RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER PUBLIC DU COTENTIN (MANCHE)

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1 RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES SUR LA GESTION DU CENTRE HOSPITALIER PUBLIC DU COTENTIN (MANCHE)

2 SOMMAIRE SYNTHESE... 1 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS... 1 I RAPPEL DE LA PROCEDURE... 3 A Etapes de l instruction... 3 B Suivi des précédentes recommandations de la chambre... 3 C Orientations du présent examen de gestion... 4 II DETERMINANTS DE L ACTIVITE... 4 A Environnement L aire géographique d influence et les partenariats L offre de soins du CHPC... 5 B Parts de recrutement en MCO... 5 C Evolutions capacitaires... 6 D Indicateurs administratifs de mesure de l activité... 6 E Indicateurs médicaux de mesure de l activité L activité médicale issue du programme de médicalisation du système d information (PMSI) Les données représentatives de quelques secteurs d activité... 8 III LES DEMARCHES STRATEGIQUES ET LE PILOTAGE... 9 A Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM)... 9 B Démarche contractuelle de retour à l équilibre financier C Projet d établissement Le projet médical de 2007 à Le projet médical et d établissement de 2011 à D Pilotage interne L organisation en pôles et le pilotage central Le contrôle de gestion La commande publique IV DIAGNOSTIC FINANCIER A Vérification de la sincérité des comptes Les opérations n appelant pas d observations ou ayant un impact modéré sur le résultat Les opérations ayant des conséquences non négligeables sur le résultat de l exercice B Exécution budgétaire Les données globales d exécution budgétaire La valorisation des données d activité Les indicateurs de la chaîne de facturation Les résultats comptables consolidés (budget général et budgets annexes) Le résultat retraité du budget général C Indicateurs financiers L investissement La capacité d autofinancement (CAF) Les agrégats du bilan D Situation de la dette L analyse de l encours et de la structure de la dette L accès au crédit V ENQUETE COMMUNE COUR DES COMPTES/CRC SUR LES RESSOURCES HUMAINES A Pilotage et efficience La gouvernance en matière de ressources humaines L efficience de l organisation Le pilotage de la masse salariale... 29

3 B Le personnel non-médical Le temps de travail La gestion statutaire La politique sociale C Personnel médical La politique de recrutement médical Le temps de travail médical Les modalités particulières d exercice médical GLOSSAIRE... 43

4 Rapport à fin d observations définitives de la chambre régionale des comptes de Basse-Normandie, Haute-Normandie sur la gestion SYNTHESE Le centre hospitalier public du Cotentin (CHPC) est un établissement public de santé situé dans le territoire de santé Nord-Ouest de la région de Basse-Normandie. L établissement a perçu 113,2M de recettes de l assurance maladie en Depuis 2009, l activité de l établissement rémunérée par l assurance maladie dans le cadre de la tarification à l activité (T2A) n a connu qu une faible augmentation. Celleci ne tient pas tant à l évolution des besoins de soins dans le territoire de santé qu à une diminution de la part de marché de cet hôpital public par rapport aux structures privées de soins, qui a été particulièrement manifeste en médecine et chirurgie. Le CHPC fait partie des hôpitaux publics dont les comptes seront soumis à certification par un commissaire aux comptes dès Pour autant, la fiabilité de ses comptes est altérée par des pratiques de sous-provisionnement, qui rend nécessaire un retraitement des résultats pour suivre l évolution de la situation financière. L hôpital est sujet à des déficits récurrents et importants : plus de 8M pour le seul exercice 2012 après retraitement et 20M en cumulé sur la période 2008 à Ces déficits sont structurels car résultent en grande partie des difficultés de l établissement à maîtriser ses charges de personnel ainsi que d une trop faible productivité, notamment au niveau des blocs opératoires. Cette situation budgétaire contribue à exposer l hôpital à des tensions de trésorerie et à ne plus pouvoir renouveler ses équipements. Dans ces conditions, un effort de redressement apparaît nécessaire, en parallèle avec les travaux de fiabilisation des comptes. Ainsi une amélioration de l efficience serait à rechercher dans une actualisation du projet d établissement de manière à prendre les préconisations d un audit récent, dans la mise en place effective d une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS Déterminants de l activité - Renforcer l attractivité de l établissement, notamment en développant le tissu relationnel avec la médecine de ville ; - développer les coopérations et notamment impulser la création d une communauté hospitalière de territoire conformément aux recommandations du programme régional de santé ; - poursuivre l adaptation des capacités en lits et places de l établissement en insérant ces actions dans un schéma global d adaptations capacitaires. Démarches stratégiques et pilotage - Actualiser le projet d établissement au regard des recommandations de l audit organisationnel et de positionnement stratégique de 2012 ; - contractualiser avec l ARS un plan de retour à l équilibre financier dans les plus brefs délais, articulé avec le projet d établissement actualisé ; 1

5 - conforter le dispositif de pilotage interne. Diagnostic financier - En vue de la certification prochaine des comptes, fiabiliser en partenariat avec la trésorerie les imputations budgétaires sur les comptes de tiers ; - optimiser le codage au service de la valorisation de l activité ; - améliorer la chaîne de facturation, notamment en perspective de la facturation directe à l assurance maladie ; - maîtriser les dépenses de fonctionnement, au vu notamment du poids important des dépenses de personnel non-médical. Volet ressources humaines : Pilotage et efficience - Exploiter les ratios et indicateurs des bases nationales comparatives dans une perspective de parangonnage ; - hiérarchiser et intégrer les axes de progrès en matière de ressources humaines dans un plan d actions global cohérent avec les démarches stratégiques de l établissement ; - mettre en place une démarche-projet globale relative à la thématique des blocs opératoires (dimensionnement, gestion informatisée, adaptation des effectifs ) ; - poursuivre la démarche de GPEC. Personnel non-médical - Mettre en place l accord-cadre de travail révisé en 2013 ; - définir des effectifs-cibles adaptés à l activité ; - finaliser la réflexion autour des pools de remplacement en s assurant que cette démarche ne créera pas de nouveaux besoins ; - réfléchir à l application au plus près des règles d avancement. Personnel médical - Limiter le recours à l intérim et sécuriser le dispositif de recrutement et de rémunération ; - formaliser la permanence des soins conformément à la réglementation en vigueur et réfléchir à son adéquation à l activité et aux besoins de la population ; - formaliser le dispositif d exercice du temps de travail additionnel. 2

6 I RAPPEL DE LA PROCEDURE A Etapes de l instruction La chambre a inscrit à son programme l'examen de la gestion du centre hospitalier public du Cotentin (CHPC) à compter du 1 er janvier 2009 qui a été confié à M. Lièvre, premier conseiller. Par lettre en date du 26 juin 2013, le président de la chambre en a informé M. Maxime Morin, ordonnateur en fonctions. Par lettres du 24 juillet 2013, elle en a également informé Messieurs Robert Le Coley et Frédéric Bonnet, précédents ordonnateurs. L entretien de fin de contrôle a eu lieu le 25 novembre 2013 avec M. Maxime Morin, le 26 novembre 2013 avec M. Robert Le Coley et le 28 novembre 2013 avec M. Frédéric Bonnet. Lors de sa séance du 9 décembre 2013, la chambre a arrêté ses observations provisoires portant sur les années 2009 et suivantes. Celles-ci ont été transmises dans leur intégralité aux trois directeurs concernés et au directeur général de l ARS. Le directeur en fonction a répondu par lettre en date du 20 février 2014, enregistrée au greffe le 24 février Le précédent directeur a adressé sa réponse en date du 24 février 2014, enregistrée au greffe le 28 février. Le directeur général de l ARS de Basse-Normandie a transmis sa réponse en date du 16 janvier 2014, enregistrée au greffe le 22 janvier Le directeur par intérim durant la période du 9 mai au 31 août 2012 n a pas transmis d élément de réponse. Après avoir entendu le rapporteur et pris connaissance des conclusions du procureur financier, la chambre a arrêté, le 31 mars 2014, le présent rapport d'observations définitives. Ce rapport, auquel est jointe la réponse du directeur du centre hospitalier public du Cotentin, enregistrée au greffe de la chambre le 15 mai 2014, qui engage sa seule responsabilité, devra être communiqué à l assemblée délibérante lors de sa plus proche réunion suivant sa réception. Il fera l objet d une inscription à l ordre du jour, sera joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donnera lieu à un débat. Ce rapport sera, ensuite, communicable à toute personne qui en ferait la demande en application des dispositions de la loi n du 17 juillet B Suivi des précédentes recommandations de la chambre Le précédent rapport d observations définitives de la chambre relatif à la période 2003 à 2007 intégrait plusieurs recommandations à l égard de l établissement : - promouvoir son image et sa notoriété afin de réduire le taux de fuite des usagers de la région du nord Cotentin estimé à 29 % en 2005 ; - améliorer ses prévisions de recettes et de dépenses d investissement ; - contenir la progression de ses charges de personnel, pour être en mesure de dégager des marges de manœuvre sur les charges d exploitation ; - formaliser les pratiques de l achat public en élaborant un guide de procédure interne ; - mettre en œuvre une comptabilité analytique hospitalière et un dossier médical informatisé. 3

7 L état d avancement de ces recommandations, partiellement mises en œuvre, sera examiné en cours de rapport. C Orientations du présent examen de gestion L examen de la gestion du CHPC a été principalement centré sur les thématiques suivantes : déterminants de l activité, démarches stratégiques et pilotage et diagnostic financier (sincérité des comptes, analyse financière). Ce contrôle comporte également, dans le cadre d une enquête nationale commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes, un volet portant sur les ressources humaines (personnels médicaux et non-médicaux). II DETERMINANTS DE L ACTIVITE A Environnement 1 L aire géographique d influence et les partenariats Le découpage de la région en cinq territoires de santé (Centre, Nord-Ouest, Nord-Est, Sud- Ouest, Sud-Est), arrêté dans le SROS de 3 ème génération , a évolué dans le cadre de la définition du projet régional de santé ( ) qui a retenu trois territoires de santé dont les limites correspondent à celles des trois départements (Calvados, Manche, Orne). Dans ce cadre, sur le territoire de la Manche, le CHPC s'est vu confier le rôle d'établissement de recours, de même que les centres hospitaliers de Saint-Lô et d'avranches-granville. Le bassin de population du CHPC se caractérise par trois spécificités. Sur le plan démographique, il regroupe une population de habitants, vieillissante et décroissante. Sur le plan géographique, ce bassin est relativement étendu. Enfin, sur le plan économique et social, une précarité sociale significative et l isolement géographique entraînent des conséquences en matière d accessibilité aux soins. Au sein de ce bassin, le CHPC est le seul établissement public de santé. Il y assure une mission de soins de proximité (agglomération de Cherbourg, Octeville et Valognes). Les relations avec la médecine de ville sont peu structurées. Des actions de renforcement du tissu relationnel avec la médecine de ville de proximité sont en cours (journal externe, réunions direction du CHPC/médecins de ville). A ce jour, le CHPC n a pas mis en place de communauté hospitalière de territoire avec les établissements publics voisins du département de la Manche, alors même que dans le préambule au programme régional de santé publié en janvier 2013, l ARS affirme que : «l organisation de la coopération entre structures sanitaires, notamment via des communautés hospitalières de territoire (CHT), doit être bâtie sur des réalités sociologiques [ ], il a été décidé de constituer quatre ensembles de coopération sanitaire : - les territoires bajocasse, lexovien et deauvillais ; - les territoires aiglon, alençonnais, argentanais et mortaignais ; - les territoires virois, flérien, mortainais, st Hilairien, avranchin et granvillais ; - les territoires lessayais, coutançais, st lois, carentanais et cherbourgeois. 4

8 Si des relations entre l un et l autre de ces ensembles ne sont pas exclues, l ARS privilégiera et incitera les coopérations à l intérieur de ces ensembles.» De cette organisation récente, les établissements des territoires de Cherbourg, Saint-Lô, Coutances et Valognes sont donc invités à structurer leurs coopérations réciproques. La chambre invite l établissement à mettre en œuvre les orientations de coopération émanant du programme régional de santé de janvier 2013 et à renforcer son tissu relationnel avec la médecine de ville. 2 L offre de soins du CHPC Le CHPC déploie son offre de soins et d hébergement sur deux villes distantes de vingt-cinq kilomètres et sur quatre sites géographiques : - le site principal de «l hôpital Pasteur» à Cherbourg intégrant des services de courte durée en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), un service d accueil et de traitement des urgences, un SMUR, des blocs opératoires, un service d imagerie médicale (dont un IRM et un scanner, un accélérateur de particules), un laboratoire de biologie et d anatomopathologie, une pharmacie, un service de médecine physique et de réadaptation, des consultations spécialisées et des explorations fonctionnelles, soit un total de 615 lits et places (données 2013) ; - le site de «l hôpital de Valognes» comportant une unité d accueil de traitement et d orientation des urgences et une antenne SMUR, un service de médecine polyvalente, un service de médecine physique et de réadaptation, un service de soins de suite et réadaptation (SSR), des consultations de spécialités. Son plateau technique comporte aussi une antenne de la pharmacie centrale de Cherbourg et une antenne du service d imagerie de Cherbourg, soit un total de 152 lits et places (données 2013) : - la résidence médicalisée pour personnes âgées «Le Gros Hêtre», implantée à Octeville, avec une capacité de 219 lits (données 2013) ; - la résidence pour personnes âgées «Le Pays Valognais» située à Valognes et disposant de 128 lits et places (données 2013). Il dispose également d une blanchisserie inter-hospitalière, d une cuisine centrale et d un institut de formation de soins infirmiers. Au plan architectural, le site principal est constitué de blocs de bâtiments d époques différentes juxtaposés entre eux, sans cohérence d ensemble, marqués par des liaisons difficiles, des isolements préjudiciables (exemple, le service de pédiatrie est isolé du bloc maternité/gynécologie), un éclatement des services formant les différents pôles d activités, une non-visibilité des filières de prises en charge, un repérage, un accès et une circulation difficiles pour les usagers. Au total, cette complexité architecturale est source de surcoûts d exploitation et ne favorise pas une prise en charge optimale des patients. B Parts de recrutement en MCO Au sein du territoire de santé Nord-Ouest de la région de Basse-Normandie, globalement, la part de recrutement de l établissement en activité MCO (banque de données hospitalières de France - BDHF) est disputée et en constante décélération. De 34 % en 5

9 2009, elle descend à 32,7 % en 2010 puis à 31,8 % en 2011, pour ne plus se situer qu à 30,9 % en Par typologie, en médecine, la part de recrutement passe de 41 % en 2009 à 38,5 % en 2012, en chirurgie de 22,7 % en 2009 à 22 % en 2012 et en obstétrique, de 55,5 % en 2009 à 50,2 % en Les parts de recrutement du CHPC, dans sa zone d'attractivité, de 2009 à 2012 (base de données Hospi-Diag), sont dominantes, durant la période en examen, en médecine et obstétrique mais en repli jusqu en Ainsi, en médecine, sa part de recrutement accuse une baisse continue jusqu en 2011 (de 71,8 % en 2009 à 69,2 % en 2011) et se redresse très légèrement en 2012 (70 %). En obstétrique, sa part de recrutement prépondérante s effrite jusqu en 2011 (de 96,9 % en 2009 à 95,2 % en 2011) avant un léger redressement en 2012 (95,8 %). En chirurgie, la part de recrutement du CHPC est peu prononcée. En hospitalisation complète, elle est de 36,5 % en 2012 et se dégrade au cours de la période. En ambulatoire, la part fluctue entre 24,7 % en 2009, 20,1 % en 2010, 23,8 % en 2011 et 23,3 % en Au total, durant la période examinée, l établissement est en perte d attractivité. C Evolutions capacitaires Après une diminution de 44 lits entre 2008 et 2009, le nombre de lits et places est resté stable jusqu à fin Depuis lors, il a régressé de 57 lits en 2011 et, selon l ordonnateur, de 40 lits en En chirurgie, une première diminution de 18 lits a été réalisée en 2011, suivie d une seconde baisse en En médecine, en 2011, une première baisse de 24 lits a été prolongée en 2013 par une nouvelle suppression capacitaire de 10 lits. période. Les places d alternative à l hospitalisation restent globalement stables durant la Au regard de l activité, des durées moyennes de séjour (DMS) et des indicateurs de productivité comparés, la chambre observe que les potentialités d ajustement des capacités en lits et places ne sont pas épuisées. Ces futures restructurations doivent être inscrites dans un schéma global d adaptation capacitaire. D Indicateurs administratifs de mesure de l activité Durant la période sous revue, les évolutions de l activité sont erratiques et résultent du niveau de présence médicale. Sur la base des dernières données d activité mises à jour par requête interne à l établissement, le nombre d'entrées totales en MCO après une chute de 1 % entre 2009 et 2010, diminue de 3,3 % puis en 2011 de 0,8 % en Ces évolutions couplées à celles des diminutions capacitaires et de DMS (de 5,24 jours en 2009 à 5,07 en 2012) expliquent le repli constant du nombre de journées de 8,02 % de 2009 à Les taux d'occupation restent globalement compris entre 79,3 et 81,4 % hors fermeture de lits (de 80,6 % à 84,2 % avec fermeture de lits). 6

10 Par type d'activité, en médecine, le nombre d'entrées est stable en 2012 (- 0,3 %) après un recul de 3,9 % en 2011 et une augmentation de 4,10 % en La réduction des capacités et la chute de la DMS (de 5,61 jours en 2009 à 5,25 jours en 2012) expliquent une baisse continue des journées. Le taux d'occupation hors fermeture de lits est globalement stable et compris entre 85,8 et 87,7 % sur la période. En chirurgie, le nombre d'entrées décroît de en 2009 à en 2012, ce sous l'effet du départ de deux opérateurs importants. Le nombre de journées s'effondre de 16,38 % entre 2009 et 2012, mais le taux d'occupation reste stable entre 2009 et 2012 (environ 69 %). En obstétrique, le nombre d entrées fluctue entre en 2009 et en Sous l effet des réductions de capacités et d une stabilité de la DMS, le nombre de journées ne varie que de - 6 % entre 2009 et Le taux d occupation ne se redresse (de 63,47 % en 2010 à 82,07 % en 2012) qu en raison des baisses de capacités opérées en En dépit des efforts de diminution des DMS du CHPC, l analyse de leur performance comparée continue de positionner en 2012 ce dernier dans le quartile (8 ème décile) des établissements les moins performants quel que soit l échantillon de comparaison (région, catégorie, typologie). L établissement estime qu une action sensible sur les niveaux de DMS résultera de la réorganisation des plateaux de soins projetée en Néanmoins, les faibles performances comparatives de l établissement ne sauraient retarder une action déterminée combinant à la fois renforcement de l activité, adaptation capacitaire et gestion active des lits. E Indicateurs médicaux de mesure de l activité 1 L activité médicale issue du programme de médicalisation du système d information (PMSI) L activité médicale issue du programme de médicalisation du système d information (PMSI) est codifiée sous la forme de résumés standardisés de sortie (RSS) 1. Globalement, l évolution du nombre de RSS (hospitalisation complète, de jour et de séances) est peu dynamique de 2009 à Ils ne progressent que de + 2,65 % pendant la période, dont - 0,97 % entre 2009 et 2010, + 2,36 % entre 2010 et 2011 et + 1,26 % entre 2011 et Cette évolution d ensemble ne s explique que par la progression du nombre de séances, l activité d hospitalisation seule (complète et de jour) restant globalement stable. Tableau n 1 : Activité médicale mesurée en RSS (Hospitalisation et séances -nombre de RUM séances) Total séjours RSS en MCO (HC+ HJ) Total séjours RSS (HC + HJ + séances) Séances uniquement (Source : CHPC) 1 Tout séjour hospitalier de MCO d un établissement de santé doit donner lieu à la production d un résumé de sortie standardisé (RSS), constitué d un ou plusieurs résumés d unité médicale (RUM) intégrant des informations médicales et administratives. 7

11 2 Les données représentatives de quelques secteurs d activité a - L activité du bloc opératoire L activité du bloc opératoire est marquée par un repli constant en tendance entre 2009 et 2012, de 11,18 %, sans corrélation avec les entrées constatées en chirurgie, du fait de l hébergement de patients relevant de médecine dans ces services jusqu en Cette diminution du nombre d interventions serait, selon l établissement, liée aux mouvements du personnel médical (départs en retraite ou pour la polyclinique, présences temporaires de praticiens). Nombre d'interventions (blocs opératoires) Tableau n 2 : Activité du bloc opératoire TOTAUX (Source : CHPC) b - L activité obstétrique L activité d obstétrique s effrite légèrement jusqu en 2011, principalement en raison de la démographie vieillissante du territoire de santé. Un léger sursaut d activité est perceptible en 2012 sans qu aucune explication particulière n ait pu être avancée. Tableau n 3 : Activité d obstétrique Activité d obstétrique Nombre total accouchements Nombre de césariennes Taux de césariennes 17,56 % 19,86 % 20,75 % 20,63 % (Source : CHPC) c - L activité des urgences Le nombre global de passages a tendance à augmenter chaque année. Selon l établissement, la progression a pour origine : d une part, le contexte local de déficit en médecins généralistes et plus encore de spécialistes ; d autre part, l incidence des fermetures de cabinets libéraux lors des périodes de vacances, cet effet étant particulièrement marqué pour le site de Valognes. En 2012, 27 % des passages aux urgences (hors hospitalisation temporaire au service des urgences en UHCD) ont été suivis d une hospitalisation. Selon la base des données comparatives «Hospi-diag», 57 % des entrées en hospitalisation en 2012 ont été précédées d un passage aux urgences, classant par là-même l établissement dans le décile le plus défavorable. Ces modes de recrutement significatifs par le canal des urgences désorganisent la gestion des lits et celle des blocs opératoires. Pour pallier ces dysfonctionnements, l établissement doit structurer des filières de recrutement d hospitalisation programmée. 8

12 Tableau n 4 : Activités d urgences Activités d'urgences nombre de passages urgences adultes nombre de passages urgences pédiatrie urgences obstétricales totaux nombre hospitalisations poids des hospitalisations (post urgences exclues) 23,63 % 24,74 % 25,81 % 27,18 % (Source : CHPC - consultations de suivi post urgence exclues) d - Les consultations externes L activité de consultations externes est en progression constante sur la période de 2009 à 2012, résultant notamment de la hausse constatée en chirurgie et imagerie entre 2010 et Tableau n 5 : Activité de consultations externes Nombre de consultations externes (Source : CHPC) * * * De l examen des principaux déterminants de l activité de l établissement, la chambre fait le constat d une perte d attractivité et d activité. Malgré des diminutions récentes, l offre capacitaire recèle encore des marges d adaptation au regard de DMS qui restent supérieures aux moyennes nationales et des taux d occupation de certains services. En conséquence, elle invite l établissement à poursuivre et approfondir l adaptation de son offre de soins aux besoins de la population, en l inscrivant dans la stratégie globale de l établissement. III LES DEMARCHES STRATEGIQUES ET LE PILOTAGE A Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) relatif à la période de 2008 à 2011 a succédé à un premier contrat qui portait sur la période Conclu avec l agence régionale de santé le 30 mars 2007, il a pris effet le 1 er avril 2007 pour une durée de cinq ans. Si le suivi a donné lieu à des réunions trimestrielles de «dialogue de gestion» durant les années , aucun bilan n a pu être produit depuis. Ce CPOM a été prorogé par un CPOM dit «transitoire», courant du 12 juillet 2012 au 31 décembre Il vient d être reconduit pour une période de six mois jusqu à juin 2014, dans l attente de l élaboration d un nouveau CPOM après la publication du 9

13 nouveau programme régional de santé intervenue début Il intègre le financement pour partie du dossier patient informatisé (DPI) et labellise des lits de surveillance continue en pédiatrie. B Démarche contractuelle de retour à l équilibre financier L établissement a fait savoir que, dès la préparation du CPOM , la nécessité de travailler à un plan de retour à l équilibre s était imposée au regard de résultats financiers dégradés et de prévisions très inquiétantes ressortant d un rapport d expertise du cabinet comptable KPMG de septembre Néanmoins, ce n est qu à la fin 2010 qu un projet de plan de retour à l équilibre financier (PRE), axé sur la performance, la valorisation de l activité médicale et la maîtrise de la masse salariale, a été inséré dans le projet d établissement Sa présentation se termine par la mention suivante : «Il reste à contractualiser les principales actions avec l agence régionale de santé qui le propose par un courrier du 18 mai 2010, en vue d un retour à l équilibre demandé fin 2011.» Adressé avec le projet d établissement le 23 novembre 2010 à l ARS, avec demande de finalisation du dispositif contractuel de retour à l équilibre, sa réception a été actée dans le cadre de la notification de fin de campagne budgétaire en date du 29 décembre Depuis lors, des échanges de correspondances entre l ARS et l établissement, il ressort que la présentation d un plan de redressement par le CHPC a fait l objet de demandes récurrentes de l autorité de tarification tant par une lettre du 12 septembre 2011 que dans les courriers de notifications annuelles des EPRD. Lors d une réunion budgétaire du 25 mars 2013, l établissement et l ARS auraient décidé de mener en parallèle l élaboration d un dispositif contractuel de redressement financier et celle de renouvellement du CPOM de l établissement au deuxième semestre Selon la direction de l établissement, ce plan devait être formalisé d ici la fin Elle a fait valoir que des mesures de redressement financier (réduction du capacitaire, transformation de lits d hospitalisation complète en lits d hospitalisation de semaine, réorganisation d équipes transversales de type pool hygiène, coursier, brancardage) sont néanmoins d ores et déjà engagées. En particulier, les négociations sur l organisation du temps de travail (mise en place des 12 heures, réduction des jours de RTT) se sont achevées en juillet Lors de l entretien préalable du 25 novembre 2013, ce PRE n était toujours pas formalisé, les tensions sociales internes au CHPC ayant, selon le directeur, retardé la mise en œuvre de cette démarche. Une mission d appui a été diligentée le 25 novembre 2013 par la Direction générale de l offre de soins (DGOS), au motif que malgré les aides obtenues en 2013, la situation budgétaire de l établissement continue de se dégrader. Au total, la chambre constate que, depuis 2010, l établissement et l ARS semblent s être accordés sur la nécessité d un dispositif contractuel de redressement financier qui n a cependant pas abouti. Alors même que l établissement est confronté depuis plusieurs années à d importantes difficultés budgétaires et financières, l établissement n a pu que pâtir de l absence d un plan de redressement. La chambre l enjoint à contractualiser avec l ARS dans les plus brefs délais son plan de retour à l équilibre. 10

14 C Projet d établissement 1 Le projet médical de 2007 à 2011 Un premier projet médical de 2007 à 2011, présenté aux instances de l établissement entre juillet et novembre 2006, a constitué la base de réflexion du CPOM Il comportait six axes stratégiques prioritaires : réaffirmation de l identité chirurgicale de l établissement, mission centrale des urgences, création d une filière neurovasculaire, définition d une filière cardiologique, restructuration d une unité de soins intensifs et de soins continus, «confortement» de la filière gériatrique et mise en place du dossier médical informatisé du patient. Selon l établissement, le projet médical (Cf. page 6 du projet médical de juin 2011) est pour une très large part achevé : «le projet médical apparaît ainsi réalisé en (très) grande partie, renforçant encore l opportunité d en proposer un nouveau sans attendre pour la période quinquennale à venir. Avec l exception des projets de coronarographie, de stérilisation et de la résidence médicalisée du Gros Hêtre, la plupart des projets ciblés sont réalisés et opérationnels : ils ont apporté une amélioration significative de l offre de soins. Les projets non réalisés, ou aux résultats «mitigés» sont souvent les projets les plus «transversaux» (alternative à l hospitalisation complète, éducation pour la santé, éducation thérapeutique, évaluation des pratiques professionnelles et gestion des risques.» Néanmoins, aucun bilan des réalisations de ce projet médical et de son suivi n a été fourni à la chambre. 2 Le projet médical et d établissement de 2011 à 2015 Le second projet médical relatif à la période de 2011 à 2015 se décline sous trois thématiques. Dans une première partie consacrée aux «axes transversaux», il met l accent sur le programme d amélioration de la qualité et gestion des risques, le dossier médical informatisé du patient, la prise en charge du patient, les nouveaux développements des alternatives à l hospitalisation complète, la recherche du dimensionnement correct de l hospitalisation complète, l éducation thérapeutique, l organisation des soins palliatifs et la recherche clinique. Dans la deuxième partie portant sur «les activités spécialisées», il entend favoriser une synergie du pôle mère et enfant, développer une stratégie en cardiologie, actualiser la filière gériatrique actualisée et structurer les activités en médecine. La troisième partie consacrée aux «autres axes de développement» aborde les perspectives en imagerie médicale, la restructuration de la stérilisation, l optimisation des unités d hospitalisation de courte durée ou encore l optimisation du fonctionnement des services mobiles d urgences et de réanimation. Ce projet médical a, par certains aspects, un effet «catalogue» (non priorisé, non financé) qui, selon l établissement lui-même, ne facilite pas la mobilisation de la communauté médicale et son suivi méthodologique (pas d objectifs précis, pas de calendrier). Les liens entre réduction de la durée moyenne de séjour, baisse de capacités et moyens humains répondant au dimensionnement des activités, ne sont pas établis. Enfin, il n a pas donné lieu à chiffrage et évaluation des besoins de financement nécessaires. Successivement, les projets supports (projet de soins, programme d amélioration de la qualité, projet de management, projet social, schéma directeur informatique, programme pluriannuel d investissement, plan de retour à l équilibre financier) sont venus 11

15 compléter le projet médical initial. Les projets supports, ne font pas l objet de suivi périodique formalisé, à l exception du projet social ayant donné lieu à un bilan à mi-parcours. En 2012, en accord avec l ARS de Basse-Normandie, une réflexion a été conduite par la direction du CHPC afin de déterminer les causes structurelles du déficit budgétaire d exploitation et de dégager des pistes d action portant à la fois sur l optimisation des moyens, une plus grande efficience dans la prise en charge des patients, une évolution de l offre de soins permettant de garantir à la fois un accès aux soins conforme aux besoins de la population du territoire de santé ainsi que sur la performance économique de l établissement. Les recommandations de l audit devraient conduire à une révision du projet d établissement en vigueur. D Pilotage interne 1 L organisation en pôles et le pilotage central L établissement a arrêté le 21 juin 2010 un découpage interne initial en neuf pôles médicaux et médicotechniques, ramené ensuite à huit pôles. Un redimensionnement resserré en cinq pôles a été acté en septembre 2013, suivi d une nomination des chefs de pôle en octobre. Une première génération de contrats de pôle couvre la période Si des modalités de délégation de gestion (remplacement des personnels non-médicaux, formation continue, commande des fournitures de bureau) étaient prévues, les projets engagés sur les deux premiers aspects n ont pas abouti et seule la gestion des fournitures de bureau a été mise en place. La direction envisage de travailler à compter de janvier-février 2014 à l élaboration de nouveaux contrats de pôle. Des outils de pilotage sont en place de type tableaux de bord d activité mensuelle et consolidée annuellement, de recettes PMSI et d évolution des effectifs moyens. A raison de deux itérations annuelles, la direction des affaires financières organise une rencontre avec les chefs de pôles, chefs de services, cadres des pôles et cadres des services en associant le DIM (département d informations médicales), la pharmacie et les directeurs délégués. Ces réunions permettent, à la fin juin, de faire un bilan à mi-parcours de l activité par rapport aux objectifs fixés puis en fin d année d établir le bilan et de fixer les objectifs de l année à venir. Par ailleurs, l encadrement des structures médicales (chefs de pôle, cadres de pôle, chefs de service) est informé mensuellement de l activité produite (données PMSI et administratives). 2 Le contrôle de gestion La cellule du contrôle de gestion (deux personnes à ce jour sous la responsabilité du service financier) est en voie de réorganisation avec l intégration, au 1 er novembre 2013, des deux assistants de gestion de pôles précédemment rattachés aux anciens pôles. Cette nouvelle organisation doit permettre de renforcer le contrôle de gestion et de construire de nouveaux tableaux de bord à destination des responsables de pôles. Dans cette perspective, un des objectifs recherchés serait d analyser les différentes études nationales comparatives. 12

16 L établissement n établit pas encore les comptes de résultats analytiques d exploitation par pôle (CREAH), la première génération de contrats ayant priorisé les aspects organisationnels. Le renforcement de l'équipe du contrôle de gestion et l'installation d'un nouveau module du logiciel PMSI Pilot devraient permettre à compter de 2014 d'établir plus aisément ces documents par pôle et à périodicité infra-annuelle (tous les six mois dans un premier temps). Au total, des voies de progrès demeurent dans le dispositif de pilotage interne de l établissement dont attestent les actions en cours ou envisagées à brève échéance. 3 La commande publique Le précédent rapport de la chambre avait relevé l absence d un document interne de l achat public et recommandé à l établissement de formaliser ses pratiques en élaborant un guide de procédure interne. Ce guide a bien été rédigé, de manière à s assurer de l effectivité des mesures mises en œuvre. En sus, le centre hospitalier participe au programme de performance hospitalière pour des achats responsables (PHARE) depuis La chambre a sélectionné de manière aléatoire quatre marchés : le premier sur l exercice 2010, le deuxième sur l exercice 2012 et les deux derniers sur l exercice Le premier marché relatif à des travaux de mise en conformité électrique/secours du CHPC site de Cherbourg (lot unique MAPA - coût de l opération : ,44 ) n appelle pas d observations particulières. Le deuxième marché a trait à la fourniture de matériels informatiques, d équipement de réseau, de logiciels bureautiques et de systèmes d exploitation (appel d offres ouvert selon les dispositions des articles 57 à 59 du code des marchés publics - coût de l opération : ). Il a été constitué sous la forme d un seul lot agrégeant matériels et logiciels et subdivisé en 24 sous-lots. L établissement interrogé à ce sujet a fait valoir que «5 [sous-lots] concernaient des logiciels. A ma connaissance et après concertation avec le service informatique, ces 5 [sous-lots] ne constituent pas une limitation de la concurrence car la totalité des distributeurs informatiques sont en mesure de répondre avec des produits Microsoft et linux» Néanmoins, l absence d allotissement (un lot) n a pas permis l expression d une concurrence optimale. Le troisième marché examiné a porté sur différents matériels de sécurité incendie (marché à procédure adaptée avec obligation de résultats coût de l opération : ). L analyse des offres était fondée sur deux critères (40 % sur la qualité de l offre au regard du mémoire technique et 60 % sur le prix). Or, les éléments techniques analysés ne permettent pas de justifier l écart de notation entre les deux soumissionnaires. Le dernier marché a concerné la location de deux échographes dans le cadre d un projet de sénologie et la montée en gamme («upgrade») d un troisième échographe existant (marché négocié sans mise en concurrence ni publicité). L examen des pièces du marché a révélé des écarts de prix du marché attribué entre le procès-verbal de la commission de choix et l acte d engagement. 13

17 En conclusion, telle que ressortant de son analyse par sondage, la chambre considère que la transparence des procédures de l achat public pourrait être améliorée dans l analyse des offres et/ou la mise au point des documents finaux. * * * De l étude du positionnement stratégique du CHPC et de son pilotage, la chambre en conclut que sa situation financière dégradée depuis de nombreuses années nécessite la contractualisation dans les plus brefs délais d un plan de retour à l équilibre avec l ARS. Ce plan devra s articuler avec un projet d établissement réactualisé, intégrant notamment les préconisations du récent audit de 2012 et les actions en cours ou envisagées à court terme de renforcement du dispositif de pilotage interne IV DIAGNOSTIC FINANCIER Le CHPC dispose d un budget principal et de trois budgets annexes (EHPAD de Cherbourg, EHPAD de Valognes et IFSI). A Vérification de la sincérité des comptes Outre des problèmes identifiés de concordance entre comptes de tiers et comptes de classe 6 ou 7 (exemple absence de concordance entre le compte «prime de service» et le compte 4281 «charges à payer prime de service»), les différents points de contrôle examinés conduisent la chambre à émettre des observations sur plusieurs d entre eux. 1 Les opérations n appelant pas d observations ou ayant un impact modéré sur le résultat Différents points de contrôle n appellent pas d observations, à savoir les dépenses et recettes à classer, les rattachements des produits à l exercice, les intérêts courus non échus (ICNE), les intérêts liés à la ligne de trésorerie, la reprise des subventions transférables, les charges à payer, les charges réparties sur plusieurs exercices et les recettes à classer ou à régulariser. Les constats effectués sur plusieurs autres axes de contrôle conduisent à retraiter marginalement le résultat comptable. Il en est ainsi des produits comptabilisés d avance, des écritures liées aux amortissements, des rattachements de charges supportées sur exercice et des rattachements de produits réémis sur exercice suivant. 2 Les opérations ayant des conséquences non négligeables sur le résultat de l exercice a Les insuffisances de provisions 1) Les provisions pour CET Selon les documents fournis par le CHPC, le montant des provisions pour les comptes épargne-temps (CET) au 31 décembre 2012 s élève à ,55 dont ,34 pour le budget H. 14

18 Or, en fonction du nombre de journées épargnées sur le budget H, cette provision devrait atteindre , en tenant compte du coût réel des agents calculé par le CHPC. La provision apparaît donc sous-évaluée de en Selon l établissement, dans le cadre de la préparation de la certification, cette somme sera reprise au compte financier 2013 par ajout au montant des déficits antérieurs. 2) Les provisions pour créances irrécouvrables En 2012, une dotation de a été constituée au compte 491 «provisions pour dépréciation des créances» dont pour les EHPAD de Valognes et pour Cherbourg en vue d éventuelles dépréciations. En contrepartie, sur le budget principal, seule une provision de pour créances irrécouvrables a été constituée en Or, durant la période en contrôle, les apurements moyens annuels au budget principal s élèvent à environ Il convient dès lors de retraiter le résultat comptable annuel à hauteur de De surcroît, le compte 416 «hospitalisés, consultants, contentieux» s élevait au 31 décembre 2012 à près de (tous budgets confondus). Selon l établissement, ces créances douteuses ont fait l'objet en fin d'année 2013 d'un examen conjoint avec le trésorier. Dans le cadre de la préparation de la certification, feront l'objet d'une correction au compte financier 2013 par ajout au montant des déficits antérieurs porté au bilan et seront inscrits en provision au titre de l'exercice b Les provisions à justifier ou à reprendre Une somme de imputée au compte 142 «provisions sur immobilisations» correspond à des crédits alloués en 2003 pour cessions de valeurs d actifs. Selon l établissement, elle sera reprise en Par ailleurs, le montant des provisions pour risques (compte 158) au 31 décembre 2012 qui s élève à ,60 (dont ,60 pour le budget principal et pour les budgets annexes) a une origine parfois ancienne ne semblant plus justifiée. Interrogé sur ce sujet, le CHPC a fait savoir que les ,60 relatifs au budget H seront repris en En ce qui concerne les budgets annexes, pour les EHPAD, seuls seront repris en 2014, le reliquat étant maintenu pour couvrir des risques identifiés (travaux, augmentation de l énergie). * * * De ce qui précède, il ressort que les sous-provisionnements relevés entachent pour partie la fiabilité et la sincérité des comptes de l établissement alors même qu il est astreint à la certification de ses comptes dès La démarche de fiabilisation des comptes n a été initiée qu en 2012 puis poursuivie en Selon l établissement, un audit a été diligenté fin 2013 et suivi d'un plan d'actions (groupe de projet en interne et DGFIP initié début 2014). 15

19 B Exécution budgétaire La qualité de la prévision budgétaire, tant en exploitation qu en investissement, n appelle pas d observations majeures jusqu en En ce qui concerne l EPRD 2013, en fonctionnement, les prévisions optimistes (diminution des charges notamment de personnel et augmentation des produits liés à l activité) ne devraient pas se concrétiser. En investissement, faute de pouvoir emprunter les prévus, l établissement ne devrait pas être en mesure de réaliser son programme prévisionnel. 1 Les données globales d exécution budgétaire Les principaux postes de variations portent en dépenses sur les titres 1 et 2 et en recettes sur les titres 1 et 3. a Les recettes 1) Les produits de l activité (titre 1) En tendance, durant la période sous revue (hors atypie de l année 2010), l activité d hospitalisation facturée (RSS de MCO y compris les séances) progresse globalement de + 2,65 % alors que sa rémunération baisse de 1,38 %, soit (mais augmente de 0,36 % coefficient de convergence tarifaire neutralisé 2 ). Faute de données disponibles, il n a pas été possible de mesurer les variations par type d activité (hospitalisation complète, hospitalisation de jour et séances). L évolution de l activité d hospitalisation facturée est restée en-deçà d un taux minimum de progression - compris d après l établissement et selon les années entre 1,7 % et 2,5 % - pour faire levier sur les recettes et compenser les variations annuelles de tarification 3, l atténuation puis la fin du coefficient de transition et/ou les changements du case-mix de l établissement. Entre 2009 et 2010, malgré la baisse du nombre de séjours (RSS en MCO y compris séances) de 0,97 %, les recettes ont progressé de + 3,94 % (de + 4,79 % coefficient de transition neutralisé). L explication de cette progression tient à la prise en charge de patients à pathologie plus lourde (cf. indicateur «Hospi-diag» des cas de sévérité 3 et 4 avec une évolution de 10 % en 2009 à 13,6 % en 2010) et à une meilleure qualité de la cotation, sans que la part respective de ces différents facteurs ait pu être mesurée. Entre 2010 et 2011, en dépit d une progression du nombre de séjours (RSS en MCO y compris séances) de + 2,36 %, les recettes ont diminué de 3,76 % (de 3,13 % coefficient de transition neutralisé). Enfin, entre 2011 et 2012, bien que le nombre de séjours ait progressé de 1,26 % (RSS en MCO y compris séances), les recettes ont diminué de 1,40 % (de 1,13 % coefficient de transition neutralisé). Globalement, de 2010 à 2012, plusieurs facteurs expliquent la déconnexion dans l évolution respective du nombre de RSS et de leur rémunération : les évolutions annuelles de tarification, la modification dans la classification des séjours et des modifications au niveau du case-mix des patients. Leur part respective n a pu être mesurée. 2 Lié à la sur-dotation de l établissement lors de la mise en place de la T2A. 3 Evolution du périmètre des GHS, variation des tarifs, modification des règles de groupage, variation des éléments incorporés aux forfaits GHS, modification de bornes hautes et basses 16

20 Tableau n 6 : Evolution des produits de l assuranc e-maladie RECETTES VERSEES PAR L'ASSURANCE MALADIE compte et intitulés évolution 2012/2009 coefficient de transition moyen à l'année 1,0179 1,0096 1,0031 1, tarification des séjours , , , , ,65-1,38% tarification des séjours déduction faite coefficient de convergence , , , , ,44 0,36% médicaments en sus , , , , ,93 2,87% DM facturés en sus , , , , ,78 1,69% Forfaits annuels , , , , ,00 11,32% urgences (FAU) , , , , ,00 12,26% prélèvements organes , , , , ,00-9,59% DAF , , , , ,00 34,18% MIGAC , , , , ,00-23,63% 7312 tarifiction spécifique consultations et actes externes , , , , ,96-1,31% consultations et actes externes déduction du coefficient de convergence , , , , ,80 0,43% forfait ATU , , , , ,91 3,25% forfait sécurité environ , , , , ,64 22,07% forfaits techniques et assimilés , , , ,99 TOTAL Titre , , , , ,64 0,60% total titre 1 avec coefficient de conv , , , , ,49 1,97% données CRC (validé par le CHPC en intégrant un coeffcient moyen pondéré) mail du service financier du 25/ 10 /2013 (Source : retraitement CRC) 2) Les dotations allouées (titre 1) Les dotations allouées (mission d intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) et dotation annuelle de financement (DAF)) restent globalement stables durant la période , hors spécificité de l année Sur cette dernière année, des crédits du fonds d intervention régional (permanence des soins, éducation thérapeutique, centre de dépistage anonyme et gratuit et centre périnatal de proximité) ont été versés en titre 3 de recettes pour un montant de alors que précédemment ils étaient alloués en titre 1. Tableau n 7 : Evolution des dotations allouées par l ARS MIG dont FIR (permanence des soins) AC DAF Années REC N/REC TOTAL TOTAL TOTAL (Source : retraitement CRC) 17