LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION NETLIFE

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1 Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE SOUSCRIPTION NETLIFE Dossier de souscription : le bulletin de souscription + la fiche de connaissance client un chèque de versement à l'ordre de «SPIRICA» un RIB de votre compte courant le questionnaire Fatca le mandat de prélèvement SEPA si vous optez pour des versements réguliers si vous optez pour des SCPI, des OPCI ou le fonds «Euro Allocation Long Terme»: les avenants correspondants Les documents liés à notre statut de courtier en assurance : La «fiche d'informations client» complétée, paraphée et signée Le «rapport de courtage en assurance» complété, paraphé et signé Justificatifs d'identité : Merci de nous envoyer 2 justificatifs différents Premier justificatif au choix : Carte nationale d'identité en cours de validité (recto-verso) ou passeport en cours de validité (page avec photo, coordonnées et signature) Deuxième justificatif au choix et différent du premier : Carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou livret de famille ou extrait complet d'acte de naissance Justificatif de domicile au nom du souscripteur au choix parmi cette liste : facture d'eau, de gaz, d'électricité ou de téléphonie fixe, ou la copie de la 1ère page de l'avis d'imposition sur le revenu ou de la taxe d'habitation >>> de moins de 3 mois Adresse d'envoi des documents : Conseils Patrimoine Services 8 rue Général Ferrié GRENOBLE Pour toute question ou en cas de souscription spécifique (mineur, co-adhésion, tutelle, adhérent de plus de 85 ans) nos conseillers sont à votre disposition : par téléphone : par mail :

2 Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET NETLIFE : exemples d'unités de Compte éligibles Voici quelques exemples de supports Unités de Compte disponibles sur le contrat NETLIFE. Les rendements sont tous nets de frais de gestion du fonds mais bruts de frais de gestion du contrat. La liste complète des supports éligibles est consultable dans l'annexe financière du contrat. Exemples de supports disponibles (classés du moins risqué au plus risqué) : Nom du fonds (code ISIN) Eurose (FR ) CPR Croissance Prudente (FR ) Carmignac Patrimoine (FR ) H2O Multibonds (FR ) DNCA Evolutif (FR ) CPR Croissance Réactive (FR ) Carmignac Investissement (FR ) Niveau de risque * 4,23 % 10,86 % 10,14 % -0,91 % 4,52 % 3 9,49 % 4,11 % 6,52 % 4,72 % 5,65 % 3 8,81 % 3,53 % 5,42 % -0,76 % 6,93 % 4 29,99 % 10,84 % 38,62 % -8,54 % -2,04 % 4 2,81 % 18,10 % 9,26 % -6,51 % 4,72 % 5 14,68 % 11,54 % 10,34 % 3,23 % 11,98 % 5 10,39 % 14,27 % 8,9 % -9,95 % 15,76 % 5 * l'échelle du «profil de risque et de rendement» va de 1 (le moins risqué / potentiel de rendement faible) à 7 (le plus risqué / potentiel de rendement élevé). Chiffre au 31/12/2014. Rappels : Cette liste n'est en aucun cas une recommandation d'investissement : il vous revient de déterminer, avec notre aide bien entendu, si l'investissement de tout ou partie de votre capital sur des supports Unités de Compte est adapté ou non à votre profil d'épargnant et à votre projet. Il convient de prendre connaissance de la notice AMF et de la fiche DICI de chaque OPCVM préalablement à tout investissement. Pour plus d'informations : Les performances passées ne préjugent pas des performances futures, celles-ci n'étant pas constantes dans le temps. Le capital investi en Unités de Compte n'est pas garanti. Nos conseillers sont à votre disposition au pour en discuter.

3 DOCUMENT A NOUS RETOURNER Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié GRENOBLE tél : / mail : Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS ) RCS Grenoble TVA IC : FR Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L et L du code des assurances capital social 1250 CNIL n APE 7022Z SIRET RAPPORT DE COURTAGE EN ASSURANCE STATUT DU CONSEILLER Courtier en assurance inscrit à l'orias sous le n ( positionné dans la catégorie "B" selon l'article L II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprise d'assurance. RAPPEL DE VOTRE DEMANDE Vous avez souhaité recevoir de la documentation concernant le contrat d'assurance-vie Netlife. Rappel de votre objectif: (Fiche Informations page 4) compléter dès à présent vos revenus compléter dans l'avenir vos revenus accumuler une somme afin de réaliser un projet précis :... accroître votre capital sans but spécifique autre :... Profil de risque choisi : (Fiche Informations page 5) conservateur prudent équilibré dynamique audacieux RAPPEL DES CARACTERISTIQUES DU CONTRAT NETLIFE Un assureur fiable L'assureur du contrat, SPIRICA, est une filiale à 100 % du groupe Crédit Agricole. Un large choix de supports d'investissements performants 4 fonds en Euros à capital garanti : Actif général de Spirica, un fonds en Euros "classique", majoritairement investi en obligations Euro Allocation Long Terme, un fonds en Euros "opportuniste", actuellement investi majoritairement en immobilier. Euro Allocation Long Terme ne peut pas représenter plus de 60 % d'un versement (le solde pouvant être investi librement : autre fonds Euro, Unités de Compte ou SCPI / OPCI) et des pénalités de 3 % sont prévues en cas de rachat lors des 3 premières années. Maximum de versement sur ce fonds. EuroSélection est quant à lui un fonds en Euros "dynamique" géré selon la méthode dite "des coussins": 70 % minimum de son actif est investi sur l'actif général de Spirica et 30 % au maximum est investi sur le fonds dynamique Epargne 365 (FR ). NeoEuro Garanti est lui aussi un fonds en Euros dynamique géré selon la méthode des coussins (70 % mini sur l'actif général de Spirica / 30 % maxi sur une sélection d'opcvm dont le choix est laissé à l'assureur Moyenne 5 ans Actif Général Spirica 3,58 % 3,00 % 3,30 % 3,51 % 3,62 % 4,51 % Euro Allocation Long Terme Sans objet 3,82 % 4,01 % 4,01 % EuroSélection 3,36 % 3,42 % 4,02 % 4,01 % 0,33 % 5,02 % NeoEuro Garanti Sans objet 2,91 % 3,67 % 3,97 % 3,14 % -- Paraphe :

4 Plus de 170 Unités de Compte pour diversifier : Que vous cherchiez des supports actions, obligations, matières premières, flexibles ou même des supports immobiliers vous trouverez sur ce contrat tout ce dont vous avez besoin. Les supports proposés sont gérés par les sociétés de gestion les plus prestigieuses : Carmignac Gestion, DNCA Finance, EDRAM (Rothschild), M&G,... Des SCPI sur lesquelles vous pouvez investir jusqu'à 100 % de votre capital : Sur Netlife vous avez accès à plusieurs SCPI (Société Civile de Placement Immobilier) de grande qualité qui vous permettent d'investir dans l'immobilier professionnel (bureaux ou commerces) sans avoir à vous en occuper et dans le cadre fiscal privilégié de l'assurance-vie. Vous trouverez en annexe la liste des SCPI actuellement disponibles. Différentes possibilités de gestion pour votre contrat : Je choisis moi même l'allocation d'actifs sans l'aide de Conseils Patrimoine Services Je souhaite recevoir une proposition d'allocations d'actifs et pour cela je retourne ce document et la «fiche d'informations client» à Conseils Patrimoine Services (sans le dossier de souscription du contrat qui sera à envoyer complété une fois l'allocation d'actifs choisie). Des frais très compétitifs : Des frais sur versements à 0 % à vie Frais de gestion des fonds Euros «actif général de Spirica», «Euro Allocation Long Terme»: 0,7 % Frais de gestion des fonds Euros «EuroSélection», «NeoEuro Garanti»: 1 % Frais de gestion des unités de compte (y compris SCPI / OPCI) : 0,7 % / an Les arbitrages réalisés en ligne sont gratuits de manière illimitée AVERTISSEMENTS Il est rappelé que seules les sommes investies sur les fonds en Euros bénéficient d'une garantie en capital. Les performances passées ne préjugent pas des performances futures. En signant ce rapport vous attestez avoir reçu et lu les documents suivants : les conditions générales du contrat la «fiche technique de l'assurance-vie» (version juillet 2014) >>> résume le fonctionnement de l'assurance-vie, sa fiscalité, ses avantages et ses inconvénients la «fiche technique de la clause bénéficiaire» (version juillet 2014) Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous assister dans le choix de votre allocation d'actifs et / ou dans la rédaction de votre clause bénéficiaire. Son rôle est également de vous accompagner dans le temps une fois votre contrat souscrit : il répondra à vos questions et vous contactera s'il estime une action (arbitrage, ) nécessaire. Nom et prénom du client signataire :... Reçu le : à : Signature client : Cadre réservé au conseiller : placement adapté, dossier validé placement non adapté, dossier refusé pas de conseil, le client a souhaité choisir seul Un double signé par votre conseiller vous sera retourné. Date, nom et signature du conseiller :

5 Bulletin de souscription NetLife Contrat individuel d assurance sur la vie de type multisupports, exprimé en euros et/ou en unités de compte. Identité du Souscripteur/Assuré SOUSCRIPTEUR/ASSURÉ ( Nu propriétaire dans le cadre d une souscription en démembrement) Madame Monsieur Mademoiselle Nom... Prénom(s)... Nom de jeune fille... Date de naissance Adresse Code postal Ville Durée Document fourni par TousLesPlacements.com, un site édité par Conseils Patrimoine Services. Pour plus d'informations: N du correspondant A Nom... Prénom... CO-SOUSCRIPTEUR/CO-ASSURÉ (Usufruitier (uniquement co-souscripteur) dans le cadre d une souscription en démembrement) Madame Monsieur Mademoiselle Nom... Prénom(s)... Nom de jeune fille... Date de naissance Adresse Code postal Ville Durée viagère Durée déterminée fixée à...ans (minimum 8 ans) Modalités de versement Versement initial : euros (1) (minimum euros, frais d entrée de 0% compris) Par chèque émanant d un établissement en France n... de la banque..., libellé à l ordre de Spirica. (Pour un chèque de banque ou de notaire, joindre l avis d opéré ou le bordereau d accompagnement). Le titulaire du compte, est-il le souscripteur? Oui Non - Si vous avez répondu «Non», merci de compléter les lignes ci-dessous. Lien entre le titulaire du compte et le souscripteur :... Motif d intervention du tiers titulaire du compte :... Pièce d identité présentée par le titulaire du compte CNI Passeport Permis de conduire Carte de séjour (1) Ce montant correspond au total des versements bruts, effectués sur le contrat les huit premières années (connu à la signature du bulletin de souscription). Je pourrai à tout moment effectuer des versements libres complémentaires selon les dispositions contractuelles. Je souhaite en outre effectuer des versements libres programmés d un montant de euros (minimum 150 euros) par : Mois Trimestre, soit un montant annualisé de : euros. (pour les versements programmés joindre obligatoirement un RIB/IBAN ainsi que le mandat de prélèvement dûment signé disponible dans les Conditions Générales). Répartition de l épargne disponible Les versements seront répartis de la façon suivante (minimum 75 euros par support pour le versement initial, les versements libres complémentaires, et les versements libres programmés) : Support(s) (Codes(s) ISIN et Libellé(s)) Versement initial Versements libres programmés en % ou en montant en % ou en montant Support Fonds en Euros % ou e % ou e NeoEuro Garanti % ou e % ou e EuroSélection % ou e % ou e... % ou e % ou e... % ou e % ou e... % ou e % ou e... % ou e % ou e... % ou e % ou e... % ou e % ou e... % ou e % ou e... TOTAL % ou e % ou e Conformément aux Conditions Générales, pendant le délai de renonciation, la part de votre versement initial adossée à des unités de compte est investie sur le fonds en euros. Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe Financière des Conditions Générales. *BS /03/2015* paraphe

6 Signature de prise de connaissance des supports Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports sélectionnés (Annexe financière des Conditions Générales, prospectus et notices d information des supports). Les documents d information financière au titre de l ensemble des unités de compte (prospectus simplifié ou document d information clé pour l investisseur) sont disponibles sur simple demande auprès de mon Conseiller, sur le site internet des sociétés de gestion ou via le site internet Je déclare avoir été clairement informé(e) que je prends à ma charge les variations de cours des supports que j ai souscrits. Signature du Souscripteur/Assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Co-souscripteur/Co-assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à... Le... (date de signature de la souscription) Valeur de rachat sur les fonds en euros (uniquement en cas d investissement sur le(s) fonds en euros) Les valeurs de rachat minimales ci-dessous prennent en compte l ensemble des frais connus et pouvant être établis à la souscription. Les prélèvements sociaux et fiscaux ne sont pas pris en compte. Montant cumulé des versements bruts (1) Montant cumulé des versements bruts sur le(s) fonds en euros (2) Valeur de rachat minimale personnalisée sur le(s) fonds en euros (3) e...e...e (1) Reprendre le montant du versement initial indiqué en page précédente. (2) Indiquer le montant du versement initial affecté au(x) fonds en euros (montant versé (1) x part investie sur le(s) fonds en euros) (3) Indiquer le montant net investi sur le(s) fonds en euros (montant indiqué en (2)) Les valeurs de rachat minimales ci-dessus ne tiennent pas compte des éventuels prélèvements liés à la souscription d une garantie de prévoyance lesquels ne sont pas plafonnés en euros. Si vous avez souscrit une garantie de prévoyance optionnelle, il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations de valeur de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance optionnelle sont indiquées dans les Conditions Générales dans l article 16 «Cumul des versements et valeurs de rachat sur les huit premières années». Garantie de prévoyance optionnelle en cas de décès Sauf refus expressément notifié et à condition que l (les) Assuré(s) soi(en)t âgé(s) de plus de 12 ans et de moins de 75 ans, la garantie décès plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales est automatiquement retenue à la souscription. Je reconnais avoir pris connaissance des caractéristiques de la garantie décès plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales, ainsi que de son mode de tarification. Je renonce irrévocablement à souscrire à la garantie décès plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales. Option de sécurisation des plus-values (2) (accessible dès lors que la souscription a une valeur supérieure à euros) Je souhaite mettre en place l option de sécurisation des plus-values sur ma souscription. Je choisis ci-dessous les supports à sécuriser ainsi que mon seuil de plus-values de référence pour chacun : Nom du (des) support(s) à sécuriser : Code ISIN Seuil de plus-value Totalité des supports en unités de compte 5% 10% 15% 20% 30% %* éligibles et présents sur ma souscription ou à venir OU Les fonds ci-dessous exclusivement % 10% 15% 20% 30% %* % 10% 15% 20% 30% %* % 10% 15% 20% 30% %* % 10% 15% 20% 30% %* *au minimum 5 % et obligatoirement en valeur entière Support de sécurisation : le support Fonds en Euros NeoEuro Garanti EuroSélection (un seul choix possible) BS /03/2015 paraphe

7 Option investissement progressif (2) (accessible dès lors que la souscription a une valeur supérieure à euros) Je souhaite mettre en place l option investissement progressif sur ma souscription. Montant à arbitrer chaque mois depuis le Support Fonds Euros : Je définis ma répartition cible : Support (Code ISIN et Libellé) euros Répartition % % % % Durée d existence des arbitrages d investissement progressif souhaitée : 3 mois 6 mois 9 mois 12 mois...mois* sans limite *indiquer un nombre de mois entier Option rééquilibrage automatique (2) Je souhaite mettre en place l option rééquilibrage automatique sur ma souscription. Je définis ma répartition cible : Support (Code ISIN et Libellé) Répartition % % % % (2) Les conditions d accès à cette option sont définies aux Conditions Générales. Votre Conseiller se tient à votre disposition pour déterminer les supports éligibles. Les SCI, les SCPI et les fonds structurés, notamment, ne sont pas éligibles. Dénouement (sans objet en cas de démembrement) Pour une souscription conjointe, les deux souscripteurs sont co-assurés, le dénouement du contrat aura lieu : au premier décès (uniquement si les époux sont mariés sous le régime de la communauté). au dernier décès (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant ou de clause de préciput désignant le contrat d assurance vie). Désignation des Bénéficiaires Bénéficiaire en cas de vie de l Assuré au terme du contrat : L Assuré Bénéficiaire en cas de décès de l Assuré : Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assuré, à défaut les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Selon la clause bénéficiaire testamentaire déposée chez Maître... Notaire à..., Code Postal..., à défaut les héritiers de l Assuré. Autre clause à défaut les héritiers de l Assuré. (Vous pouvez rédiger votre clause bénéficiaire sur courrier libre daté et signé, joint à votre dossier de souscription) Accès à la consultation et à la gestion en ligne En souscrivant au contrat NetLife je demande à recevoir mon code d accès confidentiel afin de pouvoir consulter et/ou gérer mon contrat en ligne. Ce code me sera attribué automatiquement sous réserve de respecter les règles de délivrance définies par UAF LIFE Patrimoine dans l Annexe d utilisation des services internet des Conditions Générales. La communication de votre est indispensable à la délivrance de votre code d accès confidentiel. BS /03/2015 paraphe

8 Signature du bulletin de souscription Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales du contrat NetLife référencées CG /03/2015 et de ses Annexes, et notamment de mon droit à renonciation. Je reconnais être parfaitement informé(e) du fait que la fiscalité applicable au contrat d assurance NetLife, ainsi que les avantages qui en résultent, sont susceptibles de varier dans le temps. Je peux renoncer à la souscription du contrat d assurance vie pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin de souscription, date à laquelle j ai été informé(e) de la souscription de mon contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à Spirica/ UAF LIFE Patrimoine - 27 rue Maurice Flandin - BP Lyon Cedex 03. Elle peut être faite selon le modèle présenté en Annexe III des Conditions Générales. Signature du Souscripteur/Assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Co-souscripteur/Co-assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» (3) Fait à... Le... (date de signature de la souscription) (3) En cas de co-souscription, les souscripteurs déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaires, rachats, arbitrages, ) lié à ce contrat est soumis à leur co-signature. Vous recevrez les conditions particulières de votre contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du bulletin de souscription. Si vous ne le recevez pas dans ce délai, vous devez avertir Spirica/UAF LIFE Patrimoine par lettre recommandée avec accusé de réception. Les informations recueillies font l objet de la part de Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès de rectification, d opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de Spirica rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à accompagné d une copie d un titre d identité. Le contrat NetLife est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L et suivants du Code des Assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue Jules-Lefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R du Code des Assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celui-ci. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des Assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61, rue Taitbout Paris. Signature / Cachet Observations : Conseils Patrimoine Services 8 rue Général Ferrié GRENOBLE Tél: Pièces jointes Chèque libellé à l ordre de Spirica Fiche de connaissance client Justificatif de domicile (obligatoire dans le cas d une vente à distance) Copie recto verso de la pièce d identité en cours de validité RIB/IBAN/RIP/RICE (obligatoire dans le cas d une vente à distance et si mise en place de versements libres programmés) Mandat de prélèvement (obligatoire si mise en place de versements libres programmés) - voir page 3 des Conditions Générales Copie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de noms différents, de co-souscription avec dénouement au premier décès, ainsi que pour les souscripteurs mineurs) Copie du contrat de mariage (obligatoire en cas de co-souscription avec dénouement au second décès) Convention de démembrement (obligatoire dans le cas d une souscription démembrée) Document FATCA UAF LIFE Patrimoine - SA au capital de RCS LYON - 27 rue Maurice Flandin BP LYON Cedex 03 - Tél. : Fax. : Enregistrée à l ORIAS ( sous le n en qualité de Courtier d assurance - filiale de Predica et Spirica - et de Conseiller en Investissements Financiers membre de la CNCIF, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers. Société sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution 61 rue Taitbout PARIS Cedex 09, et de l Autorité des Marchés Financiers - 17, place de la Bourse PARIS Cedex 02 Une société du Groupe Crédit Agricole Assurances Spirica - S.A. au capital de euros. Entreprise régie par le code des assurances - n RCS Paris rue de la Procession PARIS Exemplaire original : Assureur N 2 : Conseiller N 3 : Client BS /03/2015

9 Fiche de connaissance client - Personne physique La Fiche Connaissance Client permet à votre Conseiller Financier, à UAF LIFE Patrimoine et à l organisme financier qui gère le produit dans lequel vous choisissez d investir, de récolter les informations nécessaires au respect de la règlementation en vigueur en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme en application des articles L et suivants du Code Monétaire et Financier. Conformément à cette règlementation, les organismes financiers ont l obligation d avoir une connaissance actualisée de tous leurs clients et de suivre avec vigilance l ensemble de leurs opérations au regard du risque potentiel de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme. Nous vous remercions par avance de bien vouloir remplir ce document obligatoire dans le cadre de la constitution et/ou du suivi de votre dossier et de le retourner à UAF LIFE Patrimoine. L intégralité des informations ainsi collectées seront conservées de manière à en assurer la confidentialité et l intégrité conformément à la règlementation en vigueur. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Ce recueil d informations, qui a fait l objet d une autorisation préalable de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL), est nécessaire au traitement de votre dossier, notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L et suivants du Code monétaire et financier. A défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de UAF LIFE Patrimoine - 27 rue Maurice Flandin - BP LYON Cedex 03. Cette fiche de connaissance client est à retourner à UAF LIFE Patrimoine. Elle doit être signée par le souscripteur / adhérent, co-souscripteur / co-adhérent. Votre Conseiller Financier ainsi que l ensemble des équipes commerciales de UAF LIFE Patrimoine se tiennent à votre disposition pour toute information complémentaire. Identité du client Civilité : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Adresse de résidence principale : Adresse mail : N de téléphone : Code postal et ville : Résidence fiscale (pays) : Nationalité : Date de naissance : Lieu de naissance : Situation : Activité : Profession : (Si retraité(e), préciser la profession antérieure) Code CSP : (Cf. nomenclature des catégories socio-professionnelles au verso) Souscripteur / Adhérent Mlle Mme M Célibataire Marié(e) - Régime :... Pacsé Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) salariée non salariée sans... Code NAF : Co-souscripteur/co-adhérent Mlle Mme M Célibataire Marié(e) - Régime :... Pacsé Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) salariée non salariée sans... Code NAF : Pièce d identité présentée : CNI passeport carte de séjour permis de conduire* * Uniquement en complément d une autre pièce d identité périmée CNI passeport carte de séjour permis de conduire* * Uniquement en complément d une autre pièce d identité périmée Personne politiquement exposée Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? Merci de cocher la case correspondant à votre situation Pour le souscripteur / adhérent Oui Non Pour le co-souscripteur / co-adhérent Oui Non Si oui, merci de préciser les éléments suivants : Quelle est (ou a été) votre fonction? Cf. liste des fonctions concernées Dans quel pays exercez vous ou avez-vous exercez? Souscripteur / Adhérent Co-souscripteur/co-adhérent paraphe

10 Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? Merci de cocher la case correspondant à votre situation Pour le souscripteur / adhérent Oui Non Pour le co-souscripteur / co-adhérent Oui Non Si oui, merci de préciser les éléments suivants : Souscripteur / Adhérent Co-souscripteur/co-adhérent Quelle est (ou a été) votre fonction? Cf. liste des fonctions concernées Dans quel pays exercez vous ou avez-vous exercez? Quel est votre lien avec cette personne? Données financières et patrimoniales du foyer fiscal Le renseignement de ces données financières nous est nécessaire pour effectuer nos diligences et est donc obligatoire. Il va nous permettre d apprécier la cohérence des opérations que vous souhaitez réaliser par rapport à votre situation financière et patrimoniale. Aussi il est également nécessaire de mettre régulièrement ces informations à jour. Revenus annuels (tous types : salaires, pensions, ) nets du foyer fiscal : 0 à 25 K 25 à 50 K 50 à 75 K 75 à 100 K 100 à 150 K 150 à 300 K >300 K Évaluation du patrimoine net (déduction faite des dettes en cours) du foyer fiscal : 0 à 100 K 100 à 300 K 300 à 500 K 500 K à 1 M 1 M à 2 M 2 M à 5 M 5 M à 10 M > 10 M Données relatives à l investissement Objectif recherché : Vous avez la possibilité de cocher plusieurs cases : Faire une opération d épargne : volonté de se constituer un capital pour en disposer à terme Transmettre un capital : préparer sa succession Disposer de revenus complémentaires immédiats Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite, ) Financer un projet futur Utiliser le contrat comme un instrument de garantie (nantissement, ) Nom du prêteur :... Objet de la transaction :... Autre à préciser :... Informations sur l origine des fonds : Les fonds utilisés pour votre investissement peuvent avoir plusieurs origines. Vous pouvez cocher autant de cases que nécessaire. Il est obligatoire d affecter la totalité de votre investissement. L origine des fonds mentionnée doit être datée de moins de 3 mois : si l événement originel est antérieur, merci d indiquer le dernier support d investissement de ces fonds, en particulier en cas d épargne, en précisant si cela provient d un livret, d un compte à terme, d un contrat d assurance vie assuré par xxx. Nature % ou somme affecté(e) à l opération Précisions / particularités Epargne Revenus du travail Revenus du patrimoine Héritage / Donation Cession d actifs Gains au jeu Autre à préciser TOTAL Justificatif à fournir obligatoirement Modalités de versement : Nom et prénom du titulaire du compte bancaire ou postal :... Le titulaire du compte est il différent du souscripteur / adhérent, co-souscripteur / co-adhérent : Oui Non Si oui : Lien entre le titulaire du compte et le souscripteur / adhérent ou co-souscripteur / co-adhérent :... Motif d intervention du tiers titulaire du compte : (Joindre une pièce d identité en cours de validité du titulaire du compte) paraphe

11 Autres informations relatives à l investissement : J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé(e) que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs, j autorise mon conseiller et UAF LIFE Patrimoine, intermédiaires d assurance, à communiquer à l assureur toutes les informations pertinentes lui permettant de se conformer aux dispositions des articles L et L notamment du Code monétaire et financier (se reporter au verso). Ces informations pourront également avoir des fins statistiques. Fait à... Le... En fonction de ma situation particulière, je joins les pièces suivantes pour que mon dossier soit complet et qu il puisse être traité dans les meilleurs délais : Quelques spécificités : - En cas de co-souscription/ adhésion : une seule fiche est nécessaire. - En cas de souscription ou d adhésion démembrée : une fiche est nécessaire pour le nu-propriétaire et pour l usufruitier. - En cas de souscripteur / adhérent mineur, la fiche doit être complétée au nom du mineur avec les données financières et patrimoniales des parents. Pour tous les cas : Une photocopie d une pièce d identité en cours de validité : carte nationale d identité ou passeport Une photocopie d une pièce d identité dont la date de validité a expiré (carte nationale d identité ou passeport) ET une photocopie du permis de conduire Pour les investissements en présence d une personne politiquement exposée (vous avez coché une case «OUI» dans ce paragraphe page 2) : Justificatif de domicile RIB, au nom du souscripteur/adhérent, correspondant au compte de paiement des primes et de réception des prestations RIB, au nom du co-souscripteur/co-adhérent, correspondant au compte de paiement des primes et de réception des prestations Pour les investissements réalisés dans le cadre de la vente à distance à savoir sans que votre conseiller soit à vos cotés pour réaliser l opération : Justificatif de domicile RIB, au nom du souscripteur/adhérent, correspondant au compte de paiement des primes et de réception des prestations RIB, au nom du co-souscripteur/co-adhérent, correspondant au compte de paiement des primes et de réception des prestations En présence d un tiers payeur de prime (vous avez coché la case «OUI» au paragraphe Modalités de versement des sommes investies) Une photocopie d une pièce d identité en cours de validité : carte nationale d identité ou passeport Souscripteur / adhérent Co-souscripteur / co-adhérent (le cas échéant) N Doc - FCC/PP Exemplaire original : UAF LIFE Patrimoine N 2 : Conseiller N 3 : Client UAF LIFE Patrimoine, SA au capital de RCS LYON 27 rue Maurice Flandin - BP LYON Cedex 03 Tél : Fax : Société de courtage d assurances, filiale de Spirica - N ORIAS : site Internet : Société sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout PARIS cedex 09 Société titulaire du statut de Conseiller en Investissements Financiers - Membre de la CNCIF - N D008242

12 ANNEXE NOMENCLATURE DES CATEGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES (CSP) 11 - Agriculteurs sur petite exploitation 12 - Agriculteurs sur moyenne exploitation 13 - Agriculteurs sur grande exploitation 21 - Artisans 22 - Commerçants et assimilés 23 - Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 - Professions libérales 33 - Cadres de la fonction publique 34 - Professeurs, professions scientifiques 35 - Professions de l information, des arts et des spectacles 37 - Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 - Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 42 - Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 43 - Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 - Clergé, religieux 45 - Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 - Techniciens 48 - Contremaîtres, agents de maîtrise 52 - Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 - Policiers et militaires 54 - Employés administratifs d entreprise 55 - Employés de commerce 56 - Personnels des services directs aux particuliers 62 - Ouvriers qualifiés de type industriel 63 - Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 - Chauffeurs 65 - Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 - Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 - Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 - Ouvriers agricoles 71 - Anciens agriculteurs exploitants 72 - Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 74 - Anciens cadres 75 - Anciennes professions intermédiaires 77 - Anciens employés 78 - Anciens ouvriers 81 - Chômeurs n ayant jamais travaillé 83 - Militaires du contingent 84 - Elèves, étudiants 85 - Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) 86 - Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités) DEFINITION DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSEES (PPE) : Les fonctions concernées sont les suivantes : Chef d Etat, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; membre d une cour des comptes ; dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; dirigeant d une institution internationale publique, créée par un traité. Les personnes concernées sont les suivantes : Une personne de la famille : le conjoint ou le concubin notoire ; le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; en ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. Une personne de l entourage, étroitement associée : une personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec vous ; une personne entretenant des liens d affaires étroits avec vous.

13 SPIRICA SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances N RCS Paris rue de la Procession PARIS Questionnaire FATCA - Complément àlafichedeconnaissanceclient connaissance client Personne Physique Cette fiche de renseignements complémentaires est à retourner à SPIRICA. Elle doit être signée par le souscripteur et remplie systématiquement pour tout versement initial ou changement de situation. Information sur FATCA La réglementation FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) est une loi américaine qui vise à améliorer le respect des obligations fiscales internationales et à obtenir des renseignements sur les actifs détenus à l étranger par les ressortissants fiscaux américains. Elle impose aux établissements financiers (banques, assureurs, ) de demander à leurs clients s ils sont ou non citoyens ou résidents fiscaux américains. Le traité signé entre la France et les Etats-Unisociétés d Amérique le 14 novembre 2013 met en œuvre cette loi pour les françaises. Auto-certification sur le statut de personne américaine («US PERSON») Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Je déclare que ma situation est la suivante : Je suis citoyen des Etats-Unis d Amérique. NON OUI Je suis résident fiscal des Etats-Unis d Amérique. * NON OUI Si j ai répondu OUI à l une de ces deux questions, je communique mon numéro d immatriculation fiscal américain (TIN) :... * Précisions en page suivante. Pièces complémentaires 1) Si vous avez répondu OUI à l une des questions, vous devez transmettre à SPIRICA un formulaire W9 de l administration fiscale américaine complété et signé. 2) Si vous présentez l un des critères suivants : - Lieu de naissance aux Etats-Unis, - Adresse de résidence ou postale aux Etats-Unis, et que vous déclarez que vous n êtes ni citoyen américain ni résident des Etats-Unis pour des raisons fiscales, vous devez faire parvenir à SPIRICA l ensemble des pièces suivantes : - Un formulaire W8-BEN de l administration fiscale américaine complété et signé, - Un passeport non américain ou une carte nationale d identité, - (et uniquement si votre lieu de naissance est aux Etats-Unis) une copie du certificat individuel de perte de nationalité américaine. Signature Je certifie que les éléments indiqués dans ce questionnaire sont conformes à ma situation vis-à-vis de ma citoyenneté et/ou résidence fiscale américaine. Je m engage à informer SPIRICA en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses au présent questionnaire. Je déclare être pleinement informé(e) que les entreprises d assurance sont tenues de transmettre à l administration fiscale des informations relatives aux personnes américaines («US PERSON»). Les informations recueillies dans le cadre de votre contrat sont destinées à Spirica et/ou à ses partenaires et sont nécessaires pour le traitement et la gestion de votre dossier. La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition à toute information nominative vous concernant et qui figurerait sur tout fichier destiné à Spirica et/ou à ses partenaires. Ces droits peuvent être exercés directement auprès de Spirica à l adresse suivante : Spirica rue de la Procession, Paris cedex 15. Fait à :... Le :... Signature :

14 SPIRICA SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances N RCS Paris rue de la Procession PARIS Informations sur la notion de résident fiscal des Etats-Unis d Amérique Est résident fiscal des Etats-Unis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères ci-dessous : - Avoir séjourné plus de 183 jours au total aux Etats-Unis d Amérique sur l année en cours et les deux années précédentes (pour le calcul, les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l année N-1 pour un tiers et les jours de l année N-2 pour un sixième), - Avoir déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain, - Etre titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card). Sont exclus de ces définitions : - Les diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs, - Les personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent. Vous pouvez obtenir des précisions sur les critères res de détermination du statut de résident discal des Etats-Unis d Amérique sur le site de l IRS :

15 VERSEMENT SUR LE FONDS EURO ALLOCATION LONG TERME Avenant aux Conditions Générales Nom du Souscripteur (1)(2) : Prénom(s) (1) :.. Nom du Co-Souscripteur (1)(2) : Prénom(s) (1) :.. Nom du contrat (1) : ARBORESCENCE OPPORTUNITES ARBORESCENCE OPPORTUNITES CAPI VERSION ABSOLUE VERSION ABSOLUE CAPI VERSION ESSENTIELLE X NETLIFE Numéro de contrat (1) (sauf en cas de versement initial) : Mesdames, Messieurs, Par la présente, et conformément aux Conditions Générales de mon contrat (2) cité en référence, je souhaite : Dans le cadre d une souscription (2) : Sélectionner le Fonds Euro Allocation Long Terme dans le cadre de mon contrat (2) pour une part représentant au maximum 60% du montant de mon versement initial et au maximum euros. Je joins cet avenant à mon dossier de souscription (2). VALEURS DE RACHAT MINIMALES SUR LES FONDS EN EUROS ETABLIES A LA SOUSCRIPTION (2) (uniquement en cas d investissement sur l un des fonds en euros) Tableau à compléter en remplacement de celui présent dans le bulletin de souscription (2). Les valeurs de rachat minimales ci-dessous prennent en compte l ensemble des frais connus et pouvant être établis à la souscription (2). Les prélèvements sociaux et fiscaux ne sont pas pris en compte Montant cumulé des versements bruts (1) Montant cumulé des versements bruts sur les fonds en euros hors Euro Allocation Long Terme (2) Montant cumulé des versements bruts sur le fonds Euro Allocation Long Terme (3) Valeur de rachat minimale personnalisée sur les fonds en euros (4) année 3 année 3 année 3 année 3 année 3 (1) Reprendre le montant du versement initial indiqué en page 1 de votre bulletin de souscription (2). (2) Indiquer le montant du versement initial affecté aux fonds en euros (montant versé (1) x part investie sur les fonds en euros hors fonds Euro Allocation Long Terme). (3) Indiquer le montant du versement initial affecté au fonds Euro Allocation Long Terme (montant versé (1) x part investie sur le fonds Euro Allocation Long Terme). (4) = [montant (2) x (1 taux de frais sur versement)] + [montant (3) x (1 taux de frais sur versement) x 97%] Année 3 = [montant (2) + montant (3)] x (1 taux de frais sur versement) Pour les contrats : Arborescence Opportunités, Version Absolue, Version Essentielle et NetLife : Les valeurs de rachat minimales ci-dessus ne tiennent pas compte des éventuels prélèvements liés à la souscription d une garantie de prévoyance lesquels ne sont pas plafonnés en euros. Si vous avez souscrit une garantie de prévoyance optionnelle, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations de valeur de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance optionnelle sont indiquées dans les Conditions Générales dans l article «Cumul des versements et valeur de rachat sur les huit premières années». Dans le cadre d un versement complémentaire : Sélectionner le Fonds Euro Allocation Long Terme dans le cadre d un versement complémentaire pour une part représentant au maximum 60% du montant de mon versement complémentaire et au maximum euros. Je joins cet avenant à ma demande de versement complémentaire. Paraphe(s) : NATURE DU FONDS EURO ALLOCATION LONG TERME Original : Assureur 2 ème exemplaire : Distributeur 3 ème exemplaire : Conseiller 4 ème exemplaire : Souscripteur(s) (2) Page 1/2 SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le Code des Assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris SPK_AV_EUROALT_GLOB_UAFLife_ _VDEF

16 Le fonds Euro Allocation Long Terme (Euro A.L.T.) est un fonds en euros distinct du support Fonds en Euros adossé à l actif général de Spirica, visé à l article 8 des Conditions Générales. Le fonds Euro Allocation Long Terme bénéficiera de stratégies d investissement différenciées, à objectif long terme. L épargne constituée sur le fonds Euro Allocation Long Terme est investie conformément au Code des Assurances sur les marchés financiers et immobiliers suivant les modalités prévues à l article 7 des Conditions Générales. Les résultats de ce fonds sont arrêtés pour chaque exercice civil. Ce fonds n est accessible que dans le cas d un versement initial ou complémentaire et dans la limite de euros et de 60% du montant total de chaque versement. L Assureur se réserve le droit, le cas échéant, d interrompre les versements sur le fonds Euro Allocation Long Terme sans préavis. Ces derniers seront alors automatiquement effectués sur le support Fonds en Euros adossé à l actif général de Spirica, sauf avis contraire du Souscripteur (2) ; un arbitrage gratuit de la somme correspondante pourra être demandé par le Souscripteur (2). L investissement sur le fonds Euro Allocation Long Terme n est pas autorisé dans le cadre des versements libres programmés ni dans le cadre des arbitrages ponctuels et/ou programmés. L objectif d investissement sur ce fonds étant à long terme et afin de préserver l intérêt de l ensemble des Souscripteurs (2) : - en cas de désinvestissement, par arbitrage ou rachat (partiel, partiel programmé, total), dans les 3 années qui suivent l investissement sur le fonds Euro Allocation Long Terme, une pénalité de 3% sera appliquée sur les sommes brutes désinvesties du fonds Euro Allocation Long Terme. - Les désinvestissements (arbitrages et rachats partiels y compris programmés) du fonds Euro Allocation Long Terme peuvent, exceptionnellement, être différés pendant une durée de 6 mois, dès lors qu au moment de la demande d arbitrage, de rachat partiel ou de mise en place de rachats partiels programmés l une au moins des deux conditions suivantes est avérée : le dernier Taux Moyen des Emprunts d'etat français publié est supérieur au taux de rendement net servi l'année précédente au titre du fonds Euro Allocation Long Terme, le cumul des rachats sur le fonds Euro Allocation Long Terme depuis le début de l année civile excède 10% de la valeur de son actif au 1 er janvier de cette même année. PARTICIPATION AUX BENEFICES EURO ALLOCATION LONG TERME Au début de chaque année, l Assureur fixe un taux minimum annuel de participation aux bénéfices garanti pour l exercice civil en cours. A défaut de communication de la part de Spirica, ce taux est égal à zéro. A compter du 1er janvier, et sous réserve que votre contrat (2) soit en cours à cette date, l Assureur calcule la Valeur Atteinte de votre contrat (2) sur la base du taux de participation aux bénéfices effectivement attribué au fonds Euro Allocation Long Terme au titre de l exercice précédent. La participation aux bénéfices vient augmenter le montant de la Valeur Atteinte et vous est alors définitivement acquise. Elle est, ellemême, revalorisée dans les mêmes conditions que vos versements. La Valeur Atteinte du fonds Euro Allocation Long Terme est calculée quotidiennement, en intérêts composés, sur la base du taux minimum annuel garanti en cours d année puis du taux de participation aux bénéfices affecté aux contrats (2) dès qu il est communiqué. La participation aux bénéfices annuelle est versée sur votre contrat (2) y compris pour les sommes rachetées ou arbitrées en cours d année, au prorata temporis de leur présence sur le fonds Euro Allocation Long Terme, sous réserve que votre contrat (2) soit toujours en vigueur au 1er janvier suivant. Conformément à la réglementation en vigueur, le montant de participation aux bénéfices du fonds Euro Allocation Long Terme est calculé globalement au 31 décembre de chaque année en fonction de l actif auquel il est adossé. Le montant de la participation aux bénéfices attribué aux contrats (2) disposant de ce support est au moins égal à 90% du rendement net réalisé par la gestion financière et technique de cet actif. La participation aux bénéfices ainsi déterminée est affectée à la rémunération immédiate des contrats (2) qui détermine le taux de participation aux bénéfices bruts de l année et à la provision pour participation aux bénéfices qui sera distribuée ultérieurement. Les frais de gestion de 0,70% maximum par an seront retranchés du taux de participation aux bénéfices brut pour déterminer le taux de participation aux bénéfices net de frais de gestion. Ce taux de participation aux bénéfices net de frais de gestion ne peut être inférieur au taux minimum annuel annoncé en début d année. SIGNATURE Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des modalités de fonctionnement du fonds Euro Allocation Long Terme et en accepte les conditions. Les informations recueillies font l'objet de la part de Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès de rectification, d'opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de Spirica rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à accompagné d une copie d un titre d identité Référence Conseiller : I I I I I I I I Nom, prénom : Conseils Patrimoine Services 8 rue Général Ferrié Grenoble Fait à :, le : Signature(s) du (des) Souscripteur(s) (2) précédée(s) de la mention manuscrite «Lu et approuvé» : (1) Ces données sont obligatoires, à défaut votre demande ne sera pas prise en compte. (2) Les termes «contrat», «souscription», «souscripteur» et «co-souscripteur» sont également employés dans le présent document pour une adhésion souscrite dans le cadre d un contrat collectif Original : Assureur 2ème exemplaire : Distributeur 3ème exemplaire : Conseiller 4ème exemplaire : Souscripteur(s) (2) Page 2/2 SPIRICA, SA au capital social de Euros, Entreprise régie par le Code des Assurances, n RCS Paris rue de la Procession Paris SPK_AV_EUROALT_GLOB_UAFLife_ _VDEF

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