EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES : APPLICATION DE L ANALYSE MODULAIRE DE SYSTÈME À L ANALYSE DE PROCESSUS

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1 EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES : APPLICATION DE L ANALYSE MODULAIRE DE SYSTÈME À L ANALYSE DE PROCESSUS Fonctionnement de la stérilisation en interface avec le Bloc Opératoire au CH de Mende

2 OBJECTIFS optimiser le fonctionnement de la stérilisation, avec 4 sous objectifs : apporter la preuve au patient que dans notre établissement, les soins sont réalisés dans un environnement sécurisé, apporter la preuve que notre système qualité est en conformité avec les exigences réglementaires, conforter les agents dans la connaissance et la maîtrise de leur pratique, obtenir une reconnaissance vis à vis de nos partenaires externes (autorités sanitaires, hôpitaux voisins et pour lesquels des sous traitances sont réalisées etc).

3 ÉTAPES CLÉS Analyse du fonctionnement de la stérilisation en lien avec le bloc opératoire par analyse modulaire de système Vérification à chaque étape de la conformité avec les exigences règlementaires Optimisation des supports documentaires Identification des risques potentiels de chaque étape du processif Evaluation de la satisfaction des personnels devant les modifications apportées

4 RÉALISATION PRATIQUE L EPP a été menée en 7 mois au total dont 3 mois consacrés à une ANALYSE MODULAIRE DE SYSTEME. Quatre groupes ont été constitués : PREDESINFECTION RECEPTION TRI LAVAGE CONDITIONNEMENT STERILISATION LIBERATION TRACABILITE LIVRAISON STOCKAGE Chaque groupe réunissait des IBODE des AS des ASH, le PH responsable de la stérilisation et le PH RSQ et : a procédé à l identification du processus avec ses bornes, a décrit les tâches et les activités qui concourent à la stérilisation, a mis en évidence des étapes critiques, a ciblé les pratiques qui nécessitent une évaluation spécifique et suivent ces pratiques

5 PHILOSOPHIE GÉNÉRALE ET DÉMARCHE ENTREPRISE Philosophie générale procéder à un accompagnement de l équipe passant par une valorisation des acquis, une explication des avantages de l approche processus, une responsabilisation des acteurs à tous les stades de la démarche. Un planning des actions à engager a été élaboré et décliné avec, comme objectif, la visite de la certification en Février Le premier point de ce plan d action consiste à réaliser une présentation à l ensemble de l équipe de la stérilisation et du bloc opératoire afin de motiver les équipes à s engager dans cette démarche. Celle-ci a eu lieu le 26 Aout 2010 Un mode de management de type «participatif» est choisi, considérant que le point clé du succès passe par l engagement des agents qui sont impliqués au quotidien dans les différents processus : Professionnels concernés «la qualité c est l affaire l de tous» par la conduite de l étude : PH responsable, PH responsable qualité, DSSI par la pratique évaluée : AS ASH IBODES

6 PRESENTATION DE L'EPP 26 AOUT 2010 EPP CALENDRIER DE REALISATION GROUPE 1 PREDESINFECTION GROUPE 2 RECEPTION TRI LAVAGE GROUPE 3 CONDITIONNEMENT STERILISATION GROUPE 4 LIBERATION TRACABILITE LIVRAISON STOCKAGE SYNTHESE ETAPE 1,2SEPT SEPT 2010,1 SEPT 2010, 6 OCT 2010,15 SEPT SEPT 2010,10 SEPT SEPT 2010,26 OCTOBRE 2010,4 JANVIER 2011 ( etape 2 ) ETAPE 2 BILAN PLAN D ACTION,10 NOV 2010 ENQUETE SATISFACTION, 4 JANVIER 2011 REUNION FINALE,31 JANVIER 2011

7 ANALYSE DE PROCESSUS

8 L ANALYSE MODULAIRE DE SYSTÈME En 1972 Jacques Melese polytechnicien a pensé que l application des concepts de base de la cybernétique et de l automatique pouvait être faite aux activités industrielles, puis tertiaires. Il a eu l idée d un langage d analyse d uniforme suffisamment clair pour décrire tous ceux des phénomènes qui sont assez importants pour mériter une communication interprofessionnelle. Il est utile dans une démarche d analyse de pouvoir rassurer des agents, en leur demandant tout simplement : «Que doit on vous fournir (untel, tel autre, tel service, la direction), comme moyens, comme règles, comme informations, pour que vous puissiez effectuer votre mission de façon satisfaisante?» Qu avez-vous compris que vous devez fournir, et à qui, pour que l entreprise fonctionne? «.

9 SCHÉMA D UN MODULE EN AMS

10 RECUEIL DES DONNÉES Il a eu lieu sous forme de réunion pluridisciplinaire, à l issue de chacune un compte rendu était rédigé et un schéma du module figuré. Chaque groupe : a procédé à l identification du processus avec ses bornes, décrit les tâches et les activités qui concourent à la stérilisation, mis en évidence des étapes critiques, ciblé les pratiques qui nécessitent une évaluation spécifique

11 AS Sté IBODES Bloc Autoclaves qualifiés, programmés,, stericontroles, soudeuses, sachets, gaines, feuilles interfoliages, conteneurs, paniers, chariots, BD, loupes, classeurs, Feuille de liaison bloc/sté, feuille de matériel en prêt,, listing des boites avec constitution, Huile, soufflettes, dévidoirs, adhésif pour pliages, cotons tiges pour les optiques, élastiques, clips,, consommables pour autoclave ( rouleau tickets, plumes, encre) Charge venant d etre lavée Conditionnement Stérilisation Instruments, vérifiés, fonctionnels, stérilisés, En conteneurs, ou en sachets, pliage ou non Char ge c ontrôlée, stérili sée Ticket de stérilisation contrôlé, validé Feuille liaison bloc sté remplie, Feuille de prêt remplie Consommabl es regarnis, Dysfonctionnements signalés

12 AS Sté IBODES Bloc Autoclaves, étiqueteuses, liste des dates de péremption tapis à rouleaux,, stockages : étagères, paniers, placards Dossier de traçabilité : feuilles pour stericontroles, feuille de traçabilité des conteneurs Charge venant d etre stérilisée Validation de la charge, traçabilité, livraisons, Réception, stockage Charge vérifiée, validée tracée, sterile, apte à être utilisée ou stockée Charge contrôlée, froide, validée, étiquetée, Dossier traçabilité rempli Stockage : dernier contrôle, rangement conforme aux critères requis pour la conservation de la stérilité

13 RÉSULTATS ET PRISES DE DÉCISIONS SYNTHESE ÉTAPE 1 En fin d analyse les points forts et les points faibles sont identifiés, des mesures correctrices proposées et des indicateurs choisis. Chaque groupe a identifié les points forts et les points faibles du module.

14 RÉSULTATS : CONDITIONNEMENT, STÉRILISATION locaux classeurs avec photo collaboration IBODE/AS pour reconditionnement collaboration avec biomédical et ateliers pour petits dépannages Traçabilité des périmés et boites ouvertes non utilisées Conteneurs : poids des conteneurs (DM en prêt ) Pliage des interfoliages dans les conteneurs charge des paniers de sachets Classeurs avec photos non exhaustifs

15 prédesinfection réception, tri, lavage conditionnement stérilisation libération traçabilité réception stockage zone de livraison + lieux bloc zone lavage stérilisation zone conditionnement stockage au bloc passe plat en lien avec pièce dédiée locaux locaux le bloc points positifs points négatifs protocoles formation des agents classeurs avec photo dossier de traçabilité agents dédiés formés interventions des AS de la stérilisation souillures organiques résistantes interventions des AS de la stérilisation laveurs 1 porte anciens, durée de cycles longue traitement de la microchirurgie lavage des souillures incrustées test tosi collaboration IBODE/AS pour formation des agents reconditionnement Formations par collaboration avec fournisseurs : biomédical et ateliers LANDANGER, pour petits dépannages STERLAB circuits des périmés ergonomie de la zone poids des conteneurs, DM en prêt charge des paniers de sachets temps de stérilisation et refroidissement des charges à intégrer dans le fonctionnement du bloc ( éviter humidité résiduelle) réception différée des charges enregistrements manuels

16 AXES D AMÉLIORATION ET PLAN D ACTION PLAN D ACTIONS DECEMBRE - JANVIER taches opérateurs suivi indicateur Pré désinfection Suivre les incidents de pré désinfection As Stérilisation mensuel Réception Tri lavage Modes opératoires à compléter, simplifier, afficher dans la zone AS STE + CB a finaliser pour le 15/01/11 Laveurs une porte à changer CB + V CHABALIER + P CHEDEVILLE 2011 Réviser contrôles de bon fonctionnement des laveurs, de l ultrason ( tests de salissure TOSI) CB + V CHABALIER contacter les fournisseur en jan Conditionnement, stérilisation Photographier l ensemble des DM des boites GROUPE STE + BLOC finaliser en Janvier Vérifier étiquetage d identification des conteneurs BLOC + CB / FOURNISSEURS fait landanger Essai de nouveaux moyens de conditionnements : ( poids des conteneurs, DM en prêt, et humidité résiduelle des charges, règles et listes de pliage ) Libération, traçabilité, réception, stockage Globalité Mise en place des feuilles de traçabilité GROUPE STE + BLOC / CB DEMANDE ECHANTILLON + DOC A VALIDER EN CELLULE GESTION RISQUES POUR ENDOSCOPIE MISE EN SERVICE TRACA BOITES OUVERTES ET PERIMES, Informatisation du process à intégrer au plan d informatisation CB / INFORMATIQUE PLAN 20012/2017, janvier 2011 Instituer des réunions bloc/sté, mensuelles CB VOIR PLANNIFICATION AVEC DOMI, janvier 2011 poids des conteneurs FAIT, humidité résiduelle des charges DUREE SECHAGE AUGMENTEE, règles et listes de pliage FAIT reste à valider après un mois d'usage

17 AMÉLIORATIONS NOTÉES Tous les conteneurs ont été pesés. Cette notion est importante pour l ergonomie du travail. Les temps de traitement des conteneurs ont été mesurés en moyenne. Cette durée est un paramètre important pour l organisation du travail au bloc opératoire, notamment en ce qui concerne l ophtalmologie où petitesse de la boite ne rime pas avec vitesse du temps de traitement.

18 AMÉLIORATIONS NOTÉES Pratiquement toutes les photos des DM ont été prises et colligées par boite Le temps de séchage des autoclaves a été augmenté, les consignes de constitution des charges rappelées, l importance du refroidissement de la charge expliqué à tous les AS et toutes les IBODES, ce qui a diminue les incidents d humidité résiduelle dans les conteneurs.

19 AMÉLIORATIONS NOTÉES Les modes opératoires ont été rédigés et affichés en zone de lavage Les étiquettes des conteneurs LANDANGER refaites L informatisation de l activité est intégrée au plan de l hôpital L acquisition d un premier laveur désinfecteur double porte est acquise pour 2011, le second pour 2012 ou 2013.

20 ENQUÊTE DE SATISFACTION 1- RÉPONSES DES IBODES Lavage : le mode opératoire sera affiché à proximité des laveurs Conditionnement : il est rappelé que tout DM détérioré ou oxydé doit être sorti du circuit pour être traité ou réparé Non conformités : Le relevé des non conformités est absolument nécessaire à l amélioration en continu de la qualité par conséquent, afin de rendre plus aisées les déclarations il est décidé que des feuilles de signalement de non conformités seront disposées à chaque étape

21 ENQUÊTE DE SATISFACTION 1- RÉPONSES DES IBODES Traçabilité des boites ouvertes non utilisées et périmées, traçabilité des endoscopies : Les nouvelles feuilles donnent totale satisfaction et seront présentées en cellule qualité pour approbation. Commentaires généraux : Une réunion pluriprofessionnelle est souhaitée. Elle aura lieu tous les 2 mois

22 ENQUÊTE DE SATISFACTION 1- RÉPONSES DES AS ET DES ASH AS Réception tri lavage Satisfaites de l amélioration de l état des DM qui arrivent Conditionnement : Pour le signalement des défauts : d'un tableau de relevé systématique des incidents qui seront ensuite analysés et transcrits en feuilles de non-conformité sera mis en place. ASH Les ASH ont noté en pré désinfection une amélioration de la propreté des instruments à la sortie de la salle d opérations et sont donc très satisfaites de l EPP.

23 SUIVI DE L EPP Indicateurs : Incidents de pré désinfections Non conformités Par les réunions bimensuelles avec le Bloc opératoires Par des audits internes réguliers menés par le RSQ de la stérilisation et/ou des autoévaluations

24 CONCLUSION Cette EPP a été menée aisément grâce à la participation et la motivation de tous. La méthode d analyse modulaire de système a permis d envisager chaque étape de façon objective et complète. Cette méthode a permis une finalisation rapide des travaux. L ensemble des participants a été satisfait de ce travail de collaboration et a constaté une meilleure compréhension des problèmes de chacun et un partenariat renforcé.