la survenue de l EIGS Le but de l acte de soin était thérapeutique dans 62,2% des événements 53% des prises en charge étaient programmées Dans 56,5% des situations, l urgence était importante (immédiate ou relative) lors de la survenue de l EIGS 35,7% Non urgent 38,3% urgence différée 20,9% 5,2% urgence relative urgence immédiate La situation était très complexe/plutôt complexe dans 59,5% des cas 42% se sont déroulées durant le week-end/nuit/jour férié 7% durant les heures de changement d équipe 1,8% concernaient une technique innovante

27 Causes immédiates identifiées dans 77,4% des cas Etat de santé complexe Défaut de prise en charge Défaut de surveillance Retard de prise en charge Mauvaise appréciation de la situation Erreur de depistage Erreur d'un geste technique Erreur de diagnostic Défaut de geste Erreur d'administration Non respect de la prescription Erreur de prescription Défaut de transmission Défaillance du matériel Défaut de matériel Défaut d'encadrement Charge de travail Défaut de connaissance de la procédure Procédure inadéquate Non respect de la procédure Défaut de procédure 10,2% 7,9% 0,8% 7,1% 6,3% 4,7% 0,8% 0,8% 7,1% 1,6% 0,8% 4,7% 2,4% 1,6% 2,4% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 0,8% 18,9% 19,7% 9,4% 3,9% 37,0% Attention, parfois des confusions entre causes immédiates et causes profondes 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

28 En PACA les facteurs liés aux patients et aux tâches à accomplir sont le plus souvent identifiés comme causes profondes des EIGS Pour 8 EIGS, aucune cause profonde n a été explorée

29 Les facteurs liés aux patients et aux tâches à accomplir sont le plus souvent identifiés comme causes profondes des EIGS en PACA HAS. Rapport annuel d activité 2017 Retour d expérience sur les EIGS. Octobre 2018 Au patient 27% 29,4% Aux tâches à accomplir 15% 16,0% A l'environnement de travail 14% 14,7% Aux professionnels 12,7% 20% National PACA A l'équipe 15% 12,5% A l'organisation et au management 7% 9,8% Au contexte institutionnel 2% 4,9% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0%

30 Facteurs liés au patient 63,5% des facteurs liés au patient concernent les comorbidités (antécédents et état de santé) Patient non communicant Désaccord entre le patient et ses proches Polytoxicomane

31 Facteurs liés aux tâches à accomplir Les protocoles absents, inadaptés ou non utilisés représentent 46,4% des facteurs liés aux tâches à accomplir Absence de procédure Procédure non à jour Protocole non adapté Non respect des bonnes pratiques Méconnaissance des signes d alertes Absence de traçabilité Bilan biologique non réalisé.

32 Facteurs liés à l environnement de travail 3 items prédominent : les locaux (24,2%), les fournitures et équipements (20,9%) et la charge et temps de travail (15,4%) Locaux vétustes, sol glissant Report de l activité du matin sur la vacation de l après-midi Chambre éloignée du bureau infirmier, à l extrémité du service Manque de formation sur le logiciel 1 seule IDE dans le service

33 Exemples de barrières ayant ou n ayant pas fonctionné 39,6% des déclarants ont mis en évidence des barrières qui ont fonctionné Rapidité du transport du sang Chariot d urgence opérationnel Prise en charge par le SAMU et transfert en réanimation immédiatement Plateau technique imagerie et coronarographie immédiatement disponibles 51,6% ont mis en évidence des barrières qui n ont pas fonctionné Règles d aseptie (Non respectées) Protocole de préparation du patient (non appliqué) Règle des 5B (non appliquée) Fiche de suivi des textures établie pour le patient (non regardée) Décision prise par l'équipe d'effectuer une surveillance horaire rapprochée Alarme (volume insuffisant, non entendue)

34 45% des EIGS étaient considérés évitables ou probablement évitables 50% 40% 39,0% 30% 20% 21,3% 23,8% 15,9% 10% 0% Evitable Probablement Probablement évitable inévitable Inévitable Sur les EIGS où des barrières n ayant pas fonctionné ont été identifiées, 63% des déclarants ont estimé l événement évitable/probablement évitable. Sur les EIGS où des barrières n ayant pas fonctionné n ont pas été identifiées, 75,5% des déclarants ont estimé l événement inévitable/probablement inévitable.

35 Méthodes utilisées pour réaliser l'analyse approfondie de l'événement 80% 70% 68,3% 60% 50% 40% 30% 24,4% 20% 10% 0% 0,6% 0,6% 0,6% 1,2% APP REMED safety walk rounds Enquête en cours 3,7% Groupe de pairs CREX RMM

36 Plan d actions d amélioration Sur les 164 volets présentaient un plan d'actions (86%) Avec moyenne 3,3 actions (Min = 1, Max = 13) Les actions les fréquemment proposées Les actions de sensibilisation (n = 58) La formalisation de documents (n = 55) La réorganisation des activités (n = 40) La formation (n = 42) La mise en place de nouvelles pratiques (n = 11) La réalisation d audit (n = 17) 84,1% des déclarants ont mis en place des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches