LES UROSTOMIES LES UROSTOMIES OU LES DÉRIVATIONS URINAIRES

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1 LES UROSTOMIES LES UROSTOMIES OU LES DÉRIVATIONS URINAIRES Une dérivation urinaire externe consiste en un abouchement chirurgical d un conduit urinaire à la peau. Il existe des dérivations urinaires à chaque étage de l appareil urinaire : Rein : néphrostomie Uretère : urétérostomie cutanée/ pontage extra anatomique/ bricker Vessie : cystostomie/ cathéter sus pubien Urètre : urétrostomie Une dérivation est utilisée à chaque fois qu il existe un obstacle sur la voie excrétrice compromettant le fonctionnement rénal mais aussi vésical pour les obstacles du bas appareil (prostate). Il existe deux groupes de dérivations urinaires : Les dérivations du haut appareil Les dérivations du bas appareil I/ QUAND DÉRIVE-T-ON LES URINES : LES INDICATIONS Devant un cancer de la prostate, cancer de la vessie Tumeur de voisinage c est-à-dire tumeur du côlon, tumeur du rectum et tumeur gynécologique. Ces tumeurs peuvent entrainer une carcinose péritonéale qui comprime les uretères. Vessie radique (= saignements à répétition = hémorragie) Fistule urogénitale ou fistule urodigestive Incontinence urinaire Vessie neurologique (paralysie, tétraplégie, spina bifida, SEP) Pathologie traumatique = rupture l uretère dans le cas d un traumatisme du bassin Amputation de la verge = à la suite d une gangrène de Fournier ou cancer de la verge II/ les dérivations non continentes du haut appareil urinaire Au niveau du rein On parlera de néphrostomie : c est le drainage des cavités excrétrices rénales de façon percutanée par l intermédiaire d une sonde de néphrostomie qui draine directement les urines vers l extérieur. Le patient présente un tableau d insuffisance rénale (augmentation de la créât et du potassium) + dilatation des cavités pyélocalicielles avec une diminution de la diurèse ou une absence de diurèse. Les causes : - cancer de la vessie avec tumeur avancée - Cancer de la prostate - Carcinose

2 Le tableau clinique est sous d apparition brutale on fait donc souvent cette dérivation en urgence pour soulager le rein. On envisagera après une autre chirurgie ou bien la néphrostomie pourra être définitive. 1- Les soins La sonde de néphrostomie va directement dans les cavités rénales donc c est un soin stérile. Si la sonde de néphrostomie est non définitive (mise en place dans le caractère de l urgence et avant une autre intervention) :Pansement simple avec désinfection en quatre temps la sonde est raccordée à un collecteur d usine stérile. Le changement du collecteur d urine s effectue tous les quatre jours de façon stérile. Si la néphrostomie est définitive objectif : permettre à la personne d avoir une autonomie Si la personne se mobilise peu = on gardera la sonde de néphrostomie raccordée à un collecteur d urine stérile + pansement sec Si la personne est valide et active ++ le mieux est d appareiller la sonde. L idéal est un appareillage stérile mais celui-ci n est réalisable qu à l hôpital (car les poches stériles ne sont pas remboursées à l extérieur). Donc on réalise l appareillage avec un système non stérile. Système une pièce ou deux pièces (support + poche) Pour un système une pièce la poche se change tous les jours Pour un système deux pièces : le support se change tous les deux jours, la poche se change tous les jours. Dans tous les cas la poche doit avoir obligatoirement des valves anti-reflux (pour éviter les reflux d urine dans la sonde car cela pourrait entrainer une pyélonéphrite) et un robinet de vidange. Avant de poser les appareillages on procède à la désinfection de la peau avec des antiseptiques (ne pas le faire le dernier temps avec la Bétadine dermique car la poche n adhèrerait pas à la peau. La réalisation de ces soins à domicile est faites par une IDE 2- la surveillance d une sonde de néphrostomie Au niveau de la sonde : Surveillance du point de fixation Surveillance de la perméabilité de la sonde : surveillance de la diurèse si la diurèse diminue : o Vérifier que la sonde ne soit pas coudée o Possibilité que la sonde soit bouchée

3 o Il est possible sur prescription médicale de faire un petit lavage. Le lavage s effectue avec 2 ml de Nacl (ne pas injecter plus de 2 ml car le rein ne supporte pas une hyperpression) puis désadapter la seringue et regarder si il y a un retour d urine. Si le retour n est pas franc on peut ré aspirer le liquide renouveler le lavage si le retour n est pas clair ou si dépôts +++ Surveillance de la position de la sonde dans l appareillage : positionner la sonde dans le haut de la poche avant les valves anti-reflux afin d éviter le risque de pyélonéphrite. Il faut éviter au maximum les risques infectieux. Changement de la sonde de néphrostomie. La sonde se change tous les trois mois sous anesthésie locale. Surveillance de l état cutané sous l appareillage Surveillance des urines (quantité/ aspects/ coule/ odeur) Conseils : o boire au moins 1,5 L par jour (sauf contre indication médicale) o Suivant la mobilité du patient il existe différente capacité de collecter l urine (500 ml/ 800 ml/ 1,5 L/ 2 L) 3- le pontage extra anatomique (rare) C est une dérivation : rénocutanée et supra vésicale Cette dérivation est mise en place lors de l obstruction d un ou des deux uretères par une pathologie néoplasique évolutive et dont l espérance de vie du patient est courte. Cette dérivation nécessite un appareillage. B- au niveau des uretères On parlera d urétérostomie. 1- Les urétérostomies cutanées Elles peuvent être : Unilatérales Bilatérales Trans urétéro urétérales cutanées : TUUC En canon de fusil Elles consistent à amener les uretères à la peau sur un ou deux sites au niveau de l abdomen. L urétérostomie cutanée demande un appareillage afin de recueillir les urines. Il y a au niveau de la stomie une sonde d urétérostomie permanente (afin d éviter le rétrécissement ou la sténose au niveau de l uretère). Cette sonde est maintenue par un point de fixation à la peau. Cette sonde est changée régulièrement environ tous les 3 mois en consultation.

4 L urétérostomie cutanée est pratiquée le plus souvent chez des patients fatigués avec des multi pathologies (cardiaque, insuffisance respiratoire, diabète ). Ces patients ne supporteraient pas une intervention de type bricker (qui est beaucoup plus lourde). Elle est proposé aussi chez les patients qui ont eu de la radiothérapie (car les tissus sont fragilisés) et chez les patients ayant eu une néphrostomie. L appareillage consiste en un système une pièce (qui se change tous les jours) ou un système deux pièces (un support qi se change tous les 2 à 3 jours une poche qui se change tous les jours). Dans les deux cas, la sonde d urétérostomie doit rester dans le haut de la poche afin d éviter un reflux d urine dans la sonde qui pourrait entrainer une pyélonéphrite. La surveillance : La fixation de la sonde Eviter la coudure de la sonde Maintenir la sonde dans le haut de la poche (ne pas franchir le système anti-reflux) Surveiller la perméabilité de la sonde Surveiller la diurèse Surveiller l aspect des urines : couler, odeur Les soins, ils s effectuent soit : Avec des dosettes de Nacl Eau du robinet Eau du robinet +/- savon neutre Le déroulement des soins est identique pour les urétérostomies cutanées et la dérivation transiléale de type bricker. 2- l urétérostomie transiléale de type bricker Le Bricker Un saignement de l intestin grêle (iléon) d environ 10 à 15 cm est prélevé avec sa vascularisation. Les uretères sont implantés dans ce segment digestif et seule l extrémité à la peau sur l abdomen à droite. L abouchement à la peau s appelle stomie. III/ LES DÉRIVATIONS DU BAS APPAREIL URINAIRE A- Au niveau de la vessie On parle de cystostomie ou de cathéter sus pubien. C est le cathétérisme direct au niveau de la vessie dès qu il y a un obstacle au niveau de l urètre (prostate). C est une déviation momentanée on effectue un pansement simple autour du systocath (réfection pansement tous les 2 jours avec nettoyage 4 temps). La poche de recueil d urine (ou collecteur d urine) est stérile et changé tous les 4 jours de façon stérile. La surveillance est la même que pour une sonde vésicale (diurèse, aspect, couler et odeur des urines) avec en plus la surveillance du point de jonction.

5 B- Au niveau de l urètre On parle d urosthrostomie périnéale c est l abouchement de l urètre au niveau du périnée. On effectue cette déviation lors d une pathologie traumatique avec rupture de l urètre ou lors d un cancer de la verge (qui nécessite l amputation de la verge et donc une implantation de l urètre au niveau périnéal. A- Période préopératoire 1- Les soins relationnels (prise en charge psychologique) Le patient a souvent l annonce du diagnostic lors d une consultation avec le chirurgien. Il est difficile de voir le patient en suivant. De ce fait j essaye de le revoir en consultation avant sa future hospitalisation afin de pouvoir répondre à ses interrogations.il arrive que je ne puisse pas voir le patient avant l hospitalisation. Dans ce cas les explications seront données quand il sera hospitalisé. Le patient est hospitalisé 48 heures avant l intervention. Pour beaucoup de patient, l annonce du diagnostic entraine un choc émotionnel : il doit se faire à la maladie (cancre) et de plus il devra porter une «poche». Pendant cette période notre rôle est de savoir écouter le patient. Il est donc impatient de savoir ce que le chirurgien a dit, ce que le patient a compris, ce qu il sait. Il faut donc reprendre avec lui les informations données par le chirurgien et les réexpliquer (on peut s aider des petits livrets édités par les laboratoires pour expliquer la future intervention). Il faut lui laisser le temps d accepter : commence alors le travail de deuil lié aux pertes en cours : Inquiétude pour sa future santé liée à l annonce du cancer Perte de la continence Modification de l image corporelle (cicatrice orifice de stomie, appareillage visible sous les vêtements?, odeur?). Cette relation d aide se poursuivra tout au long de l hospitalisation et après en consultation. Il est important de connaitre l entourage du patient le conjoint est souvent présent lors de la consultation. 2- les soins éducatifs Avant l intervention on présentera au patient les différents appareillages existants. On fera manipuler les appareillages aux patients pour voir avec lequel il se sent le plus à l aise. On fera aussi une première approche avec les soins d hygiène de la stomie. 3- les soins techniques a) Vérifier le dossier d anesthésie Bilan (NFS, Iono, coag, groupe 1-2, RAI) Radio pulmonaire ECG +/- écho cardiaque EFR

6 Commande de sang en s assurant d acoir RAI de moins de 3 jours b) Préparation digestive (dans le cas du bricker) Cette préparation est nécessaire puisqu il faut prendre un bout d intestin pour faire la dérivation. Il faut préparer le tube digestif afin qu il soit le plus propre possible (sans matières fécales). Le patient commencera la préparation à domicile = il débutera 5 jours avant l hospitalisation un régime sans résidus. La veille du bloc il aura droit au petit déjeuner et au repas du midi. Il mangera léger le soir. Si le patient présente des problèmes digestifs = constipation importante les médecins peuvent prescrire du PEG. La veille au soir et le matin de l intervention le patient fera un lavement (Normacol). Le patient sera à jeun à 0h. c) Préparation cutanée Rasage large : au dessus de l ombilic jusqu à mi cuisse Douche bétadinée la veille au soir et le matin du bloc Repérage de la stomie la qualité de la stomie réalisée influence l acceptation de la stomie par le patient et notamment sa qualité de vie ultérieure. Le repérage se fait selon quelques critères : loin d une cicatrice Loin d un relief osseux près des muscles grands droits loin des plis cutanés Doit être visible par le patient tenir compte des habitudes de vie du patient et des habitudes vestimentaires. Le repérage s effectue en position allongée, assise, debout. Le repérage doit être vu par le patient dans toutes les positions. De façon générale, le repérage est sous ombilical et à droite B- Période post opératoire 1- Post op immédiat (J0 B à J5) a) Ce sont des soins techniques Le patient va aux soins intensifs pendant environ 3 à 4 jours. surveillance hémodynamique (TA, pouls, température) risque hémonagique - surveillance des redons, lames, ablation à J3 - surveillance = bilan sanguin surveillance digestive - Sonde gastrique posée au bloc = elle est posée pour permettre une bonne cicatrisation au niveau digestif. Il faut parfois compenser les pertes gastriques quand celles-ci dépassent 500 ml

7 - surveillance de la reprise du transit quand le patient commence à évacuer les gazs. Sur prescription médicale, on clampe la sonde gastrique. Si cela est bien supporté, on enlève la sonde gastrique le lendemain. Par contre si des nausées et vomissements apparaissent on remet la sonde en siphonage. Quand la sonde gastrique est enlevée on commence la reprise alimentaire : - reprise boisson - bouillon + dessert Surveillance de la diurèse : Il existe au niveau de la stomie 2 sondes urétérales qui sont différenciées en post opératoire immédiat afin de surveiller la diurèse sur chaque rein. Ces deux sondes sont mises en place pour assurer une bonne cicatrisation au niveau de l implantation des uretères dans le greffon intestinal. L appareillage autour de la stomie est un appareillage stérile. Il faut s assurer de la bonne perméabilité des sondes urétérales pour cela il faut faire des petits lavages avec 2ml de Nacl au niveau de chaque sonde et une fois par équipe ces lavages se font d façon stérile. Il faut aussi nettoyer tous les jours la stomie car présence de mucus (substance sécrétée par e tube digestif le nettoyage se fait de façon stérile avec des compresses et du Nacl. En prenant compte des pertes par les redons, ou des pertes gastriques et de la diurèse, il faut faire le bilan des entres/ sorties tous les jours. surveillance de la douleur administration des antalgiques sur prescription médicale surveillance des voies d abord sousclavières, VVP Administration des injectables sur prescription médicale surveillance de la plaie abdominale = réfection pansement tous les 2 jours surveillance de la stomie = couler, aspect. Elle doit être bien colorée vascularisée et bien ourlée de façon à obtenir une étanchéité au niveau de l appareillage/ réfection de l appareillage tous les «jours. b) les soins éducatifs A chaque renouvellement de l appareillage et à chaque soin de stomie expliquer au patient les gestes que l on fait. Il faut essayer de l intéresser au soin. Mais il ne faut pas le brusquer, lui demander s il veut voir la stomie mais ne pas le forcer. 2- Post opératoire J J13 a) Soins techniques Dans la plupart des cas le patient n a plus de redons, la sonde gastrique a été enlevée le transit est reparti. Le patient reprend une alimentation liquide puis solide. Il doit boire 3 à 4 verres de vichy pour diminuer le mucus. Le patient commence à être mobilisé et levé au fauteuil vers J5.

8 Surveillance des paramètres tension, TA, pouls Surveillance biologique = bilan sanguin sur prescription médicale Surveillance de la plaie abdominale = si pas de problème : ablation des points et agrafes à partir de J10 Surveillance diurèse : vérification de la perméabilité des sondes urétérales par des lavages une fois par équipe. La réfection de l appareillage stérile tous les 3 jours. Les sondes urétérales sont enlevées vers le 11è à 12è jours. A partir de là, l appareillage se fait de façon non stérile. Il faut prévoir une VIV de contrôle 2 jours après l ablation des sondes pour s assurer du bon fonctionnement de la dérivation. b) Soins éducatifs Dès que le patient commence à se mobiliser il faut commencer l éducation du patient. Dès que les sondes sont enlevées, il faut faire participer le patient aux soins. Les soins sont identiques pour les urétérostomies et le bricker. 1er étape : lui apprendre à vidanger sa poche environ tous les 2 à 3 heures. Lui apprendre à adapter le collecteur d urine pour la nuit. 2e étape : l impliquer dans la réalisation du soin. Lui expliquer les différentes phases du soin et lui montrer (s aider d une glace s il n arrive pas à bien voir). Le patient doit être capable de : Préparer tout le matériel nécessaire De citer les différentes étapes du soin. Quand tout ceci est acquis le patient peut commencer à faire les soins en notre présence. 3e étape : l aider à changer la poche et lui faire nettoyer l intérieur du support pour évacuer le mucus. Dans le cas d une urétérostomie cutanée il faut faire attention à la sonde, celle-ci doit se placer dans le haut de la poche afin de ne pas casser les valves anti-reflux. 4e étape : lui montrer et lui apprendre à découper le support en respectant la forme de la stomie. Pour cela un guide de découpe est fait par l IDE. La découpe du support se fait au plus près de la stomie : on doit voir environ 2 mm de peau autour de la stomie. 5e étape : lui apprendre à enlever l appareillage et faire le soin d hygiène de la stomie. Il faut surtout préserver l état cutané de la peau. Pour enlever l appareillage sans abîmer la peau, il faut prendre un coin du support et avec une compresse humide il faut repousser la peau du support. Réfection du soin : Mettre tout le matériel nécessaire au soin à porter de main (le support doit être découpé). S installer près d un point d eau (salle de bain) Installer une petite protection sous la stomie (car la stomie est incontinente donc écoulement d urine en permanence). Nettoyer la peau péristomiale et la stomie avec des compresses imbibées d eau sur la peau : il est inutile de frotter de façon importante sur la peau car on peut léser la peau. Les résidus qui restent partiront avec le prochain appareillage. Sécher soigneusement la peau péristomiale la peau doit être bien sèche pour que le futur appareillage tienne bien. Poser le nouveau support en commençant par poser le bas en premier. Adapter la poche sur le support. La poche se change tous les jours et le support tous les 3 jours. Pour cette dernière étape il faut rassurer le patient, le guider, l aider. Il ne faut pas le

9 brusquer. Il doit aller à sa vitesse pour se sentir en confiance. Peu de patient sont autonomes à leur sortie de l hôpital. L éducation se poursuit soit à domicile avec une IDE, soit en convalescence. Le patient est suiv aussi par la suite en consultation. Parfois à la demande du patient on peut éduquer un membre de la famille (époux/ épouse). Le patient sort de l hôpital après 15 jours à 3 semaines d hospitalisation. Pour ne pas mettre le patient dans la difficulté il faut organiser sa sortie = il faut prévoir le matériel à domicile : - Commande du matériel à sa pharmacie quelques jours avant sa sortie - Livraison du matériel à la maison par un prestataire Quelques conseils : Diabétique : le patient doit boire environ 1,5 à 2 L d eau par jour. Il doit boire aussi 3 à 4 verres de vichy par jour pour diminuer le mucus. Mais il faut faire attention car le vichy peut rendre les urines basiques et entrainer des problèmes cutanés péristomiaux. Par rapport aux soins : la stomie est une stomie incontinente c est-à-dire que les urines coulent en permanence. Il faut donc faire les soins de bonne heure le matin car il y a moins d urine qui coule (car la nuit le patient boit moins). c) soins relationnels Il faut être à l écoute du patient. Il ne faut pas le bouger : le patient doit avancer à sa vitesse. Il faut le rassurer, le guider. Il faut essayer de le faire verbaliser ses angoisses pour l aider à progresser. A sa sortie on donne au patient le numéro de téléphone de la stomathérapeute du service. V/ LES COMPLICATIONS A chaque changement il faut vérifier l intégrité de la peau péristomiale. Si irritation (rougeur) : Vérifier si fuite d urine il y a et à quel niveau. Pour cela il faut observer l abdomen du patient Vérifier s il n y a pas de plis : lui demander de s asseoir et vérifier si les plis ou creux autour de la stomie. Si oui on peut rajouter de la pâte ou des anneaux pour combler les plis Vérifier la découpe du support celle-ci doit être au plus près de la stomie Revoir le déroulement du soin avec le patient, revoir les produits employés pas de savon parfumé, séchage ++ de la peau Allergie à l appareillage Changer de laboratoire aspect de la stomie Ourlée : pas de problème Plane : risque de fuite ++/ + ou invaginée Mettre un support convexe appeler la stomathérapeute pour avis. Aspect comme du givre autour de la stomie + rougeur

10 Vérifier ECBU + ph Si ph > 7 urines alcalines. Il faut vendre les urines acides Augmenter les boissons Arrêter le vichy Prendre des aliments qui acidifient les urines : les protéines (viandes, poissons, œufs), prunes, myrtilles, airelles. Éviter les agrumes car ils alcalinisent les urines Sténose de la stomie : reprise chirurgicale Nécrose de la stomie : reprise chirurgicale VI/ LES LABORATOIRES : LES APPAREILLAGES ET LES ACCESSOIRES Les accessoires Pourquoi? But Comment l utiliser les pâtes : En tube : Convatec : Stomahesive Hollister : Adapt pâte BBraun : Pâte superfiller Coloplast : Pâte Coloplast Présence solvant alcoolique En barrette et anneau : Coloplast : Pâte Alterna en barrette Hollister : Barrettes Adapt ou anneaux BBraun : Anneau Eakin les poudres : Convatec : poudre orahésive Hollister : poudre Adapt renforce l étanchéité comble un pli protège la peau Ne doit pas être utilisée sur une peau lésée. renforce l étanchéité pouvoir cicatrisant sur peau irritée comble un pli absorbe l humidité des lésions suintantes de la peau péristomiale la poudre devient gel. Elle peut être appliquée sur la peau autour de la stomie directement sur le support Elle s applique à l aide d un doigt mouillé avant la pose du support. Elle doit être lissée pour obtenir une surface plane. en barrette : les malaxer comme la pâte à modeler puis les appliquer autour de la stomie. les anneaux peuvent être : étirer pour s adapter au diamètre de la stomie découper modeler = aplatir le tour périphérique pour diminuer l épaisseur saupoudré sur la peau altérée. Retirer l excès avec une compresse un peu humide.

11 les ceintures : le Cavillon : Assurer un bon maintien de l appareillage et renforce la tenue mécanique de celui-ci. Favoriser une meilleure tenue de l appareillage. Spray qui forme un film protecteur sur la peau les supports convexes : A utiliser dans les cas de stomie plane ou invaginée dans un pli. Chaque laboratoire a sa ceinture. Seule la ceinture BBraun ne peut pas s adapter sur les autres labos. Protéger la stomie. Pulvériser sur la peau péristomiale. Attendre l évaporation avant de poser le support.