De très nombreuses études ont mis en évidence le fait que

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1 Nutrition périopératoire en chirurgie digestive pour cancer Perioperative nutrition in digestive surgery for cancer X. Hébuterne* POINTS FORTS En cas de chirurgie digestive majeure pour cancer : La dénutrition augmente la morbidité et la mortalité postopératoire. Le dépistage de la dénutrition doit être systématique et repose sur la mesure du poids, de l IMC et éventuellement du NRI et du SGA. Chez les malades non dénutris, l immunonutrition orale préopératoire (Oral Impact, kcal/j, soit trois briquettes par jour pendant 7 jours) diminue de 50 % les complications postopératoires et doit être systématique. Chez les malades dénutris, la nutrition artificielle périopératoire diminue la morbidité et la mortalité postopératoire. La nutrition parentérale est réservée aux malabsorptions graves, aux obstructions intestinales et aux échecs d une nutrition entérale bien conduite. La réalimentation orale ou entérale liquide postopératoire précoce diminue la morbidité postopératoire. Mots-clés : Nutrition Chirurgie digestive Soins périopératoires Nutrition entérale Nutrition parentérale Immunonutrition. Keywords: Nutrition Digestive surgery Perioperative care Enteral nutrition Parenteral nutrition Immune enhancing diets. De très nombreuses études ont mis en évidence le fait que la dénutrition était fréquente chez les malades hospitalisés, et l on peut considérer que 30 à 50 % des malades ont au moins un critère de dénutrition à leur admission (1). De manière encore plus inquiétante, il a été montré que 75 % des malades qui séjournent plus d une semaine à l hôpital perdent du poids (amaigrissement moyen : 4,9 kg) et que cette perte pondé- * Service de gastro-entérologie et nutrition, Pôle digestif, CHU de Nice. rale est d autant plus importante que le malade est initialement dénutri et âgé (2). Les conséquences néfastes de la dénutrition sur l état de santé sont connues depuis longtemps. Chez les malades hospitalisés, elle retentit sur deux paramètres qui agissent de manière synergique : en diminuant la force musculaire, elle contribue à l alitement prolongé ; en déprimant l immunité, elle favorise les infections, elles-mêmes favorisées par l immobilité et l alitement. D autre part, elle ralentit la cicatrisation, source notamment de complications postopératoires. Il y a près de 70 ans, des auteurs démontraient une association entre la dénutrition et les complications postopératoires (3). Dans ce travail, les malades dénutris opérés d un ulcère faisaient significativement plus de pneumopathies et d infections de paroi que les malades non dénutris, et un critère aussi simple que la perte de poids était un indicateur pronostique fiable. Depuis lors, de très nombreuses études ont clairement établi que, chez les malades qui doivent subir un acte de chirurgie digestive programmée, d une part la dénutrition est fréquente et touche de 20 à 50 % d entre eux (4), d autre part elle est associée de manière indépendante à une augmentation de la morbidité, de la mortalité, de la durée d hospitalisation et du coût des soins (5, 6). En particulier, les complications infectieuses, et plus spécialement les infections nosocomiales, sont plus fréquentes chez les malades dénutris que chez ceux non dénutris (7). Ces éléments, déjà clairement énoncés au cours de la conférence de consensus sur la nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l adulte organisée par la Société francophone nutrition clinique et métabolisme (SFNEP) [8], ont été récemment confirmés par les recommandations de pratique clinique (RPC) proposées par la Société française de chirurgie digestive (SFCD) [9]. Dès lors, le dépistage et la prise en charge de la dénutrition doivent être systématiques chez tout malade qui doit subir un acte de chirurgie digestive majeur. Cela amène bien évidemment à se poser la question des outils pour mettre en place un tel dépistage et des moyens à mettre en œuvre pour prévenir et traiter la dénutrition (figure 1). DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION Le diagnostic de la dénutrition ou du risque de dénutrition est généralement fondé sur des critères objectifs comme la détermination du poids et du degré d amaigrissement, la quantification des ingesta, la mesure des paramètres anthropométriques, la concentration de protéines hépatiques (albumine, transthyrétine, 58

2 Non Immunonutrition préopératoire Oral Impact ml/j pendant 7 jours Chirurgie pour cancer digestif (colectomie, gastrectomie, œsophagectomie, duodénopancréatectomie, etc.) Dénutrition sévère? Perte de poids > 10 % (ou 5 % en un mois) ou IMC < 18,5 (< 21 si > 75 ans) ou NRI < 83,5 ou SGA = C Non Nutrition entérale préopératoire 7 à 10 jours Figure 1. Stratégie de prise en charge nutritionnelle préopératoire (chirurgie digestive programmée lourde pour cancer). Oui Obstruction digestive? Oui Nutrition parentérale préopératoire 10 à 14 jours transferrine, protéine porteuse du rétinol), de la créatininurie des 24 heures, reflet de la masse musculaire, ainsi que la détermination de la composition corporelle. Bien que tous ces indicateurs soient utiles sur le plan épidémiologique et qu ils présentent une certaine corrélation avec le pronostic des malades (10), le paramètre idéal d évaluation de l état nutritionnel n existe pas. Par exemple, si l albumine plasmatique est couramment utilisée pour évaluer l état nutritionnel et si une albuminémie basse est associée à une durée d hospitalisation plus longue (11), l hypoalbuminémie n est pas spécifique d un mauvais état nutritionnel (12) mais peut refléter un état inflammatoire sévère, un syndrome néphrotique, une entéropathie exsudative ou une insuffisance hépatique. Les différentes recommandations dans le domaine permettent de conclure qu un malade est dénutri si son index de masse corporelle (IMC = poids/taille 2 ) est inférieur à 18,5 pour un adulte ou à 21 pour une personne âgée et/ou s il existe une perte pondérale supérieure à 5 % en un mois ou à 10 % en 6 mois (ou depuis le début de l affection). Considérant l absence de critère simple et idéal pour dépister les sujets dénutris, de nombreux auteurs ont tenté de mettre au point des index fondés sur la combinaison de plusieurs paramètres, dans le but de sélectionner les malades les plus à risque de développer des complications liées à leur état nutritionnel. Certains de ces index ont été créés à partir d équations mathématiques qui combinent plusieurs marqueurs de l état nutritionnel ; d autres reposent sur une évaluation clinique subjective (13). Parmi les nombreux scores proposés, le Nutritional Risk Index (NRI), qui combine l albuminémie et la perte de poids, est recommandé dans le cadre du Programme national nutrition et santé (PNNS). Son intérêt pronostique a été parfaitement validé en chirurgie (14). NRI = (1,519 x albumine, g/l) + 41,7 (poids actuel/poids habituel) > 97,5 : non dénutri, 83,5-97,5 : dénutrition modérée, < 83,5 : dénutrition sévère Le Subjective Global Assessment (SGA) [15], particulièrement simple à mettre en œuvre (tableau), est également souvent utilisé en chirurgie (16). Dans la fameuse étude des vétérans (17), dont le but était de juger de l intérêt de la nutrition parentérale préopératoire, le NRI et le SGA ont été utilisés pour évaluer le degré de dénutrition des malades. Dans le groupe des malades sévèrement dénutris qui n a pas reçu de nutrition parentérale, la prévalence des complications sévères postopératoires était significativement plus élevée que chez les malades dont ces marqueurs étaient normaux (20 % pour les complications non infectieuses et 40 % pour les complications infectieuses). Tableau. Le Subjective Global Assessment (SGA). À partir d un questionnaire et d un examen clinique standardisés, les malades sont classés comme : non dénutris (A), modérément dénutris (B) ou sévèrement dénutris (C). Questionnaire : Quel était votre poids il y a 6 mois? Avez-vous perdu du poids au cours de l année précédente? Avez-vous perdu l appétit? Utilisez-vous des suppléments nutritionnels? vous plaignez-vous des symptômes suivants : nausées, vomissements, diarrhée? vertiges au lever? Avez-vous l impression d avoir les jambes enflées? Avez-vous l impression d avoir l abdomen ballonné? Pensez-vous avoir diminué récemment votre activité physique? Examen clinique Perte de masse grasse sous-cutanée Amyotrophie Présence de signes d ascite, d œdème, de déshydratation Poids sec (corrigé en fonction des troubles de l hydratation) La mise en œuvre systématique du dépistage de la dénutrition en chirurgie digestive est une nécessité. Elle permet de repérer les malades les plus à risque qui nécessitent une intervention nutritionnelle. D autre part, dans le cadre de la nouvelle tarification à l activité, le codage de la dénutrition aboutit à la reconnaissance d une comorbidité associée (CMA) ou d une comorbidité associée sévère (CMAS), ce qui permet logiquement de valoriser financièrement le séjour hospitalier d un malade dénutri comparativement à un malade non dénutri. RECOMMANDATIONS POUR LA NUTRITION ARTIFICIELLE (ENTÉRALE OU PARENTÉRALE) PRÉ- ET POSTOPÉRATOIRE Une étude importante publiée en 2006 (16) a confirmé le rôle clé joué par la nutrition artificielle périopératoire chez les malades dénutris. Elle a permis de confirmer que la nutrition artificielle 59

3 permettait de réduire la morbidité et la mortalité chez les malades dénutris opérés d un cancer digestif. Quatre cent soixante-huit malades devant être opérés d un cancer gastrique ou colorectal avec une dénutrition modérée à sévère (SGA B ou C) ont été randomisés pour recevoir ou non une nutrition entérale ou une nutrition parentérale pendant 8 à 10 jours avant l intervention et 7 jours en postopératoire. Des complications ont été observées chez 18,3 % des malades en nutrition et chez 33,5 % des malades du groupe contrôle (p = 0,012). Quatorze décès ont été observés dans le groupe contrôle et cinq dans le groupe nutrition (2,1 % versus 6,0 %, p = 0,003). Les durées d hospitalisation totales (29 versus 22 jours, p = 0,014) et postopératoires (23 versus 12 jours, p = 0,0001) étaient significativement plus longues dans le groupe contrôle que dans le groupe des malades nourris. Globalement, les RPC de la SFCD reprennent et confortent les recommandations de la conférence de consensus de la SFNEP en matière de nutrition périopératoire pour cancer digestif. La nutrition artificielle préopératoire est bénéfique chez les malades sévèrement dénutris (perte de poids 10 % et/ou NRI < 87,5). Il est également important de tenir compte de la vitesse de la perte pondérale. Ainsi, un malade qui a perdu 5 % de son poids corporel en moins de un mois doit être considéré comme étant sévèrement dénutri. D autre part, l âge des malades doit être pris en considération, car les conséquences de la dénutrition sont plus graves chez une personne de plus de 70 ans que chez un patient plus jeune. La nutrition artificielle ne doit pas être inférieure à sept jours, mais elle ne doit pas retarder de manière importante l heure de la chirurgie. La voie entérale est préférable à la voie parentérale, qui est réservée aux malabsorptions sévères, aux obstructions digestives et à l échec d une nutrition entérale bien conduite (18). Les apports énergétiques doivent être d environ 35 kcal/kg/j et les apports protéiques de 1,0 à 1,5 g/kg/j. Toute nutrition artificielle doit couvrir les besoins en électrolytes (y compris le phosphore), vitamines et oligoéléments. La nutrition artificielle postopératoire d une durée minimale de sept jours est indiquée : chez les malades qui ont reçu une nutrition artificielle préopératoire ; chez les malades sévèrement dénutris qui n ont pas reçu de nutrition artificielle préopératoire ; chez les malades qui présentent une complication postopératoire et/ou chez qui les ingesta ne couvrent pas 60 % des besoins énergétiques, 7 jours après l intervention chirurgicale. INTÉRÊTS DE L ASPIRATION DIGESTIVE ET DE LA RÉALIMENTATION ORALE LIQUIDE POSTOPÉRATOIRE PRÉCOCE Après chirurgie digestive programmée, nous avons pour la plupart d entre nous été imprégnés du dogme du jeûne et de l aspiration digestive postopératoire. En réalité, ce concept de mise au repos de l intestin, qui doit permettre de diminuer le risque de fistule postopératoire et de lâchage d anastomose, ne repose sur aucune base scientifique solide, sinon celle d un certain bon sens. Mais le bon sens veut aussi que, pour cicatriser, il faut des protéines et que d amener de l énergie et des protéines dans le tube digestif renforce l effet de barrière, diminuant ainsi le risque de translocation bactérienne. Sur ces deux éléments (le jeûne postopératoire et l aspiration digestive), les recommandations de la SFCD sont claires : l aspiration digestive systématique est inutile après chirurgie vésiculaire, gastrique, hépatobiliaire et colorectale élective, et il est conseillé de réalimenter les malades le plus précocement possible après chirurgie colorectale élective. La méta-analyse de Lewis et al. (19) démontre, en reprenant 11 études dont la méthodologie est irréprochable, qu une réalimentation orale et/ou entérale liquide postopératoire précoce (dans les 24 premières heures) après chirurgie programmée sus-mésocolique, sous-mésocolique ou hépatobiliaire est associée à un risque moindre de complications infectieuses, à une tendance à moins de fistules postopératoires, au prix d une légère augmentation des vomissements postopératoires (figure 2). Devenir Nombre d essais Lâchage d anastomose 8 Infections : Tout type 9 Infection de paroi 6 Pneumonie 7 Abcès intra-abdominal 5 Vomissements 6 Décès 5 0,3 0,4 0,5 0,6 Nutrition précoce 0,7 0,80,9 1 Figure 2. Effet de la réalimentation liquide orale ou entérale précoce après chirurgie digestive programmée : résultats d une méta-analyse. D après Lewis et al. (19). PLACE DE L IMMUNONUTRITION 1,2 À jeun 1,4 1,61,8 2,0 2,22,4 Risque relatif Au cours de la période périopératoire, l utilisation de mélanges nutritifs spécifiques, enrichis en arginine, acides gras n-3 et en nucléotides a fait l objet de nombreuses études. Ceux-ci permettent, comparativement à une alimentation standard, de réduire les complications postopératoires (20), comme l a confirmé une récente méta-analyse (21). L intérêt d une immunonutrition orale préopératoire systématique chez les malades dénutris ou non devant être opérés d un cancer a été récemment étudiée (22). Trois cent vingt-cinq malades non sévèrement dénutris ont été séparés en trois groupes. Le groupe 1 recevait par voie orale ml/j d un mélange enrichi en arginine, huile de poisson et nucléotides pendant 5 jours ; le groupe 2 recevait la même supplémentation orale 60

4 préopératoire plus une nutrition entérale intrajéjunale (même mélange nutritif) débutée dès la 12 e heure postopératoire et poursuivie jusqu à la reprise de l alimentation ; le groupe 3 ne bénéficiait d aucune intervention nutritionnelle. Comparativement au groupe 3, les malades des groupes 1 et 2 présentaient moitié moins de complications infectieuses post opératoires. Ainsi, ce type de traitement simple, peu coûteux et maintenant remboursé par l Assurance maladie (Oral Impact, kcal/j, soit trois briquettes par jour pendant 7 jours), destiné aux malades qui doivent subir une chirurgie digestive lourde pour cancer digestif, doit être systématisé. En conclusion, l état nutritionnel des patients influence trop la chirurgie digestive carcinologique pour être ignoré. Des protocoles de prise en charge doivent être établis, appliqués et évalués. Ils devraient permettre de systématiser le dépistage de la dénutrition, de mettre en place une nutrition artificielle préopératoire chez les malades les plus dénutris, de systématiser l immunonutrition orale préopératoire chez les malades non sévèrement dénutris qui doivent subir un acte de chirurgie digestive lourde, de supprimer l aspiration gastrique systématique et de favoriser la réalimentation orale liquide précoce en postopératoire après chirurgie digestive programmée. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Beau P. Prévalence de la dénutrition chez le malade hospitalisé. In: Leverve X, Cosnes J, Erny P, Hasselman M (eds). Traité de nutrition artificielle de l adulte. Paris: Mariette Guéna, 1998; Weinsier R, Hunker E, Krumdieck C, Butterworth C. Hospital malnutrition. A prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr 1979;32: Studley H. 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5 Conclusion X. Hébuterne* Depuis environ dix ans, les progrès dans le domaine de la compréhension des mécanismes qui aboutissent à la dénutrition au cours des cancers, et plus particulièrement des cancers digestifs, ont été considérables. La cachexie cancéreuse, qui associe une anorexie, un hypermétabolisme et surtout des désordres des trois grands métabolismes : protidique, lipidique et glucidique, est une entité maintenant bien définie. On connaît mieux désormais les mécanismes qui contrôlent la prise alimentaire et ceux qui aboutissent à un dérèglement de celle-ci au cours des processus tumoraux. Les cytokines pro-inflammatoires activent le système de la pro-opiomélanocortine qui inhibe la prise alimentaire, alors qu elles inhibent le système du neuropeptide Y et de l agouti-related peptide qui stimule la prise alimentaire. On sait qu un facteur lipolytique d origine tumorale, le lipid-mobilizing factor (LMF), qui exerce son action via les récepteurs β-3 adrénergiques, contribue à cette cachexie. Surtout, les composantes du métabolisme protéique ont été l objet d intenses recherches : l excès de protéolyse est essentiellement le résultat d une expression accrue au niveau musculaire des composants du système ubiquitine-protéasome ; le catabolisme musculaire est également sous la dépendance partielle des cytokines pro-inflammatoires, parmi lesquelles le TNFα joue un rôle essentiel. Le proteolysis-inducing factor (PIF) stimule directement, ou via le système ubiquitine-protéasome, le catabolisme musculaire. L espoir est que les futurs traitements de la cachexie cancéreuse puissent combiner l utilisation d agents anticataboliques, dont l acide eicosapentaénoïque (EPA) n est qu un exemple précurseur, d agents anaboliques issus du génie génétique et de molécules orexigènes. Le temps de l application clinique des concepts est probablement proche et celui-ci sera accéléré par la reconnaissance du problème nutritionnel des malades cancéreux. En effet, les progrès des traitements ont progressivement transformé des maladies rapidement mortelles en maladies chroniques pour lesquelles l espérance de vie se compte désormais en années. Ainsi, le problème nutritionnel, autrefois placé au second plan, devient prioritaire. On estime qu actuellement la cachexie cancéreuse est responsable du décès d un malade sur cinq. Une prise en charge nutritionnelle systématique des malades cancéreux est une nécessité et fait partie des soins de support au même titre que la prise en charge psychologique ou le traitement de la douleur. Cette prise en charge doit survenir à tous les stades de la maladie. Bien sûr, elle doit accompagner les traitements, mais elle est également essentielle pour traiter les séquelles et doit être discutée au stade palliatif. De nombreuses données factuelles sont maintenant disponibles et permettent de mettre en place des stratégies de prise en charge. Ainsi, il est démontré avec un niveau de preuve élevé que la dénutrition est un facteur indépendant de morbidité et de mortalité au cours des cancers digestifs ; que l immunonutrition périopératoire et la renutrition postopératoire précoce diminuent les complications de la chirurgie digestive pour cancer, même chez un malade non dénutri ; que, chez un malade sévèrement dénutri, la mise en place d une assistance nutritionnelle périopératoire améliore la survie ; que la prise en charge diététique améliore la tolérance des traitements de radiochimiothérapie et la qualité de vie des malades ; que la nutrition entérale intrajéjunale est possible chez un malade en cours de chimiothérapie. L avenir sera marqué par la réalisation d études cliniques qui tendront à démontrer l impact de la prise en charge nutritionnelle sur le devenir des malades. D autre part, l immunonutrition en est à ses débuts, et il est certain que les apports énergétiques, protéiques et en micronutriments, ainsi que le moment optimal pour les administrer, seront de plus en plus spécifiquement adaptés à chaque type de malade ou de maladie. Qui ne rêve d une nutrition permettant d améliorer la tolérance et aussi l efficacité de la radio- ou de la chimiothérapie? Si des études cliniques convaincantes restent à faire, il existe d ores et déjà des études expérimentales qui nous poussent à aller dans ce sens. Mieux nourrir l homme malade pour mieux le soigner : le concept est établi, il reste à l appliquer. * Service de gastroentérologie et nutrition, Pôle digestif du CHU de Nice. Prochain dossier thématique à paraître en juin 2007 Helicobacter pylori Coordination : M.A. Bigard (Nancy) 62

6 1. Un ampullome vatérien a été diagnostiqué chez une femme âgée de 64 ans. Après la mise en place d une prothèse biliaire plastique, une duodénopancréatectomie céphalique est envisagée. L intervention est prévue dans une semaine. La patiente pèse 64 kg pour une taille de 1,65 m. Son poids habituel est de 67 kg. Avant l intervention, que proposez-vous sur le plan nutritionnel? A Aucune mesure particulière B Une supplémentation orale enrichie en arginine, oméga-3 et nucléotides C Une nutrition entérale intragastrique D Une nutrition parentérale périphérique E Une nutrition parentérale à l aide d une voie veineuse centrale 2. Une patiente âgée de 73 ans est hospitalisée pour un syndrome subocclusif responsable de vomissements qui évoluent depuis 1 mois. Elle a perdu 12 kg (1,64 m, 51 kg). Le bilan met en évidence une dilatation iléale liée à une masse située juste en amont de la valvule de Bauhin. Vous suspectez une tumeur neuro-endocrine. A Vous proposez une intervention chirurgicale dans les 72 heures et vous assurez, en attendant, une réhydratation par voie veineuse périphérique B Vous prévoyez une intervention chirurgicale dans 10 jours et vous mettez en place une nutrition parentérale par voie veineuse périphérique C Vous prévoyez une intervention chirurgicale dans 10 jours et vous mettez en place une nutrition parentérale par voie veineuse centrale D Vous prévoyez une intervention chirurgicale dans 10 jours et vous mettez en place une nutrition entérale postpylorique E Vous prévoyez une intervention chirurgicale dans un mois et vous mettez en place une nutrition parentérale par voie veineuse centrale AUTO-ÉVALUATION 3. Après une hémicolectomie droite pour cause de cancer chez une femme âgée de 66 ans non dénutrie, et en l absence de complications, vous réalimentez la malade : A Dès la reprise des bruits hydro-aériques B Dès l apparition de la première selle C Dès le lendemain de l intervention D 48 heures après l intervention E 72 heures après l intervention 4. Vous commencez une radiochimiothérapie néo-adjuvante chez un malade âgé de 58 ans chez qui vous venez de diagnostiquer un cancer du rectum T3 N1 M0. Le malade pèse 70 kg pour 1,75 m, son poids de forme est de 73 kg. Que proposez-vous sur le plan nutritionnel pendant la radiochimiothérapie? A Une surveillance du poids et de l albumine plasmatique B Une supplémentation orale enrichie en acides gras n-3 C Une prise en charge diététique D Une nutrition entérale intrajéjunale E Une nutrition parentérale à l aide du dispositif veineux implantable que vous venez de faire poser 5. Une radiochimiothérapie de type MacDonald est prévue chez une femme âgée de 71 ans et opérée d un cancer gastrique (gastrectomie totale). Elle pèse 55 kg pour 1,66 m, son poids de forme est de 64 kg. Sur le plan nutritionnel, vous proposez : A Une prise en charge diététique B Une supplémentation orale enrichie en acides gras n-3 C Une nutrition entérale intrajéjunale D Une nutrition parentérale par voie périphérique E Une nutrition parentérale à l aide du dispositif veineux implantable que vous venez de faire poser Réponses : 1B 2C 3C 4C 5C. Un Infos Rencontres (16 pages), laboratoires BMS, est routé avec ce numéro. Les articles publiés dans La Lettre de l Hépato-gastroentérologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. EDIMARK SAS février Imprimé en France - EDIPS Quetigny - Dépôt légal : à parution 63