Séminaire HI de Tananarive octobre 2015 Alain Letourmy

Transcription

1 Couverture Sanitaire Universelle, dispositifs contributifs et de gratuité utilisables pour le financement de la Réadaptation physique et fonctionnelle Séminaire HI de Tananarive octobre 2015 Alain Letourmy

2 Présentation CSU : définition, implications Financement par l offre et la demande Dispositifs contributifs et de gratuité utilisables pour financer la Réadaptation physique et fonctionnelle

3 Qu est-ce que la CSU? Politique publique visant, de façon progressive: à donner à chacun une couverture maladie (en vue de prendre en charge le coût des soins à la place du paiement direct) ; à garantir à chacun l accès à un panier de soins de base ; à réduire ce que les ménages ont à payer pour se soigner.

4 Les 3 dimensions de la CSU (OMS)

5 Ce que la politique de CSU laisse à la discrétion des Etats Couverture sociale : dispositifs gratuits (Beveridge) vs dispositifs contributifs (Bismarck) Modalités progressives de couverture : quelles populations couvrir? Contenu du panier de soins (garantie) Reste à charge : services exclus du panier, copaiements

6 Dispositifs «purs» de financement des établissements Par l offre : allocation de budgets aux établissements publics en vue de couvrir tout ou partie de leurs coûts et notamment paiement des salaires Sources des budgets : Etat, Collectivités Territoriales, partenaires extérieurs Par la demande : prestations tarifées (prix), règlement à l établissement de ce qui est consommé : «l argent suit le malade», qu il paye (copaiements) ou pas (tiers paiement) Sources de financement : malades, organismes de tiers-paiement

7 Du point de vue de la population Financement par le malade Par l offre Par la demande Zéro : dispositifs de gratuité Prépaiement ou paiement : dispositifs contributifs Subventions sous la forme de budgets Abonnements Certificats Fonds de solidarité (dont Fonds d équité) Fonds d achat Paiement direct Régimes d assurance maladie Reste à charge pour le malade (co paiements)

8 En pratique dans les PED Les établissements se financent à la fois par l offre et la demande Alternative : autonomie financière des établissements (modèle économique d entreprise publique) supposant une réforme des établissements publics Les ménages peuvent rarement bénéficier de gratuité intégrale, mais ont toujours un reste à charge, même s ils sont affiliés à un dispositif d assurance maladie

9 Dispositifs de gratuité Universelle? Partielle : pour les pauvres et dans les situations justifiées par le niveau des coûts (ALD) ou des objectifs de santé publique (SMI)

10 Dispositifs de gratuité pour les pauvres transposables pour la RPF Budgets alloués aux établissements de soins Engagement d un tiers Fonds locaux de solidarité, fonds d équité Fonds nationaux de solidarité Intégration dans l Assurance maladie (solidaire) voir dispositifs contributifs

11 Budgets alloués aux établissements de soins Financement de l offre rendu nécessaire par le manque à gagner : ici budget RPF Avantage : simplicité Inconvénients : Effectivité du versement Utilisation détournée Estimation du montant délicate : quel volume d activité?

12 Engagement d un tiers (Etat pour les fonctionnaires) Certificats d indigence des collectivités locales Paiement ex post (Etat, collectivités) Ici : certificat d invalidité valant exemption Avantage : gestion locale possible Inconvénients : Respect de l engagement : qui paye? Clientélisme et fraude Vraie cible (indigents, personnes handicapées) exclue le plus souvent

13 Fonds locaux de solidarité Systèmes ad hoc montés par des ONG, des collectivités, des institutions Eligibilité : fondée sur la connaissance des personnes Gestion : plus ou moins professionnelle, paiement par un tiers Avantages : Prestations : variables (niveau primaire ou hôpital) souplesse d utilisation par les personnes Possibilité de non restriction en termes d accès (secteur privé par exemple) Possibilité de couverture complète

14 Ici : fonds d équité Eligibilité : quels critères? Qui juge? Gestion : organisme agréé ou administration Pérennité : source des fonds Tensions fréquentes sur les ressources Relais ONG/financement public Condition : plan réaliste de financement dans la durée

15 Fonds d achat Organisme d intermédiation entre une source de financement publique ou extérieure et les établissements Caractères : pérennité et régularité des ressources, si engagement public ou PTF; ajout fréquent de PBF ; gestion, contractualisation et contrôle des établissements

16 Fonds nationaux de solidarité Questions à régler : Éligibilté Gestion : organisme gestionnaire ou non Ressources Articulation avec autres dispositifs Exemples : Mali et Maroc (RAMED), Tunisie (AMG I et II)

17 Dispositifs contributifs Paiement direct indifférencié Paiement direct différencié Assurance maladie obligatoire Assurance maladie volontaire

18 Paiements directs Barrières si prix élevés Iniquité : intérêt des formules redistributives (paiement différencié : cf. VN) ; questions sur les critères et la gouvernance ; compatibilité limitée avec le modèle d entreprise vers lequel vont les établissements publics

19 Assurances maladies Avec ou sans copaiement Question : comment inclure RPF dans la garantie (plaidoyer)? Préconisation : exemption du copaiment pour RPF (modèle ALD) Ecueils pour RPF : Sélection adverse AM volontaire Niveau du copaiement sur certains actes non exemptés d TM (kiné)

20 CSU en pratique Hybridation des mécanismes selon catégories de population, catégories de services Préférence : dispositifs de financement par la demande, importance des contrats (ajout de PBF) Equivalence du point de vue de la gestion : fonds nationaux de solidarité, fonds d équité, fonds d achat, régimes obligatoires et volontaires Place de la RPF : nécessité d inclusion dans le panier de soins (garantie)