Vivre autrement la médecine d urgence: vers un changement de paradigme. Marc GIROUD Paris, le 16 mars 2011

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1 Vivre autrement la médecine d urgence: vers un changement de paradigme Marc GIROUD Paris, le 16 mars 2011

2 Recours croissant aux structures d urgence Urgences = urgences lourdes + permanence des soins (PDS) (gériatrie) Confiance du public (Sofres - Sfmu - Samu de France, 2008) 91% confiance Considérable amélioration en 30 ans du service rendu Reconnaissance de la nécessité du maillage territorial Smur et Urgences, de la régulation médicale Samu (incluant des généralistes) 2

3 Recours croissant aux structures d urgence Urgences = urgences lourdes + permanence des soins (PDS) (gériatrie) Confiance du public (Sofres - Sfmu - Samu de France, 2008) 91% confiance Considérable amélioration en 30 ans du service rendu Reconnaissance de la nécessité du maillage territorial Smur et Urgences, de la régulation médicale Samu (incluant des généralistes) Mais d indéniables difficultés en amont : PDS (démographie médicale, désaffection, rôle du Samu) en aval : difficultés accentuées par la tarification à l activité (T2A) les filières versus les «non filières» (non filière = urgences) les ressources, certes croissantes mais insuffisantes et/ou non optimisées 3

4 Démographie médicale décroissance quantitative du nombre de praticiens désaffection pour les situations les plus contraignantes (pénibilité) insuffisante attractivité des métiers de l urgence = préoccupation majeure Croissance de la demande + contrainte économique regroupements = seule possibilité de maintenir la qualité à coût constant participation impérative des professionnels = pertinence des décisions 4

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6 Sécurité hospitalière Sécurité aéronautique 1 seul défibrillateur /ambulance instruments de bord x /an / formation d un urgentiste /an formation pilote 6

7 Sécurité hospitalière Sécurité aéronautique 1 seul défibrillateur /ambulance instruments de bord x /an / formation d un urgentiste /an formation pilote Compagnie aérienne «Air Urgences» des passagers dans les couloirs pas assez d hôtesses le plein a minima décollage et atterrissage par tout temps un seul pilote (et encore!) 7

8 Sécurité hospitalière Sécurité aéronautique 1 seul défibrillateur /ambulance instruments de bord x /an / formation d un urgentiste /an formation pilote Compagnie aérienne «Air Urgences» des passagers dans les couloirs pas assez d hôtesses le plein a minima décollage et atterrissage par tout temps un seul pilote (et encore!) morts /an / urgences en France 10 /an / avions en France 8

9 Création encore incomplète années 2000, dans l urgences / postes / PHC CAMU, CMU, DESC DES Des mesures certes efficaces mais il serait illusoire de croire qu elles ont durablement tout réglé donc logique d en faire le bilan et d engager une réflexion prospective 9

10 Le rôle de l urgentiste est déterminé par le rapport à l urgence des autres métiers de la santé généralistes (PDSA, régulation, SOS ) spécialités médicales évolution majeure du métier d infirmier nouveaux métiers de santé 10

11 Enjeu majeur Afflux les dix dernières années et demain? démographie médicale comportements différents (pénibilité) judiciarisation 11

12 Évaluer ce que les nombreuses mesures des plans urgences successifs ont pu apporter de durable ce qu elles n ont pas suffisamment apporté Examiner les contraintes et les tendances Dégager différents scénarios 12

13 La question est partout d actualité démographie médicale, déserts médicaux, pression économique, augmentation de la demande Tout pousse à s interroger sur la répartition des rôles CENTRE DE RECHERCHE D ETUDE ET DE DOCUMENTATION EN ECONOMIE DE LA SANTE (CREDES ) : Efficacité et efficience du partage des compétences dans le secteur des soins primaires Revue de la littérature Fabienne Midy,1er février 2003 DIRECTION DE LA RECHERCHE, DES ÉTUDES, DE L ÉVALUATION ET DES STATISTIQUES (DREES). Soins primaires : vers une coopération entre médecins et infirmière. L apport d expériences européennes et canadiennes Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès n 57 mars

14 Le «transfert de compétence» du médecin à l infirmier voie de recherche et d action dans les pathologies chroniques après diagnostic médical / ou préparant le diagnostic médical l infirmier réalise certains actes / prend certaines décisions Multiples exemples (pathologies chroniques) surveillance des diabétiques, des hypertendus actes médico-techniques dépistage de certaines pathologies (ex : troubles de la vision) Très bons résultats (infirmier > médecin) CREDES et DREES : ibidem 14

15 Revue de la littérature rien de probant sur infirmier seul Démonstration du rôle du médecin en pré-hospitalier Étude FIRST Medical pre-hospital management reduces mortality in severe blunt trauma: a prospective epidemiological study Yeguiayan JM, Freysz M Crit Care 2011 Jan 20 15

16 Le diagnostic, temps essentiel de la médecine d'urgence, ne peut être réalisé que par un médecin diagnostic = fonction clé de la médecine formation des médecins sur ce registre formation infirmière = ne comporte pas le diagnostic Le diagnostic est plus difficile encore en urgence La médecine d urgence n est pas une série d «actes réflexes» une suite d «algorithmes protocolés» 16

17 En médecine d'urgence, le «transfert de compétences» est donc exclu, mais des «transferts de tâches» du médecin à l infirmier peuvent être facteurs de progrès sutures plâtres transports inter-hospitaliers (TIIH)

18 Le DMP = dossier médical partagé (informatisé national) autorisation d accès en régulation médicale / Samu logiciel d aide à la lecture rapide (< 1mn) développement des conseils médicaux téléphoniques (+ suivi) développement des prescriptions médicales téléphoniques (+ suivi) La téléradiologie = un modèle de rigueur une pratique codifiée = qualité sécurité une réponse aux besoins une gestion intelligente de la démographie médicale La télémédecine / territoire isolé (ex: La Réunion) 18

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24 Comment vivre la polyvalence de la médecine d'urgence, alors que tout, dans la culture hospitalière, valorise la surspécialisation la plus pointue? 24

25 Comment et par quels dispositifs (éventuellement spécifiques) assurer la formation continue à la médecine d'urgence (développement professionnel continu) sachant que la polyvalence rend cette formation continue plus nécessaire mais aussi plus difficile, alors que le mode de fonctionnement de l hôpital est, à cet égard, très insatisfaisant? 25

26 Comment garantir un réel développement de la recherche clinique en médecine d'urgence (développement indispensable à la vitalité d une discipline), sous la pression des contraintes inhérentes à l urgence? 26

27 Comment promouvoir les métiers de l urgence auprès des générations montantes? 27

28 Comment vivre la médecine d'urgence tout au long de sa vie professionnelle et valoriser au sein des structures les plusvalues respectives des différentes générations de praticiens? 28

29 Comment gérer la pénibilité du travail posté et du travail de nuit? 29

30 Comment réduire la pénibilité qui n est pas inhérente à la pratique de la médecine d'urgence mais aux contraintes opérationnelles et à la gestion des ressources? 30

31 Devenir attractif de meilleures conditions de travail (fonctions d auxiliaires d urgentiste) la médecine d urgence recentrée sur l «urgence vraie» le «non programmé» géré par des généralistes l aval géré par les autres spécialistes de l hôpital S organiser Société scientifique / société professionnelle / syndicat corporatiste Conseil national de l urgence hospitalière (CNUH) 31

32 Vivre la médecine d urgence dans un projet positif sans compromission : le bénéfice du patient avant tout / doute = action sans complexe : en refusant de porter tout le fardeau du non programmé sans jérémiades : en imposant ses logiques (comme le font les autres) 32

33 Vivre la médecine d urgence dans un projet positif sans compromission : le bénéfice du patient avant tout / doute = action sans complexe : en refusant de porter tout le fardeau du non programmé sans jérémiades : en imposant ses logiques (comme le font les autres) Passer d une spécialité qui se cherche, qui subit la pression qui se nourrit d ingratitude à une pratique professionnelle épanouie, reconnue, respectée et attractive 33

34 Vivre la médecine d urgence dans un projet positif sans compromission : le bénéfice du patient avant tout / doute = action sans complexe : en refusant de porter tout le fardeau du non programmé sans jérémiades : en imposant ses logiques (comme le font les autres) Passer d une spécialité qui se cherche, qui subit la pression qui se nourrit d ingratitude à une pratique professionnelle épanouie, reconnue, respectée et attractive Une telle perspective est sans doute utopique, mais c est une utopie créatrice peut-être même une utopie nécessaire pour survivre! 34