ELEMENTS A FOURNIR POUR L INSCRIPTION Aucune nageuse ne sera acceptée aux entraînements tant que son dossier ne sera pas complet

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1 ELEMENTS A FOURNIR POUR L INSCRIPTION Aucune nageuse ne sera acceptée aux entraînements tant que son dossier ne sera pas complet Fiche de renseignements Respect du règlement intérieur : le règlement est disponible sur le site internet du club ou sur simple demande auprès des membres du bureau ou lors de l inscription Droit à l image : les photos et vidéos peuvent être diffusées via le site du club (accès réservé aux membres du club) ou utilisées pour la communication du club. Fiche sanitaire de liaison Obligatoire pour les déplacements (stage et compétitions) Certificat médical Réalisable gratuitement au LUC lors de la journée porte ouverte ou sur rendez vous (téléphoner au ) Autorisation parentale pour le contrôle antidopage (pour les mineurs) De nouvelles dispositions de lutte antidopage sont entrées en vigueur le Vendredi 21 Janvier 2011 et mises en place par l Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD). Dès à présent, les contrôles inopinés à l entraînement et/ou en compétition peuvent être de type urinaire ou sanguin. C est particulièrement cette dernière disposition qui doit retenir votre attention. Dans ce cadre, si des contrôles de cet ordre sont effectués, il est impératif, pour les nageuses et nageurs mineurs, de disposer d une autorisation parentale de prélèvement sanguin. Il est bien évident que ces contrôles sont peu probables lors des entraînements, mais la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale a absolument le droit de prévoir un contrôle sur n importe quelle compétition, qu elle soit de niveau Départemental ou Régional. Par conséquent, il faut que chaque nageuse et nageur mineur soit en permanence en possession de cette autorisation parentale de prélèvement sanguin dûment signée. Cotisation 165 euros 135 euros à partir du deuxième membre de la famille Chèque à l ordre du LUC Natation Synchronisée Possibilité de paiement échelonné (3 x 55 euros) 1 enveloppe Timbrée au nom et adresse de la nageuse 2 photos

2 MATERIEL NECESSAIRE AU COURS DE LA SAISON SPORTIVE Pour les épreuves officielles - 1 maillot de bain noir (uni sans inscription) - 1 bonnet blanc (uni sans inscription) Pour l entraînement - Maillot de bain d entrainement - Lunettes de piscine - Pince-nez (disponible auprès du club au prix de 2 l unité) Pour les ballets lors des compétitions ou des galas - Pinces à chignon (pinces neige et pinces plates) - Filets à chignon - Faux chignon pour les cheveux courts - Les maillots de bain seront soit fournis par le club soit à la charge de la nageuse. CONTACTS JOURNEE DE RENCONTRE Vendredi 2 septembre 2011 de 17 h 30 à 20 h Complexe sportif universitaire Lille 2 José Savoye 180 avenue Gaston Berger à Lille TEST DE NIVEAU Mercredi 14 septembre 2011 de 12 h à 13 h 45 Piscine tournesol de Lille Sud Rue François Coppée à Lille Lille Université Club : Christine Vanuxem 33 rue du Maréchal Foch St André Marie-Noëlle Noulard 130 rue de Cambrai Résidence Le Parc St Sauveur A Arras

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS DE LA NAGEUSE Nom : Prénom : Date de naissance : / / Taille de maillot de bain : Taille de tee-shirt : Ne remplir les colonnes 2 et 3 que si les coordonnées sont différentes de la colonne 1 Père Mère Nageuse Adresse postale Téléphone fixe Téléphone portable Mail Profession ou lieu de scolarité Notification de la CAF : oui / non (barrer la mention inutile), si oui, joindre la notification de la CAF ENGAGEMENTS DE LA NAGEUSE ET / OU DE SES PARENTS Je soussigné(e), (nageuse majeure ou responsable légal pour les mineures) : - autorise le Lille Université Club section Natation Synchronisée, à conserver, divulguer, publier, diffuser ou exploiter les prises de vue réalisées lors des entraînements, des stages ou des manifestations auxquelles participent les nageuses. Ces prises de vue pourront être utilisées dans leur intégralité ou par extrait, telles quelles ou modifiées. J accorde des droits de reproduction et droits de représentation sur les prises de vue, pour toute utilisation et à quelques titre que ce soit, sous toutes formes. - s engage à respecter le règlement intérieur du club - accepte d être licenciée à la Fédération Française de Natation au LUC Fait à, le Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvée»

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l Action Sociale et des Familles cerfa N 10008*02 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DE SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ. 4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS : VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES Diphtérie Tétanos Poliomyelite Ou DT Polio Ou Tétracoq BCG RUBÉOLE COQUELUCHE oui L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RHUMATISME VARICELLE ANGINE ARTICULAIRE AIGU non OTITE DATE DES DERNIERS RAPPELS ROUGEOLE VACCINS RECOMMANDÉS Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) OREILLONS SCARLATINE DATES SI L ENFANT N A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION. ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler) L'ENFANT MLLE-T-IL SON LIT? oui non S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE? oui non 5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR : NOM : PRENOM: ADRESSE (pendant le séjour) : TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : BUREAU : N SÉCURITÉ SOCIALE : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : L ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL : Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS). DE LA CMU D UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100% Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. DATE : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES

5 AUTORISATION PARENTALE POUR LES CONTRÔLES ANTIDOPAGE SANGUINS CODE DU SPORT - Article R Entrée en vigueur le 16 Janvier 2011 L obligation pour athlète contrôlé de devoir justifier de son identité. Si le sportif contrôlé est un mineur ou un majeur protégé, tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement de sang, ne peut être effectué qu'au vu d'une autorisation écrite de la ou des personnes investies de l'autorité parentale ou du représentant légal de l'intéressé remise lors de la prise ou du renouvellement de la licence. L'absence d'autorisation est constitutive d'un refus de se soumettre aux mesures de contrôle. POUR L ANNEE 20 /20 JE SOUSSIGNE(E), LE RESPONSABLE LEGAL, MR/MME : NOM PRENOM :... ADRESSE COMPLETE :... CODE POSTAL :... VILLE :... DOMICILE :... PORTABLE :... PROFESSIONNEL :... AUTRE :... AUTORISE L ENFANT : NOM PRENOM :... DATE DE NAISSANCE :... DISCIPLINE :... A subir des contrôles antidopage dans le cadre de son activité sportive de licencié(e) de la Fédération Française de Natation. Fait à, le Signature du/des parent(s), Signature de l intéressé(e), Précédée de la mention «Lu et Approuvé» Précédée de la mention «Lu et Approuvé»

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