Tumeurs malignes cutanées

Transcription

1 Tumeurs malignes cutanées Carcinomes Carcinomes épidermoïdes cutanés (spino-cellulaires) Carcinomes baso-cellulaires Carcinomes annexiels Mélanomes Carcinomes neuroendocrines Sarcomes Angiosarcomes Les carcinomes cutanés Cancer le plus fréquent chez l adulte Incidence croissante non epi skincancer SCC/BCC 29% colon 5% lung 10% prostate 10% Breast 11% De Pinho, Nature, 408: ,

2 Augmentation de l incidence Environ nouveaux cas de carcinomes/an en France Augmentation de l exposition aux UV : - mode du bronzage - Augmentation du temps des loisirs et des vacances Sports en plein air Séjours en pays tropicaux Atteint des sujets de plus en plus jeune Augmentation de la durée de vie de la population Facteurs de risques -Age patient > 50 ans -Patients de phototype clair -Zones photo-exposées -Exposition au soleil -Genodermatoses -Immunosuppression 2

3 25/03/2010 CBC Epidémiologie/ Etiologie: -150 nouveaux cas/ habitants/an en france -Patients > 50 ans -Peau photo-exposée (rôle de l exposition intermittente au soleil) -H>F -Sujets à peau claire -Génodermatoses Différents types anatomo-cliniques de CBC superficiel nodulaire infiltrant sclérodermiforme 3 sous-types cliniques et 4 sous-types histologiques 3

4 25/03/2010 CBC Nodulaire (ncbc) Typiquement le CBC nodulaire est tumeur ferme, bien limitée, lésion perlée, papule arrondie, translucide, et télangiectasique Forme la plus fréquente (60-70%) CBC infiltrant (intégré dans CBC nodulaire) Papule mal limitée, infiltrée avec plus ou moins une bordure perlée (environ 30 % des tumeurs) 4

5 CBC superficiel (scbc) Souvent sur le tronc Touchent volontiers des patients plus jeunes Souvent multiples Plaque érythémateuse et squameuse, bordée de perles parfois à peine visibles et s étendant de manière centrifuge progressivement. Représente environ 20% des CBC CBCs souvent multiples et sur le tronc Attention à des Aspects cliniques Divergents et Inquiétants. CBC mixte superficiel et infiltrant 5

6 CBC sclérodermiforme Plaque blanchâtre cicatricielle, mal limitée, parfois atrophique ressemble à une plaque de scélrodermie. Récidive fréquente. CBCs ulcérés, térébrant, évolués. 6

7 25/03/2010 Diagnostic différentiel - Autres carcinomes cutanés -Lésions pigmentées: éliminer le mélanome Biopsie Anatomo-pathologie Amas cellulaires compacts de petites cellules basophiles à limites nettes, à disposition périphérique palissadique. Ces amas sont arrondis et plus ou moins confluents, pouvant être en contact avec l épiderme et entourés d un stroma fibreux plus ou moins dense. Superficiel nodulaire infiltrant sclérodermiforme 7

8 Localisation: zone à haut risque, ou zone H Zone Intermediaire : front, joues, menton, Cuir chevelu et cou Zone à bas risque: tronc et membres CBC évolution Possibilité de: *Récidive *D extension loco-régionale et/ou en profondeur pouvant menacer des organes essentiels (oeil, nez) (imagerie parfois nécessaire (IRM) *Peu ou pas de métastase (ni ganglionnaire ni viscérale) (pas de bilan d extension) 8

9 CBC pronostic Groupe de mauvais pronostic : * Formes cliniques sclérodermiformes, mal limitées et formes histologiques agressives (infiltrant, sclérodermiforme, métatypique) * Formes récidivées (sauf CBC superficiels) * CBC nodulaire de la zone à haut risque de récidive et > 1cm Groupe de pronostic intermédiaire : * CBC superficiels récidivés * CBC nodulaire de la zone à haut risque de récidive et < 1cm, > 1 cm de la zone à risque intermédiaire de récidive, > 2 cm de la zone à bas risque de récidive Groupe de bon pronostic : * CBC superficiels primaires * CBC nodulaire primaire bien limité, < 1 cm de la zone à risque intermédiaire de récidive, < 2 cm de la zone à bas risque de récidive Traitement Traitement de première intention: Chirurgie+++++ permet un contrôle des marges histologiques de la pièce d exérèse et donc d affirmer son caractère complet ou non; Les marges vont de quelques millimètres (4 mm à 1 cm en fonction des critères pronostiques de la tumeur. Elle va de la simple exérèse-suture en ambulatoire à l exérèse en deux temps avec reconstruction plastique sous anesthésie générale. 9

10 Autres Traitements Pour des lésions superficielles: * Photothérapie dynamique topique * immunomodulateur topique: Imiquimod * Cryothérapie En cas de patients inopérables *radiothérapie * cryochirurgie * chimiothérapie (Cisplatine, 5FU) avant 5 ans post TT Traitement par PDT de CBC superficiels 10

11 25/03/2010 avant I an après TT pendant Imiquimod 3 ans après TT CBC suivi Surveillance régulière tous les 6 mois ou une fois par an selon le type, à vie, pour détecter une récidive locale ou l apparition d une nouvelle lésion (CBC, CEC, KA, mélanome). Education au dépistage et à la prévention solaire+++ 11

12 KERATOSES ACTINIQUES (KA) Incidence et Prévalence des KA 60 % d individus prédisposés de plus de 40 ans ont des KA 1 Environ 35 % des hommes de plus de 70 ans ont des KA 2 Les KA représentent la 3 e cause de consultation auprès d un dermatologue 4 1. Lober BA et al. South Med J 2000; 7: Memon A.A et al. Br J Dermatol. 2000; 142: Frost C. J Invest Dermatol 2000; 115: Salasche SJ. J Am Acad Dermatol 2000;42:S % de la population de plus de 40 ans a des KA 3 12

13 Âge Sexe Facteurs de risque des KA (1) Prévalence plus élevée chez les patients âgés 1,2 Les hommes ont deux fois plus de risque de développer une KA que les femmes 2,3 Type de peau Prévalence accrue dans les populations à peau claire (phototype I et II) 1 Anomalies génétiques 4 Risque de KA très augmenté chez les albinos Xeroderma Pigmentosum (XP) caractérisé par l incapacité de réparer les dommages de l ADN causés par les UV 1. Harvey I et al. Br J Cancer 1996; 74: Salasche SJ. J Am Acad Dermatol 2000;42:S Swartz R et al. Dermatol Surg 1997; 23: Diepgen T.L. et al Br J Dermatol 2002;146:1-6 Concept de champ à risque ou de champ de cancérisation Il existe des stades lésionnels multiples macro et microscopiques dans un site exposé aux UV 13

14 25/03/2010 Kératoses actiniques hypertrophiques au dos d une main àj30 Rivers, Arlette, Shear, Guenther, Carey, Poulin. Br J Dermatol Nov

15 25/03/2010 KA KA - Lesions pré-cancéreuses (prédisposent aux carcinomes épidermoïdes cutanés CEC) -sur peau chroniquement exposée aux UV -fréquentes (60% chez les sujets prédisposés à peau claire. (AAD report) -H>F -Taux de transformation estimé de % -B. Ackerman: KA= carcinome in situ 15

16 Kératose pré-épithéliomateuse Comment traiter les KAs KA= diagnostic clinique, pas de biopsie KA =peau rugueuse, inconfort, prurit. Les KA peuvent se transformer ou ressembler à un CEC débutant Doivent être traitées : si résistance au traitement pour éliminer un CEC biopsie 16

17 KA: Choix thérapeutiques - CRYOTHERAPIE - Photothérapie dynamique, mais non supérieur à la cryothérapie -Immunomodulateur topique : Imiquimod (Aldara ) - Diclofenac 3% (Solaraze ) -Chimiothérapie locale 5FU (Efudix) Carcinome épidermoïde cutané CEC 17

18 CEC -Epidemiologie: moins fréquent: 20/ habitants en France -Doit toujours être considéré comme agressif ->60 ans; H>F -Sur peau chroniquement exposée -Se développe sur des lésions précancéreuses (KA, brûlures, ulcères, radiodermites, leucoplasie, Lichen scléreux etc )..prévention+++ Etiologie: Soleil (exposition solaire chronique, HPV (muqueuse) autres: radiation ionisantes, arsenic, hydrocarbures halogénés, tabac CEC différents types anatomocliniques Bowen microinvasive BIOPSIE+++ Invasif 18

19 CEC Lésions érythématosquameuses bourgeonnantes et saignotantes MALADIE DE BOWEN Carcinome in situ Rare Soit cutanée, en zone photo exposée, soit rôle associé HPV 16 ou 18. Lésion érythémateuse, bien limitée. Soit génitale : lésion unique, érythémateuse ou lésions multiples plus papuleuses (papulose bowenoïde) Exérèse chirurgicale 19

20 25/03/2010 Maladie de Bowen Histopathologie Microinvasive SCC Invasive SCC 20

21 CEC Labial Lésion ulcérée plus ou moins infiltrante, saignotante persistante: biopsie+++ 90% de cancers de la lèvre Plus fréquent sur la lèvre inférieure H>F Après 60 ans 2 étiologies Chéliite actinique Tabac: bilan ORL et pulm+++ Diagnotic différentiel Autres carcinomes cutanés: Biopsie Keratoacanthome : parfois difficile cliniquement et histologiquement 21

22 CEC, évolution Doit être considéré comme agressif Rechercher un envahissement ganglionnaire loco-régional: palpation+++ Pas de bilan si pas d envahissement ganglionnaire Si suspicion d envahissement ganglionnaire: histologie voire curage ganglionnaire, imagerie (rx thorax+ écho hépatique voire scanners) Atteinte ganglions dans 2% des formes cutanées et 20% des formes muqueuses 2 groupes : groupe à faible risque groupe à risque significatif : CEC, pronostic Critères cliniques : récidive, adhérence au plan profond, symptômes neurologiques d envahissement, immunodépression, taille 10 mm ou + en zone R+, taille 20 mm ou + en zone R- R+ : zones péri-orificielles, cuir chevelu, zones non insolées, lésion chronique R- : autres localisations de l extrémité céphalique, tronc, membres Critères anatomo-pathologiques : présence d un envahissement périnerveux, degré de différenciation cellulaire moyen à indifférencié, forme histologique (CEC desmoplastique, mucoépidermoïde, acantholytique), profondeur ( niveau Clark IV ou V), épaisseur > 3 mm 22

23 CEC traitement -Chirurgie : méthode de choix (sauf pour Bowen) -Marges entre 5 mm et 1 cm pour une simple excision-suture : -5mm, avis d une RCP non nécessaire : CEC à faible risque -10mm, RCP+++: CEC à risque significatif -Chirurgie de Moh s, chirurgie en deux temps dans les cas difficiles. Radiothérapie (électron ou curiethérapie) Essentiellement si CI opératoire, personnes âgées (jamais avant 60 ans) Radiothérapie adjuvante en cas d atteinte ganglionnaire 23

24 Chimiothérapie Cisplatine, 5 FU, bléomycine, cetuximab Pour des tumeurs inopérables menaçant un organe vital (œil, nez, bouche etc..) Peut être associée à la radiothérapie Si diminution importante de la taille tumorale peut être suivie de chirurgie. Suivi et traitement préventif Traitement des lésions pré-cancéreuses Consultation tous les 3 à 6 mois Protection solaire+++ 24

25 Mélanome : Incidence Atteint une population jeune : 1 / 4 nouveau cas a moins de 40 ans (US) et moins de 2% des mélanomes surviennent avant 20 ans. Sauf mélanome de Dubreuilh typique des malades âgés QUESTIONS POSEES Est-ce que cette lésion peut être un mélanome? Pourquoi s inquiéter? Les réponses reposent sur un faisceau d arguments cliniques et para cliniques conduisant à l exérèse ou non de la lésion 25

26 25/03/2010 EST CE QUE LA LESION EST UN MELANOME? Le diagnostic est posé dès l inspection le plus souvent Les situations difficiles sont cependant nombreuses et il faut rationaliser notre décision pour limiter les exérèses inutiles DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Les moyens techniques Epiluminescence assistée par ordinateur 26

27 DEMARCHE DIAGNOSTIQUE Les moyens techniques Epiluminescence assistée par ordinateur Mélanome de Dubreuilh Plaque d extension lente 27

28 Mélanome de Dubreuilh 28

29 Mélanome de Dubreuilh Devient inhomogène Mélanome de Dubreuilh «évolué» 29

30 Au Total Chez les malades âgés : surtout connaître kératoses actiniques et carcinomes épidermoïdes cutanés Les carcinomes baso-cellulaires sont extrêmement fréquents, mais peu graves Le mélanome de Dubreuilh est un mélanome à extension horizontale qui doit être pris en charge tôt Biopsie dans les carcinomes Mais exérèse dans les lésions pigmentées suspectes 30