RECOMMANDATIONS PAR LE GROUPE D EXPERTS SCIENTIFIQUE DENUTRITION DU PLAN NATIONAL NUTRITION SANTE POUR LA BELGIQUE 1

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1 RECOMMANDATIONS PAR LE GROUPE D EXPERTS SCIENTIFIQUE DENUTRITION DU PLAN NATIONAL NUTRITION SANTE POUR LA BELGIQUE 1 DEPISTAGE DE LA DENUTRITION ET EVALUATION NUTRITIONNELLE (NUTRITIONAL ASSESSMENT) Introduction De nombreuses études ont montré que la dénutrition constitue un facteur de risque indépendant qui augmente le risque de complications, le taux de morbidité et de mortalité ainsi que la durée moyenne d'hospitalisation et le coût global des soins. La prévalence de la dénutrition en milieu hospitalier, en maison de repos, maison de repos et de soins et les soins de première ligne (à domicile) est variable et dépend tant de l outil utilisé, que de la population dépistée. Elle varie habituellement entre 4% et 10 % en ambulatoire, 20 et 62% en milieu hospitalier et 50 à 90% dans les maisons de repos ou maisons de repos et de soins. Suivant l'étude de prévalence menée en mai 2007 dans plus de 80% des services de gériatrie en Belgique, 35% des personnes de plus de 75 ans étaient dénutries et 40% étaient à risque de le devenir prochainement 2-3. La démonstration de l amélioration du pronostic des patients dénutris, lorsqu ils bénéficient d un support nutritionnel adéquat, donne au dépistage tout le sens qu il mérite. Mais mieux vaut prévenir que guérir. Autrement dit, les patients à risque de dénutrition doivent aussi être détectés aussi vite que possible. Le screening ou le dépistage est la première étape d un processus à deux niveaux. Au moment de l entrée, les patients sont évalués d une manière rapide et efficace. Si le screening est positif, il doit conduire à l évaluation d une façon plus détaillée de l état nutritionnel du patient. Ce processus diagnostique s appelle le nutritional assessment ou évaluation nutritionnelle. Il est la base de la stratégie nutritionnelle qui sera élaborée pour chaque patient individuellement. Le dépistage d'un état de dénutrition doit être systématique et effectué par le médecin ou l infirmier(ière) dès l'admission du patient. S'il est positif, une évaluation approfondie de l'état nutritionnel s impose. Cette évaluation nutritionnelle prend plus de temps et en plus, il est exécuté par un médecin, un(e) diététicien(ne) ou un(e) infirmier(ière) expérimenté(e) dans le domaine. On peut également évaluer le risque de dénutrition. Si une dénutrition est confirmée par cette évaluation, une stratégie d'intervention nutritionnelle sera proposée par un(e) diététicien(ne), infirmier(ière) nutritionelle, ou le médecin, avec un suivi portant sur l'évaluation des ingestats alimentaires par l infirmier(ière) ou autre personnel de soins. Ce suivi prévoit également des reprises du dépistage et/ou de l évaluation. Cette politique sera préférentiellement établie et exécutée par une équipe de nutrition multidisciplinaire. 1

2 Dans ce document les recommandations relatives au dépistage ainsi qu à l évaluation nutritionnelle pour la population adulte (de plus de ans) sont expliquées plus en détail. Le groupe d experts propose des méthodes de préférence pour les trois différents milieux : les hôpitaux, les maisons de repos/maisons de repos et de soins de première ligne ou à domicile. A. DEPISTAGE DE LA DENUTRITION (SCREENING) 1. HOPITAUX Les patients sont habituellement hospitalisés en unité aiguë, soit en raison d une pathologie qui pourrait augmenter leur besoin en nutriments, soit pour subir des examens ou des interventions pouvant entraîner une franche diminution des ingestats. Il est clair que le risque de dénutrition est réel. De plus, le rapide turn-over au sein des établissements hospitaliers, laisse peu de temps aux équipes nutritionnelles pour effectuer un dépistage suivi d une éventuelle mise en place d un support nutritionnel. Pour le choix de l outil utilisé pour le dépistage, il est important de veiller que cet outil soit simple, rapide et en mesure de pouvoir dépister tout le monde. Le Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) 4 est un score d'évaluation du risque nutritionnel qui comprend une première étape de dépistage (4 questions simples) et puis une deuxième étape d'évaluation de l'état nutritionnel ou plutôt du risque de dénutrition. Ce score a été validé et reconnu par l'espen 5. Pour cette raison, il a été sélectionné comme premier choix pour les patients hospitalisés. Ce score tient compte de l'état nutritionnel et de la sévérité de la maladie. Voir annexe 1 pour une description plus détaillée. Le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 6-8 qui est aussi une méthode valable qui est utilisée efficacement. Pour cette raison elle a été retenue comme deuxième choix. Le MUST combine le pourcentage de perte de poids involontaire, le BMI et la présence/absence d une maladie aiguë. Voir annexe 2 pour une description plus détaillée. Parce que le NRS-2002 n est pas validé chez le patient gériatrique, le groupe d experts propose de faire une distinction entre les patients adultes et les patients soignés dans un service gériatrique. Pour ce dernier groupe, le MUST et le Mini Nutritional Assessment (MNA) 9-10 sont retenus comme premiers choix, suivi par le NRS Le MUST et le MNA dépistent avec une même prévalence le risque de dénutrition dans les services de gériatrie. Le MUST est plus facile et simple à utiliser et les questions du MUST rentrent plus facilement dans l'anamnèse infirmière. 2

3 Voir annexe 3 pour une description plus détaillée sur le MNA. Il est important de remarquer que des facteurs organisationnels de l hôpital peuvent influencer le choix final de l outil de dépistage. Conclusion sur le dépistage de la dénutrition Patient Outil de dépistage recommandé 1 ier choix 2 ième choix En général (>16-18 ans) NRS-2002 MUST Patients gériatriques MUST ou MNA NRS MAISON DE REPOS (MR) / MAISONS DE REPOS ET DE SOINS (MRS) Au stade actuel, le screening et le follow-up de l état nutritionnel ne semblent pas routiniers même dans les cas ou la problématique de la dénutrition est bien reconnue. Le manque de connaissance, de temps, de moyens et de motivation reviennent constamment sur le tapis comme arguments. Il est clair qu une technique simple et rapide aura plus de chance d être utilisée. En plus, la technique doit tenir compte de la population à évaluer, c est-à-dire la population gériatrique. Entre autres pour ces raisons, le MNA est retenu comme premier choix pour ce setting. La technique a été développée et validée spécifiquement chez les patients gériatriques. Le MUST a été choisi comme deuxième option. 3

4 Conclusion sur le dépistage de la dénutrition Outil de dépistage recommandé 1 ier choix 2 ième choix Tous les résidents MNA MUST 3. SOINS DE PREMIERE LIGNE OU SOINS A DOMICILE Habituellement les patients ambulatoires sont en meilleure santé que ceux qui sont hospitalisés ou en maisons de soins. Ainsi, dans un cadre où une personne entre en contact avec un professionnel de la santé pour un motif différent de celui de la dénutrition, l outil de screening de la dénutrition, ici plus qu ailleurs, doit être facile à utiliser, rapide et validé. La version courte du MNA, le MNA-SF (SF : short form) 11 a été choisie comme le screening tool le plus adapté. Le MNA-SF consiste du premier part du MNA (questions A de F de l annexe 3) En tenant compte du fait qu il y a aussi des patients plus jeunes qui sont soignés à domicile, le MUST est proposé comme plus adapté pour eux que le MNA-SF. Conclusion sur le dépistage de la dénutrition Outil de dépistage recommandé 1 ier choix 2 ième choix Patients gériatriques MNA-SF MUST Patients plus jeunes (>18 ans) MUST 4

5 B. EVALUATION NUTRITIONNELLE (NUTRITIONAL ASSESSMENT) Après la première étape de dépistage, il convient d'effectuer une évaluation de l'état nutritionnel (Nutritional Assesment) chez les patients pour lesquels le dépistage a laissé suggérer un état de dénutrition. Ceci est un processus plus élaboré que le dépistage et il est à la base de la stratégie nutritionnelle. Cette stratégie reprend des aspects médicaux et nutritionnels, et elle est de préférence déterminée par une équipe multidisciplinaire. Le nutritional assessment est une évaluation détaillée et structurée des variables métaboliques, nutritionnelles ou fonctionnelles pour déterminer l état nutritionnel du patient. L assessment est fait par un médecin, un(e) diététicien(ne) ou infirmier(ère) spécialisé(e) en nutrition qui ont de l expertise dans le domaine. Plusieurs outils existent : l'évaluation subjective globale qui est surtout clinique (SGA), des tests sanguins, la force musculaire mesurée par dynamométrie, etc. Aucun de ces outils n'est parfait. Différentes techniques peuvent donc être utilisées, bien qu elles ne sont pas toutes très pratiques en milieu clinique et que la plupart d entre elles ont un certain nombre de désavantages. Le choix s'est porté sur le Subjective Global Assessment (SGA) 12 ou Evaluation global subjective. Le SGA est une méthode simple, fréquemment utilisée et validée pour un jugement subjectif de l état nutritionnel. Il s agit d un questionnaire qui reprend l histoire et l examen clinique. Le pourcentage de perte de poids, la présence d'œdème et l'évaluation clinique de la masse musculaire sont les paramètres les plus importants. Les professionnels préfèrent le SGA pour sa simplicité, sa praticabilité et sa sensibilité qui est presque comparable aux tests objectifs. La dynamométrie, bien que valable, est plus fastidieuse à réaliser. Les paramètres biochimiques comme le dosage de l'albumine ont davantage une valeur pronostique. Le SGA est l outil d évaluation le plus indiqué dans les différents milieux. Néanmoins, il est important de réaliser que le SGA peut être utilisé comme un cadre et qu il est important de tenir compte d autres aspects, en fonction de la pathologie du patient. Voir annexe 4 pour une description plus détaillée sur le SGA. 5

6 CONCLUSION Screening de dénutrition Lieu Patient Article I. Outil de dépistage recommandé 1 2 Hôpital Général (Adulte) NRS-2002 MUST Patients MUST ou gériatriques (> 75 MNA jaar) Article II. NRS-2002 Maison de repos/maison de repos et de soins Tous les résidents MNA Article III. MUST Domicile Général (Adulte) MNA-SF Section 3.01 MUST Patients plus jeunes MUST Evaluation nutritionnelle ou nutritional assessment Lieu Patient Outil d'évaluation de l'état nutritionnel recommandé Hôpital Général (Adulte) SGA Patients gériatriques SGA Maison de repos/maison de repos et de soins Tous les résidents SGA Domicile Général (Adulte) SGA Patients plus jeunes SGA 6

7 La mise en place d'une méthode de dépistage et d'évaluation nutritionnelle peut être adaptée à chaque institution; l'important c'est qu'un dépistage existe et qu'une stratégie de prise en charge nutritionnelle soit implémentée et réalisable dans la pratique quotidienne. Les éléments de la stratégie nutritionnelle sont schématisés en annexe 5. Références 1 SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaine Alimentaire et Environnement. Plan National Nutrition Santé pour la Belgique. 2 SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaine Alimentaire et Environnement. Stratégie pour l'approche transmurale de la problématique alimentaire chez les personnes âgées Defloor T., Grypdonck M., Bocquaert I., Vanderwee K., Lardennois M., Folens B. Evaluation de la dénutrition dans les unites de gériatrie. SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaine Alimentaire et Environnement NRS-2002: Nutritional Risk Screening Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr Jun;22(3): Kondrup J., Allison S.P., Elia M., Vellas B., Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening Clinical Nutrition (2003) 22(4) : MUST: Malnutrition Universal Screening Tool. BAPEN Nutrition Advisory Group. 7 Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the 'malnutrition universal screening tool' ('MUST') for adults. The British journal of nutrition 2004;92(5): Stratton RJ, King CL, Stroud MA, Jackson AA, Elia M. 'Malnutrition Universal Screening Tool' predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. The British journal of nutrition 2006;95(2): MNA: Mini Nutritional Assessment. Guigoz.Y, Vellas B, Garry P.J. Mini nutritional assessment: a practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients: Facts Res Gerontol (suppl nutrition) 1994; second edition Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA--Its history and challenges. The journal of nutrition, health & aging 2006;10(6):456-63; discussion MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form 12 SGA: Subjective Global Assessment. Detsky A.S., Mclaughin J.R., Baker J.P. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8. 7

8 Annexes Annexe 1: Annexe 2: Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) (Score d'évaluation du risque nutritionnel) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Annexe 3: Mini Nutritional Assessment (MNA) + MNA-SF (question A à F) Annexe 4: Annexe 5: Evaluation subjective globale de l'état nutritionnel (SGA) Les éléments de la stratégie nutritionnelle 8

9 Annexe 1: Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) (Score d'évaluation du risque nutritionnel) Tableau 1 Screening initial Oui Non 1 BMI < 20.5? 2 Perte de poids pendant les 3 derniers mois? 3 Prise alimentaire diminuée pendant la semaine passée? 4 Le patient est-il sévèrement malade? (ex. soins intensifs) Oui. Oui sur une ou plusieurs questions, faites le screening du Tableau 2 Non. Non sur toutes les questions, faites le screening chaque semaine. En cas d une intervention lourde planifiée, considérez un plan nutritionnel préventif afin d anticiper les risques y liés. Tableau 2 Evaluation du risque nutritionnel Degré de dénutrition Sévérité de la maladie (besoins accrus) Absente Score 0 Bon état nutritionnel Absente Score 0 Besoins normaux Faible Score 1 Perte de poids > 5 % en 3 mois ou apport < % des besoins pendant la semaine passée Faible Score 1 Fracture de la hanche maladies chroniques, surtout en cas de complications aiguës : cirrhose, BPCO, dialyse chronique, Modérée Score 2 Perte de poids > 5 % en 2 mois ou BMI état général perturbé ou prise alimentaire % des besoins normaux pendant la semaine passée Sévère Score 3 Perte de poids > 5 % en 1 mois (> 15 % en 3 mois) ou BMI < état général perturbé ou prise alimentaire 0-25 % des besoins normaux diabète, oncologie Modéré Score 2 Chirurgie abdominale lourde, ACV, pneumonie sévère, malignités hématologiques Sévère Score 3 Lésions de la tête, transplantation de moelle osseuse, intensive care, (APACHE > 10) pendant la semaine passée Score: + Score: = score total Age 70 ans ou plus âgé : ajouter 1point au score total = âge corrigé par l âge Score 3 ou plus: le patient est un patient à risque et un plan nutritionnel est nécessaire. Score < 3: faites le screening chaque semaine. En cas d une intervention lourde planifiée, considérez un plan nutritionnel préventif afin d anticiper les risques y liés. 9

10 Annexe 2: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ETAPE 1 + ETAPE 2 + ETAPE 3 BMI Perte de poids Effet d une maladie aiguë BMI (kg/cm 2 ) Perte de poids imprévue pendant les 3-6 derniers mois > 20 (> 30 = obésité) < 18.5 = 0 = 1 = 2 < 5 % 5 10 % > 10 % = 0 = 1 = 2 S il n est pas possible de déterminer la taille et le poids, des mesures alternatives et des critères subjectives sont possibles. 0 RISQUE LIMITE ETAPE 4 Risque général de malnutrition Additionnez les scores pour déterminer le risque général de malnutrition 1 RISQUE MOYEN ETAPE 5 Lignes directrices pour une approche déterminée Si le patient soufre d une maladie aiguë et la chance existe qu il n y a pas de consommation alimentaire pendant plus de 5 jours = 2 2 OU PLUS RISQUE ELEVE 0 RISQUE LIMITE 1 RISQUE MOYEN 2 OU PLUS RISQUE ELEVE Routine des soins cliniques Observation Traitement * Répétez le screening Déterminez la consommation Renvoyez le patient à un(e) Hôpital Hebdomadairement alimentaire sur une période de 3 diététicien(e), à l équipe jours si le patient réside dans un nutritionnelle, ou suivez Maisons de soins Mensuellement hôpital ou dans une maison de l approche locale soins Soins à domicile Annuellement pour des groupes cibles spécifiques comme les âgés > 75 ans Pour toutes les catégories de risque: Traitez l affection sous-jacente et donnez, si nécessaire des conseils et du soutien relatifs au choix de la nutrition, de l alimentation et des boissons Notez la catégorie de risque de malnutrition Notez la nécessité de régimes diététiques adaptés et suivez l approche locale Si la consommation est suffisante ou améliorée : peu de raisons pour s inquiéter sur le plan clinique Si la consommation n est pas améliorée : suffisamment de raisons pour s inquiéter Suivez l approche locale Améliorez et augmentez la consommation alimentaire Répétez le screening Effectuez le monitoring et évaluez le plan des soins Hôpital Hebdomadairement Maisons de soins Mensuellement Soins à domicile Au moins tous les 2-3 mois Hôpital Hebdomadairement Dans une maison de soins Mensuellement Soins à domicile Mensuellement * Sauf si un traitement n est pas indiqué ou qu on n attend pas d avantages d une intervention nutritionnelle, comme dans la phase terminale En cas d obésité: Notez la présence d obésité. Les affections sousjacentes sont souvent sous contrôle avant que le traitement de l obésité soit lancé. Evaluez les personnes à risques chaque fois qu elles passent d un niveau à l autre (hôpital maison de soins soins a domicile) 10

11 Annexe 3: Mini Nutritional Assessment (MNA) + MNA-SF (question A à F) Nom: Prénom: Sexe: Date: Age: Poids (kg): Taille (cm): Hauteur du genou (cm): Répondez à la première partie du questionnaire en indiquant le score approprié pour chaque question. Additionnez les points de la partie Dépistage. Si le résultat est égal à 11 ou inférieur, complétez le questionnaire pour obtenir l appréciation précise de l état nutritionnel. Dépistage / Screening J Combien de véritables repas le patient prend-il par jour? A Le patient présente-t-il une perte d appétit? A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication 0 = 1 repas 1 = 2 repas 2 = 3 repas ou de déglutition? K Consomme-t-il: 0 = anorexie sévère Une fois par jour au moins des 1 = anorexie modérée produits laitiers? 2 = pas d anorexie Une ou deux fois par semaine des œufs ou des légumineuses? B Perte récente de poids (< 3 mois) Chaque jour de la viande, du poisson 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids ou de la volaille? 0,0 = si 0 ou 1 Oui 0,5 = si 2 Oui 1,0 = si 3 Oui Oui Oui Oui Non Non Non C Motricité I Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes? 0 = du lit au fauteuil 0 = Non 1 = autonome à l intérieur 2 = sort du domicile 1 = Oui D Maladie aigue ou stress psychologique lors des M Combien de verres de boissons consomme-t-il 3 derniers mois? 0 = Oui 2 = Non par jour? (eau,jus, café, thé, lait, vin, bière ) 0,0 = moins de 3 verres 0,5 = de 3 à 5 verres 1,0 = plus de 5 verres E Problèmes neuropsychologiques N Manière de se nourrir 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence ou dépression modérée 2 = pas de problème psychologique 0 = nécessite une assistance 1 = se nourrit seul avec difficulté 2 = se nourrit seul sans difficulté F Indice de masse corporelle (IMC = Poids / O Le patient se considère-t-il bien nourri? (Taille) 2 en kg/m 2) 0 = IMC < 19 1 = 19 IMC < 21 2 = 21 IMC < 23 3 = IMC 23 Score de dépistage (sous-total max. 14 points): 12 points ou plus Normal pas besoin de continuer l évaluation 11 points ou moins Possibilité de malnutrition - continuez l évaluation P (problèmes nutritionnels) 0 = malnutrition sévère 1 = ne sait pas ou malnutrition modérée 2 = pas de problème de nutrition Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge? 0,0 = moins bonne 0,5 = ne sait pas 1,0 = aussi bonne 2,0 = meilleure G Evaluation globale de l état nutritionnel Q Circonférence brachiale (CB en cm) Le patient vit-il de façon indépendante à domicile? 0 = Non 1 = Oui 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 CB 22 1,0 = CB > 22 H Prend-t-il plus de 3 médicaments? R Circonférence du mollet (CM en cm) 0 = Oui 0 = CM < 31 1 = Non 1 = CM 31 I Escarres ou plaies cutanées? Evaluation globale (max. 16 points) 0 = Oui Score de dépistage (max 14 points) 1 = Non Score total (max. 30 points) Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History Appréciation de l état nutritionnel and Challenges. J Nut Health Aging 2006;10: Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Fom Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: Nestlé, 1994, Révision 2006 de 17 à 23,5 points Moins de 17 points Risque de malnutrition Mauvais état nutritionnel 11

12 Annexe 4: Evaluation subjective globale de l'état nutritionnel (SGA) ITEM INTERPRETATION PERTE DE POIDS (3-6 mois) automatiquement (= question du screening initial) Score 0 = A Score 1 = B Score 2 ou 3 = C EVOLUTION DU POIDS (3-6 mois) ATROPHIE MUSCULAIRE OEDEMES GRAISSES SUBCUTANEES CHANGEMENT DE LA PRISE ALIMENTAIRE DUREE DU CHANGEMENT DE LA PRISE ALIMENTAIRE PROBLEMES GASTRO- INTESTINAUX FUNCTIONALITE Nombre de fois A: Nombre de fois B: Nombre de fois C: 5-10 % perte continue 5-10 % perte, mais amélioration > 10 % perte continue > 10 % perte, mais amélioration continue peu ou pas de déplétion dans la majorité ou toutes les zones corporelles déplétion faible ou modérée dans la majorité ou toutes les zones corporelles déplétion modérée à sévère dans quelques zones corporelles déplétion sévère dans la majorité ou toutes les zones corporelles pas ou peu faibles à modérés modérés à sévères pas ou peu de déplétion dans la majorité ou toutes les zones corporelles déplétion faible ou modérée dans la majorité ou toutes les zones corporelles déplétion modérée à sévère dans quelques zones corporelles déplétion sévère dans la majorité ou toutes les zones corporelles pas de changement ou changement de courte durée prise alimentaire réduite mais une amélioration prise alimentaire réduite mais une détérioration < 2 semaines > 2 semaines, alimentation légèrement à modérément inadéquate incapable de manger pas ou peu de symptômes symptômes modérés > 2 semaines symptômes sévères mais une amélioration symptôme(s) > 2 semaines pas de changement perte sévère mais une amélioration grabataire A: bon état nutritionnel B: dénutrition faible ou modérée C: dénutrition sévère A C A C A C A C A C A C A C A C 12

13 Annexe 5: Les éléments de la stratégie nutritionnelle 1. DEPISTAGE DE LA DENUTRITION ET RISQUE DE DENUTRITION (SCREENING) NRS-2002 MUST MNA 1a. DEPISTAGE DE LA DENUTRITION ET RISQUE DE DENUTRITION (SCREENING) BMI Degré de perte de poids récente Prise alimentaire Maladie(s) 2. EVALUATION NUTRITIONNELLE (NUTRITIONAL ASSESSMENT) 2a. HISTORIQUE SGA causes de perte de poids habitudes alimentaires changements dans la prise alimentaire médicaments symptômes/fonction gastro-intestinaux besoins accrus 2b. EXAMEN MEDICAL masse musculaire/réserve de graisses subcutanées examen/palpitation pour la détection des oedèmes/ascite signes/symptômes d une carence en vitamines/minéraux Autres paramètres d'évaluation nutritionnelle qui peuvent être utilisés pour l évaluation nutritionnelle 2c.. TESTS FONCTIONNELS exemple : dynamométrie de la main 2d. PARAMETRES BIOCHIMIQUES à long terme : albumine à court terme : préalbumine et transferrine 3. PRISE EN CHARGE DE LA DENUTRITION (INTERVENTIONS NUTRITIONNELLES) Prise en charge nutritionnelle Protocoles nutritionnels élaborés par l équipe nutritionnelle Dossier médical Carnet de l état nutritionnel 3a. EVALUATION DES APPORTS ET DES BESOINS NUTRITIONNELS Apport alimentaire : situation actuelle, prédiction d une amélioration/détérioration calorimétrie indirecte 3b. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE type d aliment (entéral/parentéral, complet/complémentaire, suppléments, etc.) 3c. REGISTRATION ET TRANSFERT DES DONNEES transfert des données entra hôpital maison de repos soins à domicile et suivi 13

14 Eléments de la stratégie nutritionnelle La prise en charge de la dénutrition consiste en trois étapes: le dépistage ou screening est la première étape de ce processus. Au moment de l entrée, les patients sont évalués systématiquement d une manière rapide et efficace. Si le screening est positif, il doit conduire à l évaluation d une façon plus détaillée de l état nutritionnel du patient (Evaluation Nutritionnelle). Si une dénutrition est confirmée par cette évaluation, une stratégie d'intervention nutritionnelle sera proposée sur base de l évaluation des apports nutritionnels et les besoins nutritionnels. Le patient dénutri sera suivi par un(e) diététicien(ne) et le médecin et des interventions nutritionnelles seront initiées. 1 Screening ou dépistage Le screening ou le dépistage est une technique pour évaluer le risque de dénutrition du patient. Le Body Mass Index (BMI), la perte de poids récente, les apports nutritionnels et des maladies ou autres conditions médicales du patient sont prises en compte dans cette évaluation. Pour le choix de l outil utilisé pour le dépistage, il est important de veiller à ce que cet outil soit simple et rapide à utiliser par le personnel de soins non spécialisé (équipe de soins) et en mesure de pouvoir dépister tous les patients à risque. La méthode la plus appropriée varie selon la situation (hôpital-maison de repos-soins à domicile). Un résumé des méthodes les plus appropriées dans chaque situation est proposé par le Groupe d Experts Scientifique Dénutrition du Plan National Nutrition Sante pour la Belgique (PNNS-B): Lieu Patient Article IV. Outil de dépistage recommandé 1 er 2ème Hôpital Général (Adulte) NRS-2002 MUST Service gériatrique MUST ou MNA NRS-2002 Maison de repos/maison de repos et de soins Tous les résidents MNA MUST Domicile Général (Adulte) MNA-SF MUST Patients plus jeunes MUST Quand le dépistage suggère un état de dénutrition ou un risque de dénutrition accru, le médecin est informé, le patient est pris en charge par un(e) diététicien(ne) pour une évaluation de l état nutritionnel et des apports alimentaires et une stratégie nutritionnelle est initiée. 14

15 2 Evaluation nutritionnelle Chez les patients pour lesquels le dépistage est positif une évaluation nutritionnelle ou nutritional assessment est effectuée. Cette évaluation est la base de la stratégie nutritionnelle qui sera élaborée pour chaque patient individuellement. Elle prend plus de temps que le dépistage et en plus, elle est exécuté par un médecin, un(e) diététicien(ne) ou un(e) infirmier(ière) expérimenté(e) dans le domaine. Cette évaluation comprend les éléments suivants : a Historique L historique est le point de départ de la prise en charge nutritionnelle. Il révélera les éléments suivants : les causes éventuelles d une perte de poids récente, les habitudes alimentaires, des changements de la prise alimentaire, des médicaments qui peuvent influencer l appétit, des interactions éventuelles entre des nutriments et des médicaments, le fonctionnement et des symptômes gastro-intestinaux, des besoins accrus en micro- ou macronutriments, la capacité fonctionnelle et l état de santé avant l entrée. b Examen médical Une des raisons les plus importantes d un examen clinique est d évaluer s il n existe pas de carences nutritionnelles et si l intervention nutritionnelle est bien supportée. L examen médical doit évaluer au moins les aspects suivants : une évaluation de la masse musculaire et des réserves des graisses subcutanées un examen et palpation pour la détection des oedèmes et de l ascite des signes et symptômes d une carence en vitamines et en minéraux Les aspects 2a en 2b sont les éléments de base de l Evaluation Subjective Globale (SGA) Le SGA est l outil d évaluation le plus indiqué dans les différents milieux (hôpitalmaison de repos-soins à domicile). c Tests fonctionnels Des tests fonctionnels, comme la dynamométrie, sont des méthodes valables mais souvent fastidieuses à réaliser et pas nécessaires. La dynamométrie de la main est un exemple d un test fonctionnel. La force maximale est une indication pour la fonction musculaire périphérique et elle est relatée à la masse musculaire totale du corps. Une diminution de la force musculaire de la main peut être un signe d une perte musculaire. d Paramètres biochimiques Des paramètres biochimiques ne sont pas nécessaires non plus. Ils ont davantage une valeur pronostique. Plusieurs paramètres biochimiques peuvent être utilisés (protéines sériques, vitamines et minéraux, ). Certains d entre eux peuvent être utiles pour évaluer l état nutritionnel et pour contrôler l efficacité de l intervention nutritionnelle. Les protéines sériques ont une demi-vie différente. L albumine sérique a une bonne valeur prédictive pour 15

16 le outcome et pour la gravité de la maladie. Néanmoins, cette valeur est un mauvais marqueur de l état nutritionnel, bien qu il puisse être utile pour le contrôle à long terme. Pour le contrôle à court terme, la préalbumine et la transferrine sont davantage valables. 3 Prise en charge du patient dénutri Si l évaluation nutritionnelle confirme une dénutrition, des interventions nutritionnelles nécessaires seront initiées, basées sur l évaluation de l apport alimentaire et les besoins nutritionnels du patient. a Evaluation des apports nutritionnel et des besoins énergétiques et nutritionnels L évaluation des apports nutritionnels et la comparaison de ceux-ci avec les besoins nutritionnels donne non seulement de l information sur la situation actuelle, mais elle a aussi une valeur prédictive concernant l amélioration ou la détérioration de l état nutritionnel. L estimation réelle de l apport est un vrai challenge. Vu la variabilité d un jour à l autre, l apport sera évalué sur plusieurs jours. Pour ce faire, la méthode utilisée sera choisie en fonction de la situation du patient: anamnèse diététique de rappel de 24 heures élargi à la semaine réalisée par la diététicienne, journal alimentaire complété par le patient, feuilles de consommation alimentaires complétées par le personnel soignant. Ensuite, ces données peuvent être utilisées par la diététicienne pour calculer les apports nutritionnels en terme d énergie, protéines, lipides, glucides, minéraux, vitamines et eau. Les besoins énergétiques peuvent être mesurés (par calorimétrie indirecte) ou estimés à l aide de formules. Des recommandations nutritionnelles pour les nutriments existent dans la litérature et devraient être utilisées pour optimaliser les conseils diététiques. b Prise en charge nutritionnelle La prise en charge nutritionnelle du patient dénutri est effectuée par un(e) diététicien(ne) et le médecin sur base de l évaluation des apports alimentaires, les besoins nutritionnels et la pathologie. La situation psychosociale sera aussi prise en compte. Des interventions nutritionnelles appropriées incluent une adaptation de l alimentation normale ou l utilisation d aliments diététiques spécialisés, y compris des aliments entérals (par sonde ou gastrostomie) ou parentérales, des compléments alimentaires, des suppléments nutritionnelles spécifiques, adaptés ou non à la pathologie du patient. Des protocoles de nutrition peuvent être élaborés. Aide pendant les repas, soins dentaires et la prise suffisante de boissons sont d autres facteurs à considérer. c Suivi de l intervention nutritionnelle A l aide de fiches de l apport des aliments et boissons ou un journal alimentaire, l évaluation nutritionnelle du patient peut être suivie et l efficacité des interventions évaluée. Le suivi du poids et des paramètres biochimiques ne donnent une idée qu à longue terme. 16

17 d Registration et transfert des données Les données du patient, collectées pendant le dépistage, évaluation nutritionnelle et prise en charge nutritionnelle doivent être inclues dans le dossier médical et accompagner le patient à travers les différents niveaux de soins (hôpital, maison de repos, soins à domicile). Un carnet de l état nutritionnel ou tout autre document peut être utile dans ce cas. 17