LESIONS des MENISQUES

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1 LESIONS des MENISQUES Chaque genou comporte * des formations osseuses fémur, tibia et rotule, revêtues de cartilage, * des formations ligamentaires, ligaments latéraux et ligaments croisés, * des ménisques, un ménisque interne (medial) et un ménisque externe ( lateral ). genou droit vue supérieure genou gauche Chaque ménisque est un fibro cartilage, situé entre le fémur et le tibia. Sa consistance pourrait être rapprochée d un joint en caoutchouc un peu dur dont la surface serait lisse. Le durcissement du ménisque croit avec l age et donc le risque de rupture aussi. Le ménisque a un rôle de petite cale et un rôle d amortisseur permettant de transmettre les forces en les amortissant entre tibia et fémur, son élasticité va diminuer avec l age.

2 Les lésions méniscales vont donc perturber : * d une part, la mécanique méniscale car les ménisques subissent des déplacements lors des mouvements du genou. La perturbation de ces déplacements entrainent des tiraillements sur la périphérie méniscale. Comme la partie périphérique est la partie qui reçoit les nerfs, cela entrainera des douleurs qui en général se situent sur la zone méniscale. Le plus souvent ces douleurs correspondent à la zone atteinte mais parfois elles ne sont pas perçues exactement sur la zone lésée, sont peu définissables ou rapportées sur une autre zone du genou. * d autre part, l amortissement avec un risque d usure plus grand des cartilages. Cette usure des cartilages s explique par le fait que le cartilage est moins élastique que le ménisque, que l élasticité du cartilage diminue avec l age et que le renouvellement cellulaire cartilagineux est très lent. Cette usure cartilagineuse porte le nom d arthrose et se marque par une diminution d épaisseur du cartilage allant jusqu à une perte totale de substance cartilagineuse recouvrant les surfaces osseuses. Ainsi, la disparition d une partie du ménisque ( par le fait naturel ou par le fait chirurgical ) va faire disparaitre une partie de l amortissement. La lésion méniscale laissée en place va en plus jouer une rôle mécanique encore plus perturbateur ( les fragments cassés vont léser le cartilage ) et va probablement augmenter la rapidité de l évolution vers l arthrose. Il est donc plus nocif de garder un ménisque cassé ( en faisant abstraction douleur liée à la lésion ) que d avoir un ménisque enlevé en partie ou totalement qui sera aussi générateur d arthrose mais certainement plus lente. Souvent la lésion méniscale est aussi le premier signe de l évolution arthrosique qui ira en s aggravant, même si l usure cartilagineuse n est pas encore visible. La lésion méniscale peut être aussi le premier signe d une dégradation autre qui est l ostéonécrose qui ne devient apparente que quelques mois plus tard.

3 La FORME des MENISQUES : les ménisques en forme de croissant ou quartier de lune dont la section est triangulaire. Le ménisque interne en forme de demi-cercle plus ouvert que le ménisque externe qui est plus fermé plus petit que le ménisque interne. La partie périphérique est liée à la capsule articulaire du genou par où se fait les arrivées vasculaire et nerveuses. Chaque ménisque est fixé latéralement par les ligaments ménisco-rotulien et condylo-méniscal. Chaque corne est fixée au plateau tibial correspondant par un frein méniscal. Les cornes antérieures sont reliées par le ligament transverse ou jugal. En dehors de cette partie périphérique le reste du ménisque ne comporte pas de vaisseaux ( il ne cicatrise donc pas, seul le tiers externe est vascularisé surtout au niveau de la corne postérieure.en cas de lésion, seule la portion externe des ménisques est donc apte à cicatriser ) ni de nerfs ( il n est pas sensible sauf par traction sur la partie périphérique ). Les ménisques facilitent la concordance de surfaces articulaires cartilagineuses. Lors du développement embryonnaire le ménisque externe est un disque complet qui va évoluer vers une remodelage faisant disparaitre la partie centrale, le tranformant en forme de croissant. La persistance de toute ou partie de la forme embryonnaire donnera un ménisque

4 discoïde. Cette forme se retrouve essentiellement sur le ménisque externe et prédispose à des ruptures qui peuvent se voir même chez des enfants. CLASSIFICATION DES LESIONS : Le type lésionnel est qualifié selon la forme de la rupture en lésion en languette ou flag ( verticale ou horizontale ), lésion radiaire, lésion horizontale sans languette, lésion verticale, toutes les formes de lésion existent et peuvent se combiner. La lésion en anse de seau est une lésion verticale qui va progressivement s agrandir vers l avant du ménisque jusqu à pouvoir permettre le déplacement de la lésion sur certains mouvements, ce déplacement va provoquer un blocage du genou par interposition du fragment entre condyle et tibia. La classification des lésions méniscales est essentiellement clinique, en fonction du caractère traumatique ou non de la lésion, mais la frontière entre les deux n est pas toujours franche. Il peut être distingué de façon artificielle : - des lésions méniscales traumatiques, ces lésions peuvent survenir sur genou avec ou sans lésion ligamentaire associée. La notion de traumatique évoque une survenue soudaine sur un mouvement ou à la suite d un mouvement ( accroupissement par exemple ). En fait, à

5 l exception du vrai traumatisme sportif ayant souvent entrainé une atteinte ligamentaire, rien n indique dans les autres cas que la lésion n ait pas débutée avant et que le traumatisme n en soit que le facteur aggravant et révélateur. - des lésions méniscales non traumatiques, qu il s agisse de lésions méniscales dégénératives ou arthrosiques. Il s agit des lésions les plus fréquentes. Elles se constituent progressivement. Les désinsertions de corne postérieures touchant les personnes agées. - les kystes méniscaux : viennent d une lésion souvent radiaire qui parfois est minime ou inapparente à l IRMN.. IRMN de MENISQUES NORMAUX :

6 VUES de MENISQUES NORMAUX sous arthroscopie : menisque interne normal ménisque externe normal IRMN DE LESIONS MENISCALES Les types lésionnels sont : l anse de seau, la languette ou lésion en drapeau (flag), une rupture longitudinale, horizontale, transversale, voire des lésions plus complexes. lésion du bord libre sur la corne postérieure du ménisque medial > < lésion horizontale corne postérieure du ménisque médial

7 lésion intra méniscale non ouverte > < lésion face inférieure du ménisque lésion complexe corne postérieure > < anse de seau du ménisque externe

8 IMAGES de LESIONS MENISCALES A L ARTHOSCOPIE et TRAITEMENTS

9 lésions dégénératives avec chondrocalcinose

10 désinsertion corne post ménisque discoïde lésions dégénératives ME et sur ménisque interne lésions en languette ou drapeau ( flag )

11 après méniscectomie lésion cartilage microfractures condyle sur lésion méniscale et réalisation de

12 ablation kyste méniscal lésion face inférieure ménisque double lésion méniscale sur lésion ligament croisé négligé MI dégénératif

13 LE TRAITEMENT * traitements médicaux : Il n y a pas de traitement médical, les médications n agissent que sur les symptomes en les atténuants et ne peuvent traiter la lésion méniscale. * traitements chirurgicaux Selon les cas, aux gestes chirurgicaux effectués sur le ménisque lésé peuvent être associés d autres gestes tels que régularisations de cartilage, micro fractures, synovectomie, ablation kyste méniscal, ligamentoplastie - les sutures méniscales : elles ne sont réalisables que dans les lésions traumatiques récentes et seulement dans la mesure où la lésion est verticale et en zone cicatrisable périphérique du ménisque. la cicatrisation obtenue après suture n est pas totalement fiable et bon nombre de ces sutures doivent être reprises dans les 3 à 5 ans qui suivent car la lésion se reproduit et une méniscectomie secondaire est donc effectuée. - la méniscectomie : elle reste le traitement le plus habituel en faisant disparaitre la zone de rupture du ménisque. Cette méniscectomie est réalisée depuis 1980 par arthroscopie en se limitant aux lésions mobiles du ménisque rompu et respectant les autres parties méniscales. Après méniscectomie, il se produit une petite régularisation méniscale donnant un aspect de petit ménisque mais qui à moins de qualité mécanique que le ménisque originel non rompu. - la greffe du ménisque : elle n est actuellement faite qu à très petite échelle, dans un cadre expérimental et encadré. Ce cadre expérimental a été commencé il y a peu et ne semble pas encore montrer un intérêt quelconque.